Λευχαιμία στα παιδιά

Η παιδική λευχαιμία είναι ένας γενικός όρος για τους κακοήθεις όγκους που προέρχονται από τα αιμοποιητικά κύτταρα, οι οποίοι αντιπροσωπεύουν περίπου το 1/3 όλης της ογκολογικής νοσηρότητας στα παιδιά. Η ογκολογική νοσηρότητα (λευχαιμία, λεμφώματα και συμπαγείς όγκοι) στην Ουκρανία είναι περίπου 15 περιπτώσεις ετησίως ανά 10.000 παιδιά και εφήβους, που σε απόλυτους αριθμούς αντιστοιχεί σε περισσότερα από 15.000 παιδιά που διαγιγνώσκονται πρόσφατα με την ασθένεια ετησίως.

Η συχνότητα εμφάνισης λευχαιμίας σε διαφορετικές περιοχές ποικίλλει από 4 έως 5 ανά 100.000 παιδιά κάτω των 15 ετών, με κορύφωση στην ηλικία των 3,5-4 ετών. Το 75% των ασθενών είναι παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ), 15-20% με οξεία μη λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΑΝΛΛ), 1-3% με χρόνια μυελογενή λευχαιμία (ΧΜΛ) και τα υπόλοιπα με μη αναγνωρίσιμες παραλλαγές οξείας λευχαιμίας (ΟΛ).

Η οξεία λευχαιμία είναι μια ετερογενής ομάδα νεοπλασματικών νοσημάτων του αιμοποιητικού συστήματος (αιμοβλαστώσεις), στις οποίες εμφανίζεται πρωτογενής βλάβη στον μυελό των οστών από καρκινικά κύτταρα αιματοποιητικής προέλευσης, με καταστολή της φυσιολογικής αιματοποίησης και διήθηση διαφόρων ιστών και οργάνων από καρκινικά κύτταρα.

Η πρώτη περιγραφή ενός ασθενούς με λευχαιμία έγινε από τον Γάλλο γιατρό Alfred Velpeau, ο οποίος το 1827 θεράπευσε έναν 63χρονο ανθοπώλη με σοβαρή αδυναμία, πυρετό, ηπατοσπληνομεγαλία και πέτρες στο ουροποιητικό σύστημα. Ο Velpeau σημείωσε την ομοιότητα του αίματος αυτού του ασθενούς με το υγρό πλιγούρι βρώμης και υπέδειξε ότι η ασθένεια σχετίζεται με κάποια «λευκά αιμοσφαίρια». Ο όρος «λευχαιμία» (μεταφρασμένο από τα ελληνικά - «λευκό αίμα») εισήχθη στην επιστημονική κυκλοφορία το 1856 από τον Γερμανό παθολόγο Rudolf Virchow. Δεδομένου ότι ο Virchow δεν μπόρεσε να εξηγήσει την αιτία της απότομης αύξησης του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοκυττάρων), απλώς ανέφερε την εικόνα που είδε στο περιφερικό αίμα. Αφού ελήφθησαν ορισμένα δεδομένα σχετικά με την παθογένεση της νόσου τη δεκαετία του 1920, οι Σοβιετικοί επιστήμονες (Έλερμαν, Κασίρσκι) πρότειναν νέους όρους για την περιγραφή της νόσου - «λευχαιμία» και «αιμοβλάστωση», οι οποίοι, κατά τη γνώμη τους, αντιστοιχούσαν καλύτερα στην ουσία της νόσου, καθώς η λευχαιμία δεν εμφανίζεται σε όλους τους ασθενείς και η ίδια η ασθένεια δεν σχετίζεται με το αίμα, αλλά με τον μυελό των οστών. Σε άλλες ευρωπαϊκές γλώσσες, ο παραδοσιακός, βιρχοφιανός όρος «λευχαιμία» εξακολουθεί να διατηρείται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιδημιολογία της λευχαιμίας στα παιδιά

Η συχνότητα εμφάνισης οξείας λευχαιμίας στην παιδική ηλικία είναι 2-5 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά ετησίως. Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) εμφανίζεται στο 75-85% των περιπτώσεων λευχαιμίας στα παιδιά, καθιστώντας την την πιο συχνή ογκολογική νόσο στην παιδική ηλικία. Η ΟΛΛ εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 2 έως 5 ετών. Τα αγόρια είναι ελαφρώς πιο πιθανό να αρρωστήσουν από τα κορίτσια (1,3:1).

Η οξεία μη λεμφοβλαστική λευχαιμία (ANLL) εμφανίζεται με συχνότητα 0,6-0,8 περιστατικών ανά 100.000 παιδιά και αντιπροσωπεύει το 18-20% όλων των λευχαιμιών στα παιδιά. Στους ενήλικες, η ANLL είναι η πιο συχνή μορφή λευχαιμίας, αντιπροσωπεύοντας το 70% των περιστατικών. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι τα 60 έτη. Στα παιδιά, η ANLL είναι πιο συχνή κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής, πιο συχνά στα αγόρια.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αιτίες λευχαιμίας στα παιδιά

Είναι γνωστό ότι η οξεία λευχαιμία είναι μια «κλωνική» ασθένεια. Μια μετάλλαξη που συμβαίνει σε ένα αιμοποιητικό κύτταρο οδηγεί σε αποτυχία της διαφοροποίησής του στο στάδιο των πιο ανώριμων μορφών (των λεγόμενων βλαστών) με τον επακόλουθο πολλαπλασιασμό τους. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται ένας κακοήθης όγκος, ο οποίος αντικαθιστά τον μυελό των οστών και εμποδίζει την κανονική αιμοποίηση. Τα καρκινικά κύτταρα (βλάστες) εγκαταλείπουν τον μυελό των οστών στο αίμα και εξαπλώνονται σε όλο το σώμα με τη ροή του, προκαλώντας λευχαιμική διήθηση διαφόρων ιστών και οργάνων. Η διείσδυση των βλαστών μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού με επακόλουθη διήθηση των μεμβρανών και της εγκεφαλικής ύλης από τα βλαστικά κύτταρα ονομάζεται νευρολευχαιμία.

Όλα τα καρκινικά κύτταρα έχουν κοινά βιοχημικά, μορφολογικά, ανοσολογικά χαρακτηριστικά, γεγονός που αποδεικνύει την κοινή τους προέλευση από ένα μεταλλαγμένο κύτταρο. Το κύριο ερώτημα είναι ποιες είναι οι αιτίες αυτής της σωματικής μετάλλαξης, καθώς και η αδυναμία των αμυντικών συστημάτων του οργανισμού να αντισταθούν στην καρκινική διαδικασία.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, είναι αδύνατο να βρεθεί οποιοσδήποτε αιτιολογικός παράγοντας στη νόσο σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Μόνο λίγοι παράγοντες κινδύνου μπορούν να συζητηθούν αξιόπιστα. Είναι γνωστό ότι η συχνότητα εμφάνισης ΟΛΛ στα παιδιά αυξήθηκε απότομα στην Ιαπωνία μετά τους βομβαρδισμούς της Χιροσίμα και του Ναγκασάκι. Ωστόσο, προς το παρόν δεν υπάρχουν στοιχεία για την επίδραση χαμηλών δόσεων ακτινοβολίας (για παράδειγμα, ακτίνων Χ) στην ανάπτυξη οξείας λευχαιμίας. Η χρήση ακτινοθεραπείας, χημειοθεραπείας, ιδίως φαρμάκων όπως η ετοποσίδη, η τενιποσίδη, η κυκλοφωσφαμίδη (κυκλοφωσφαμίδη), η υδροχλωρική προκαρβαζίνη (προκαρβαζίνη) για τη θεραπεία οποιασδήποτε ογκολογικής νόσου οδηγεί στην ανάπτυξη οξείας λευχαιμίας (συνήθως ΟΛΛ) σε ορισμένους ασθενείς μετά από 2-9 χρόνια, η οποία έχει ειδικές ιδιότητες. Αυτό το γεγονός κατέστησε δυνατή τη διάκριση της δευτερογενούς ΟΛΛ ως ξεχωριστής παραλλαγής της οξείας λευχαιμίας σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση.

