Κακοήθεις όγκοι των ωοθηκών

Ο πρωτοπαθής καρκίνος είναι ένας κακοήθης όγκος που επηρεάζει κυρίως την ωοθήκη. Ο δευτεροπαθής καρκίνος των ωοθηκών (κυσταδενοκαρκίνωμα) είναι ο πιο συχνός κακοήθης όγκος αυτού του οργάνου. Αναπτύσσεται συχνότερα σε ορώδη, λιγότερο συχνά βλεννώδη κυσταδενώματα. Οι δευτεροπαθείς αλλοιώσεις των ωοθηκών περιλαμβάνουν το ενδομητριοειδές κυσταδενοκαρκίνωμα, το οποίο συχνά αναπτύσσεται σε νεαρές γυναίκες που πάσχουν από πρωτοπαθή υπογονιμότητα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης κυμαίνεται από 3,1 περιπτώσεις ανά 100.000 γυναίκες στην Ιαπωνία έως 21 περιπτώσεις ανά 100.000 γυναίκες στη Σουηδία. Παγκοσμίως, περισσότερες από 200.000 γυναίκες αναπτύσσουν καρκίνο των ωοθηκών κάθε χρόνο και περίπου 100.000 πεθαίνουν από την ασθένεια. Ο επιθηλιακός καρκίνος εμφανίζεται συχνότερα σε λευκές γυναίκες στις βιομηχανικές χώρες της βόρειας και δυτικής Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής, και λιγότερο συχνά στην Ινδία και την Ασία.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παράγοντες κινδύνου

• διαταραχές του εμμηνορροϊκού κύκλου: πρώιμη εμμηναρχή, πρώιμη (πριν από τα 45 έτη) ή όψιμη (μετά τα 55 έτη) εμμηνόπαυση, αιμορραγία της μήτρας,
• αναπαραγωγική λειτουργία (στειρότητα);
• ινομυώματα μήτρας;
• ενδομητρίωση των γεννητικών οργάνων;
• υπερπλαστικές διεργασίες του ενδομητρίου.
• χειρουργικές επεμβάσεις για όγκους των εσωτερικών γεννητικών οργάνων με διατήρηση μίας ή και των δύο ωοθηκών.
• ασθένειες των μαστικών αδένων (μαστοπάθεια, ινωδοαδενωμάτωση).

[ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεση

Η κλινική πορεία των κακοήθων όγκων των ωοθηκών χαρακτηρίζεται από επιθετικότητα, σύντομη περίοδο διπλασιασμού του όγκου και καθολική φύση μετάστασης. Οι περιφερειακοί λεμφαδένες για τις ωοθήκες είναι οι λαγόνιοι, οι πλάγιοι ιεροί, οι παρααορτικοί και οι βουβωνικοί λεμφαδένες. Η οδός εμφύτευσης της απομακρυσμένης μετάστασης είναι κυρίαρχη - στο βρεγματικό και σπλαχνικό περιτόναιο, στον υπεζωκότα, στον καρκινωματώδη ασκίτη και στον υδροθώρακα. Λεμφογενείς μεταστάσεις (στους παρααορτικούς και λαγόνιους συλλέκτες) παρατηρούνται στο 30-35% των πρωτοπαθών ασθενών. Οι αιματογενείς μεταστάσεις στους πνεύμονες και το ήπαρ δεν απομονώνονται ποτέ. Συχνά προσδιορίζονται στο πλαίσιο εκτεταμένης εμφύτευσης και λεμφογενούς διασποράς.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Συμπτώματα κακοήθειες των ωοθηκών

Οι κακοήθεις όγκοι των ωοθηκών χαρακτηρίζονται από τα ακόλουθα συμπτώματα: κοιλιακό άλγος (τράβηγμα, συνεχής, αυξανόμενος, ξαφνικός, παροξυσμικός κ.λπ.), αλλαγές στη γενική κατάσταση (κόπωση, αδυναμία, ξηροστομία κ.λπ.), απώλεια βάρους, διόγκωση της κοιλιάς, αλλαγές στην εμμηνορροϊκή λειτουργία, εμφάνιση ακυκλικής αιματηρής έκκρισης από το γεννητικό σύστημα κ.λπ.

