Έμφραγμα του μυοκαρδίου: θεραπεία

Η θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει ως στόχο τη μείωση της βλάβης, εξαιρουμένης της ισχαιμίας, τον περιορισμό της ζώνης εμφράγματος, τη μείωση της επιβάρυνσης της καρδιάς και την πρόληψη ή αντιμετώπιση επιπλοκών. Έμφραγμα του μυοκαρδίου - ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης, το αποτέλεσμα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ταχύτητα της διάγνωσης και της θεραπείας.

Η θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου πραγματοποιείται ταυτόχρονα με τη διάγνωση. Είναι απαραίτητο να παρέχεται αξιόπιστη φλεβική πρόσβαση, να παρέχεται στον ασθενή οξυγόνο (συνήθως 2 λίτρα μέσω του ρινικού καθετήρα) και να αρχίζει η παρακολούθηση του ΗΚΓ σε ένα ηλεκτρόδιο. Προνοσοκομειακή δραστηριότητες κατά τη διάρκεια της έκτακτης ανάγκης (συμπεριλαμβανομένων των ΗΚΓ, το μάσημα ασπιρίνη, στις αρχές θρομβόλυση, έκανε την πρώτη ευκαιρία, και μεταφορά στο κατάλληλο νοσοκομείο) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Τα πρώτα αποτελέσματα μιας μελέτης της καρδιακής δεικτών βοηθήσει στον εντοπισμό τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου με υποψία οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (π.χ., ασθενείς με αρχικά αρνητικά καρδιακούς δείκτες και τα δεδομένα ECG), το οποίο μπορεί να νοσηλεύονται στο τμήμα για 24-ωρη παρακολούθηση και Καρδιολογίας Κέντρο. Οι ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο πρέπει να παραπέμπονται σε τμήμα με δυνατότητα παρακολούθησης ή εξειδικευμένη μονάδα καρδιακής ανάνηψης. Υπάρχουν αρκετές γενικά αποδεκτές κλίμακες για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου. Η κλίμακα κινδύνου για τη θρομβόλυση κατά τη διάρκεια του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι ίσως η πιο συνηθισμένη. Οι ασθενείς με υποψία HSTHM και μέτρια ή υψηλού κινδύνου πρέπει να νοσηλεύονται στο τμήμα καρδιολογίας. Οι ασθενείς με STHM παραπέμπονται σε εξειδικευμένο ΟΚΠ.

Από την άποψη της μακροπρόθεσμης παρακολούθησης ρουτίνας, ο καρδιακός ρυθμός, ο καρδιακός ρυθμός και τα δεδομένα ΗΚΓ σε ένα μόλυβδο είναι ενδεικτικοί. Ωστόσο, ορισμένοι κλινικοί γιατροί συστήνουν την τακτική παρακολούθηση των δεδομένων ΗΚΓ σε πολλούς οδηγούς με συνεχή καταχώρηση του τμήματος ST, η οποία επιτρέπει την παρακολούθηση μεταβατικών αλλαγών σε αυτό το τμήμα. Τέτοια συμπτώματα, ακόμη και σε ασθενείς που δεν διαμαρτύρονται, υποδεικνύουν ισχαιμία και βοηθούν στον εντοπισμό υψηλού κινδύνου ασθενών οι οποίοι μπορεί να χρειάζονται πιο ενεργή διάγνωση και θεραπεία.

Οι ειδικευμένοι νοσοκόμοι είναι σε θέση να αναγνωρίσουν την εμφάνιση αρρυθμίας σύμφωνα με τα δεδομένα ΗΚΓ και να αρχίσουν τη θεραπεία σύμφωνα με το κατάλληλο πρωτόκολλο. Όλοι οι εργαζόμενοι θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελούν καρδιο-ψυχαγωγικές δραστηριότητες.

Οι ταυτόχρονες ασθένειες (π.χ. αναιμία, καρδιακή ανεπάρκεια) πρέπει επίσης να αντιμετωπιστούν ενεργά.

Ο θάλαμος για τέτοιους ασθενείς πρέπει να είναι ήσυχος, ήρεμος, κατά προτίμηση με μονόκλινα δωμάτια. είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η εμπιστευτικότητα κατά την εφαρμογή της παρακολούθησης. Συνήθως, οι επισκέψεις και οι τηλεφωνικές κλήσεις προς τα μέλη της οικογένειας είναι περιορισμένες κατά τις πρώτες ημέρες. Η παρουσία ρολογιών τοίχου, ημερολογίων και παραθύρων βοηθά τον ασθενή να πλοηγηθεί και να αποτρέψει το αίσθημα της απομόνωσης καθώς και τη διαθεσιμότητα ραδιοφώνου, τηλεόρασης και εφημερίδων.