Η ΟΛΛ Β-κυττάρων σχετίζεται με λοίμωξη που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr. Ο ρόλος άλλων ιών, ιδίως των ρετροϊών που προκαλούν λευχαιμία σε πειραματόζωα και είναι επίσης υπεύθυνοι για την ανάπτυξη Τ-λευχαιμίας σε ενήλικες, στη γένεση της οξείας λευχαιμίας στα παιδιά δεν έχει αποδειχθεί.

Η οξεία λευχαιμία εμφανίζεται σημαντικά συχνότερα σε άτομα που πάσχουν από ορισμένες γενετικές ασθένειες. Αυτές είναι, πρώτα απ 'όλα, ασθένειες επιδιόρθωσης του DNA, όπως η αναιμία Fanconi, το σύνδρομο Bloom, το σύνδρομο Nijmegen και άλλες. Στις πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες (αταξία-τελαγγειεκτασία Louis-Barr, φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία, σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια κ.λπ.), η αντικαρκινική ανοσία υποφέρει πρώτα απ' όλα, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη κακοήθων νεοπλασμάτων. Η οξεία λευχαιμία εμφανίζεται επίσης συχνότερα από τον μέσο όρο στον πληθυσμό σε παιδιά με άλλες γενετικές ασθένειες, όπως το σύνδρομο Down.

Τι προκαλεί λευχαιμία σε ένα παιδί;

Συμπτώματα λευχαιμίας σε ένα παιδί

Τα κλινικά συμπτώματα της οξείας λευχαιμίας στα παιδιά είναι πολύ μεταβλητά και αποτελούνται από συμπτώματα που προκύπτουν ως αποτέλεσμα της αντικατάστασης του μυελού των οστών από τον όγκο (και της επακόλουθης διακοπής της φυσιολογικής αιμοποίησης), καθώς και συμπτώματα διήθησης οργάνων και ιστών από βλάστες (καρκινικά κύτταρα). Κατά την αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς, διακρίνονται τα ακόλουθα σύνδρομα.

Αναιμικό σύνδρομο: γενική αδυναμία, ταχεία κόπωση, ωχρότητα δέρματος, συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς, ως συνέπεια αναιμίας που σχετίζεται με ανεπαρκή σχηματισμό ερυθρών αιμοσφαιρίων στον μυελό των οστών. Αυτό οδηγεί στην ανάπτυξη αιμολυτικής υποξίας.

Αιμορραγικό σύνδρομο, το οποίο εμφανίζεται σύμφωνα με τον μικροκυκλοφορικό (πετεχειακώς κηλιδωμένο) τύπο αιμορραγίας. Οι εκδηλώσεις του ποικίλλουν σε σοβαρότητα: από μικρές πετεχίες και εκχυμώσεις στο δέρμα και τους βλεννογόνους έως μεγάλες υποδόριες αιμορραγίες, σοβαρή αιμορραγία από τους βλεννογόνους (ρινικούς, γαστρεντερικούς, νεφρικούς, μητριαίους). Τα κύρια χαρακτηριστικά των αιμορραγιών είναι η ασυμμετρία της βλάβης, η σύνδεση με τον βλαβερό παράγοντα από τον τόπο και τον χρόνο εμφάνισης. Η αιτία της αιμορραγίας στη λευχαιμία είναι η θρομβοπενία που σχετίζεται με την εξαφάνιση ή την καταστολή των μεγακαρυοκυττάρων και την ανεπαρκή παραγωγή αιμοπεταλίων στον μυελό των οστών, ο οποίος αντικαθίσταται πλήρως από καρκινικά κύτταρα.

Υπερπλαστικό σύνδρομο: διόγκωση του ήπατος και του σπλήνα (ηπατοσπληνομεγαλία), των λεμφαδένων (λεμφαδενοπάθεια), εμφάνιση λευχαιμικών διηθήσεων στο δέρμα (λευχαιμίδια), σε διάφορους ιστούς και όργανα (χλωρώματα ή - ένας πιο σύγχρονος όρος - μυελοειδή σαρκώματα). Ο οστικός πόνος είναι ένα κοινό σύμπτωμα που σχετίζεται με τη διήθηση του μυελού των οστών από βλάστες, την οστεοπόρωση και τη διάταση του περιόστεου. Οι διευρυμένοι λεμφαδένες είναι συνήθως ανώδυνοι, πυκνοί, "κρύοι", μη συγχωνευμένοι με τους περιβάλλοντες ιστούς. Κατά την ψηλάφηση του ήπατος και του σπλήνα, διαπιστώνεται πετρώδης άκρη, μπορεί να υπάρχει πόνος λόγω διάτασης της κάψουλας του οργάνου.

Συχνές μολυσματικές ασθένειες εμφανίζονται λόγω διαταραχής στην παραγωγή λευκοκυττάρων από τον μυελό των οστών. Σε αυτή την περίπτωση, το παιδί αρρωσταίνει από σοβαρές βακτηριακές, μυκητιασικές και ιογενείς λοιμώξεις χωρίς εμφανή αιτία για τα αγαπημένα του πρόσωπα. Η παρουσία αρκετών μολυσματικών εστιών σε άσχετες περιοχές είναι τυπική (για παράδειγμα, πνευμονία και κακούργημα, ωτίτιδα και δοθιήνωση).

Τοξίκωση από όγκο: μη κινητοποιημένη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος χωρίς ορατές εστίες λοίμωξης, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, εξασθένιση του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Τα νευρολογικά συμπτώματα της λευχαιμίας στα παιδιά μπορεί να υποδηλώνουν την εξάπλωση της λευχαιμικής διαδικασίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα (νευρολευχαιμία). Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την εντόπιση της διαδικασίας. Η βλάβη μπορεί συχνά να είναι εντελώς ασυμπτωματική. Τα πιο χαρακτηριστικά κλινικά σημεία είναι ο πονοκέφαλος, η ζάλη, η αυξημένη όρεξη με την αύξηση βάρους. Μπορεί να υπάρχει πόνος στους μύες των άκρων, κράμπες, έμετος, δυσκαμψία των ινιακών μυών, συμπτώματα Kerning και Brudzinsky, εστιακά συμπτώματα.

Μαζί με τα περιγραφόμενα σημεία, χαρακτηριστικά όλων των τύπων οξείας λευχαιμίας γενικά, οι διάφορες παραλλαγές της έχουν επίσης τα δικά τους κλινικά χαρακτηριστικά, τα οποία, ωστόσο, δεν έρχονται σε αντίθεση με τα γενικά σημεία της νόσου.

