Αιτίες της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης

Σήμερα, η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (DTG) θεωρείται μια οργανοειδική αυτοάνοση νόσος. Η κληρονομική της φύση επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι υπάρχουν οικογενείς περιπτώσεις βρογχοκήλης, ανιχνεύονται θυρεοειδικά αντισώματα στο αίμα συγγενών ασθενών, υπάρχει υψηλή συχνότητα εμφάνισης άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων μεταξύ των μελών της οικογένειας ( σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, νόσος του Addison, κακοήθης αναιμία, μυασθένεια gravis ) και η παρουσία ειδικών αντιγόνων HLA (HLA B8, DR3). Η ανάπτυξη της νόσου συχνά προκαλείται από συναισθηματικό στρες.

Η παθογένεση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης (νόσος του Graves) προκαλείται από ένα κληρονομικό ελάττωμα, προφανώς μια ανεπάρκεια καταστολέων των Τ-λεμφοκυττάρων, η οποία οδηγεί σε μετάλλαξη απαγορευμένων κλώνων των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων. Τα ανοσοεπαρκή Τ-λεμφοκύτταρα, αντιδρώντας με τα αυτοαντιγόνα του θυρεοειδούς, διεγείρουν τον σχηματισμό αυτοαντισωμάτων. Η ιδιαιτερότητα των ανοσολογικών διεργασιών στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη είναι ότι τα αυτοαντισώματα έχουν διεγερτική δράση στα κύτταρα, οδηγώντας σε υπερλειτουργία και υπερτροφία του αδένα, ενώ σε άλλες αυτοάνοσες ασθένειες τα αυτοαντισώματα έχουν ανασταλτική δράση ή συνδέονται με το αντιγόνο.

Τα ευαισθητοποιημένα Β-λεμφοκύτταρα, υπό την επίδραση αντίστοιχων αντιγόνων, σχηματίζουν ειδικές ανοσοσφαιρίνες που διεγείρουν τον θυρεοειδή αδένα και μιμούνται τη δράση της TSH. Ενώνονται με τη γενική ονομασία TSI. Η υποτιθέμενη αιτία για την έκκριση ανοσοσφαιρινών είναι η ανεπάρκεια ή η μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας των Τ-κατασταλτικών. Η TSI δεν είναι ένα αυστηρά ειδικό σημάδι διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης. Αυτά τα αντισώματα βρίσκονται σε ασθενείς με υποξεία θυρεοειδίτιδα, θυρεοειδίτιδα Hashimoto.

Μαζί με τα αντισώματα TSI στον υποδοχέα των κυτταροπλασματικών μεμβρανών των θυρεοκυττάρων (πιθανώς τον υποδοχέα TSH), αντισώματα σε άλλα αντιγόνα του θυρεοειδούς (θυρεοσφαιρίνη, το δεύτερο κολλοειδές συστατικό, το μικροσωμικό κλάσμα, το πυρηνικό συστατικό) ανιχνεύονται συχνά σε ασθενείς με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη. Μεγαλύτερη συχνότητα ανίχνευσης αντισωμάτων στο μικροσωμικό κλάσμα παρατηρείται σε ασθενείς που έλαβαν σκευάσματα ιωδίου. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι έχουν βλαβερή επίδραση στο θυλακικό επιθήλιο του θυρεοειδούς αδένα, είναι δυνατόν να εξηγηθεί η ανάπτυξη του συνδρόμου Jod-Basedow (με βάση το ιώδιο) με μακροχρόνια χρήση σκευασμάτων ιωδίου σε ασθενείς με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη ή ενδημική βρογχοκήλη. Η βλάβη στο θυλακικό επιθήλιο οδηγεί σε μαζική εισροή θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος και στην κλινική εικόνα της θυρεοτοξίκωσης ή στην επιδείνωσή της μετά από προηγούμενη ύφεση στο πλαίσιο της λήψης σκευασμάτων ιωδίου. Ο ιωδιούχος βασιζοντισμός δεν διαφέρει στην κλινική εικόνα από την πραγματική νόσο του Basedow. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του υπερθυρεοειδισμού που προκαλείται από την πρόσληψη ιωδίου είναι η απουσία ή η χαμηλή απορρόφηση ισοτόπων ιωδίου από τον θυρεοειδή αδένα.

Προηγουμένως, πιστευόταν ότι ο υπερθυρεοειδισμός αναπτύσσεται με αυξημένη παραγωγή θυρεοειδοτρόπου ορμόνης. Αποδείχθηκε ότι το επίπεδο της TSH σε αυτή την ασθένεια παραμένει αμετάβλητο ή συχνότερα μειωμένο λόγω της καταστολής της λειτουργίας της υπόφυσης από υψηλές συγκεντρώσεις θυρεοειδικών ορμονών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχουν ασθενείς με αδένωμα υπόφυσης που παράγει TSH, ενώ η περιεκτικότητα σε TSH στο πλάσμα είναι σημαντικά αυξημένη, δεν υπάρχει αντίδραση της TSH στην TRH. Σε ορισμένες μορφές της νόσου, ανιχνεύεται ταυτόχρονα αυξημένη περιεκτικότητα σε TSH και θυρεοειδικές ορμόνες στο αίμα. Πιστεύεται ότι υπάρχει μερική αντίσταση των θυρεοτρόπων στις θυρεοειδικές ορμόνες, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη συμπτωμάτων θυρεοτοξίκωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παθολογική ανατομία