υπόλοιπο Αυστηροί κρεβάτι απαιτείται κατά τις πρώτες 24 ώρες. Κατά τους πρώτους ασθενείς ημέρα χωρίς επιπλοκές (π.χ., αιμοδυναμική αστάθεια, συνεχιζόμενη ισχαιμία), καθώς και εκείνες που ανακτήθηκαν επιτυχώς την παροχή αίματος προς το μυοκάρδιο χρησιμοποιώντας ινωδολυτικούς παράγοντες ή NOVA, μπορεί να καθίσει στην καρέκλα, για να αρχίσει παθητική άσκηση, και να χρησιμοποιήσετε μια κομοδίνα. Σύντομα, επιτρέπουν το περπάτημα στην τουαλέτα και να κάνει μια χαλαρή δουλειά με έγγραφα. Σε περίπτωση αναποτελεσματική ανάκτηση της παροχής αίματος ή της παρουσίας των επιπλοκών ο ασθενής έχει συνταγογραφηθεί μια μακρύτερη παραμονή στο κρεβάτι, ωστόσο, και (ειδικά στους ηλικιωμένους) πρέπει να αρχίσει να κινείται όσο το δυνατόν συντομότερα. Η παρατεταμένη παραμονή στο κρεβάτι οδηγεί σε ταχεία απώλεια φυσικές ικανότητες με την ανάπτυξη της ορθοστατικής υπότασης, μειωμένη απόδοση, αυξημένο καρδιακό ρυθμό κατά τη διάρκεια της άσκησης και αυξημένο κίνδυνο βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης. Η μεγαλύτερη ανάπαυση στο κρεβάτι αυξάνει επίσης την αίσθηση της κατάθλιψης και της αδυναμίας.

Το άγχος, οι μεταβολές της διάθεσης και οι αρνητικές στάσεις είναι αρκετά συχνές. Συχνά, σε τέτοιες περιπτώσεις, ορίστε ελαφριά ηρεμιστικά (συνήθως βενζοδιαζεπίνες), αλλά πολλοί ειδικοί πιστεύουν ότι τέτοια φάρμακα χρειάζονται πολύ σπάνια.

Η κατάθλιψη αναπτύσσεται συχνότερα από την 3η ημέρα της νόσου και (σχεδόν σε όλους τους ασθενείς) κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης. Στο τέλος της οξείας φάσης της νόσου, το πιο σημαντικό καθήκον είναι συχνά η απομάκρυνση του ασθενούς από την κατάθλιψη, η αποκατάσταση και η εφαρμογή μακροπρόθεσμων προληπτικών προγραμμάτων. Η υπερβολική επιμονή σε διακοπές στο κρεβάτι, αδράνεια, και υπογραμμίζουν τη σοβαρότητα της νόσου ενισχύει την κατάθλιψη, έτσι ώστε οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να καθίσει επάνω, σηκωθείτε από το κρεβάτι και να αρχίσει τη διάθεση σωματική δραστηριότητα, το συντομότερο δυνατό. Με τον ασθενή πρέπει να μιλήσετε λεπτομερώς για τις εκδηλώσεις της νόσου, την πρόγνωση και το πρόγραμμα ατομικής αποκατάστασης.

Είναι σημαντικό να διατηρηθεί η κανονική λειτουργία του εντέρου με συνταγογράφηση καθαρτικών (για παράδειγμα, bisacodyl) για την πρόληψη της δυσκοιλιότητας. Οι ηλικιωμένοι έχουν συχνά καθυστέρηση στα ούρα, ειδικά μετά από αρκετές ημέρες ανάπαυσης στο κρεβάτι ή κατά τον ορισμό της ατροπίνης. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί να εγκαταστήσετε έναν καθετήρα, αλλά πιο συχνά η κατάσταση επιλύεται από τον εαυτό σας, όταν ο ασθενής ανεβαίνει ή καθίσει στην τουαλέτα.

Δεδομένου ότι απαγορεύεται το κάπνισμα στο νοσοκομείο, η παραμονή σε νοσοκομείο μπορεί να βοηθήσει να σταματήσετε το κάπνισμα. Όλοι οι ασθενείς πρέπει να προσαρμόζουν συνεχώς τον ασθενή για να ολοκληρώσουν την διακοπή.