Στάδια

Επί του παρόντος, η ογκολογία χρησιμοποιεί την ταξινόμηση TNM των κακοήθων όγκων των ωοθηκών:

Τ – πρωτοπαθής όγκος.

• T0 – ο πρωτοπαθής όγκος δεν ανιχνεύεται.
• Τ1 - ο όγκος περιορίζεται στις ωοθήκες.
  • T1A – ο όγκος περιορίζεται σε μία ωοθήκη, δεν υπάρχει ασκίτης.
  • T1B – ο όγκος περιορίζεται και στις δύο ωοθήκες, χωρίς ασκίτη.
  • T1C - ο όγκος περιορίζεται σε μία ή και στις δύο ωοθήκες, ασκίτης ή κακοήθη κύτταρα υπάρχουν στο κοιλιακό έκπλυμα.
• Τ2 – ο όγκος επηρεάζει τη μία ή και τις δύο ωοθήκες με επέκταση στα παραμητρικά.
  • T2A - όγκος με επέκταση ή/και μεταστάσεις στη μήτρα ή/και στη μία ή και στις δύο σάλπιγγες, αλλά χωρίς εμπλοκή του σπλαχνικού περιτοναίου και χωρίς ασκίτη.
  • T2B – ο όγκος εξαπλώνεται σε άλλους ιστούς ή/και επηρεάζει το σπλαχνικό περιτόναιο, αλλά χωρίς ασκίτη.
  • T2C - ο όγκος επεκτείνεται στη μήτρα και/ή σε μία ή και στις δύο σάλπιγγες ή/και σε άλλους πυελικούς ιστούς. Ασκίτης.
• Τ3 - ο όγκος επηρεάζει τη μία ή και τις δύο ωοθήκες, επεκτείνεται στο λεπτό έντερο ή στο επίπλουν, περιορίζεται στην πύελο ή υπάρχουν ενδοπεριτοναϊκές μεταστάσεις εκτός της πυέλου ή στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες.

Ν – περιφερειακοί λεμφαδένες.

• N0 - δεν υπάρχουν ενδείξεις βλάβης στους περιφερειακούς λεμφαδένες.
• N1 – υπάρχει βλάβη στους περιφερειακούς λεμφαδένες.
• NX – ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση της κατάστασης των περιφερειακών λεμφαδένων.

Μ – απομακρυσμένες μεταστάσεις.

• M0 – δεν υπάρχουν σημάδια απομακρυσμένων μεταστάσεων.
• Ml – υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
• MX – ανεπαρκή δεδομένα για τον προσδιορισμό απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Στην πράξη, χρησιμοποιείται μια ταξινόμηση του καρκίνου των ωοθηκών ανάλογα με το στάδιο της καρκινικής διαδικασίας, η οποία καθορίζεται με βάση την κλινική εξέταση και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Στάδιο Ι – ο όγκος περιορίζεται στις ωοθήκες:

• Στάδιο 1α – ο όγκος περιορίζεται σε μία ωοθήκη, δεν υπάρχει ασκίτης.
• Στάδιο 16 – ο όγκος περιορίζεται και στις δύο ωοθήκες.
• Στάδιο 1β – ο όγκος περιορίζεται στη μία ή και στις δύο ωοθήκες, αλλά υπάρχει εμφανής ασκίτης ή ανιχνεύονται άτυπα κύτταρα στα εκπλύματα.

Στάδιο II – ο όγκος επηρεάζει τη μία ή και τις δύο ωοθήκες και εξαπλώνεται στην περιοχή της πυέλου:

• Στάδιο IIa – εξάπλωση ή/και μεταστάσεις στην επιφάνεια της μήτρας ή/και των σαλπίγγων.
• Στάδιο IIb – εξάπλωση σε άλλους ιστούς της πυέλου, συμπεριλαμβανομένου του περιτοναίου και της μήτρας.
• Στάδιο IIb – εξαπλώνεται όπως στο IIa ή II6, αλλά υπάρχει εμφανής ασκίτης ή ανιχνεύονται άτυπα κύτταρα σε εκπλύματα.

