Κακοήθες μελάνωμα του δέρματος

Το κακόηθες μελάνωμα του δέρματος (συνώνυμα: μελανοβλάστωμα, μελανοκαρκίνωμα, μελανοσάρκωμα) είναι ένας εξαιρετικά κακοήθης όγκος που αποτελείται από άτυπα μελανοκύτταρα.

Έχει παρατηρηθεί γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη μελανώματος - τουλάχιστον το 10% όλων των περιπτώσεων μελανώματος είναι οικογενείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες μελανώματα του δέρματος

Το γενετικό ελάττωμα είναι προς το παρόν άγνωστο, αλλά πολλοί ασθενείς σε τέτοιες οικογένειες έχουν βρεθεί να έχουν ελλείψεις στην περιοχή 9p21. Ο κίνδυνος ανάπτυξης μελανώματος αυξάνεται σε άτομα με πολλαπλούς (περισσότερους από 50) κοινούς μελανοκυτταρικούς σπίλους, με συγγενείς σπίλους, ιδιαίτερα γιγάντιους, και με πολλαπλούς δυσπλαστικούς σπίλους. Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες πρόκλησης είναι η αρνητική επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας στο δέρμα. Μεγάλη σημασία αποδίδεται στη συνολική δόση ηλιακής ακτινοβολίας που λαμβάνεται κατά τα πρώτα 5 χρόνια ζωής και στην παρουσία ιστορικού ηλιακού εγκαύματος στην παιδική ηλικία. Ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης μελανώματος σχετίζεται με τον φωτότυπο του δέρματος. Η ομάδα κινδύνου περιλαμβάνει κυρίως άτομα με λευκό δέρμα με ξανθά ή κόκκινα μαλλιά, μπλε μάτια και πολλές φακίδες, που μαυρίζουν άσχημα και καίγονται εύκολα από τον ήλιο.

Το κακόηθες μελάνωμα του δέρματος αναπτύσσεται κυρίως σε ενήλικες, αλλά έχουν περιγραφεί περιπτώσεις συγγενούς μελανώματος και η εμφάνισή του στην παιδική ηλικία. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε περιοχή του δέρματος, συμπεριλαμβανομένης της κοίτης των νυχιών.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα μελανώματα του δέρματος

Ο όγκος είναι ασύμμετρος, αρχικά επίπεδος, ελαφρώς υπερυψωμένος, λιγότερο συχνά θολωτός, έντονα και ανομοιόμορφα χρωματισμένος. με εξαίρεση τις αμελανωτικές μορφές. Μερικές φορές φτάνει σε πολύ μεγάλα μεγέθη, η επιφάνεια γίνεται ανομοιόμορφη καθώς μεγαλώνει, καλύπτεται με κρούστες, τραυματίζεται εύκολα, αιμορραγεί. Η χρώση αυξάνεται, το χρώμα γίνεται σχεδόν μαύρο με μπλε απόχρωση. Με αυθόρμητη εστιακή υποχώρηση του όγκου, αποκαλύπτονται περιοχές αποχρωματισμού. Μπορεί να εμφανιστούν έλκη και αποσύνθεση του όγκου. Μικρά, χρωματισμένα θυγατρικά στοιχεία εμφανίζονται γύρω του.

Ο πιο συνηθισμένος τύπος είναι το επιφανειακό εξαπλούμενο μελάνωμα, το οποίο χαρακτηρίζεται από αρκετά μακροχρόνιες κηλίδες ή πλάκες καφέ χρώματος με ροζ-γκρι και μαύρες εγκλείσεις, που εντοπίζονται συχνότερα στο δέρμα της πλάτης, ειδικά στους άνδρες, και στις γυναίκες - κυρίως στα κάτω άκρα. Είναι δυνατή μια άμορφη παραλλαγή.