Παρά το γεγονός ότι σχεδόν όλοι οι ασθενείς σε οξεία κατάσταση έχουν κακή όρεξη, νόστιμο φαγητό σε μικρή ποσότητα διατηρεί καλή διάθεση. Τυπικά συνταγογραφείται ελαφριά διατροφή (από 1500 έως 1800 kcal / ημέρα) με μία μείωση στην πρόσληψη νατρίου σε 2-3 Σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν ενδείξεις της καρδιακής ανεπάρκειας, περιορισμού του νατρίου δεν απαιτείται μετά τις πρώτες 2 ή 3 ημέρες. Οι ασθενείς συνταγογραφούνται με δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε χοληστερόλη και κορεσμένα λιπαρά ώστε να διδάξουν στον ασθενή μια υγιεινή διατροφή.

Δεδομένου ότι ο θωρακικός πόνος που σχετίζεται με έμφραγμα του μυοκαρδίου συνήθως εξαφανίζεται μέσα σε 12-24 ώρες, οποιοσδήποτε πόνος στο στήθος που παραμένει περισσότερο ή εμφανίζεται ξανά αποτελεί ένδειξη για μια πρόσθετη εξέταση. Μπορεί να υποδεικνύει επιπλοκές όπως η συνεχιζόμενη ισχαιμία, η περικαρδίτιδα, η πνευμονική εμβολή, η πνευμονία, η γαστρίτιδα ή τα έλκη.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Φάρμακα για έμφραγμα του μυοκαρδίου

Συνήθως, αντιαιμοπεταλιακά και αντιθρομβωτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων αίματος. Συχνά προστίθεται αντι-ισχαιμικά μέσα (π.χ., βήτα-αποκλειστές, ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη), ιδιαίτερα σε εκείνες τις καταστάσεις όπου η διατηρημένη πόνος στο στήθος ή υπέρταση. Οι ινωδολυτικοί παράγοντες μερικές φορές συνταγογραφούνται για STMM, αλλά επιδεινώνουν την πρόγνωση για ασταθή στηθάγχη ή HSTMM.

Ο πόνος στο στήθος μπορεί να κατασταλεί με το διορισμό της μορφίνης ή της νιτρογλυκερίνης. Η μορφίνη ενδοφλεβίως 2 έως 4 mg με επαναλαμβανόμενη χορήγηση σε 15 λεπτά αν είναι απαραίτητο πολύ αποτελεσματική, αλλά μπορεί να αναστέλλει την αναπνοή, να μειώσει μυοκαρδιακή συσταλτικότητα και είναι ένας ισχυρός φλεβική αγγειοδιασταλτικό. Με αρτηριακή υπόταση και βραδυκαρδία μετά τη χρήση μορφίνης μπορεί να καταπολεμηθεί με ταχεία άνοδο των χεριών. Η νιτρογλυκερίνη χορηγείται αρχικά υπογλώσσια, και στη συνέχεια, αν είναι απαραίτητο, συνεχίζει να την ενίει ενδοφλέβια στάγδην.

Όταν εισέρχεται στο τμήμα εισαγωγής στους περισσότερους ασθενείς, η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη. Κατά τη διάρκεια των επόμενων ωρών, η αρτηριακή πίεση μειώνεται σταδιακά. Με πολυανθεκτικά AH συνταγογραφούμενα αντιυπερτασικά φάρμακα. Η νιτρογλυκερίνη προτιμάται ενδοφλεβίως: μειώνει την αρτηριακή πίεση και μειώνει το φόρτο εργασίας στην καρδιά. Σοβαρή υπόταση ή άλλα σημεία καταπληξίας - απειλητική συμπτώματα, θα πρέπει να είναι κομμένα κοντά εντατική ενδοφλέβια υγρά και (μερικές φορές) φάρμακα αγγειοσυσπαστική.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Αντιπηκτικά

Παραδείγματα αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες είναι η ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, τικλοπιδίνη και αναστολείς IIb / IIIa υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης. Πρώτον, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν ασπιρίνη σε δόση 160 έως 325 mg (συμβατικά δισκία, όχι ταχείας διάλυσης μορφή) εκτός εάν αντενδείκνυται. Στη συνέχεια, αυτό το φάρμακο συνταγογραφείται σε αυτά 81 mg μία φορά την ημέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το μάσημα του δισκίου πριν από την κατάποση επιταχύνει την απορρόφηση. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ μειώνει τους βραχυπρόθεσμους και μακροπρόθεσμους κινδύνους θνησιμότητας. Εάν δεν μπορεί να εκχωρηθεί το φάρμακο, είναι δυνατόν να χρησιμοποιείται η κλοπιδογρέλη (1 75 mg μία φορά την ημέρα) ή τικλοπιδίνης (250 mg, 2 φορές την ημέρα). Η κλοπιδογρέλη έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό τικλοπιδίνη, τικλοπιδίνης από το διορισμό του κινδύνου ουδετεροπενία, ως εκ τούτου, απαιτεί τακτική παρακολούθηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων. Οι ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή HSTMM, η οποία δεν έχει προγραμματιστεί πρώιμη χειρουργική θεραπεία για τουλάχιστον 1 μήνα συνταγογραφήσει ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ταυτόχρονα.