Στάδιο III – εξάπλωση σε μία ή και στις δύο ωοθήκες με μεταστάσεις στο περιτόναιο έξω από την πύελο ή/και μεταστάσεις στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες:

• Στάδιο IIIa – μικροσκοπικές μεταστάσεις στο περιτόναιο.
• Στάδιο IIIb – μακρομεταστάσεις στο περιτόναιο μικρότερες ή ίσες με 2 cm.
• Στάδιο IIIb – μεταστάσεις στο περιτόναιο μεγαλύτερες από 2 cm ή/και μεταστάσεις στους περιφερειακούς λεμφαδένες και στο επίπλουν.

Στάδιο IV – εξάπλωση σε μία ή και στις δύο ωοθήκες με απομακρυσμένες μεταστάσεις (μακρινοί λεμφαδένες, ήπαρ, ομφαλός, υπεζωκότας). Ασκίτης.

[ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστικά κακοήθειες των ωοθηκών

Η ηλικία του ασθενούς, η οποία καθορίζει τη συχνότητα εμφάνισης διαφόρων όγκων, την εξέλιξη της νόσου και την πρόγνωση της θεραπείας.

Το επάγγελμα του ασθενούς, ειδικά αυτό που σχετίζεται με την έκθεση σε δυσμενείς παράγοντες παραγωγής και περιβάλλοντος, μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρκινικών εξεργασιών.

Γενική εξέταση: χρώμα δέρματος, απώλεια βάρους, πρήξιμο ποδιών, διόγκωση κοιλίας, κατάσταση των περιφερικών λεμφαδένων, ψηλάφηση κοιλίας (μέγεθος, πόνος, κινητικότητα, υφή όγκου, παρουσία ασκίτη).

Γυναικολογική εξέταση και κολπική-ορθική εξέταση: κατάσταση του τραχήλου και του σώματος της μήτρας, παρουσία όγκου στα εξαρτήματα, μέγεθος, υφή, σύνδεση με τα γύρω όργανα, κατάσταση του ορθοκολπικού διαφράγματος, του θύλακα Douglas και των παραμέτρων.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι

Υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων, αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία, παρακέντηση του θύλακα Douglas με επακόλουθη κυτταρολογική εξέταση του πλύματος, διαγνωστική λαπαροσκόπηση (λαπαροτομία) με ρητή βιοψία και λήψη επιχρισμάτων-εκτυπώσεων για τη διευκρίνιση του ιστότυπου του όγκου και αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων (σε περίπτωση κακοήθους όγκου, προσδιορίζεται η έκταση της εξάπλωσης της διαδικασίας).

Προκειμένου να διευκρινιστεί η κατάσταση των παρακείμενων οργάνων και τα χαρακτηριστικά της τοπογραφίας του όγκου, ενδείκνυται η ακτινοσκόπηση, η απεκκριτική ουρογραφία, η ινωδογαστροσκόπηση, η ακτινογραφία των θωρακικών οργάνων κ.λπ.

Ανοσολογικές μέθοδοι για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών – προσδιορισμός καρκινικών δεικτών CA-125 (για ορώδες και κακώς διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα), CA-119 (για βλεννώδες κυσταδενοκαρκίνωμα και ενδομητριοειδές κυσταδενοκαρκίνωμα), γλυκοπρωτεϊνικής ορμόνης (για καρκίνο των κοκκιωδών κυττάρων και βλεννώδες καρκίνο των ωοθηκών).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία κακοήθειες των ωοθηκών

Βασικές αρχές θεραπείας ασθενών με διάφορους όγκους ωοθηκών

Καλοήθεις όγκοι - Σε αναπαραγωγική ηλικία (έως 45 έτη) - αφαίρεση των εξαρτημάτων της μήτρας στην πάσχουσα πλευρά. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων όγκων σε νεαρές γυναίκες - εκτομή όγκου με πιθανή διατήρηση του ωοθηκικού ιστού. Σε προ- και μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο - υπερκολπικός ακρωτηριασμός ή εκτομή της μήτρας με τα εξαρτήματα.

Κακοήθεις όγκοι - Στα στάδια Ι και ΙΙ, η θεραπεία ξεκινά με χειρουργική επέμβαση (εκτομή της μήτρας με τα εξαρτήματα και αφαίρεση του μείζονος επιπλόου), ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία. Στα στάδια III και IV, η θεραπεία ξεκινά με πολυχημειοθεραπεία, ακολουθούμενη από κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση (μέγιστη δυνατή αφαίρεση των καρκινικών μαζών και των μεταστάσεων, υπερκολπικός ακρωτηριασμός ή εκτομή της μήτρας με τα εξαρτήματα, αφαίρεση του μείζονος επιπλόου και των μεταστατικών λεμφαδένων). Στη συνέχεια, επαναλαμβανόμενες αγωγές πολυχημειοθεραπείας.

