Αθηροσκλήρωση - Θεραπεία

Η θεραπεία της αθηροσκλήρωσης περιλαμβάνει την ενεργή εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου για την πρόληψη του σχηματισμού νέας πλάκας και τη μείωση της υπάρχουσας πλάκας. Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι τα επίπεδα LDL θα πρέπει να είναι < 70 mg/dL σε ασθενείς με υπάρχουσα νόσο ή υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Οι τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής περιλαμβάνουν τη διατροφή, τη διακοπή του καπνίσματος και την τακτική σωματική δραστηριότητα. Συχνά απαιτούνται φάρμακα για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας, της υπέρτασης και του διαβήτη. Αυτές οι τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής και τα φάρμακα βελτιώνουν άμεσα ή έμμεσα την ενδοθηλιακή λειτουργία, μειώνουν τη φλεγμονή και βελτιώνουν την κλινική έκβαση. Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι αποτελεσματικά σε όλους τους ασθενείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Διατροφή

Συνιστάται σημαντική μείωση της πρόσληψης κορεσμένων λιπαρών και απλών υδατανθράκων, ενώ αυξάνεται η αναλογία φρούτων, λαχανικών και φυτικών ινών. Τέτοιες διατροφικές αλλαγές βοηθούν στην ομαλοποίηση των επιπέδων λιπιδίων και είναι απαραίτητες για όλους τους ασθενείς. Η θερμιδική πρόσληψη θα πρέπει να περιορίζεται για τη διατήρηση του φυσιολογικού σωματικού βάρους.

Μια μικρή μείωση του διαιτητικού λίπους πιθανότατα δεν επιβραδύνει ή δεν σταθεροποιεί την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. Οι αποτελεσματικές αλλαγές περιλαμβάνουν τον περιορισμό της πρόσληψης λίπους σε 20 g/ημέρα, συμπεριλαμβανομένων 6-10 g πολυακόρεστων λιπαρών που περιέχουν -6 (λινολεϊκό οξύ) και -3 (εικοσαπεντανοϊκό οξύ, δοκοσαεξανοϊκό οξύ, αντίστοιχα) λιπαρά οξέα σε ίσες αναλογίες, < 2 g κορεσμένα λιπαρά, τα υπόλοιπα με τη μορφή μονοακόρεστων λιπαρών. Τα λιπαρά οξέα που είναι ιδιαίτερα αθηρογόνα θα πρέπει να αποφεύγονται.

Η αύξηση των υδατανθράκων για την αντιστάθμιση της μείωσης των κορεσμένων λιπαρών στη διατροφή αυξάνει τα επίπεδα τριγλυκεριδίων και μειώνει την HDL στο πλάσμα. Επομένως, οποιοδήποτε έλλειμμα θερμίδων θα πρέπει να αναπληρώνεται με πρωτεΐνες και ακόρεστα λιπαρά, όχι υδατάνθρακες. Η υπερβολική πρόσληψη ζάχαρης θα πρέπει να αποφεύγεται, αν και δεν έχει άμεση σχέση με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Συνιστώνται σύνθετοι υδατάνθρακες (π.χ. λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως) αντί της ζάχαρης.

Τα φρούτα και τα λαχανικά πιθανώς μειώνουν τον κίνδυνο στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης, αλλά δεν είναι σαφές εάν αυτό το φαινόμενο οφείλεται στην πρόσληψη φλαβονοειδών ή σε μείωση των κορεσμένων λιπαρών και αύξηση των φυτικών ινών και των βιταμινών. Τα φλαβονοειδή (που βρίσκονται στα κόκκινα και μοβ σταφύλια, στο κόκκινο κρασί, στο μαύρο τσάι και στη μαύρη μπύρα) έχουν προστατευτική δράση. Τα υψηλά επίπεδα στο κόκκινο κρασί μπορεί να εξηγήσουν τη σχετικά χαμηλή συχνότητα εμφάνισης στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης στους Γάλλους, οι οποίοι καπνίζουν περισσότερο και καταναλώνουν περισσότερο λίπος από τους Αμερικανούς. Ωστόσο, δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες που να δείχνουν ότι η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φλαβονοειδή ή η χρήση συμπληρωμάτων αντί για τρόφιμα αποτρέπει την αθηροσκλήρωση.