Η γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια είναι πιο χαρακτηριστική για διάφορες παραλλαγές της ΟΛΛ, καθώς και για τις παραλλαγές Μ4 και Μ5 της ΟΜΛ. Στην Τ-γραμμική ΟΛΛ, υπάρχει συχνότερη βλάβη στα λεμφοειδή όργανα του μεσοθωρακίου (θύμος αδένας και λεμφαδένες), η επιπλοκή της οποίας είναι η απόφραξη της αναπνευστικής οδού, το σύνδρομο συμπίεσης της άνω κοίλης φλέβας (πρήξιμο του άνω μισού του σώματος). Η ώριμη Β-γραμμική ΟΛΛ χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη της μάζας του όγκου και το υπερπλαστικό σύνδρομο εκδηλώνεται συχνότερα με αύξηση του λεμφοειδούς ιστού στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου.

Στην παραλλαγή Μ2 του APL, τα χλωρώματα εμφανίζονται συχνότερα από ό,τι σε άλλους τύπους λευχαιμίας. Στις παραλλαγές Μ4 και Μ5 του APL, παρατηρείται συχνότερα υπερπλασία των ούλων. Στην οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία (λευχαιμία t(15; 17) ή Μ3 σύμφωνα με το FAB), εμφανίζεται σοβαρό αιμορραγικό σύνδρομο, που σχετίζεται κυρίως με διαταραχή της πήξης και επομένως συνοδεύεται από αιμορραγία τύπου αιματώματος. Οι εκδηλώσεις του συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης μπορεί επίσης να ξεκινήσουν με την εκδήλωση της νόσου στην παραλλαγή Μ4 του APL. Η παραλλαγή Μ4 χαρακτηρίζεται από πιο συχνή παρουσία αρχικής βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα - νευρολευχαιμία. Η αρθραλγία, η οροσίτιδα και η αιμολυτική αναιμία είναι χαρακτηριστικές της ερυθροβλαστικής λευχαιμίας στην κλινική εικόνα. Η μεγακαρυοβλαστική παραλλαγή του ONLL χαρακτηρίζεται από μυελοΐνωση και οστεοσκλήρυνση, γεγονός που περιπλέκει σε μεγάλο βαθμό τη βιοψία παρακέντησης του μυελού των οστών και καθιστά προβληματική την ερμηνεία της μορφολογικής εξέτασης της παρακέντησης.

Συμπτώματα λευχαιμίας στα παιδιά

Ταξινόμηση της λευχαιμίας

Ήδη από το 1889, ο Έμπσταϊν πρότεινε τον πολυμορφισμό της λευχαιμίας και πρότεινε τη διαίρεσή της σε οξεία και χρόνια, και ο Ναέγκελι το 1900 σε λεμφοειδή και μυελοειδή. Με την εμβάθυνση της γνώσης σχετικά με τη φύση της νόσου, την εμφάνιση νέων μεθόδων εξέτασης ασθενών και τη σύγκριση των αποτελεσμάτων της θεραπείας, που προηγουμένως φαινόταν να είναι παρόμοιες ποικιλίες της ίδιας μορφής λευχαιμίας, γίνεται όλο και πιο σαφές πόσο μεγάλη και ετερογενής μια ομάδα ασθενειών κρύβεται κάτω από το όνομα «λευχαιμία».

Η Γαλλο-Αμερικανο-Βρετανική ταξινόμηση (FAB), που προτάθηκε το 1976, εξακολουθεί να είναι γενικά αποδεκτή στον κόσμο. Προβλέπει τη διαίρεση των οξειών λευχαιμιών σύμφωνα με τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων. Διακρίνονται η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και η οξεία μη λεμφοβλαστική λευχαιμία.

Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ).

• L1 - ALL με μορφολογία μικρών λεμφοβλαστών.
• L2 - ALL με μεγάλη πολυμορφική λεμφοβλαστική μορφολογία.
• L3 - ALL με μορφολογία μεγάλων πολυμορφικών λεμφοβλαστών με κενοτόπια.

Οξεία μη λεμφοβλαστική λευχαιμία (ANLL).

• M0 - αδιαφοροποίητη λευχαιμία.
• Ml - μυελοβλαστική λευχαιμία χωρίς ωρίμανση.
• M2 - μυελοβλαστική λευχαιμία με ωρίμανση.
• Μ3 - προμυελοκυτταρική λευχαιμία.
• M4 - μυελομονοκυτταρική λευχαιμία και μυελομονοκυτταρική λευχαιμία με ηωσινοφιλία (M4eo).
• M5 - μονοβλαστική λευχαιμία (M5a) και μονοκυτταρική λευχαιμία (M5b).
• MB - ερυθρομυέλωση.
• M7 - μεγακαρυοβλαστική λευχαιμία.

Δυστυχώς, αποδείχθηκε ότι τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων δεν μας παρέχουν πλήρεις πληροφορίες σχετικά με τις ποικιλίες, την αναμενόμενη πρόγνωση και δεν μας επιτρέπουν πάντα να πλοηγηθούμε στην επιλογή τακτικών θεραπείας για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Ως εκ τούτου, το 2001, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) πρότεινε μια νέα ταξινόμηση της οξείας λευχαιμίας, η οποία υποτίθεται ότι θα συμφιλίωνε τους κλινικούς ιατρούς και τους μορφολόγους. Οξεία μη λεμφοβλαστική λευχαιμία (ANLL).

ONLL με χαρακτηριστικές γενετικές ανωμαλίες:

• ONLL με μετατόπιση του χρωμοσώματος 8 στο χρωμόσωμα 21, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό του γονιδίου AML1/ETO (t(8;21) (q22;22) AML1/ETO).
• ONLL με αναστροφή ή μετατόπιση του χρωμοσώματος 16 (inv 16(p 13q22) ή t(16; 16)(p 13;q22) CBFp/MYHll).
• ONLL με μετατόπιση του χρωμοσώματος 15 στο χρωμόσωμα 17 a(15;17)(r22;r12) PMb/rAra);
• ONLL με διάφορες ανωμαλίες του χρωμοσώματος 11 (11 r23).
• ONLL με δυσπλασία πολλαπλών γενεαλογιών:
• ONLL σε φόντο προλευχαιμικής νόσου (μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο ή μυελοϋπερπλαστική νόσος).
• ONLL χωρίς αποδεδειγμένη προλευχαιμική νόσο, αλλά με δυσπλασία τουλάχιστον 50% των κυττάρων, που εμφανίζει σημάδια αρκετών γραμμών μυελοειδούς διαφοροποίησης.
• Η σχετιζόμενη με τη θεραπεία ANLL είναι δευτεροπαθής ANLL. Αυτός ο τύπος αναπτύσσεται σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως χημειοθεραπεία για κάποια άλλη ογκολογική νόσο.
• Η ONLL, που δεν περιλαμβάνεται στις προηγούμενες τρεις ομάδες, ταξινομείται σύμφωνα με τα μορφολογικά κριτήρια της ταξινόμησης RAV, όπου διακρίνονται 8 υποτύποι. Σε αυτήν την ομάδα, διακρίνονται παραλλαγές που εμφανίζονται ξεχωριστά (εξαιρετικά σπάνια) στην παιδική ηλικία:
  • οξεία βασεοφιλική λευχαιμία;
  • οξεία πανμυέλωση με μυελοΐνωση.
  • μυελοειδές σάρκωμα.