Οριακοί όγκοι - Ενδείκνυται η εκτομή της μήτρας με τα εξαρτήματα και η επιπλουνεκτομή. Σε νεαρές γυναίκες, είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων (αφαίρεση του όγκου και εκτομή του μείζονος επιπλουνίου), η οποία συμπληρώνεται από αρκετές αγωγές επικουρικής πολυχημειοθεραπείας (ειδικά σε περίπτωση διήθησης της κάψας του όγκου ή παρουσίας μεταστάσεων εμφύτευσης).

Επί του παρόντος, η ολοκληρωμένη θεραπεία ασθενών με κακοήθεις όγκους ωοθηκών θεωρείται επαρκής: ένας συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης με πολυχημειοθεραπεία και (ή) απομακρυσμένη ακτινοβολία της πυέλου και της κοιλιακής κοιλότητας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι προτιμότερο να ξεκινήσει η θεραπεία με χειρουργική επέμβαση. Σε περίπτωση ασκίτη και υδροθώρακα, μπορούν να χορηγηθούν παρασκευάσματα πλατίνας στην κοιλιακή ή την υπεζωκοτική κοιλότητα. Η πολυχημειοθεραπεία περιλαμβάνει διάφορα αντινεοπλασματικά φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Στην μετεγχειρητική περίοδο, η πολυχημειοθεραπεία πραγματοποιείται μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων ιστολογικής εξέτασης των αφαιρεθέντων οργάνων.

Τυπικά σχήματα για την πολυχημειοθεραπεία του καρκίνου των ωοθηκών

Σχέδιο	Σύνθεση, μάθημα
ΣΑ	Σισπλατίνη – 75 mg/ m2 και κυκλοφωσφαμίδη 750 mg/ m2 ενδοφλεβίως κάθε 3 εβδομάδες, 6 κύκλοι
Έρευνα και Έρευνα (SAR)	Σισπλατίνη – 50 mg/ m2, δοξορουβικίνη 50 mg/ m2 και κυκλοφωσφαμίδη 500 mg/m2 ενδοφλεβίως κάθε 3 εβδομάδες, 6 κύκλοι
Ταξάνες	Πακλιταξέλη – 135 mg/m2 / 24 ώρες, σισπλατίνη 75 mg/ m2 ενδοφλεβίως κάθε 3 εβδομάδες, 6 κύκλοι

Τα περισσότερα φάρμακα έχουν παρενέργειες που σχετίζονται με την καταστολή της αιμοποίησης του μυελού των οστών και την ανάπτυξη λευκοπενίας, θρομβοπενίας, η μέγιστη σοβαρότητα της οποίας εμφανίζεται μέχρι το τέλος της 2ης εβδομάδας μετά την πορεία. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται οι αιματολογικές εξετάσεις και να διακόπτεται η θεραπεία με αντινεοπλασματικά φάρμακα όταν ο αριθμός των λευκοκυττάρων πέσει κάτω από 3 x 10 ⁶ /l και των αιμοπεταλίων - κάτω από 1 x 10 ⁶ /l.

Η ανοχή του ασθενούς στα φάρμακα και η σοβαρότητα των αντιδράσεων που εμφανίζονται κατά τη χρήση τους έχουν επίσης σημαντική σημασία. Συγκεκριμένα, η χρήση κυκλοφωσφαμίδης προκαλεί ναυτία, έμετο, αλωπεκία, μερικές φορές μυϊκούς και οστικούς πόνους, πονοκέφαλο και σε σπάνιες περιπτώσεις τοξική ηπατίτιδα και κυστίτιδα.