ανταγωνιστές του υποδοχέα γλυκοπρωτεΐνης Αναστολείς IIb / IIIa (αμπσιξιμάμπη, tirofiban, επτιφιμπατίδη) - ισχυρός παράγοντας κατά των αιμοπεταλίων, χορηγείται ενδοφλεβίως. Οι περισσότερες φορές χρησιμοποιούνται με το NOVA, ειδικά όταν εγκαθιστούν στεντ. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα αν αυτά τα φάρμακα χορηγηθούν τουλάχιστον 6 ώρες πριν από τη NOVA. Εάν NOVA λειτουργεί αναστολείς IIb / IIIa υποδοχείς γλυκοπρωτεϊνικών ορίσει ασθενείς υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα εκείνους με αυξημένες ποσότητες των καρδιακών δεικτών σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα παρά την επαρκή ιατρική θεραπεία, ή ένα συνδυασμό αυτών των παραγόντων. Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων συνεχίζεται για 24 έως 36 ώρες και η αγγειογραφία εκτελείται πριν από το τέλος του χρόνου χορήγησης. Επί του παρόντος, η συνήθης χρήση αναστολέων των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa με ινωδολυτικούς παράγοντες δεν συνιστάται.

[22], [23], [24], [25]

Αντιθρομβωτικά φάρμακα (αντιπηκτικά)

Τυπικά συνταγογραφείται μορφές χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (LMWH) ή μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις (π.χ., ενεργό αιμορραγία ή προηγούμενη χρήση της στρεπτοκινάσης ή ani-streplazy). Με ασταθή στηθάγχη και HSTMM, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε οποιοδήποτε φάρμακο. Με το STMM, η επιλογή εξαρτάται από τον τρόπο επαναφοράς του μυοκαρδιακού αίματος. Κατά τη χρήση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης απαιτεί παρακολούθηση χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑΡΤΤ) για 6 ώρες, στη συνέχεια - κάθε 6 ώρες μέχρις ότου η 1.5-2-πλάσια περίσσεια του χρόνου αναφοράς? Κατά το διορισμό του LMWH, δεν είναι απαραίτητη η μελέτη του APTTV.

Διατίθεται στα αμερικανικά ινωδολυτικά φάρμακα

Χαρακτηριστικά	Στρεπτοκινάση	Nystrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Δόση για ενδοφλέβια χορήγηση	1,5χ10 6 μονάδες για 30-60 λεπτά	30 mg σε 5 λεπτά	15 mg bolus και μετά 0,75 mg / kg στα επόμενα 30 λεπτά (μέγιστα 50 mg) και στη συνέχεια 0,50 mg / kg για 60 λεπτά (μέγιστο 35 mg) σε συνολική δόση 100 mg	Υπολογίστηκε με βάση το σωματικό βώλος μια φορά για 5 δευτερόλεπτα: <60 kg-30 mg. 60-69kg-35mg. 70-79kg-40mg. 80-89 kg-45 mg. > 90 kg - 50 mg
Ημιζωή, min	20	100	6ο	Ο αρχικός χρόνος ημίσειας ζωής είναι 20-24 λεπτά. ο χρόνος ημιζωής της υπόλοιπης ποσότητας είναι 90-130 λεπτά
Ανταγωνιστική αλληλεπίδραση με ηπαρίνη νατρίου	Όχι	Όχι	Ναι	Ναι
Αλλεργικές αντιδράσεις	Ναι Εκφράζεται	Ναι Εκφράζεται	Σπάνια Μέτρια	Σπάνια Μέτρια
Συχνότητα ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας,%	0.3	0,6	0,6	0,5-0,7
Η συχνότητα επανεγχύσεως του μυοκαρδίου σε 90 λεπτά,%	40	63	79	80
Ο αριθμός των σωζόμενων ζωών ανά 100 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία	2.5	2.5	3.5	3.5
Τιμή δοσολογίας	Χαμηλό κόστος	Ακριβά	Πολύ ακριβό	Πολύ ακριβό

