Έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας του μυοκαρδίου

Μια εστία νέκρωσης μυϊκού ιστού στο πάχος του τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς - του μυοκαρδίου της - ορίζεται ως έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που αφορά μόνο τη δεξιά κοιλία είναι πολύ λιγότερο συχνό από το έμφραγμα του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, επειδή τα τοιχώματα της δεξιάς κοιλίας είναι λεπτότερα και η πίεσή της είναι χαμηλότερη. [ 1 ]

Επιδημιολογία

Η απόφραξη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας είναι σπάνια, επομένως το έμφραγμα που αφορά μόνο το μυοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας ευθύνεται για περίπου το 4% των περιπτώσεων. Στο 30% των κλινικών περιπτώσεων, παρατηρείται εστιακή μυοκαρδιακή νέκρωση της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με κατώτερο οπίσθιο διατοιχωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, και σε 10-50% των περιπτώσεων συνδυάζεται με μυοκαρδιακή δυσλειτουργία του κατώτερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

Το σχετικά μικρό ποσοστό εμφράγματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας μπορεί να εξηγηθεί από διάφορους παράγοντες: χαμηλότερη ζήτηση οξυγόνου από τη δεξιά κοιλία λόγω χαμηλότερης μυϊκής μάζας και φόρτου εργασίας· αυξημένη ροή αίματος κατά τη διαστολή και τη συστολή· πιο εκτεταμένη παράπλευρη δεξιά κοιλία, κυρίως από την αριστερή στεφανιαία πλευρά· και διάχυση οξυγόνου από το ενδοκοιλιακό αίμα μέσω του λεπτού τοιχώματος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας στις φλέβες της φυσικής αρτηρίας. [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας

Η κύρια αιτία εμφράγματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας είναι η οξεία στεφανιαία ανεπάρκεια που προκύπτει από τη διακοπή της παροχής αίματος στον ιστό του τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας λόγω αθηροσκληρωτικής απόφραξης του εγγύς τμήματος του τροφοδότη - της κυρίαρχης δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, η οποία διακλαδίζεται από τον δεξιό αορτικό κόλπο (πάνω από το φύλλο της δεξιάς αορτικής βαλβίδας) ή την αριστερή πρόσθια κατιούσα αρτηρία (αριστερή πρόσθια μεσοκοιλιακή αρτηρία).

Η πλήρης απόφραξη του αυλού της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας από την έκφυσή της έως το μέσο του αιχμηρού έξω άκρου της δεξιάς κοιλίας από θρόμβωση ή εμβολή μπορεί να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου όχι μόνο της δεξιάς κοιλίας αλλά και του κάτω τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, συχνά συνδυασμένη νέκρωση του καρδιακού μυός και στις δύο κοιλίες. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η δεξιά στεφανιαία αρτηρία της καρδιάς - εκτός από την παροχή αίματος στη δεξιά κοιλία - παρέχει αίμα στο 25-30% της αριστερής κοιλίας.

Περισσότερες πληροφορίες:

• Έμφραγμα του μυοκαρδίου: αιτίες
• Αθηροσκλήρωση των καρδιακών αγγείων

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας περιλαμβάνουν:

• Στηθάγχη (σταθερή και ασταθής).
• Ισχαιμική καρδιοπάθεια;
• Υψηλή αρτηριακή πίεση (αρτηριακή υπέρταση).
• Αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα (υπερλιπιδαιμία) που οδηγούν σε αθηροσκλήρωση των καρδιακών αγγείων.
• Υποδυναμία (έλλειψη σωματικής δραστηριότητας).
• Υπερβολικό βάρος και κάπνισμα.

Παθογένεση

Ο μηχανισμός της αλλοίωσης των μυοκαρδιακών κυττάρων (καρδιομυοκυττάρων) οφείλεται στη διακοπή της παροχής αίματος σε αυτά, δηλαδή της παροχής οξυγόνου, η οποία είναι απαραίτητη για τον ενδοκυτταρικό μεταβολισμό.

Ως αποτέλεσμα, ο νεκρωτικός θάνατος των καρδιακών μυοκυττάρων συμβαίνει στη ζώνη της ισχαιμίας - λόγω έλλειψης οξυγόνου και βασικών θρεπτικών συστατικών - με σχηματισμό κοκκιώδους ιστού από μυοϊνοβλάστες και ουλώδους ιστού από μυοκαρδιακούς ινοβλάστες με συσσώρευση ινώδους κολλαγόνου στην κατεστραμμένη περιοχή του μυοκαρδίου.

Συμπτώματα έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας

Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας, τα πρώτα σημάδια εκδηλώνονται με έντονο θωρακικό άλγος (που αντανακλά στον ώμο και την ωμοπλάτη), δύσπνοια, περιφερικό οίδημα και κρύο ιδρώτα.

