Ανορεξία του Popliteal Artery

Η διάγνωση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας σημαίνει εστιακή διαστολή αυτού του αγγείου - μια ανώμαλη διαστολή του τοιχώματος του (με τη μορφή προεξοχής) που οδηγεί σε αύξηση του αυλού σε σχέση με την κανονική διάμετρο όχι μικρότερη από 150%.

Αυτή είναι μια ασθένεια του κυκλοφορικού συστήματος, του οποίου οι αρτηρίες είναι μέρος, και σύμφωνα με το ICD-10 ο κώδικας είναι I72.4 (Ανευρύσματα και στρωματοποίηση των αρτηριών των κάτω άκρων).

Επιδημιολογία

Το ανεύρυσμα της γεροντικής αρτηρίας θεωρείται μια σπάνια ασθένεια και η συχνότητά της εκτιμάται στον πληθυσμό σε 0,1-1%. Ωστόσο, μεταξύ των  ανευρύσματα των περιφερειακών αρτηριών,  είναι το πιο κοινό: αντιπροσωπεύει το 70-85% των ανευρύσματα των κάτω άκρων. [1]

Όπως δείχνουν οι κλινικές στατιστικές, ο επιπολασμός αυτής της παθολογίας αυξάνεται με την ηλικία, φτάνοντας το μέγιστο των περιπτώσεων μετά από 60-70 χρόνια. Οι κύριοι ασθενείς (95-97%) είναι άνδρες (πιθανότατα λόγω της προδιάθεσης τους για αθηροσκλήρωση). [2]

Η παρουσία ανευρύσματος της popliteal αρτηρίας σε 7-20% των περιπτώσεων (σύμφωνα με άλλες πηγές, σε 40-50%) σχετίζεται με ανεύρυσμα σε άλλα αγγεία. Συγκεκριμένα, σε άτομα με  ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, η  συχνότητα εμφάνισης ανευρυστικών αρτηριακών αρτηριών είναι 28% υψηλότερη από ό, τι στο γενικό πληθυσμό.

Επιπλέον, σε 42% των ασθενών (σύμφωνα με άλλα δεδομένα, σε 50-70%) σημειώνονται αντίπλευρα (αμφίπλευρα) ιγνυακά ανευρύσματα. [3]

Αιτίες ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας

Ιγνυακής αρτηρίας (αρτηρία poplitea) - μια άμεση συνέχεια της επιπολής μηριαίας αρτηρίας (αρτηρία femoralis) - εκτείνεται μεταξύ των έσω και έξω κεφαλές του γαστροκνήμιο μυ (μηρού μυς πίσω) και αιματώνει ιστό άπω κάτω άκρου. Περνώντας διαμέσου του popliteal fossa, μικρότερα αγγεία διακλαδίζουν από την αρτηρία στην περιοχή της άρθρωσης του γόνατος, σχηματίζοντας αναστομώσεις που τροφοδοτούν την άρθρωση με αίμα. Περαιτέρω, κάτω από το γόνατο, ιγνυακή αρτηρία διακλάδωσης χωρίζεται σε πρόσθια κνημιαία αρτηρία (αρτηρία πρόσθιο κνημιαίο) και tibio-περονιαίο ή tibio-fibulyarny βαρέλι (κορμός tibiofibularis).

Μέχρι σήμερα, δεν είναι γνωστές οι ακριβείς αιτίες ανευρύσματος, συμπεριλαμβανομένων των ανευρυστικών αρτηριακών αρτηριών. Οι ερευνητές προτείνουν ότι η αιτία μπορεί να είναι γενετικά ή επίκτητα ελαττώματα των μέσων (μέσον Tunica) - η μεσαία μεμβράνη των αρτηριακών αγγείων, καθώς και φλεγμονώδεις διεργασίες, συγκεκριμένα, φλεγμονώδης αρτηρίτιδα. Ίσως η τάση αυτής της αρτηρίας για εστιακή διαστολή να σχετίζεται με τις καταπονήσεις των τοιχωμάτων του αγγείου κατά τη διάρκεια της κάμψης-επέκτασης της άρθρωσης του γόνατος.