Ενοξαπαρίνη νάτριο - LMWH της επιλογής, είναι πιο αποτελεσματική στην αρχή της εισαγωγής αμέσως μετά την παράδοση του ασθενούς στην κλινική. Το τερεπαρίνη ασβεστίου και ναπροπαρίνης είναι επίσης αποτελεσματικά. Οι ιδιότητες της ιρουδίνης και της μπιβαλιρουδίνης, νέων άμεσων αντιπηκτικών, απαιτούν περαιτέρω κλινική μελέτη.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Β-αποκλειστές

Αυτά τα φάρμακα δεν συνταγογραφούνται μόνο αν υπάρχουν αντενδείξεις (όπως βραδυκαρδία, καρδιακός αποκλεισμός, αρτηριακή υπόταση ή άσθμα), ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Οι β-αδρενο-μπλοκ μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση και τη συσταλτικότητα, μειώνοντας έτσι το φόρτο εργασίας στην καρδιά και την ανάγκη για οξυγόνο. Ενδοφλέβια β-αποκλειστές κατά τις πρώτες λίγες ώρες βελτιώνει την πρόγνωση με τη μείωση του μεγέθους του εμφράγματος, ποσοστό υποτροπής, τον αριθμό των κοιλιακής μαρμαρυγής και τον κίνδυνο θνησιμότητας. Το μέγεθος της ζώνης εμφράγματος καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την καρδιακή λειτουργία μετά την αποκατάσταση.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με β-αδρενο-μπλοκ, είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Με την ανάπτυξη βραδυκαρδίας και αρτηριακής υπότασης, η δόση μειώνεται. Οι εκφρασθείσες παρενέργειες μπορούν να εξαλειφθούν εντελώς με τη χορήγηση του β-αδρενεργικού αγωνιστή ισοπροτενόλης σε δόση 1-5 μg / λεπτό.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Νιτρικά

Μερικοί ασθενείς έχουν συνταγογραφηθεί βραχείας δράσης νιτρικά-νιτρογλυκερίνη για τη μείωση του φορτίου στην καρδιά. Αυτό το φάρμακο επεκτείνει τις φλέβες, τις αρτηρίες και τα αρτηρίδια, μειώνοντας την προ- και μετασυναρμολόγηση στην αριστερή κοιλία. Ως αποτέλεσμα, η ανάγκη για μυοκάρδιο στο οξυγόνο μειώνεται και, συνεπώς, η ισχαιμία. Ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη συνιστάται κατά τις πρώτες 24-48 ώρες, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου προηγούμενη εκτεταμένη σταθερή δυσφορία στο στήθος ή υπέρταση. Η αρτηριακή πίεση μπορεί να μειωθεί κατά 10-20 mm Hg. St., αλλά όχι κάτω από το συστολικό 80-90 mm Hg. Art. Η μακρύτερη χρήση μπορεί να ενδείκνυται για ασθενείς με υποτροπιάζον πόνο στο στήθος ή επίμονη συμφόρηση στους πνεύμονες. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου διορισμό της νιτρογλυκερίνης κατά τις πρώτες λίγες ώρες μειώνει τη ζώνη εμφράγματος και βραχυπρόθεσμα, και ενδεχομένως μακροπρόθεσμο κίνδυνο θνησιμότητας. Η νιτρογλυκερίνη συνήθως δεν συνταγογραφείται σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με απλό έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Άλλα φάρμακα

Οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν τον κίνδυνο θνησιμότητας σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, ειδικά με πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια ή ταχυκαρδία. Το μεγαλύτερο αποτέλεσμα παρατηρείται σε ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο κατά την πρώιμη περίοδο ανάρρωσης. Οι αναστολείς ΜΕΑ συνταγογραφούνται 24 ώρες αργότερα και μετά από τη θρομβόλυση. λόγω της μακροπρόθεσμης θετικής επίδρασης που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να είναι μια αποτελεσματική εναλλακτική λύση για ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αναστολείς ΜΕΑ (π.χ. λόγω βήχα). Επί του παρόντος, δεν θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής για τη θεραπεία εμφράγματος του μυοκαρδίου. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν αρτηριακή υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια, αμφίπλευρη στένωση των νεφρικών αρτηριών και αλλεργίες.

Θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση του τμήματος ST

Οι φαρμακευτικές ουσίες χορηγούνται όπως περιγράφεται παραπάνω. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε LMWH ή μη κλασματική ηπαρίνη. Μερικοί ασθενείς μπορούν επίσης να εκτελέσουν NOVA (μερικές φορές CABG). Τα ινωδολυτικά φάρμακα δεν συνταγογραφούνται για ασταθή στηθάγχη ή για HSTHM, καθώς ο κίνδυνος υπερβαίνει το πιθανό όφελος.

Διαδερμική χειρουργική επέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες

Η PTCA έκτακτης ανάγκης συνήθως δεν συνταγογραφείται για ασταθή στηθάγχη ή HSTHM. Ωστόσο, η έγκαιρη εκτέλεση αγγειογραφία CHOVA (εάν είναι δυνατόν, μέσα σε 72 ώρες μετά την εισαγωγή) δείχνει ασθενείς υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα εκείνους με αιμοδυναμική αστάθεια, μία έντονη ανύψωση της καρδιακής δείκτες ή αμφοτέρων των κριτηρίων αυτών, καθώς και εκείνους που έχουν διατηρήσει συμπτώματα εν μέσω μέγιστη δοσολογία θεραπεία. Αυτή η τακτική βελτιώνει το αποτέλεσμα, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται επίσης αναστολείς υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa. Σε ασθενείς με ενδιάμεσου κινδύνου και συνεχιζόμενη μυοκαρδιακή ισχαιμία νωρίς αγγειογραφία είναι κατάλληλη για την ανίχνευση των αλλοιώσεων φύσης, αξιολόγηση της σοβαρότητας και άλλες αλλαγές στην λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Έτσι, μπορεί να αποσαφηνιστεί η δυνητική σκοπιμότητα εκτέλεσης του NOVA ή του CABG.

Θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανύψωση του τμήματος ST

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ, β-αδρενο-μπλοκ και νιτρικά χορηγούνται με τον ίδιο τρόπο όπως περιγράφηκε παραπάνω. Σχεδόν πάντοτε εφαρμόζονται ηπαρίνη νατρίου ή LMWH, και η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από την επιλογή της αποκατάστασης της παροχής αίματος στο μυοκάρδιο.

Με το STMM, η ταχεία αποκατάσταση της ροής αίματος στην περιοχή του μυοκαρδίου που έχει υποστεί βλάβη λόγω του HOBA ή της ινωδόλυσης μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο θνησιμότητας. Το CABG έκτακτης ανάγκης είναι η καλύτερη μέθοδος για περίπου το 3-5% των ασθενών με εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (που προσδιορίζονται κατά τη διάρκεια της έκτακτης αγγειογραφίας). Το ζήτημα του CABG θα πρέπει επίσης να εξεταστεί σε περιπτώσεις όπου η NOVA ήταν ανεπιτυχής ή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί (για παράδειγμα, με οξεία στεφανιαία ανατομή). Υπό την προϋπόθεση ότι οι έμπειροι χειρουργοί εκτελούν CABG με οξύ STMM, το ποσοστό θανάτου είναι 4-12% και η επανάληψη της νόσου σε 20-43% των περιπτώσεων.

Διαδερμική χειρουργική επέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες

Με την επιφύλαξη των πρώτων 3 ωρών μετά την έναρξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου έμπειρο προσωπικό NOVA πιο αποτελεσματική από θρομβόλυση, και χρησιμεύει ως μία προτιμώμενη πραγματοποίηση της ανάκτησης της αιμάτωσης του μυοκαρδίου. Ωστόσο, εάν η εφαρμογή του NOVA εντός αυτού του χρονικού διαστήματος είναι αδύνατη ή υπάρχουν αντενδείξεις για την εφαρμογή του, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια ινωδολυτική θεραπεία. Σε ορισμένες καταστάσεις με μια "ελαφριά" έκδοση του NOVA πριν εκτελεστεί θρομβόλυση. Το ακριβές χρονικό διάστημα εντός του οποίου είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί θρομβόλυση πριν από τη NOVA δεν είναι ακόμα γνωστό.

Ενδείξεις για καθυστερημένη NOVA περιλαμβάνουν αιμοδυναμική αστάθεια, αντενδείξεις σε θρομβόλυση, κακοήθεις αρρυθμίες που απαιτούν εμφύτευση βηματοδότη ή την εκ νέου καρδιομετατροπή, ηλικίας άνω των 75 ετών. Το ζήτημα της εφαρμογής της NOVA μετά από θρομβόλυση θεωρείται, μετά από 60 λεπτά ή περισσότερο μετά την έναρξη της θρομβόλυσης διατηρούνται πόνο στο στήθος ή ανάσπαση διαστήματος στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή επαναλαμβάνονται, αλλά μόνο αν η NOVA μπορεί να γίνει μέσα σε 90 λεπτά μετά την επανέναρξη των συμπτωμάτων. Εάν δεν είναι διαθέσιμη η ΝΟΒΑ, μπορεί να επαναληφθεί η θρομβόλυση.