Βλέπω:

• Έμφραγμα του μυοκαρδίου: συμπτώματα
• Συμπτώματα εμφράγματος του μυοκαρδίου

Επίσης, για το έμφραγμα αυτού του εντοπισμού χαρακτηρίζονται από τέτοια συμπτώματα όπως

• Μείωση της αρτηριακής πίεσης με τη μορφή ανεξέλεγκτης υπότασης.
• Οίδημα της σφαγίτιδας φλέβας λόγω αυξημένης εισπνευστικής αρτηριακής πίεσης στον δεξιό κόλπο και αντίστροφη ροή αίματος (παλινδρόμηση) μέσω της τριγλώχινης αορτικής βαλβίδας - σύμπτωμα Kussmaul.

Η ένταση των συμπτωμάτων και η κατάσταση των ασθενών εξαρτάται από το στάδιο του εμφράγματος: οξύ (πρώτες δύο ώρες από την έναρξη του εμφράγματος), οξύ (πρώτες δέκα ημέρες), υποξεία (από τη δέκατη ημέρα έως δύο μήνες) ή ουλοποίηση (η οποία ξεκινά στο τέλος του δεύτερου μήνα από την έναρξη του εμφράγματος και διαρκεί έως έξι μήνες).

Ανάλογα με το βάθος της μυοκαρδιακής βλάβης, διακρίνονται οι τύποι εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας:

• Υποεπικαρδιακό (με εστία νέκρωσης στο εξωτερικό στρώμα, κάτω από το επικάρδιο).
• Υποενδοκαρδιακό (με βλάβη στο εσωτερικό στρώμα - κάτω από το ενδοκάρδιο που καλύπτει το εσωτερικό της καρδιάς).
• Ενδομυϊκή (με εντοπισμό της ζώνης νέκρωσης στο πάχος του κοιλιακού τοιχώματος),
• Διατοιχωματική (με μυοκαρδιακή βλάβη σε ολόκληρο το πάχος του μυοκαρδίου).

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι επιπλοκές του εμφράγματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας κυμαίνονται από σοβαρή αρτηριακή υπόταση και κοιλιακή μαρμαρυγή έως καρδιογενές σοκ. Και οι συνέπειες περιλαμβάνουν:

• Μεταεμφρακτική καρδιοσκλήρυνση;
• Ακινησία μυοκαρδίου;
• Βλάβη στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα που οδηγεί σε ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.
• Ανεύρυσμα δεξιάς κοιλίας;
• Δυσλειτουργία ή ρήξη των θηλοειδών μυών στο κοιλιακό τοίχωμα.
• Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια με δύσπνοια και οίδημα.
• Ανάπτυξη κολποκοιλιακού αποκλεισμού βαθμού iI-III.

Διαγνωστικά έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας

Η τυπική τριάδα που παρατηρείται κατά την κλινική εξέταση είναι η υπόταση συνοδευόμενη από φουσκωμένη σφαγίτιδα φλέβα και καθαρούς πνεύμονες. Η διατηρημένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας (LV) επιβεβαιώνει τη διάγνωση. [ 4 ]. Ένα φύσημα τριγλώχινης ανεπάρκειας, το σύμπτωμα Kussmaul (αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση κατά την εισπνοή, όπως εκδηλώνεται με διάταση της σφαγίτιδας φλέβας), και ο παράδοξος σφυγμός είναι σημάδια σημαντικών αιμοδυναμικών επιδράσεων λόγω ισχαιμίας της δεξιάς κοιλίας. [ 5 ]. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτά τα συμπτώματα απουσιάζουν κατά την εισαγωγή και δεν εμφανίζονται μέχρι να συνταγογραφηθούν διουρητικά ή νιτρικά.

Η δημοσίευση - έμφραγμα του μυοκαρδίου: η διάγνωση είναι αφιερωμένη στη διάγνωση

Πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιείται η ενόργανη διάγνωση: ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), ηχοκαρδιογράφημα, [ 6 ] στεφανιογραφία, κοιλιακό σπινθηρογραφικό σύστημα, στεφανιογραφία.

Δεδομένου ότι το τυπικό ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών δεν επαρκεί για την αξιολόγηση της εμπλοκής της δεξιάς κοιλίας, χρησιμοποιούνται πάντα οι δεξιές προκαρδιακές απαγωγές. Τα ΗΚΓ σημεία εμφράγματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας περιλαμβάνουν: ανάσπαση του διαστήματος ST (μετατόπιση προς τα πάνω) στις κάτω απαγωγές (καθώς και στις αριστερές προκαρδιακές απαγωγές V1-V3), ανοδική ευρεία κυματομορφή Τ και διασταλμένες κυματομορφές Q. [ 8 ]

Δείτε επίσης:

• Μια μελέτη καρδιάς
• ΗΚΓ για έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Απαιτούνται εξετάσεις αίματος για τα επίπεδα καρδιακών ενζύμων (τροπονίνες), τα ισοένζυμα κρεατινικής φωσφοκινάσης, ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης και γαλακτικής αφυδρογονάσης, τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων και την ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ).