Το μελάνωμα φακής συνήθως εντοπίζεται στο πρόσωπο, τον λαιμό, το πίσω μέρος των άκρων, αναπτύσσεται σε μεγάλη ηλικία με φόντο μακροχρόνια κακοήθη φακή (προκαρκινική μελάνωση του Dubreuil). Με την έναρξη της διεισδυτικής ανάπτυξης, εμφανίζονται ανυψωμένες περιοχές ή μεμονωμένοι οζίδια μέσα στο ανομοιόμορφα χρωματισμένο σημείο. Είναι δυνατή μια χρωματισμένη παραλλαγή. Το φακοειδές μελάνωμα άκρας εντόπισης και το μελάνωμα των βλεννογόνων έχουν παρόμοια ιστολογική εικόνα και διαφέρουν στον χαρακτηριστικό εντοπισμό - στους βλεννογόνους, στο δέρμα των παλάμες, των πέλματα, στην περιοχή της κοίτης των νυχιών.

Το οζώδες μελάνωμα προεξέχει πάνω από την επιφάνεια του δέρματος ως εξωφυτικός, συχνά συμμετρικός, σκούρος καφέ ή μαύρος σχηματισμός ή ως πολύποδας σε μίσχο. Η επιφάνεια είναι αρχικά λεία, γυαλιστερή και μπορεί να είναι κονδυλώδης. Ο όγκος αυξάνεται γρήγορα σε μέγεθος και συχνά εξελκώνεται. Εντοπίζεται κυρίως στην πλάτη, το κεφάλι, τον λαιμό, αλλά μπορεί επίσης να βρίσκεται σε άλλες περιοχές. Είναι πιθανή μια μελαγχρωματική παραλλαγή. Όταν ανιχνεύεται οζώδες μελάνωμα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα μετάστασης από άλλη πρωτοπαθή εστία.

Το δεσμοπλαστικό νευροτροπικό μελάνωμα εμφανίζεται κυρίως στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, συνήθως έχει την εμφάνιση μιας μη χρωματισμένης, συμπιεσμένης πλάκας στη βάση ή ενός πυκνού σχηματισμού που μοιάζει με όγκο, μερικές φορές στο φόντο κακοήθους φακίδας. Χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο υποτροπής.

Ο κακοήθης μπλε σπίλος είναι ένας κακοήθης κυτταρικός μπλε σπίλος και χαρακτηρίζεται από επιθετική πορεία, αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με όψιμη μετάσταση. Μερικές φορές εμφανίζεται στο φόντο του σπίλου Oga. Παρατηρείται κυρίως σε άτομα μέσης ηλικίας και ηλικιωμένων, κυρίως στο δέρμα του προσώπου και του τριχωτού της κεφαλής, στο στήθος, στους γλουτούς.

Στάδια

Σύμφωνα με ιστολογικές μελέτες, όχι περισσότερο από το 35% των μελανωμάτων αναπτύσσονται στην περιοχή των μελανοκυτταρικών σπίλων. Τα υπόλοιπα αναπτύσσονται de novo σε αμετάβλητο δέρμα.

Η κλινική και μορφολογική ταξινόμηση του μελανώματος βασίζεται στον ορισμό των οριζόντιων και κάθετων φάσεων ανάπτυξης που προτάθηκαν από τους WH Clark et al. (1986). Στην οριζόντια φάση ανάπτυξης, προσδιορίζεται η πλευρική εξάπλωση μιας επίπεδης χρωματισμένης περιοχής λόγω του ενδοεπιδερμικού πολλαπλασιασμού των άτυπων μελανοκυττάρων. Το ενδοεπιδερμικό συστατικό του όγκου (σε μεγαλύτερο βαθμό η αρχιτεκτονική του και το πρότυπο ανάπτυξής του, σε μικρότερο βαθμό - τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά) διαφέρει στο επιφανειακά εξαπλούμενο μελάνωμα φακοειδούς και στο φακοειδές μελάνωμα ακρικής εντόπισης. Η οριζόντια φάση ανάπτυξης προηγείται της κάθετης, με εξαίρεση το οζώδες μελάνωμα και ορισμένους άλλους σπάνιους τύπους μελανώματος.