Στο στάδιο της χημειοθεραπείας, είναι απαραίτητο να επιδιωχθεί η πλήρης υποχώρηση της νόσου (εξαφάνιση όλων των εκδηλώσεων της νόσου, ομαλοποίηση του επιπέδου CA-125) και στη συνέχεια να εδραιωθεί το αποτέλεσμα με τη διεξαγωγή 2-3 επιπλέον κύκλων. Μετά την επίτευξη μερικής υποχώρησης, η χημειοθεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι τη στιγμή που, κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων κύκλων θεραπείας, παρατηρείται σταθεροποίηση της διαδικασίας, η οποία αξιολογείται από το μέγεθος των υπολειμματικών μαζών του όγκου και την αξία των δεικτών όγκου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο αριθμός των κύκλων θεραπείας για τους περισσότερους ασθενείς κυμαίνεται από 6 έως 12, αλλά όχι λιγότερο από 6.

Για τον προσδιορισμό της δόσης των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, υπολογίζεται η σωματική επιφάνεια (σε m2) ^. Κατά μέσο όρο, με ύψος 160 cm και σωματικό βάρος 60 kg, η σωματική επιφάνεια είναι 1,6 m2 ^, με ύψος 170 cm και βάρος 70 kg - 1,7 ^m2.

Προς το παρόν, η ακτινοθεραπεία δεν αποτελεί ανεξάρτητη μέθοδο θεραπείας ασθενών με όγκους ωοθηκών και συνιστάται ως ένα από τα στάδια συνδυασμένης θεραπείας στην μετεγχειρητική περίοδο. Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς με κλινικά στάδια Ι και II, καθώς και στο στάδιο III μετά από κυτταρομειωτικές χειρουργικές επεμβάσεις που μειώνουν τον όγκο των μαζών όγκων στην κοιλιακή κοιλότητα. Συχνότερα, η απομακρυσμένη γάμμα θεραπεία χρησιμοποιείται στην κοιλιακή κοιλότητα σε δόση 22,5-25 gray με πρόσθετη ακτινοβολία της μικρής πυέλου (έως 45 g). Σε αυτά τα στάδια, η μετεγχειρητική ακτινοβολία συμπληρώνεται με «προληπτική» χημειοθεραπεία για 2-3 χρόνια. Η ακτινοθεραπεία ασθενών με κακοήθεις όγκους ωοθηκών κλινικού σταδίου IV παραμένει ένα άλυτο πρόβλημα, καθώς η παρουσία μεγάλων μαζών όγκων και (ή) έκχυσης στις ορώδεις κοιλότητες θεωρείται αντένδειξη για ακτινοθεραπεία. Σε αυτούς τους ασθενείς, η επιλογή πρόσθετων μεθόδων θεραπείας αντί της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να αποφασίζεται υπέρ της χημειοθεραπείας.

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (RGO), τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης για όλα τα στάδια του καρκίνου των ωοθηκών δεν υπερβαίνουν το 30-35%, η 5ετής επιβίωση στο στάδιο Ι είναι 60-70%, στο στάδιο II - 40-50%, στο στάδιο III - 10-15% και στο στάδιο IV - 2-7%.

Πρόληψη

1. Περιοδικές εξετάσεις (2 φορές το χρόνο) με υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων (1 φορά το χρόνο) γυναικών με παράγοντες κινδύνου για καρκίνο των ωοθηκών: δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως και της αναπαραγωγικής ικανότητας, ινομυώματα μήτρας, καλοήθεις κύστεις ωοθηκών, χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες των εξαρτημάτων της μήτρας κ.λπ.
2. Διόρθωση της ανωορρηξίας και της υπερδιέγερσης της ωορρηξίας με χρήση στεροειδών αντισυλληπτικών (πρωτογενής πρόληψη του καρκίνου των ωοθηκών).
3. Σύγχρονη διάγνωση καλοήθων και οριακών όγκων των ωοθηκών και χειρουργική αντιμετώπισή τους (δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου των ωοθηκών).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Πρόβλεψη

Τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης (στρογγυλοποιημένα στον πλησιέστερο ακέραιο αριθμό) για τον επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών σύμφωνα με τη σταδιοποίηση FIGO έχουν ως εξής:

• Στάδιο IA - 87%
• Στάδιο ΙΒ - 71%
• Στάδιο IC - 79%
• Στάδιο ΙΙΑ - 67%
• Στάδιο IIB - 55%
• Στάδιο IIC - 57%
• Στάδιο IIIA - 41%
• Στάδιο IIIB - 25%
• Στάδιο IIIC - 23%
• Στάδιο IV - 11%

Συνολικά, η επιβίωση είναι περίπου 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]