Η οξεία διφαινοτυπική λευχαιμία διακρίνεται ξεχωριστά, στην οποία τα καρκινικά κύτταρα φέρουν μορφολογικά, κυτταροχημικά, ανοσολογικά σημάδια μυελοειδών και λεμφοειδών γραμμών διαφοροποίησης ή ταυτόχρονα Β- και Τ-γραμμικά σημάδια. Οι λεγόμενες διγραμμικές παραλλαγές, όταν ο όγκος αποτελείται από διάφορους ανεξάρτητους κλώνους βλαστικών κυττάρων, περιλαμβάνονται επίσης σε αυτήν την ομάδα οξείας λευχαιμίας.

Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) διαιρείται σε παραλλαγές ανάλογα με τα ανοσολογικά χαρακτηριστικά των λεμφοβλαστών που ανταποκρίνονται στην αποτυχία σε διάφορα στάδια διαφοροποίησης σε Τ- ή Β-λεμφοκύτταρα.

Επιλογές T-γραμμικής:

• προ-Τ;
• προ-Τ;
• ώριμος Τ.

Β-γραμμικές επιλογές:

• pro-B;
• προ-προ-Β (ή γενικό)·
• προ-Β;

Το F είναι μια ώριμη παραλλαγή Β-κυττάρων που έχει μορφολογία β3-κυττάρων σύμφωνα με το FAB.

Επιπλέον, διακρίνεται η ALL με χαρακτηριστικές γενετικές ανωμαλίες.

• ΟΛΛ με χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας t(9;22)(q34;ql 1) BCR/ABL.
• ALL με μετατόπιση t(4;l1 )(q21;q23) MLL/AF4.
• ΟΛΑ με μετατόπιση t(12;21) TEL/AM L.

Η ταξινόμηση του ΠΟΥ επιτρέπει την ακριβέστερη αναγνώριση διαφόρων θεραπευτικών ομάδων και τον προσδιορισμό της πρόγνωσης της νόσου. Οι παραλλαγές της ONLL με t(8;21), t(15;17), inv 16 και περίπου αντίστοιχες μορφολογικές παραλλαγές σύμφωνα με το FAB (M2, M3, M4eo) χαρακτηρίζονται από σχετικά ευνοϊκή πρόγνωση κατά την πολυχημειοθεραπεία. Ταυτόχρονα, οι παραλλαγές της ONLL με llq23 MLL, η δευτεροπαθής ONLL, η ONLL με πολυγραμμική δυσπλασία χαρακτηρίζονται από εξαιρετικά κακή πρόγνωση, παρά τη χημειοθεραπεία που διεξάγεται σύμφωνα με τα σύγχρονα πρωτόκολλα.

Στην ΟΛΛ, η λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση παρατηρείται σε περιπτώσεις ΟΛΛ με χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας και βρεφική ΟΛΛ t(4;11), η οποία εμφανίζεται κατά το πρώτο έτος της ζωής. Ταυτόχρονα, η ΟΛΛ t(12;21) και οι υπερδιπλοειδείς παραλλαγές, στις οποίες ο αριθμός των χρωμοσωμάτων στα καρκινικά κύτταρα είναι αυξημένος, ανταποκρίνονται σχετικά καλά στη θεραπεία.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Πώς να αναγνωρίσετε τη λευχαιμία στα παιδιά;

Η διάγνωση βασίζεται στην χαρακτηριστική κλινική εικόνα, τα αναμνηστικά δεδομένα και τις εργαστηριακές εξετάσεις. Εάν υπάρχει υποψία οξείας λευχαιμίας, είναι απαραίτητο να γίνει γενική εξέταση αίματος με υποχρεωτικό υπολογισμό του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων. Τα κύρια χαρακτηριστικά της γενικής εξέτασης αίματος για την οξεία λευχαιμία θα είναι επίσης σημάδια που υποδηλώνουν καταστολή της φυσιολογικής αιματοποίησης - αναιμία, θρομβοπενία, ακοκκιοκυτταραιμία (μειωμένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης, ερυθροκυττάρων, αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων). Κατά τον υπολογισμό του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, η λευχαιμική διάσπαση είναι χαρακτηριστική - η εμφάνιση πρώιμων προδρόμων κοκκιοκυττάρων (βλάστες, μυελοβλάστες, προμυελοκύτταρα), τα οποία κανονικά απουσιάζουν στο περιφερικό αίμα, και ώριμων τμηματοποιημένων ουδετερόφιλων απουσία όψιμων προδρόμων, τα οποία μπορεί να υπάρχουν σε μια λευχαιμοειδή αντίδραση (ζωνικά ουδετερόφιλα, μεταμυελοκύτταρα). Η εμφάνιση βλαστικών κυττάρων στον τύπο των λευκών αιμοσφαιρίων παρουσία αναιμίας, θρομβοπενίας και ακοκκιοκυτταραιμίας καθιστά τη διάγνωση της οξείας λευχαιμίας προφανή ήδη κατά τη διάρκεια μιας γενικής εξέτασης αίματος, ωστόσο, για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τον προσδιορισμό του τύπου της οξείας λευχαιμίας, είναι απαραίτητη η βιοψία μυελού των οστών.

Η εξέταση του μυελού των οστών συνήθως πραγματοποιείται με βιοψία παρακέντησης της πρόσθιας ή οπίσθιας άνω λαγόνιας μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Μερικές φορές πραγματοποιείται παρακέντηση του άνω τριτημορίου του στέρνου (στερνική παρακέντηση) και σε παιδιά κατά τις πρώτες εβδομάδες της ζωής - παρακέντηση της πτέρνας ή του κνημιαίου κυρτώματος. Αυτό παράγει υγρό ερυθρό μυελό των οστών, ο οποίος υποβάλλεται σε μορφολογικές, κυτταροχημικές, ανοσολογικές και γενετικές εξετάσεις για να διαπιστωθεί ο τύπος της οξείας λευχαιμίας. Κατά την εκτέλεση βιοψίας, θα πρέπει πάντα να χρησιμοποιείται η αρχή των δοκιμών αναφοράς (διεξαγωγή παρόμοιων αναλύσεων σε διαφορετικά, ανεξάρτητα εργαστήρια).

Η μορφολογική (κυτταρολογική) εξέταση του μυελού των οστών είναι η καταμέτρηση του αριθμού των αιμοποιητικών κυττάρων (μυελοκαρυοκυττάρων) με τυπική χρώση. Το μυελόγραμμα είναι το αποτέλεσμα αυτής της καταμέτρησης και παρουσιάζει το ποσοστό των πληθυσμών κυττάρων του μυελού των οστών. Το κριτήριο για τη διάγνωση της οξείας λευχαιμίας είναι περισσότερο από 30% λευχαιμικά (βλαστικά) κύτταρα (κριτήριο ΠΟΥ - περισσότερο από 20%). Η μορφολογική εξέταση καθορίζει επίσης τα δομικά χαρακτηριστικά των βλαστικών κυττάρων, τα οποία, μαζί με τα κυτταροχημικά τους χαρακτηριστικά, αποτελούν τη βάση της ταξινόμησης RAB της λευχαιμίας.