Αλλά οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι η αθηροσκλήρωση είναι η αιτία του ιγνυακού ανευρύσματος στο 90% των περιπτώσεων  . [4],  [5], [6]

Παράγοντες κινδύνου

Οι τροποποιημένοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν: δυσλιπιδαιμία (αυξημένη χοληστερόλη και τριγλυκερίδια στο αίμα), που σχετίζεται με την αθηροσκλήρωση, καθώς και αρτηριακή υπέρταση, παθολογίες συνδετικού ιστού (όπως σύνδρομο Marfan και σύνδρομο Ehler-Danlos), κάπνισμα, διαβήτη και τραυματισμοί. [7]

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ηλικία, το αρσενικό φύλο, τον καρκίνο και το οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος.

Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρουσία ανευρύσματος στο οικογενειακό ιστορικό που μπορεί να είναι έμμεση ένδειξη μετάλλαξης στο γονίδιο ελαστίνης ή σε σχετικές πρωτεΐνες που είναι απαραίτητες για το σχηματισμό και τη συντήρηση ελαστικών ινών που επηρεάζουν τις μηχανικές ιδιότητες των αρτηριακών τοιχωμάτων.

Ο σχηματισμός των ψευδών ανευρυσμάτων [8],  [9]λόγω επανειλημμένων τραυματισμού του αρτηριακού σπονδυλικής στήλης οστεοχονδρώματα τοίχο στο κάμψη και την έκταση του γόνατος. Αυτό το επαναλαμβανόμενο τραύμα οδηγεί σε χρόνια απόξεση της ιγνυακής αρτηρίας και το τυχαίο ελάττωμα που ακολουθείται από ψευδοανεύρυσμα. [10], [11]

Η θεραπεία ενός ψευδούς ανευρύσματος του ιγνυακού συνδέσμου συνεπάγεται χειρουργική αφαίρεση της εξώθησης [12]και αποκατάσταση του αγγειακού άξονα. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν την προφυλακτική απομάκρυνση των εξωσόδων που βρίσκονται στον αγγειακό άξονα για την πρόληψη της εμφάνισης τέτοιων ατυχημάτων, ενώ άλλοι υποδηλώνουν ότι η χειρουργική απομάκρυνση ενδείκνυται σε περίπτωση κακοήθους αλλαγής ή όταν ο αγγειακός άξονας είναι εξασθενημένος.[13]

Παθογένεση

Η ιγνυακή αρτηρία είναι μια εξωργανική αρτηρία διανομής μυϊκού τύπου. Κανονικά, η διάμετρος του κυμαίνεται από 0,7 έως 1,5 cm, αλλά είναι διαφορετική σε όλο το μήκος του σκάφους. Και η μέση διάμετρος της διευρυμένης περιοχής στις περισσότερες περιπτώσεις φτάνει τα 3-4 εκατοστά, αν και δεν αποκλείονται περισσότερες σημαντικές διαστολές - μέχρι τα γιγαντιαία ανευρύσματα.[14]

Η αληθής παθογένεση του ανευρύσματος της popliteal αρτηρίας είναι άγνωστη και σχετίζεται με διάφορους παράγοντες.

Όλο και περισσότερες μελέτες επιβεβαιώνουν τη σχέση μεταξύ της παθογένειας των ανευρύσματος και των αλλαγών στη δομή του αγγειακού τοιχώματος και των βιο-μηχανικών ιδιοτήτων του. Οι τελευταίοι εξαρτώνται άμεσα από τα συστατικά της εξωκυτταρικής μήτρας του τοιχώματος της αρτηρίας, ειδικότερα των ινών ελαστίνης και κολλαγόνου, τα οποία (μαζί με τον λείο μυϊκό ιστό) σχηματίζουν τη μεσαία μεμβράνη της αρτηρίας (μεσαίο στρώμα του τοιχώματος) - μέσου (μέσον Tunica).