Καθώς ο όγκος εξελίσσεται, η βασική μεμβράνη της επιδερμίδας καταστρέφεται και ξεκινά το διηθητικό στάδιο. Ωστόσο, η εισβολή του θηλώδους στρώματος του χορίου από μεμονωμένα μελανοκύτταρα ή ομάδες κυττάρων δεν σημαίνει ότι ο όγκος έχει εισέλθει στη φάση κάθετης ανάπτυξης, δηλαδή έχει αποκτήσει την ικανότητα μετάστασης. Η φάση κάθετης ανάπτυξης του όγκου αντανακλά την εξέλιξη του όγκου και δεν είναι συνώνυμη με το ανατομικό επίπεδο εισβολής. Υποθέτει την παρουσία ενός ογκομετρικού σχηματισμού στο χόριο (ογκογενετική φάση) και συνήθως αντιστοιχεί τουλάχιστον σε επίπεδο III εισβολής μελανώματος σύμφωνα με τον Clark:

• Επίπεδο Ι - τα κύτταρα μελανώματος βρίσκονται μόνο στην επιδερμίδα (μελάνωμα in situ).
• Επίπεδο II - τα κύτταρα μελανώματος βρίσκονται στο θηλώδες στρώμα του χορίου, αλλά δεν το γεμίζουν εντελώς και δεν το τεντώνουν με τη μάζα τους.
• Επίπεδο III - προσδιορίζεται ένας κόμβος όγκου που γεμίζει πλήρως το θηλώδες στρώμα του χορίου μέχρι τα όριά του με το δικτυωτό στρώμα, αυξάνοντας τον όγκο του.
• Επίπεδο IV – εντοπίζονται κύτταρα μελανώματος που διηθούν το δικτυωτό στρώμα του χορίου.
• Επίπεδο V - διείσδυση υποδόριου ιστού.

Οι DE Elder και GF Murphy (1994) υποδιαιρούν όλες τις μορφές κακοήθους μελανώματος του δέρματος με βάση τα κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά σε εκείνες με οριζόντια φάση ανάπτυξης (επιφανειακό εξαπλούμενο μελάνωμα, μελάνωμα φακοειδούς, φακοειδές μελάνωμα της άκρας εντόπισης και των βλεννογόνων, μη ταξινομημένοι τύποι) και σε εκείνες χωρίς αυτήν (οζώδες μελάνωμα, δεσμοπλαστικό και νευροτροπικό μελάνωμα, μελάνωμα με ελάχιστο βαθμό κακοήθειας, κακοήθης μπλε σπίλος, μη ταξινομημένη κάθετη φάση ανάπτυξης).

[ 13 ]

Έντυπα

Το επιφανειακά εξαπλούμενο μελάνωμα χαρακτηρίζεται από τον πολλαπλασιασμό ενός μεγάλου αριθμού μεμονωμένων μελανοκυττάρων ή των "φωλιών" τους σε όλο το πάχος της επιδερμίδας. Τα μελανοκύτταρα με ανοιχτόχρωμο άφθονο κυτταρόπλασμα που περιέχει λεπτώς διασκορπισμένη (σαν σκόνη) μελανίνη και σκούρους, άτυπους πυρήνες μοιάζουν με κύτταρα Paget. Αργότερα, μπορεί να εμπλέκεται το επιθήλιο των δερματικών εξαρτημάτων. Το διηθητικό συστατικό χαρακτηρίζεται από την παρουσία αρκετά μεγάλων πολυμορφικών κυττάρων κυβικού ή πολυγωνικού σχήματος, που μοιάζουν με επιθηλιακά κύτταρα, μερικές φορές επιμήκη, ατρακτοειδή. Υπάρχουν επίσης κύτταρα σε σχήμα μπαλονιού, σε σχήμα δακτυλίου-σφραγίδας, σε σχήμα σπίλου - μικρά, στρογγυλά ή οβάλ, με υπερχρωμικούς πυρήνες, ένα στενό χείλος κυτταροπλάσματος στο οποίο η χρωστική δεν είναι ορατή. Σε όλες τις περιπτώσεις, παρατηρείται έντονος πολυμορφισμός των κυτταρικών στοιχείων, οι μιτώσεις είναι χαρακτηριστικές, συμπεριλαμβανομένων των παθολογικών.