Η κυτταροχημική εξέταση βασίζεται στην ανίχνευση διαφόρων γραμμών διαφοροποίησης των βλαστικών κυττάρων αξιολογώντας την παρουσία διαφόρων βιοχημικών δεικτών (κυρίως ενζύμων) σε αυτά. Η υψηλή δραστικότητα της μυελοϋπεροξειδάσης (MPO) είναι ειδική για τη μυελοειδή, κοκκιοκυτταρική γραμμή διαφοροποίησης. Οι λεμφοβλάστες και οι μεγακαρυοβλάστες είναι πάντα MP O-αρνητικοί. Οι μονοβλάστες μπορεί να είναι είτε MPO-θετικοί είτε αρνητικοί. Η αντίδραση στα λιπίδια με Sudan black είναι λιγότερο ειδική, συνήθως είναι θετική στα ίδια κύτταρα με την MPO. Σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρούνται sudan-θετικοί λεμφοβλάστες. Έτσι, οι MPO- και sudan-θετικές παραλλαγές της λευχαιμίας περιλαμβάνουν τις παραλλαγές M1, M2, M3 και M4 σύμφωνα με το FAB. Ο δείκτης της σειράς μονοκυτταρικής και μεγακαρυοκυτταρικής διαφοροποίησης είναι η μη ειδική εστεράση (άλφα-ναφθυλεστεράση) που αναστέλλεται από φθοριούχο νάτριο, δηλαδή οι παραλλαγές M4, M5 και M7 σύμφωνα με το FAB μπορούν να θεωρηθούν NE-NaP-θετικές. Η χρώση γλυκογόνου (αντίδραση PAS) χρησιμοποιείται για διαφορική διάγνωση μεταξύ ALL και ALL. Στους λεμφοβλάστες, η αντίδραση PAS εμφανίζεται ως κοκκία, ενώ σε κύτταρα μυελοειδούς προέλευσης, παρατηρείται διάχυτη χρώση του κυτταροπλάσματος. Υπάρχουν και άλλες κυτταροχημικές εξετάσεις, αλλά αυτή η μέθοδος δεν επιτρέπει τον προσδιορισμό όλων των τύπων οξείας λευχαιμίας, που διακρίνονται από την ταξινόμηση του ΠΟΥ. Ο κύριος τομέας εφαρμογής της είναι η μυελοειδής λευχαιμία. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, η διάγνωση διαφόρων τύπων οξείας λευχαιμίας μπορεί να γίνει μόνο με βάση όλες τις ερευνητικές μεθόδους (μορφολογικές, κυτταροχημικές, ανοσολογικές, γενετικές).

Οι ανοσολογικές εξετάσεις έχουν μεγάλη σημασία, καταρχάς, για τον προσδιορισμό των παραλλαγών ALL, καθώς και για τη διαφορική διάγνωση με παραλλαγές AML. Η μέθοδος βασίζεται στον προσδιορισμό μεμβρανικών και κυτταροπλασματικών δεικτών λευχαιμικών κυττάρων διαφόρων γραμμών διαφοροποίησης και σταδίων ωριμότητας χρησιμοποιώντας επισημασμένα μονοκλωνικά αντισώματα. Το σύνολο των δεικτών καρκινικών κυττάρων που προσδιορίζονται χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο ονομάζεται ανοσοφαινότυπος. Τα τελευταία χρόνια, η μέθοδος κυτταρομετρίας ροής έχει χρησιμοποιηθεί ευρύτερα για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της ανοσοφαινοτυπίας, επιτρέποντας την αυτόματη μέτρηση του αριθμού των επισημασμένων κυτταρικών στοιχείων και, επομένως, την εξαγωγή τελικού συμπεράσματος την ημέρα της παρακέντησης του μυελού των οστών. Το διεθνές σύστημα συστάδων διαφοροποίησης (CD) των αντιγόνων λευκοκυττάρων χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του ανοσοφαινότυπου των βλαστικών κυττάρων. Για τη διάγνωση της ALL, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι λεγόμενοι πρώιμοι δείκτες που υπάρχουν σε αδιαφοροποίητους λεμφοβλάστες (CD34, CD10) και τα αντιγόνα των γραμμών διαφοροποίησης των Β-κυττάρων (CD19, CD20, CD22) και των Τ-κυττάρων (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8). Με βάση τον ανοσοφαινότυπο, μπορεί να γίνει η τελική διάγνωση της παραλλαγής ALL σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση. Στην περίπτωση της ANLL, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα αντιγόνα των βλαστικών κυττάρων του αίματος (CD34), των μυελοβλαστών και των μονοβλαστών (CD 13, CD33), των μεγακαρυοβλαστών (CD61), των ερυθροβλαστών (γλυκοφορίνη Α) και άλλων δεικτών που υπάρχουν σε κύτταρα διαφορετικών γραμμών διαφοροποίησης σε διαφορετικά στάδια ωριμότητας.

Οι γενετικές εξετάσεις συνήθως περιλαμβάνουν την αναζήτηση των πιο χαρακτηριστικών και συχνά εμφανιζόμενων γενετικών ανωμαλιών που απαιτούνται για την ακριβή διάγνωση σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ. Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται μοριακή γενετική εξέταση, η οποία βασίζεται στην αρχή της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR). Αναζητούνται συγκεκριμένες μεταλλάξεις (χιμαιρικά γονίδια). Η PCR επιτρέπει όχι μόνο τη διάγνωση διαφόρων τύπων λευχαιμίας, αλλά και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας, της λεγόμενης ελάχιστης υπολειμματικής νόσου (MRD), σε μια κατάσταση όπου ένας πληθυσμός βλαστικών κυττάρων που δεν διακρίνονται κατά τη διάρκεια των μορφολογικών εξετάσεων παραμένει στον μυελό των οστών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται τυπική κυτταρογενετική εξέταση (καρυότυπος), η οποία επιτρέπει την αξιολόγηση ολόκληρου του συνόλου των χρωμοσωμάτων. Είναι απαραίτητη για τη διάγνωση αλλαγών στον αριθμό των χρωμοσωμάτων, καθώς και για την αναζήτηση σπάνιων ανωμαλιών. Επιπλέον, χρησιμοποιείται η μέθοδος φθορίζουσας in situ υβριδοποίησης (FISH), η οποία επιτρέπει την ανίχνευση χιμαιρικών γονιδίων με υψηλή ακρίβεια χρησιμοποιώντας ανιχνευτές DNA, χρησιμοποιώντας, για παράδειγμα, έτοιμα κυτταρολογικά παρασκευάσματα μυελού των οστών.

Για την ανίχνευση βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα (νευρολευχαιμία), είναι επίσης απαραίτητο να εξεταστεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Για αυτό, πραγματοποιείται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Προσδιορίζεται το επίπεδο πρωτεΐνης και γλυκόζης και πραγματοποιείται κυτταρολογική εξέταση του ιζήματος (κυτταρολογία). Η ανίχνευση 5 ή περισσότερων βλαστικών κυττάρων ανά μικρολίτρο είναι διαγνωστική. Παρουσία χαρακτηριστικών νευρολογικών συμπτωμάτων και απουσία διαγνωστικού αριθμού καρκινικών κυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, πραγματοποιείται υπολογιστική ή μαγνητική τομογραφία κεφαλής για τη διάγνωση της νευρολευχαιμίας.