Μετά NOVA, ειδικά αν εγκαθίσταται στεντ που δείχνεται συμπλήρωμα αμπσιξιμάμπη (αναστολέας προτεραιότητα IIb / IIIa υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης), η διάρκεια της οποίας είναι 18-24 ώρες.

Τα ινωδολυτικά (θρομβολυτικά)

Αποκατάσταση της παροχής αίματος στο μυοκάρδιο λόγω της δράσης των θρομβολυτικά φάρμακα πιο αποτελεσματικά στα πρώτα λίγα λεπτά ή ώρες μετά το άνοιγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου. Όσο νωρίτερα η εμφάνιση της θρομβόλυσης, τόσο το καλύτερο. Ο χρόνος στόχος από την εισαγωγή στην χορήγηση του φαρμάκου είναι από 30 έως 60 λεπτά. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται κατά τις πρώτες 3 ώρες, αλλά τα φάρμακα μπορεί να είναι αποτελεσματική μέχρι και 12 ώρες. Ωστόσο, εκπαιδευμένο προσωπικό χορήγηση ινωδολυτικών ασθενοφόρων μέχρι νοσηλεία μπορεί να μειώσει το χρόνο της θεραπείας, καθώς και τη βελτίωση αυτή. Όταν χρησιμοποιείται με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, οι ινωδολυτικές ουσίες μειώνουν τη θνησιμότητα από το νοσοκομείο κατά 30-50% και βελτιώνουν την κοιλιακή λειτουργία.

Ηλεκτροκαρδιογραφικές Κριτήρια για θρομβόλυση περιλαμβάνουν ανύψωση τμήματος σε δύο ή περισσότερους διαδοχικούς ακροδέκτες τυπικά συμπτώματα και πρώτη αποκλεισμός προέκυψε αριστερά μπλοκ σκέλους, και ένα οπίσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου (υψηλή δόντι R a και V-τμήματος της κατάθλιψης σε οδηγεί V3-V4, επιβεβαίωσε ΗΚΓ 15 οδηγεί). Σε ορισμένους ασθενείς, η οξεία φάση του εμφράγματος του infarktf δει την εμφάνιση των γιγαντιαίων δοντιών Τ Αυτές οι αλλαγές δεν θεωρούνται ενδείξεις για επείγουσα θρομβόλυση? Το ΗΚΓ επαναλαμβάνεται μετά από 20-30 λεπτά για να προσδιοριστεί αν το τμήμα ST έχει αυξηθεί.

Απόλυτες αντενδείξεις για θρομβόλυση είναι αορτική ανατομή, περικαρδίτιδα μεταφέρθηκε αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ανά πάσα στιγμή), ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός του προηγούμενου έτους, η ενεργή εσωτερική αιμορραγία (όχι έμμηνο) και ενδοκρανιακές όγκου. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 180/110 mm Hg. Art. (Στο βάθος έλαβαν αντιυπερτασική θεραπεία), τραύμα ή μείζονα χειρουργική επέμβαση εντός των προηγούμενων 4 εβδομάδες, ενεργό πεπτικό έλκος, την εγκυμοσύνη, αιμορραγική διάθεση, και την κατάσταση της αντιπηκτικής (ΜΗΟ> 2). Ασθενείς που έλαβαν στρεπτοκινάση ή αναισθησία, αυτά τα φάρμακα δεν επαναπροσδιορίζονται.

Τενεκτεπλάση, την αλτεπλάση, η ρετεπλάση, στρεπτοκινάση, ανιστρεπλάση και (σύμπλοκο ενεργοποιητή πλασμινογόνου-γυμνά), χορηγείται ενδοφλεβίως, οι ενεργοποιητές πλασμινογόνου. Μετατρέπουν το πλασμινογόνο μονής αλυσίδας σε δίκλωνο, το οποίο έχει ινωδολυτική δραστικότητα. Τα φάρμακα έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά και δοσολογίες.