Η διαφορική διάγνωση με άλλες οξείες καρδιακές και καρδιαγγειακές παθήσεις με παρόμοια συμπτώματα είναι απαραίτητη: καρδιακός επιπωματισμός, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, πνευμονική εμβολή, συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Θεραπεία έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας

Η θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας:

• Θρομβόλυση επαναιμάτωσης (αντιαιμοπεταλιακή ή θρομβολυτική θεραπεία) - για την καταστροφή του θρόμβου και την αποκατάσταση της παροχής αίματος στο μυοκάρδιο.
• Ενδοφλέβια έγχυση φορτίου - ενδοφλέβια έγχυση αλατούχου διαλύματος (40 ml ανά λεπτό) με αιμοδυναμική παρακολούθηση - για τη ρύθμιση του προφορτίου της δεξιάς κοιλίας και τη βελτιστοποίηση της καρδιακής παροχής.
• Έλεγχος και διατήρηση του καρδιακού ρυθμού και του ρυθμού, και ατροπίνη (0,5-1 mg w/v) χρησιμοποιείται σε περίπτωση συμπτωματικής μείωσης του καρδιακού ρυθμού.
• Ινοτροπική υποστήριξη της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου - με ενδοφλέβια χορήγηση καρδιοτονωτικών παραγόντων, ιδιαίτερα Δοβουταμίνης (2-5 mcg ανά kg σωματικού βάρους ανά λεπτό με αύξηση της δόσης κάθε 10 λεπτά).

Για τη θρομβόλυση επαναιμάτωσης, φάρμακα όπως η ασπιρίνη και η ηπαρίνη και άλλα φάρμακα της θρομβολυτικής ομάδας χρησιμοποιούνται ενδοφλεβίως: Στρεπτοκινάση (Στρεπτάση), Τενεκτεπλάση, Αλτεπλάση.

Μία εβδομάδα μετά την έναρξη του εμφράγματος, μπορούν να συνταγογραφηθούν δισκία αναστολέων της συσσώρευσης αιμοπεταλίων: Κλοπιδογρέλη (Plavix) ή Τικλοπιδίνη (Ticlid).

Χορήγηση νιτρογλυκερίνης σε έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας. Χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες των αγγειακών τοιχωμάτων, η νιτρογλυκερίνη προκαλεί την επέκτασή τους και επίσης μειώνει την αρτηριακή πίεση. Χρησιμοποιείται για την ανακούφιση από τους οξείες σπασμούς των στεφανιαίων αγγείων στη στηθάγχη. Σε έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας - με απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης - αυτό το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει λιποθυμία, επομένως η χρήση του αντενδείκνυται. Επιπλέον, με μειωμένη συστολή του μυοκαρδίου και ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, τα νιτρικά μπορούν να οδηγήσουν σε επιδείνωση της κατάστασης.

Διαβάστε επίσης - έμφραγμα του μυοκαρδίου: θεραπεία

Πρόληψη

Προκειμένου να αποφευχθεί το έμφραγμα του μυοκαρδίου οποιασδήποτε εντοπισμού, είναι απαραίτητο να ληφθούν μέτρα για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθολογιών, μεταξύ των οποίων καταρχάς - η αθηροσκλήρωση και η στεφανιαία νόσος, οι οποίες αποτελούν την κύρια αιτία μυοκαρδιακής βλάβης.

Και για αυτό πρέπει να εγκαταλείψετε τις κακές συνήθειες, να διατηρήσετε τη σωματική δραστηριότητα, να απαλλαγείτε από το υπερβολικό βάρος και να περιορίσετε την κατανάλωση τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε «κακή» χοληστερόλη.

Πρόβλεψη

Μόνο η έγκαιρη και σωστή θεραπεία δίνει ευνοϊκή πρόγνωση για ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας. Και πρέπει να θυμόμαστε ότι επιδεινώνεται παρουσία επιπλοκών. Βλέπε - έμφραγμα του μυοκαρδίου: πρόγνωση και αποκατάσταση

Εάν οι ασθενείς δεν είχαν ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, η θνησιμότητα στο νοσοκομείο 30 ημερών ήταν 4,4% με θρομβολυτική θεραπεία και 3,2% με PCI. Αυτό το ποσοστό αυξάνεται σε 13% με θρομβόλυση και 8,3% με PCI σε ασθενείς με ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας. Σε ασθενείς με καρδιογενές σοκ, η θνησιμότητα αυξάνεται σε 100% με θρομβόλυση και 44% με PCI. [ 9 ]