Για τη διάγνωση της νευρολευχαιμίας, είναι απαραίτητο να ζητηθεί η βοήθεια εξειδικευμένων συμβούλων (νευρολόγου και οφθαλμίατρου). Από αυτή την άποψη, η εξέταση του βυθού είναι θεμελιώδους σημασίας. Χαρακτηριστικά, οι διαφορές στο χρώμα των αρτηριών και των φλεβών εξαφανίζονται. Οι φλέβες είναι διασταλμένες, ελικωτές, γεμάτες αίμα, η αργή ροή αίματος σε αυτές μοιάζει με το χύσιμο άμμου σε κλεψύδρα. Τα τοιχώματα των φλεβών στα περιφερειακά τμήματα καλύπτονται με ένα υπόλευκο "μανίκι", που αντιπροσωπεύει παρααγγειακές συσσωρεύσεις βλαστών. Μερικές φορές εντοπίζονται υπόλευκα οζίδια που περιβάλλονται από ένα κοκκινωπό περίγραμμα. Συχνά παρατηρείται θόλωση του αμφιβληστροειδούς, επέκταση των ορίων του οπτικού νεύρου. Μερικές φορές παρατηρούνται αιμορραγίες και η επακόλουθη αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

Σε όλους τους ασθενείς με υποψία οξείας λευχαιμίας πραγματοποιείται υπερηχογράφημα (USG) της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Επιτρέπει την ανίχνευση εστιακών λευχαιμικών αλλοιώσεων παρεγχυματικών οργάνων, διόγκωσης λεμφαδένων και σχηματισμού χλωρωμάτων στον σπλαχνικό ιστό. Το υπερηχογράφημα των όρχεων στα αγόρια έχει μεγάλη σημασία για τη διάγνωση των αλλοιώσεών τους, καθώς συχνά μπορούν να αποτελέσουν πηγή υποτροπής στο μέλλον.

Η ακτινογραφία θώρακος χρησιμοποιείται για τη διάγνωση βλάβης στους πνεύμονες και τα λεμφικά όργανα του μεσοθωρακίου.

Η οξεία λευχαιμία στα παιδιά είναι μια σοβαρή συστηματική νόσος, η οποία επηρεάζει όλα τα όργανα και τα συστήματα του σώματος με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. Επομένως, για τη διάγνωση αυτών των αλλοιώσεων, όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε βιοχημική εξέταση αίματος με υποχρεωτικό προσδιορισμό του υπολειμματικού αζώτου (ουρικό οξύ, ουρία, κρεατινίνη), της δραστηριότητας των ηπατικών και παγκρεατικών ενζύμων (ALT, AST, g-GTP, αλκαλική φωσφατάση, LDH, αμυλάση), της συνολικής συγκέντρωσης πρωτεΐνης, της άμεσης και έμμεσης χολερυθρίνης, των ηλεκτρολυτών, των δεικτών απόκρισης οξείας φάσης (C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, σερομουκοειδές). Πρωταρχικής σημασίας είναι ο προσδιορισμός των δεικτών κυτταρικής διάσπασης (συγκέντρωση καλίου, ουρικό οξύ, δραστηριότητα LDH), οι οποίοι μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία μιας τόσο τρομερής επιπλοκής όπως το σύνδρομο οξείας λύσης όγκου, το οποίο απαιτεί άμεση θεραπεία.

Για τον προσδιορισμό σοβαρών συστηματικών διαταραχών, αξιολογείται επίσης η κατάσταση του καρδιακού μυός (ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηχοκαρδιογράφημα), του συστήματος αιμόστασης (κοαγούλωση) και του ουροποιητικού συστήματος (γενική ανάλυση ούρων). Διεξάγονται μελέτες των επιπέδων ανοσοσφαιρίνης στον ορό, ορολογικές εξετάσεις για μια σειρά λοιμώξεων που σχετίζονται με μεταγγίσεις (HIV, σύφιλη, ηπατίτιδα, SMU), καθώς και ευκαιριακές λοιμώξεις (μυκόπλασμα, χλαμύδια, ιοί έρπητα, ανεμοβλογιά, Epstein-Barr).

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση διεξάγεται, πρώτα απ 'όλα, με τις λεγόμενες λευχαιμοειδείς αντιδράσεις, στις οποίες εμφανίζονται αλλαγές στη γενική εξέταση αίματος (ανιχνεύονται πρόδρομα κύτταρα, άτυπα λευκοκύτταρα, αναιμία) και μπορεί επίσης να υπάρχει ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια. Αυτές οι αλλαγές είναι αντιδραστικές εκδηλώσεις της νόσου (συχνότερα μια μολυσματική διαδικασία).

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι μια ασθένεια που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, ηπατοσπληνομεγαλία, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, άτυπα μονοπύρηνα κύτταρα στη γενική εξέταση αίματος, αναιμία και θρομβοπενία.

Ο γενικευμένος κυτταρομεγαλοϊός και άλλες λοιμώξεις που προκαλούνται από ευκαιριακά παθογόνα μπορεί να εμφανιστούν με παρόμοια συμπτώματα, κάτι που είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό για μικρά παιδιά. Σε μεγαλύτερα παιδιά, συχνά πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με φυματίωση.

Σε σοβαρές σηπτικές διεργασίες, αναιμία, θρομβοπενία, λευκοκυττάρωση με την εμφάνιση προδρομικών κυττάρων, έως και βλάστες, μπορεί να εμφανιστούν στη γενική εξέταση αίματος.

Σε μια σειρά συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού, κυρίως στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και την παννικουλίτιδα, η πανκυτταροπενία μπορεί να εμφανιστεί σε συνδυασμό με πυρετό, ηπατοσπληνομεγαλία και αιμορραγικό εξάνθημα.

Άλλες συστηματικές αιματολογικές ασθένειες είναι η απλαστική αναιμία, η χρόνια μυελογενής λευχαιμία στο στάδιο της βλαστικής κρίσης, κ.λπ. Η πανκυτταροπενία μπορεί να συνοδεύει σοβαρή μεγαλοβλαστική αναιμία λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος. Παρόμοιες εκδηλώσεις αιμορραγικού συνδρόμου και θρομβοπενίας εμφανίζονται επίσης στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, μερικές φορές μαζί με μετααιμορραγική αναιμία και λεμφαδενοπάθεια (αντιδραστικής μολυσματικής προέλευσης). Η πανκυτταροπενία μπορεί να συνοδεύει την πορεία της απλαστικής κρίσης, και η αναιμία και η λευκοκυττάρωση με την εμφάνιση πρώιμων προδρόμων - την πορεία της αιμολυτικής κρίσης σε διάφορες αιμολυτικές αναιμίες.

Η πανκυτταροπενία με την ανίχνευση βλαστικών κυττάρων στον μυελό των οστών μπορεί να εμφανιστεί με μετάσταση συμπαγών όγκων.