Στο μελάνωμα φακοειδούς μορφής, το ενδοεπιδερμικό συστατικό χαρακτηρίζεται από φακοειδή πολλαπλασιασμό άτυπων μελανοκυττάρων πολυγωνικών περιγραμμάτων, συχνά με πολύ μεγάλους πυρήνες, που συνήθως βρίσκονται εντός της βασικής στιβάδας, μερικές φορές με τη μορφή "φωλιών". Η μετανάστευση στα υπερκείμενα στρώματα της επιδερμίδας εκφράζεται ασθενώς. Μελανοκύτταρα που μοιάζουν με κύτταρα Paget πρακτικά δεν συναντώνται. Χαρακτηριστική είναι η πρώιμη βλάβη στο επιθήλιο των επιφανειακών περιοχών των δερματικών εξαρτημάτων, ιδιαίτερα των τριχοθυλακίων. Σε αυτή τη μορφή παρατηρείται συχνά ατροφία της επιδερμίδας. Το διηθητικό συστατικό συχνά αντιπροσωπεύεται από ατρακτοειδή κύτταρα. συναντώνται γιγάντια πολυπύρηνα κύτταρα. Η ηλιακή ελάστωση εκφράζεται συνήθως στις άνω περιοχές του περιβάλλοντος χορίου.

Το οζώδες μελάνωμα είναι μια ειδική μορφή μελανώματος, η οποία αναφέρεται όταν ανιχνεύεται μόνο μια κατακόρυφη φάση ανάπτυξης σε ένα ιστολογικό δείγμα με άθικτη επιδερμίδα και θηλώδες χόριο. Υποτίθεται ότι το οζώδες μελάνωμα εμφανίζεται έτσι στο χόριο de novo και προς το παρόν δεν υπάρχουν δεδομένα για την προϋπάρχουσα ταχεία οριζόντια φάση με επακόλουθη υποχώρηση του ενδοεπιδερμικού συστατικού, αν και μια τέτοια θεωρία εξετάζεται από ορισμένους συγγραφείς. Τις περισσότερες φορές, ο όγκος σχηματίζεται από στρογγυλά ή πολυγωνικά επιθηλιοειδή κύτταρα. Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί από το μεταστατικό μελάνωμα.

Το φακοειδές μελάνωμα των άκρων χαρακτηρίζεται από φακοειδή πολλαπλασιασμό άτυπων μελανοκυττάρων. Η μετανάστευση στα υπερκείμενα στρώματα της επιδερμίδας εκφράζεται ελάχιστα, ενώ πρακτικά δεν υπάρχουν μελανοκύτταρα που μοιάζουν με κύτταρα Paget.

Η επιδερμίδα χαρακτηρίζεται από έντονη ακάνθωση, η οποία έχει μια χαρακτηριστική αραιά κυκλική δομή. Το βάθος εισβολής είναι σημαντικό με φαινομενικά μικρή βλάβη στην επιδερμίδα.

Το δεσμοπλαστικό μελάνωμα είναι συνήθως μη χρωματισμένο και αποτελείται από δέσμες επιμήκων κυττάρων που μοιάζουν με ινοβλάστες, χωρισμένες από στρώματα συνδετικού ιστού. Ο πλειομορφισμός των κυτταρικών στοιχείων εκφράζεται συνήθως ασθενώς, οι μιτώσεις είναι λίγες. Προσδιορίζονται περιοχές με έντονη διαφοροποίηση προς τα κύτταρα Schwann και δυσδιάκριτες από το σβάννωμα. Παρατηρούνται εστιακές συσσωρεύσεις λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων, είναι πιθανός ο νευροτροπισμός. Ο όγκος χαρακτηρίζεται από σημαντικό βάθος εισβολής.