Η κυρίαρχη πρωτεΐνη της εξωκυτταρικής μήτρας του μέσου είναι η ώριμη ελαστίνη - μια υδρόφοβη πρωτεΐνη συνδετικού ιστού δομητικά οργανωμένη υπό τη μορφή πλακών, οι οποίες έχουν επίσης λείου μυϊκά κύτταρα (τοποθετημένα σε ομόκεντρους δακτυλίους) και ίνες κολλαγόνου. Χάρη στην ελαστίνη, τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων μπορούν να τεντωθούν αναστρέψιμα και η αντοχή του αγγειακού τοιχώματος παρέχεται από ίνες κολλαγόνου.

Η διαδικασία σχηματισμού των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων, συμπεριλαμβανομένης της ελαστογένεσης - ο μετασχηματισμός της διαλυτής μονομερούς πρωτεΐνης τροπιοελαστίνης (που παράγεται από ινώδη και χονδροβλάστες, κύτταρα λείου μυός και ενδοθήλιο) συμβαίνει κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη και η δομή τους είναι σταθερή καθ 'όλη τη διάρκεια ζωής.

Αλλά ταυτόχρονα, με την ηλικία ή λόγω παθολογικών επιδράσεων, η δομή των ελαστικών ινών μπορεί να αλλάξει (λόγω καταστροφής και θρυμματισμού). Επιπλέον, οι φλεγμονώδεις διεργασίες προκαλούν τη σύνθεση της τροπιοελαστίνης, η οποία σε ενήλικες δεν μπορεί να μετασχηματιστεί σε ελαστίνη. Όλα αυτά επηρεάζουν τη βιομηχανική των αρτηριών προς την κατεύθυνση της μείωσης της ελαστικότητας και της ελαστικότητας των τοιχωμάτων τους.

Όσο για την αρτηριακή υπέρταση και την αρτηριοσκλήρωση, η αυξημένη πίεση προκαλεί τέντωμα των τοιχωμάτων της αρτηρίας που διέρχεται από το χωλίσκο. Η εναπόθεση χοληστερόλης στο εσωτερικό του αγγειακού τοιχώματος δημιουργεί ζώνες στενώσεως της αρτηρίας που οδηγούν σε τοπική αναταραχή στην ροή του αίματος, η οποία αυξάνει την πίεση στο πλησιέστερο τμήμα του αγγείου και οδηγεί σε μείωση του πάχους του τοιχώματος και μεταβολή στη δομή του μέσου στρώματος.

Συμπτώματα ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας

Τα πρώτα σημάδια ενός αστραπιαίου ανευρύσματος, τα οποία στο αρχικό στάδιο είναι σχεδόν ασυμπτωματικά στους σχεδόν μισούς από τους ασθενείς, εκδηλώνονται με την παρουσία μίας παλλόμενης παλλόμενης μάζας στο γέφυρα της γέφυρας.

Οι κλινικές εκδηλώσεις ανευρύσματος περιλαμβάνουν: ρήξεις (5,3%); φλεβική θρόμβωση (5,3%). συμπιέσεως ισχιακού νεύρου (1,3%). της ισχαιμίας των ποδιών (68,4%) και των ασυμπτωματικών παλλόμενων σχηματισμών 15 (19,7%). [15]

Σύμφωνα με μια μελέτη του 2003, μικρά ανευρύσματα αρπακτικών αρτηριών συσχετίστηκαν με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης θρόμβωσης, κλινικών συμπτωμάτων και περιφερικής απόφραξης. [16]

Καθώς η παθολογική διαδικασία εξελίσσεται, παρατηρούνται παραισθήσεις στο πόδι και πόνος κάτω από το γόνατο, που είναι αποτέλεσμα της συμπίεσης του περονικού και κνημιαίου νεύρου. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στο δέρμα της μεσαίας πλευράς του κάτω ποδιού, του αστραγάλου ή του ποδιού.