Η αύξηση της αναλογίας φυτικών ινών μειώνει την ολική χοληστερόλη και μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στα επίπεδα ινσουλίνης και γλυκόζης. Συνιστάται ημερήσια πρόσληψη τουλάχιστον 5-10 g εύπεπτων ινών (π.χ. πίτουρο βρώμης, φασόλια, προϊόντα σόγιας). Αυτή η ποσότητα μειώνει την LDL κατά περίπου 5%. Οι άπεπτες ίνες (π.χ. κυτταρίνη, λιγνίνη) πιθανώς δεν επηρεάζουν τα επίπεδα χοληστερόλης, αλλά μπορεί να έχουν πρόσθετα οφέλη για την υγεία (π.χ. μείωση του κινδύνου καρκίνου του εντέρου, πιθανώς διεγείροντας την κινητικότητα του εντέρου ή μειώνοντας τον χρόνο επαφής με διαιτητικές καρκινογόνες ουσίες). Ωστόσο, η υπερβολική πρόσληψη φυτικών ινών οδηγεί σε μειωμένη απορρόφηση ορισμένων μετάλλων και βιταμινών. Γενικά, τροφές πλούσιες σε φλαβονοειδή και βιταμίνες είναι επίσης πλούσιες σε φυτικές ίνες.

Το αλκοόλ αυξάνει την HDL και έχει ασθενείς αντιθρομβωτικές, αντιοξειδωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Αυτές οι επιδράσεις φαίνεται να είναι παρόμοιες για το κρασί, την μπύρα και τα δυνατά ποτά και εμφανίζονται σε μέτρια επίπεδα κατανάλωσης: η κατανάλωση 250 γραμμαρίων (250 γραμμάρια) 5-6 φορές την εβδομάδα έχει προστατευτική δράση έναντι της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Ωστόσο, σε υψηλότερες δόσεις, το αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει σημαντικά προβλήματα υγείας. Η σχέση μεταξύ της κατανάλωσης αλκοόλ και της θνησιμότητας από κάθε αιτία είναι γνωστό ότι έχει σχήμα J, με τη θνησιμότητα να είναι χαμηλότερη στους άνδρες που πίνουν < 14 ποτά την εβδομάδα και στις γυναίκες που πίνουν < 9 ποτά την εβδομάδα.

Υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η παρουσία βιταμινών, φλαβονοειδών και ιχνοστοιχείων στα τρόφιμα μειώνει τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης. Η μόνη εξαίρεση είναι τα συμπληρώματα ιχθυελαίου.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Φυσική δραστηριότητα

Η τακτική σωματική δραστηριότητα (π.χ. 30-45 λεπτά περπάτημα, τρέξιμο, κολύμπι ή ποδηλασία 3-5 φορές την εβδομάδα) σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά παραγόντων κινδύνου (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη), χαμηλότερα ποσοστά στεφανιαίας νόσου (συμπεριλαμβανομένου του εμφράγματος του μυοκαρδίου) και χαμηλότερα ποσοστά αθηροσκληρωτικού θανάτου (με ή χωρίς προηγούμενη ισχαιμία). Δεν είναι σαφές εάν υπάρχει σαφής αιτιώδης σχέση μεταξύ της σωματικής δραστηριότητας και της αθηροσκλήρωσης ή εάν τα πιο υγιή άτομα είναι πιο πιθανό να ασκούνται τακτικά. Η βέλτιστη ένταση, διάρκεια, συχνότητα και τύπος άσκησης δεν έχουν τεκμηριωθεί, αλλά οι περισσότερες μελέτες δείχνουν μια αντίστροφη γραμμική σχέση μεταξύ της σωματικής δραστηριότητας σε εξωτερικούς χώρους και του κινδύνου. Το τακτικό περπάτημα αυξάνει την απόσταση που μπορούν να περπατήσουν ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο χωρίς πόνο.

Ένα πρόγραμμα άσκησης που περιλαμβάνει άσκηση σε εξωτερικούς χώρους έχει αποδειχθεί ωφέλιμο στην πρόληψη της αθηροσκλήρωσης και στη μείωση του σωματικού βάρους. Πριν από την έναρξη ενός νέου προγράμματος άσκησης, οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου ή πρόσφατο ιστορικό ισχαιμίας θα πρέπει να υποβληθούν σε ιατρική αξιολόγηση (ιστορικό, κλινική εξέταση και αξιολόγηση ελέγχου παραγόντων κινδύνου).

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Η λήψη αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων από το στόμα είναι σημαντική επειδή οι περισσότερες επιπλοκές εμφανίζονται λόγω της ακεραιότητας της πλάκας ή της ρήξης με ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και θρόμβωση.