Η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη ταξινομείται ως πρωτοπαθής υπερπλασία και υπερτροφία του θυρεοειδούς. Η επιφάνεια του αδένα είναι λεία, στην τομή η ουσία του έχει πυκνή, ομοιογενή δομή, γκριζωπό-ροζ χρώμα, μερικές φορές γυαλιστερή ή κολλοειδής. Μπορεί να συναντηθούν μικρά σημεία λευκών εγκλεισμάτων (λεμφοειδείς διηθήσεις), εστίες ή στρώματα ινώδους ιστού. Ιστολογικά, διακρίνουμε τρεις κύριες παραλλαγές της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης (νόσος του Graves):

1. υπερπλαστικές αλλαγές σε συνδυασμό με λεμφοειδή διήθηση.
2. χωρίς λεμφική διήθηση.
3. κολλοειδής πολλαπλασιαστική βρογχοκήλη με μορφολογικά σημάδια αυξημένης λειτουργίας του θυρεοειδούς επιθηλίου.

Η πρώτη παραλλαγή είναι η κλασική. Χαρακτηρίζεται από αυξημένο πολλαπλασιασμό του θυρεοειδούς επιθηλίου με σχηματισμό θηλωδών εκβλαστήσεων στο θυλάκιο, γεγονός που τους δίνει αστεροειδή εμφάνιση. Το θυλακοειδές επιθήλιο είναι συνήθως χαμηλό, κυλινδρικό ή κυβικό. Η λεμφοειδής διήθηση του στρώματος εκφράζεται σε ποικίλους βαθμούς και είναι εστιακή. Όταν εκφράζεται ασθενώς, οι εστίες λεμφοειδών κυττάρων εντοπίζονται κυρίως κάτω από την κάψουλα. Υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ του βαθμού εκδήλωσης της λεμφοειδούς διήθησης και του τίτλου των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, καθώς και της σοβαρότητας της ογκοκυτταρικής αντίδρασης. Σε αυτούς τους αδένες, παρατηρείται μερικές φορές η ανάπτυξη εστιακής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται η έκβαση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης (νόσος του Graves) σε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

Η δεύτερη παραλλαγή της νόσου εμφανίζεται κυρίως σε νέους ανθρώπους. Η υπερπλασία του επιθηλίου του θυρεοειδούς είναι ιδιαίτερα έντονη. Ο πολλαπλασιασμός του επιθηλίου του θυρεοειδούς συνοδεύεται από το σχηματισμό μικρών ωοθυλακίων επενδεδυμένων με κυλινδρικό και, λιγότερο συχνά, κυβικό επιθήλιο. Το μεγαλύτερο μέρος αυτών των ωοθυλακίων περιέχει μικρές ποσότητες υγρού, εντατικά απορροφούμενο κολλοειδές ή στερείται αυτού. Τα ωοθυλάκια βρίσκονται κοντά το ένα στο άλλο. Αυτός είναι ο λεγόμενος παρεγχυματικός τύπος δομής αδένων.

Η κολλοειδής πολλαπλασιαστική βρογχοκήλη, σε αντίθεση με την ενδημική κολλοειδή βρογχοκήλη, χαρακτηρίζεται από αυξημένο πολλαπλασιασμό του θυλακικού επιθηλίου με σχηματισμό είτε πολυάριθμων θηλωματικών εκβλαστήσεων είτε μαξιλαριών Sanderson. Το θυλακικό επιθήλιο είναι ως επί το πλείστον κυβικό, με μορφολογικά σημάδια αυξημένης λειτουργικής δραστηριότητας. Το κολλοειδές στο μεγαλύτερο μέρος των θυλακίων είναι υγρό, εντατικά απορροφημένο.

Σε περίπτωση υποτροπής της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης (νόσος του Graves), η δομή του θυρεοειδούς αδένα συχνά επαναλαμβάνει τη δομή του θυρεοειδικού ιστού που αφαιρέθηκε για πρώτη φορά, αλλά συχνά παρατηρείται υποκαψική και διάμεση ίνωση και τάση σχηματισμού οζιδίων.

Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης πρωτοπαθών καρκίνων του θυρεοειδούς που σχετίζονται με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves). Πρόκειται συνήθως για μικροκαρκίνους, κυρίως με υψηλή διαφοροποίηση: θηλώδεις, όπως το αδενοκαρκίνωμα Graham, θυλακιώδεις ή μικτές, η αφαίρεση των οποίων συνήθως οδηγεί σε ανάρρωση. Δεν έχουμε παρατηρήσει υποτροπές ή μεταστάσεις σε αυτές τις περιπτώσεις.

Σε άτομα με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves) που πέθαναν από καρδιακή ανεπάρκεια, η καρδιά είναι μέτρια διευρυμένη με διαστολή των κόλπων και ήπια υπερτροφία και διαστολή και των δύο κοιλιών. Στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, εντοπίζονται εστίες νέκρωσης και ίνωσης. Συχνά παρατηρείται διεύρυνση του θύμου αδένα, των τραχηλικών λεμφαδένων, ακόμη και των αμυγδαλών. Λιπώδης δυστροφία αναπτύσσεται στο ήπαρ. Στα οστά, υπάρχει μερικές φορές αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα με οστική απορρόφηση. Η θυρεοτοξική μυοπάθεια χαρακτηρίζεται από ατροφία των σκελετικών μυών με λιπώδη διήθηση.