Λόγω της συμπίεσης της ιγνυακής φλέβας, οι μαλακοί ιστοί του κάτω ποδιού διογκώνονται. Και με μια προοδευτική στένωση του αυλού της Arteria poplitea, που σχετίζεται με το σχηματισμό θρόμβου αίματος, εμφανίζεται ένα σύμπτωμα όπως διαλείπουσα claudication.

Σε περιπτώσεις οξείας θρόμβωσης του ανεύρυσμα, ο πόνος εντείνεται και γίνεται πιο έντονος, το δέρμα στο πόδι γίνεται χλωμό (λόγω ισχαιμίας), τα δάχτυλα στο πόδι γίνονται πιο κρύα και γίνονται κυανικά (αναπτύσσεται η κυάνωση τους).

Έντυπα

Το αρτηριακό ανεύρυσμα κάτω από το γόνατο μπορεί να επηρεάσει ένα άκρο ή και τα δύο και θα διαγνωσθεί, αντίστοιχα, ως μία ή δύο όψεων.

Σε μορφή διακρίνουν μεταξύ τέτοιων τύπων ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας, όπως σχήματος ατράκτου και σάκκου (με τη μορφή σάκου). Τα περισσότερα ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας έχουν σχήμα ατράκτου, και τα διμερή αντιπροσωπεύουν μέχρι και το ένα τρίτο των περιπτώσεων.

Επιπλοκές και συνέπειες

Τα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας προκαλούν θρόμβωση (σχηματισμό θρόμβου αίματος) και εμβολισμό (μετακινήσεις θρόμβων σε μικρότερα αγγεία) - με υψηλό κίνδυνο απώλειας άκρων. Και αυτές είναι οι κύριες συνέπειες και οι επιπλοκές τους.

Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, η θρόμβωση ανευρύσματος σάκκων εμφανίζεται σε 25-50% των περιπτώσεων, γεγονός που προκαλεί ισχαιμία των ιστών των άκρων με συχνότητα απώλειας άκρων από 20% έως 60% και θνησιμότητα έως και 12%. [17]Μια απομακρυσμένη εμβολή που οδηγεί σε αγγειακή απόφραξη ανιχνεύεται στο 6-25% των ασθενών με ανεύρυσμα αστραπιαίας αρτηρίας.[18]

Σε κάθε τέταρτη περίπτωση θρομβοεμβολισμού, υπάρχει ανάγκη ακρωτηριασμού του προσβεβλημένου άκρου.

Μια ρήξη του ανευρύσματος της popliteal αρτηρίας παρατηρείται κατά μέσο όρο σε 3-5% των περιπτώσεων. Τα αλλεργικά ανευρύσματα συνήθως σκίζουν στον χωριακό χώρο, περιοριζόμενοι από τους μυς και τους τένοντες. Τα κύρια συμπτώματα είναι πόνος και οίδημα.[19]

Διαγνωστικά ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας

Η απεικόνιση είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση του ανευρύσματος της popliteal αρτηρίας.

Η χρήση διαδραστικών διαγνωστικών:

• τυπική αγγειογραφία με αντίθεση.
• δισδιάστατη υπερηχογραφία ή  αμφίδρομη σάρωση των αρτηριών των κάτω άκρων .

Οι μέθοδοι υπερήχων είναι πολύ αποτελεσματικές στη διαλογή των επώδυνων σχηματισμών του χωλικού χώρου. Αυτές οι μέθοδοι διαφοροποιούν εύκολα τις ιγνυακές κύστεις από τη θρομβοφλεβίτιδα και, επιπλέον, επιτρέπουν μια συνεκτική αξιολόγηση χωρίς δυσφορία για τον ασθενή. [20]

• CT ή MR αγγειογραφία.