Η ασπιρίνη είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο. Συνταγογραφείται για δευτερογενή πρόληψη και συνιστάται για πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (π.χ. ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με ή χωρίς αθηροσκλήρωση, ασθενείς με 10ετή κίνδυνο καρδιακής νόσου μεγαλύτερο από 20%). Η βέλτιστη δόση και η διάρκεια είναι άγνωστες, αλλά συνήθως συνταγογραφούνται 70-160 mg μία φορά την ημέρα για πρωτογενή πρόληψη, επειδή αυτή η δόση είναι αποτελεσματική και ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ελάχιστος. Για δευτερογενή πρόληψη και σε ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενους παράγοντες κινδύνου, μια δόση 325 mg είναι αποτελεσματική. Περίπου το 10-20% των ασθενών που λαμβάνουν ασπιρίνη για δευτερογενή πρόληψη έχουν υποτροπιάζοντα ισχαιμικά επεισόδια. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην αντοχή στην ασπιρίνη. Η αποτελεσματικότητα της καταστολής της θρομβοξάνης (που προσδιορίζεται από την ουρική 11-διυδροθρομβοξάνη Β2) μελετάται για την πιθανότητα ευρείας πρακτικής χρήσης. Ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν ότι η ιβουπροφαίνη μπορεί να εξουδετερώσει την αντιθρομβωτική δράση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, επομένως συνιστώνται άλλα ΜΣΑΦ για ασθενείς που λαμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ προφυλακτικά.

Η κλοπιδογρέλη (συνήθως 75 mg/ημέρα) αντικαθιστά την ασπιρίνη όταν υποτροπιάζουν ισχαιμικά επεισόδια σε ασθενείς που τη λαμβάνουν. Η κλοπιδογρέλη χρησιμοποιείται με ασπιρίνη για τη θεραπεία οξείας NSTEMI. Αυτός ο συνδυασμός χορηγείται επίσης για 9-12 μήνες μετά από PCI για τη μείωση του κινδύνου ισχαιμίας.

Η τικλοπιδίνη δεν χρησιμοποιείται πλέον ευρέως επειδή προκαλεί σοβαρή ουδετεροπενία στο 1% όσων λαμβάνουν το φάρμακο και έχει ανεπιθύμητες γαστρεντερικές επιδράσεις.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Άλλα φάρμακα

Οι αναστολείς ΜΕΑ, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, οι στατίνες και οι θειαζολιδινεδιόνες (π.χ., ροσιγλιταζόνη, πιογλιταζόνη) έχουν αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες που μειώνουν τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης ανεξάρτητα από τις επιδράσεις τους στην αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια και τη γλυκόζη. Οι αναστολείς ΜΕΑ αποτρέπουν τις επιδράσεις της αγγειοτενσίνης στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και φλεγμονή. Οι στατίνες αυξάνουν την απελευθέρωση μονοξειδίου του αζώτου από το ενδοθήλιο, σταθεροποιούν τις αθηροσκληρωτικές πλάκες, μειώνουν τη συσσώρευση λιπιδίων στο αρτηριακό τοίχωμα και προκαλούν συρρίκνωση της πλάκας. Οι θειαζολιδινεδιόνες μπορούν να ελέγξουν την έκφραση προφλεγμονωδών γονιδίων. Η τακτική χρήση στατινών για την πρωτογενή πρόληψη της ισχαιμίας είναι αμφιλεγόμενη. Ωστόσο, αρκετές ελεγχόμενες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση τους σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (π.χ., νορμοτασικούς διαβητικούς και ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της υπερλιπιδαιμίας ή/και της υπέρτασης). Οι στατίνες συνιστώνται μερικές φορές για ασθενείς με φυσιολογική LDL και υψηλή CRP. Υπάρχει ελάχιστη έρευνα που να υποστηρίζει αυτήν την πρακτική και η μελέτη βρίσκεται σε εξέλιξη.

Το φολικό οξύ 0,8 mg δύο φορές την ημέρα χρησιμοποιείται για τη θεραπεία και την πρόληψη της υπερομοκυστεϊναιμίας, αλλά δεν έχει τεκμηριωθεί εάν αυτό μειώνει τον κίνδυνο στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Η πυριδοξίνη και η κυανοκοβαλαμίνη μειώνουν επίσης τα επίπεδα ομοκυστεΐνης, αλλά υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση τους. Η έρευνα βρίσκεται σε εξέλιξη. Τα συμπληρώματα ασβεστίου 500 mg δύο φορές την ημέρα μπορεί να βοηθήσουν στην ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης σε ορισμένα άτομα. Οι μακρολίδες και άλλα αντιβιοτικά μελετώνται επίσης για να διαπιστωθεί εάν η θεραπεία της χρόνιας μεταφοράς C. pneumoniae μπορεί να βοηθήσει στην καταστολή της φλεγμονής και στην επιβράδυνση της ανάπτυξης και των εκδηλώσεων της αθηροσκλήρωσης.