Ο κακοήθης μπλε σπίλος χαρακτηρίζεται από την παρουσία στο νεόπλασμα, το οποίο έχει τη δομή ενός κυτταρικού μπλε σπίλου, μιας δυσδιάκριτης περιοχής αυξημένης κυτταρικότητας με σημάδια κακοήθειας, όπως έντονος πολυμορφισμός πυρήνων, άτυπες μιτώσεις, εστίες νέκρωσης και βαθιά διηθητική ανάπτυξη. Σε αντίθεση με άλλες μορφές μελανώματος, εντός του όγκου υπάρχουν χρωματισμένα, επιμήκη κύτταρα με μακριές αποφύσεις και δεν υπάρχει οριακή δραστηριότητα μελανοκυττάρων. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, μερικές φορές χρησιμοποιείται ανοσοϊστοχημική αντίδραση με αντιορό στο αντιγόνο PCNA, έναν δείκτη πολλαπλασιαστικής δραστηριότητας.

Εκτός από τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά διαφόρων μορφών μελανώματος, το μεγάλο μέγεθος του όγκου, η παρουσία πολλαπλών, συμπεριλαμβανομένων των άτυπων, μιτώσεων, η παρουσία περιοχών αυθόρμητης νέκρωσης με έλκος και ο έντονος ατυπισμός και πολυμορφισμός των κυτταρικών στοιχείων υποδεικνύουν μια κακοήθη διαδικασία.

Το μελάνωμα χαρακτηρίζεται περισσότερο από εισβολή στο στρώμα από στρώματα και φωλιές κυττάρων, τα οποία φαίνεται να κινούνται προς τους περιβάλλοντες ιστούς, συμπιέζοντας και καταστρέφοντας τις παρακείμενες δομές του χορίου κατά την ανάπτυξή τους.

Το λεγόμενο μελάνωμα ελάχιστης απόκλισης, ένας σπάνιος ιστολογικός τύπος μελανώματος με πιο ευνοϊκή κλινική πορεία και πρόγνωση (μελάνωμα ελάχιστης απόκλισης), παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει μελανώματα που μοιάζουν με σπίλους Spitz, μελανώματα μικροκυτταρικών σπίλων και ορισμένους σπίλους άλω.

Το μελάνωμα με ελάχιστα σημάδια κακοήθειας χαρακτηρίζεται από την παρουσία στο χόριο ενός όγκου που σχηματίζεται από έναν λίγο πολύ μονομορφικό πληθυσμό μελανοκυττάρων με ήπιο ατυπισμό και χαμηλή μιτωτική δραστηριότητα. Τα κύτταρα μπορεί να είναι είτε επιθηλιοειδή είτε ατρακτοειδή. Ο φακοειδής πολλαπλασιασμός των άτυπων μελανοκυττάρων παρατηρείται μερικές φορές στην επιδερμίδα, αλλά η οριζόντια φάση ανάπτυξης απουσιάζει.

Σε περιπτώσεις αμελανωτικού μελανώματος, η μελανοκυτταρική φύση του όγκου μπορεί να αναγνωριστεί με χρώση μελανίνης χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Masso-Fontan, ταυτοποίηση προμελανοσωμάτων σε κύτταρα χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική μικροσκοπία, χρώση για αντιγόνα S-100, MMB-45 και NKI/C-3 χρησιμοποιώντας ανοσομορφολογικές μεθόδους. Το δεσμοπλαστικό νευροτροπικό μελάνωμα χαρακτηρίζεται από αρνητική αντίδραση στην ανίχνευση του αντιγόνου HMB-45.

Τα αποτελέσματα ανοσομορφολογικών μελετών με δείκτες αντιγόνων p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) σε σχέση με μελανοκυτταρικούς όγκους του δέρματος δεν είναι τα ίδια σε διαφορετικές καταστάσεις, γενικά, είναι ελάχιστα αναπαραγώγιμα και ασυνεπή.

[ 14 ], [ 15 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση του μελανώματος του δέρματος βασίζεται στο επίπεδο διείσδυσης των στιβάδων του δέρματος, στο πάχος της διείσδυσης σε χιλιοστά σύμφωνα με τον Breslow, στον μιτωτικό δείκτη, καθώς και στα χαρακτηριστικά της ιστολογικής δομής και στον βαθμό μονοπύρηνης διήθησης των στοιχείων του όγκου.

[ 16 ], [ 17 ]