Η περιφερική αρτηριακή ροή αίματος εξετάζεται χρησιμοποιώντας υπερηχογραφική ντοπαρογραφία των αγγείων των κάτω άκρων.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση λαμβάνει υπόψη τη δυνατότητα παρουσίας ασθενών με παρόμοια συμπτώματα:

• κυστική τυχαία ασθένεια - η βούρτσα της εξωτερικής μεμβράνης του τοίχου της ιγνυακής αρτηρίας (ή της κύστης του Baker).
• φλεγμονή του ιγνυακού λεμφαδένου ·
• κιρσώδεις φλέβες της ιγνυακής φλέβας.
• την κύστη adventitia (εξωτερική μεμβράνη του τοιχώματος) της γεροντικής αρτηρίας,
• σύνδρομο παραβίασης της δυστοπικής ιγνυακής αρτηρίας (σύνδρομο "παγίδευσης").

Θεραπεία ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας

Τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα (μεγέθους έως και 2 cm) παρακολουθούνται υπό την επίβλεψη υπερήχων διπλής όψης και πραγματοποιείται συντηρητική θεραπεία των ασθενειών που εμπλέκονται στην ανάπτυξη ανευρύσματος.

Περισσότερες λεπτομέρειες:

• Θεραπεία αθηροσκλήρωσης
• Υψηλή Θεραπεία Χοληστερόλης
• Αγγειοπάθεια άκρων

Πρόσφατα, εάν η επέμβαση δεν θέτει τον ασθενή σε υψηλό κίνδυνο, οι αγγειακοί χειρουργοί προτείνουν την εξάλειψη ακόμη και ασυμπτωματικών ανευρύσματος λόγω συχνών επιπλοκών που συμβαίνουν ακόμη και με μικρά μεγέθη του ανευρύσματος.

Πολλοί γιατροί χρησιμοποιούν διάμετρο 2 cm με ή χωρίς θρόμβωση ως ένδειξη για προφυλακτική χειρουργική επέμβαση, όπως αποδεικνύεται από τις συστάσεις του 2005 του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας / Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας για την Περιφερική Αρτηριακή Νόσου. [21] Με ασυμπτωματικά ανεύρυσμα που υπερβαίνει τα 4-5 εκατοστά, απαιτείται χειρουργική επέμβαση, καθώς μπορεί να προκαλέσει οξεία ισχαιμία στα άκρα, δευτερεύουσα λόγω κάμψης του αγγείου.

Εάν υπάρχουν συμπτώματα, απαιτείται χειρουργική θεραπεία: είτε με ανοικτή χειρουργική επέμβαση είτε με μεταμόσχευση ενδοαγγειακού στεντ.

• Ανοίξτε τη χειρουργική προσέγγιση

Με μια ανοιχτή λειτουργία πραγματοποιείται σύνδεση (προσδέσεως) της γεροντικής αρτηρίας πάνω από το γόνατο και κάτω από το ανεύρυσμα - εξαιρουμένου αυτού του τμήματος από την κυκλοφορία του αίματος και στη συνέχεια της ανασυγκρότησης (επαναγγείωση) με την τοποθέτηση ενός αυτόλογου μεταμοσχεύματος από την σαφηνή φλέβα του ασθενούς ή με τεχνητή πρόσθεση αγγείων. [22]

Χειρουργική χειρουργική παράκαμψη θεωρείται το χρυσό πρότυπο για τη θεραπεία του ανευρύσματος popliteal αρτηρίας (PAA), ειδικά σε νέους ασθενείς. [23]Η μεγάλη σαφηνή φλέβα (GSV) είναι το ιδανικό υλικό και τα προσθετικά μοσχεύματα είναι μια αξιόπιστη εναλλακτική λύση έναντι της GSV για χειρουργική χειρουργική παράκαμψη.