Η ιδιαιτερότητα των αντιδραστικών αλλαγών στη γενική εξέταση αίματος είναι η απουσία λευχαιμικού κενού που χαρακτηρίζει την οξεία λευχαιμία, τα πρόδρομα κύτταρα έχουν διαφορετική μορφολογία από τον όγκο. Μια λεπτομερής αναμνησία, ο διορισμός πρόσθετων, κυρίως ορολογικών μελετών, μπορεί να είναι μια καλή βοήθεια στη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης. Σε όλες τις αμφίβολες περιπτώσεις, συνιστάται η διεξαγωγή βιοψίας παρακέντησης του μυελού των οστών. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η ανίχνευση μιας μολυσματικής νόσου δεν αποκλείει τη διάγνωση της οξείας λευχαιμίας, αλλά, αντίθετα, μπορεί να είναι ένα από τα συμπτώματα που επιτρέπουν σε κάποιον να την υποψιαστεί.

Διάγνωση λευχαιμίας σε ένα παιδί

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Θεραπεία της λευχαιμίας στα παιδιά

Η θεραπεία της οξείας λευχαιμίας στα παιδιά θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένο νοσοκομείο, όπου υπάρχουν οι απαραίτητες τεχνικές δυνατότητες: εργαστηριακές εγκαταστάσεις, μονάδα εντατικής θεραπείας ή θάλαμος, εξοπλισμός για μεταγγίσεις αίματος, εκπαιδευμένο και εξειδικευμένο προσωπικό.

Η βάση της θεραπείας της οξείας λευχαιμίας στα παιδιά είναι η πολυχημειοθεραπεία, η οποία, όπως και στις περιπτώσεις θεραπείας άλλων ογκολογικών παθήσεων, ορίζεται από το πρωτόκολλο θεραπείας. Το πρωτόκολλο είναι ένα σύνολο κανόνων που αντικατοπτρίζει τον χρόνο, τις δόσεις, τη μέθοδο και τις συνθήκες χορήγησης ενός συγκεκριμένου χημειοθεραπευτικού φαρμάκου, ορίζει μια λίστα υποχρεωτικών μελετών τόσο για την πρωτογενή διάγνωση όσο και για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, παρακολουθώντας την λεγόμενη ελάχιστη υπολειμματική νόσο. Το πρωτόκολλο ορίζει επίσης τον χρόνο και τις συνθήκες της παρατήρησης στο φαρμακείο. Ανάλογα με τη συχνότητα εμφάνισης στον πληθυσμό μιας συγκεκριμένης μορφής ογκολογικής νόσου, υπάρχουν διεθνή και εθνικά πρωτόκολλα που ενώνουν ολόκληρα δίκτυα αιματολογικών κλινικών. Μία από αυτές τις κλινικές αναλαμβάνει την ευθύνη για το ερευνητικό κέντρο για μια συγκεκριμένη νοσολογική μορφή ογκολογικής νόσου και ασχολείται με τη συλλογή, την επιστημονική και στατιστική επεξεργασία πληροφοριών σχετικά με τη θεραπεία κάθε συγκεκριμένου ασθενούς, παρέχει συμβουλευτική βοήθεια, αναθεωρεί τις διαγνωστικές εξετάσεις αναφοράς, αναπτύσσει μια ενημέρωση του πρωτοκόλλου με βάση την εμπειρική εμπειρία που έχει αποκτηθεί και τις σύγχρονες θεμελιώδεις εξελίξεις. Μια άλλη σημαντική λειτουργία του ερευνητικού κέντρου είναι η τυχαιοποίηση των ασθενών. Ασθενείς με παρόμοια διάγνωση και κλινική κατάσταση λαμβάνουν διαφορετικές θεραπείες σε διαφορετικά στάδια της θεραπείας. Τα αποτελέσματα της θεραπείας των ομάδων που προκύπτουν συγκρίνονται και τα δεδομένα που λαμβάνονται χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση του πρωτοκόλλου.

Η σύγχρονη προσέγγιση περιλαμβάνει την ειδική θεραπεία διαφόρων παραλλαγών της οξείας λευχαιμίας στα παιδιά, διαιρώντας τες με βάση έναν αριθμό συμπτωμάτων σε διαφορετικές θεραπευτικές ομάδες σύμφωνα με τους παράγοντες κινδύνου. Διαφορετικές κλινικές χρησιμοποιούν διαφορετικά πρωτόκολλα για τη θεραπεία διαφόρων μορφών οξείας λευχαιμίας. Οι συνδυασμοί χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, οι δόσεις και οι μέθοδοι χορήγησής τους διαφέρουν. Σε διάφορα στάδια της θεραπείας με ΟΛΛ, συνήθως χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζολόνη, δεξαμεθαζόνη, μεθυλοπρεδνιζολόνη), αλκαλοειδή (βινκριστίνη), ανθρακυκλίνες (δαουνορουβικίνη), ένζυμα (βήτα-ασπαραγινάση), αντιμεταβολίτες (μεθοτρεξάτη, μερκαπτοπουρίνη, θειογουανίνη, κυταραβίνη), αλκυλιωτικοί παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη, ιφωσφαμίδη) κ.λπ. Για τη θεραπεία της ΟΜΛ, χρησιμοποιούνται κυρίως ανθρακυκλίνες (δαουνορουβικίνη, ιδαρουβικίνη, μιτοξαντρόνη), αντιμεταβολίτες (κυταραβίνη, πουρινεθόλη), αλκαλοειδή (ετοποσίδη) κ.λπ.

Οι κλασικές αρχές της πολυχημειοθεραπείας για την οξεία λευχαιμία στα παιδιά είναι η εφαρμογή σταδιακής θεραπείας: πρόκληση ύφεσης, ενοποίηση, θεραπεία συντήρησης, πρόληψη ή θεραπεία επιπλοκών (για παράδειγμα, νευρολευχαιμία).

Ο κύριος στόχος της επαγωγής είναι η επίτευξη κλινικής και αιματολογικής ύφεσης - η εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου και των βλαστικών κυττάρων από τον μυελό των οστών (λιγότερο από 5% στο μυελόγραμμα).

Το επόμενο στάδιο είναι η εδραίωση, κατά την οποία συνήθως χρησιμοποιούνται άλλοι συνδυασμοί χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, με στόχο την καταπολέμηση των ελάχιστων εκδηλώσεων της νόσου (υπολειμματική μάζα όγκου στον μυελό των οστών, η οποία δεν μπορεί να ανιχνευθεί με την κυτταρολογική εξέταση ρουτίνας και απαιτεί τη χρήση μοριακών γενετικών μεθόδων). Η εξαφάνιση της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου χαρακτηρίζει τη μοριακή ύφεση.

Η θεραπεία συντήρησης περιλαμβάνει τη μακροχρόνια χρήση χαμηλών δόσεων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη πρώιμων υποτροπών της νόσου. Προς το παρόν, η θεραπεία συντήρησης δεν χρησιμοποιείται για όλους τους τύπους οξείας λευχαιμίας.

Η θεραπεία της νευρολευχαιμίας είναι ένα δύσκολο έργο, καθώς τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, όταν χορηγούνται από το στόμα ή παρεντερικά, διαπερνούν ελάχιστα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Σε ασθενείς χωρίς βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, είναι απαραίτητο να πραγματοποιείται προφύλαξη από τη νευρολευχαιμία, η οποία συνίσταται σε τακτική ενδορραχιαία χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης και προφυλακτική κρανιακή ακτινοβολία. Η ενδορραχιαία χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων ακολουθούμενη από ακτινοβολία χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία της νευρολευχαιμίας. Ωστόσο, σε αυτή την περίπτωση, εγκαθίσταται μια ειδική δεξαμενή Ommaya, η οποία επιτρέπει τη χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στο κεντρικό νευρικό σύστημα (απευθείας στις κοιλίες του εγκεφάλου) με μεγαλύτερη συχνότητα.