Η πιο συνιστάται τενεκτεπλάση και ρετεπλάση, τενεκτεπλάση χορηγείται ως μία μονή δόση bolus για 5 s, και ρετεπλάση - διπλή βώλου. Η μείωση της διάρκειας της χορήγησης οδηγεί σε μείωση του αριθμού των σφαλμάτων σε σύγκριση με άλλα ινωδολυτικά που έχουν πιο περίπλοκο δοσολογικό σχήμα. Τενεκτεπλάση όπως αλτεπλάση, έχει ένα μέτριο κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμορραγίας, μια υψηλότερη συχνότητα της διαβατότητας δοχείο ανάκτησης σε σύγκριση με άλλα θρομβολυτικά, αλλά είναι ακριβά. Ρετεπλάση δημιουργεί τον μεγαλύτερο κίνδυνο ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, η συχνότητα εμφάνισης αποκατάσταση της βατότητας συγκρίσιμη με τενεκτεπλάση, το υψηλό κόστος.

Η στρεπτοκινάση μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις, ειδικά εάν έχει συνταγογραφηθεί προηγουμένως, ενώ ο χρόνος χορήγησης είναι από 30 έως 60 λεπτά. Ωστόσο, αυτό το φάρμακο έχει χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης ενδοκρανιακών αιμορραγιών και είναι σχετικά φθηνό. Η ανιστρεπλάση σε σύγκριση με τη στρεπτοκινάση δίνει την ίδια συχνότητα αλλεργικών επιπλοκών, κοστίζει λίγο περισσότερο, αλλά μπορεί να χορηγηθεί με ένα μόνο bolus. Κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν απαιτεί ταυτόχρονη χορήγηση ηπαρίνης νατρίου. Η συχνότητα ανάκτησης της διαπερατότητας του δοχείου και στα δύο παρασκευάσματα είναι κατώτερη από άλλους ενεργοποιητές του πλασμινογόνου.

Η Alteplase χορηγείται σε επιταχυνόμενη μορφή ή με συνεχιζόμενη ένεση έως και 90 λεπτά. Συνδυασμένη χορήγηση με ηπαρίνη ενδοφλέβια αλτεπλάση ραντεβού νάτριο αυξάνει την αποτελεσματικότητα, δεν έχει αλλεργιογόνα και έχει υψηλότερη συχνότητα διαβατότητας δοχείο ανάκτησης σε σύγκριση με άλλες ινωδολυτικών, αλλά είναι ακριβό.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Αντιπηκτικά

Ενδοφλέβια συντήρηση μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή LMWH χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς με τον STMM, εκτός από εκείνους που εισάγονται στρεπτοκινάση ή αλτεπλάση, και εάν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις. Κατά το διορισμό της ηπαρίνης νατρίου APTT προσδιορίζεται μετά από 6 ώρες και περαιτέρω κάθε 6 ώρες σε αύξηση του δείκτη 1,5-2 φορές σε σύγκριση με τον έλεγχο. Το LMWH δεν απαιτεί τον ορισμό του APTT. Η χορήγηση αντιπηκτικού μπορεί να συνεχιστεί για περισσότερο από 72 ώρες σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Η νανοξαπαρίνη LMWH νατρίου που χρησιμοποιείται με tenecteplase έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με τη μη κλασματική ηπαρίνη και είναι οικονομικά βιώσιμη. Δεν πραγματοποιήθηκαν μεγάλες μελέτες σχετικά με τη συνδυασμένη χρήση ναζοξαπαρίνης νατρίου με αλτεπλάση, ρετεπλάση ή CHOVA. Η πρώτη υποδόρια ένεση πραγματοποιείται αμέσως μετά από ενδοφλέβια χορήγηση. Η υποδόρια χορήγηση συνεχίζεται μέχρι την επαναγγείωση ή την εκκένωση. Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών, η συνδυασμένη χρήση του enoxaparin sodium και της tenecteplase αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Για αυτούς τους ασθενείς, προτιμάται η χρήση μη κλασματωμένης ηπαρίνης σε δόση υπολογισμένη με βάση το σωματικό βάρος του ασθενούς.

Η χρήση ενδοφλέβιας ηπαρίνης νατρίου με στρεπτοκινάση ή αλτεπλάση δεν συνιστάται επί του παρόντος. Πιθανές πλεονεκτήματα της υποδόριας ένεσης του νατρίου ηπαρίνης έναντι μη θρομβολυτική θεραπεία δεν είναι κατανοητός. Ωστόσο, σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο συστημικής εμβολής [π.χ., εκτεταμένη με προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, η παρουσία θρόμβων στην αριστερή κοιλία, κολπική μαρμαρυγή (AF)] ενδοφλέβια ηπαρίνη νατρίου μειώνει τον αριθμό των πιθανών θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]