• Ενδοαγγειακή προσέγγιση

Πρόσφατα, οι ενδοαγγειακές μέθοδοι έχουν αποκτήσει δημοτικότητα στην ανακατασκευή της popliteal αρτηρίας ως εναλλακτική λύση σε μια ανοικτή χειρουργική προσέγγιση. Αυτό επιτυγχάνεται με εκτομή του ανευρυσματικού σάκου με εμφύτευση μοσχεύματος στεντ. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η τοποθέτηση του popliteal artery stenting είναι μια ασφαλής εναλλακτική θεραπεία για το popliteal ανεύρυσμα, ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Τα πλεονεκτήματα της ενδοαγγειακής τεχνικής περιλαμβάνουν τη βραχύτερη παραμονή στο νοσοκομείο και τον μικρότερο χρόνο χειρουργικής επέμβασης σε σύγκριση με την ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν υψηλότερα ποσοστά θρόμβωσης μοσχεύματος 30 ημερών (9% στην ομάδα ενδοαγγειακής θεραπείας έναντι 2% στην ανοιχτή ομάδα χειρουργικής θεραπείας) και υψηλότερα ποσοστά επανεισδοχής 30 ημερών (9% στην ομάδα ενδοαγγειακής θεραπείας έναντι 4% στην ομάδα ανοικτής χειρουργικής θεραπείας) ) [24]

Η οξεία θρόμβωση θεραπεύεται με ηπαρίνη (χορηγείται ενδοφλεβίως και με συνεχή έγχυση). Και με την απειλητική ισχαιμία, καταφεύγουν στη θρομβευτεκτομή, ακολουθούμενη από τη μετατόπιση της popliteal αρτηρίας.

Σύμφωνα με τη Σουηδική Εθνική Έρευνα 2007, η συχνότητα απώλειας των άκρων εντός ενός έτους από τη χειρουργική επέμβαση ήταν περίπου 8,8%. 12,0% για συμπτωματικά και 1,8% για ασυμπτωματικά ανευρύσματα (P <0,001). Οι παράγοντες κινδύνου για τον ακρωτηριασμό ήταν: η παρουσία συμπτωμάτων, προηγούμενη θρόμβωση ή εμβολή, θεραπεία έκτακτης ανάγκης, ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών, προσθετική προσβολή και απουσία προεγχειρητικής θρομβόλυσης σε οξεία ισχαιμία. Ο ρυθμός ακρωτηριασμού μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου (P = 0,003). Η πρωτογενής ικανότητα μετά από 1 έτος, 5 έτη και 10 έτη ήταν 84%, 60% και 51% αντίστοιχα. Η συνολική επιβίωση ήταν 91,4% για 1 έτος και 70,0% για 5 έτη. [25]

Πρόληψη

Δεν έχουν αναπτυχθεί ειδικά μέτρα για την πρόληψη της ανάπτυξης ανευρύσματος, αλλά είναι σημαντικό για υγιή σκάφη: να σταματήσουν το κάπνισμα, να χάσουν βάρος, να ελέγξουν την υψηλή αρτηριακή πίεση, τη χοληστερόλη και το σάκχαρο στο αίμα, καθώς και να τρώνε δεξιά και να προχωρήσουν περισσότερο.

Η έγκαιρη διάγνωση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας και η χειρουργική θεραπεία πριν από την εμβολή, τη θρόμβωση και τη ρήξη είναι απαραίτητες για την αποτροπή τρομερών επιπλοκών. [26]

Πρόβλεψη

Η έγκαιρη ταυτοποίηση του ανευρύσματος της popliteal αρτηρίας και η θεραπεία του παρέχουν μια ευνοϊκή πρόγνωση. Η απουσία θεραπείας αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών κατά 30-50% για 3-5 χρόνια.

Το πιο δυσμενές αποτέλεσμα είναι ο ακρωτηριασμός του άκρου - με ρήξη ανευρύσματος.