Τα τελευταία χρόνια, έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην ένταξη εναλλακτικών φαρμάκων, όπως διαφοροποιητικών παραγόντων και μονοκλωνικών αντισωμάτων, στα πρωτόκολλα θεραπείας μαζί με τη χημειοθεραπεία. Για τη θεραπεία της οξείας προμυελοκυτταρικής λευχαιμίας [APML 1(15;17)], μαζί με τη χημειοθεραπεία, χρησιμοποιείται ένα παράγωγο βιταμίνης Α, η τρετινοΐνη (ATRA). Δεν έχει κυτταροστατική δράση, δηλαδή δεν σκοτώνει τα καρκινικά κύτταρα, αλλά τους επιτρέπει να ωριμάσουν, να διαφοροποιηθούν και στη συνέχεια να υποστούν απόπτωση, όπως όλα τα μη καρκινικά κύτταρα στο σώμα. Η χρήση της τρετινοΐνης στη θεραπεία της APML 1(15;17) έχει καταστήσει δυνατή την επίτευξη ενός πρωτοφανώς υψηλού ποσοστού επιβίωσης για τη μυελογενή λευχαιμία - 85% σε αυτήν την ομάδα ασθενών.

Επιπλέον, μονοκλωνικά αντισώματα κατά του CD20 (ριτουξιμάμπη) χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία της Β-ΟΛΛ των ώριμων κυττάρων, επιτρέποντας τη σταθεροποίηση των καρκινικών κυττάρων για την ενίσχυση της επίδρασης των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε αυτά. Άλλοι παράγοντες διαφοροποίησης αναπτύσσονται στο στάδιο των κλινικών δοκιμών - αναστολείς τυροσινικής κινάσης (μεσυλική ιματινίμπη), αναστολείς ιστονικής ακετυλάσης (δεπακίνη), μονοκλωνικά αντισώματα - αντι-CD33 (γεμτουζουμάμπη), αντι-CD52 (αλεμτουζουμάμπη), ιντερλευκίνες και πολλά άλλα.

Ένας από τους κύριους τομείς ανάπτυξης θεραπευτικών πρωτοκόλλων είναι η ανάπτυξη μεθόδων για την αξιολόγηση της λεγόμενης ελάχιστης υπολειμματικής νόσου (MRD) - μιας κατάστασης στην οποία παραμένει ένας μικρός πληθυσμός καρκινικών κυττάρων, μη ανιχνεύσιμος με οπτική μικροσκοπία. Σε αυτή την περίπτωση, η παρουσία βλαστών μπορεί να προσδιοριστεί μόνο με μοριακές μεθόδους. Ακριβώς στην καταπολέμηση της MRD στοχεύει όλη η θεραπεία μετά την ολοκλήρωση του πρώτου σταδίου - την πρόκληση ύφεσης. Η τυποποίηση των μεθόδων αξιολόγησης της MRD επιτρέπει έναν νέο εντοπισμό ομάδων κινδύνου ασθενών που βρίσκονται ήδη σε επόμενα στάδια πολυχημειοθεραπείας και πιο αποτελεσματική πρόληψη της υποτροπής της νόσου.

Η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων (HSCT) (μυελός των οστών, βλαστικά κύτταρα περιφερικού αίματος, αίμα ομφάλιου λώρου) χρησιμοποιείται για τη θεραπεία μιας σειράς παραλλαγών οξείας λευχαιμίας, κυρίως υποτροπών και πρωτοπαθών ασθενών από ομάδες υψηλού κινδύνου. Οι ενδείξεις και τα χαρακτηριστικά της μεθόδου HSCT καθορίζονται επίσης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση από το πρωτόκολλο θεραπείας και εξαρτώνται από την παραλλαγή οξείας λευχαιμίας, την ομάδα κινδύνου, τη διαθεσιμότητα ενός σχετικού δότη και τον βαθμό ιστοσυμβατότητας του μοσχεύματος. Η κύρια αρχή δράσης είναι η μυελοκαυτηρίαση (ριζική αφαίρεση του μυελού των οστών του λήπτη που περιέχει καρκινικά κύτταρα), καθώς και η ενεργοποίηση της αντικαρκινικής ανοσίας με βάση το φαινόμενο "μοσχεύματος έναντι λευχαιμίας".

Πώς αντιμετωπίζεται η λευχαιμία στα παιδιά;

Πρόγνωση λευχαιμίας στα παιδιά

Η οξεία λευχαιμία στα παιδιά, όπως και άλλες ογκολογικές παθήσεις, χωρίς ειδική θεραπεία οδηγεί σε θανατηφόρο έκβαση στο 100% των περιπτώσεων. Αξιολογώντας τα αποτελέσματα της σύγχρονης θεραπείας, μιλούν για ένα πενταετές ποσοστό επιβίωσης, το οποίο μπορεί να είναι γενικό (εξαιρουμένης της εμφάνισης υποτροπής) και χωρίς συμβάντα (λαμβάνοντας υπόψη τις περιπτώσεις ανάπτυξης υποτροπής). Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει αυτούς τους δείκτες είναι η βιολογία του όγκου, κυρίως η γενετική του παραλλαγή, καθώς και οι μορφολογικές, ανοσολογικές παραλλαγές, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Ένας ορισμένος ρόλος παίζει επίσης η κλινική κατάσταση του ασθενούς κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Σε αυτή την περίπτωση, η ποσότητα λευκοκυττάρωσης στο περιφερικό αίμα, η παρουσία ή απουσία νευρολευχαιμίας και η ηλικία του ασθενούς είναι σημαντικές. Για τη γενική ομάδα ασθενών με ΟΛΛ, η επιβίωση χωρίς συμβάντα είναι 70%, για ασθενείς με ΟΝΛΛ - 50%.

Η εξωτερική παρατήρηση και οι συστάσεις καθορίζονται σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση από το πρωτόκολλο θεραπείας και εξαρτώνται από τον τύπο της οξείας λευχαιμίας και την ομάδα κινδύνου. Η εξωτερική παρατήρηση πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένο αιματολογικό κέντρο. Οι κύριες αρχές της: επιβεβαίωση της ύφεσης της νόσου, τακτικές εξετάσεις, γενική εξέταση αίματος και, εάν ενδείκνυται, παρακολούθηση της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου, των λειτουργιών των εσωτερικών οργάνων και της κατάστασης του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε HSCT υποβάλλονται σε ειδική παρακολούθηση. Αυτοί οι ασθενείς απαιτούν παρακολούθηση της κατάστασης του μοσχεύματος (έλεγχος για χιμαιρισμό - παρουσία μοριακών δεικτών του αιμοποιητικού συστήματος του δότη), παρακολούθηση της λεγόμενης νόσου «μοσχεύματος έναντι ξενιστή» και αξιολόγηση της μολυσματικής κατάστασης (κυρίως τακτικός έλεγχος για μια σειρά ιογενών λοιμώξεων).