Δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας στις γυναίκες

Δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας (DUB, ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας) - ρυθμιστική αιμορραγίας λόγω δυσλειτουργίας ενός από τους συνδέσμους νευροχυμική ρύθμιση της έμμηνου λειτουργίας. Αυτή η παθολογική αιμορραγία από τον γεννητικό σωλήνα, που δεν σχετίζεται με οργανικές βλάβες οργάνων που συμμετέχουν στον εμμηνορροϊκό κύκλο. Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στη σχετική φύση αυτού του ορισμού, σε κάποια συμβατικότητα του. Πρώτον, η ιδέα ότι οι οργανικές αιτίες της αιμορραγίας της μήτρας δεν μπορούν να ανιχνευθούν με τις υπάρχουσες διαγνωστικές μεθόδους είναι αρκετά αποδεκτή και, δεύτερον, οι ενδομήτριες βλάβες που παρατηρούνται στο DMC δεν μπορούν να θεωρηθούν οργανικές.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Επιδημιολογία

Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες άνω των 45 ετών (> 50% των περιπτώσεων) και σε εφήβους (20% των περιπτώσεων).

[7], [8], [9]

Αιτίες δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας είναι η πιο κοινή ένδειξη παθολογικής αιμορραγίας της μήτρας.

Ο κύριος λόγος είναι η αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων και η μείωση της παραγωγής προγεστερόνης. Η αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε υπερπλασία του ενδομητρίου. Σε αυτή την περίπτωση, το ενδομήτριο απορρίπτεται άνισα, πράγμα που οδηγεί είτε σε άφθονη είτε σε παρατεταμένη αιμορραγία. Η υπερπλασία του ενδομητρίου, ιδιαίτερα η άτυπη αδενοματώδης υπερπλασία, προδιαθέτει στην ανάπτυξη καρκίνου του ενδομητρίου.

Στις περισσότερες γυναίκες, η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας είναι ανώμαλη. Η ανωωγία είναι συνήθως δευτερογενής, για παράδειγμα στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών ή έχει ιδιοπαθή προέλευση. Μερικές φορές η αιτία της εξωστρέφειας μπορεί να είναι ο υποθυρεοειδισμός. Σε ορισμένες γυναίκες, η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας μπορεί να είναι ανώμαλη, παρά τα φυσιολογικά επίπεδα γοναδοτροπίνης. τα αίτια της αιμορραγίας είναι ιδιοπαθή. Περίπου το 20% των γυναικών με ενδομητρίωση έχουν δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας άγνωστης προέλευσης.

[10]

Συμπτώματα δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Η αιμορραγία μπορεί να συμβεί συχνότερα από την τυπική εμμηνόρροια (λιγότερο από 21 ημέρες αργότερα - πολυμηνόρροια). Επιμήκυνση πιο εμμηνορροϊκή απώλεια αίματος ή κέρδος (> 7 ημέρες ή και> 80 mL) ονομάζεται μηνορραγία ή hypermenorrhea, συχνή εμφάνιση, ακανόνιστη αιμορραγία μεταξύ των εμμήνων - μητρορραγία.

Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας, ανάλογα με την ώρα της έναρξης, χωρίζεται σε νεανική, αναπαραγωγική και κλιμακτηριακή. Η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας μπορεί να έχει ωορρηξία και ανεπάρκεια.

Η αιμορραγία των ωοθηκών χαρακτηρίζεται από τη διατήρηση του διφασικού κύκλου, αλλά με παραβίαση της ρυθμικής παραγωγής ορμονών των ωοθηκών του τύπου:

• Σάρωση της θυλακοειδούς φάσης. Υπάρχει ένα μπολ κατά την εφηβεία και την εμμηνόπαυση. Κατά την αναπαραγωγική περίοδο, μπορούν να προκληθούν από φλεγμονώδεις ασθένειες, δευτερογενείς ενδοκρινικές διαταραχές, φυτική νεύρωση. Ταυτόχρονα, το διάστημα μεταξύ μηνών μειώνεται σε 2-3 εβδομάδες, οι μηνιαίες εκτελούνται σύμφωνα με την υπερπολυμενόρροια τύπου.

Στη μελέτη των ωοθηκών αύξηση TFD σε θερμοκρασία ορθού (RT) υψηλότερη από 37 ° C αρχίζει με κύκλο 8-10 ημερών, κυτταρολογικά επιχρίσματα δείχνουν μια βράχυνση της 1ης φάσης, η ιστολογική εξέταση των ενδομητρίου εκκριτικού μετασχηματισμού δίνει μια εικόνα του τύπου αποτυχίας 2η φάση.

Η θεραπεία αποσκοπεί κυρίως στην εξάλειψη της υποκείμενης ασθένειας. Συμπτωματική θεραπεία - αιμοστατική (Vikasol, dicinone, synthocinone, παρασκευάσματα ασβεστίου, ρουτίνη, ασκορβικό οξύ). Σε περιπτώσεις βαριάς αιμορραγίας, από του στόματος αντισυλληπτικά (μη βέλλον, ωοειδή) για αντισυλληπτικά (ή αρχικά αιμοστατικά - μέχρι 3-5 δισκία ημερησίως) - 2-3 κύκλοι.

• Η μείωση της ωχρινικής φάσης χαρακτηρίζεται συχνότερα από την εμφάνιση συνήθως μικρής αιματικής εκκρίσεως πριν και μετά την εμμηνορροϊκή περίοδο.

Σύμφωνα με την TFD των ωοθηκών, η αύξηση της ορθικής θερμοκρασίας μετά την ωορρηξία παρατηρείται μόνο για 2-7 ημέρες. κυτταρολογικά και ιστολογικά, υπάρχει έλλειψη εκκριτικών μετασχηματισμών του ενδομητρίου.

Η θεραπεία συνίσταται στη συνταγογράφηση των παρασκευασμάτων του κίτρινου σώματος - γεσταγόνων (προγεστερόνη, 17-OPK, dufaston, utero, norethisterone, norkolut).

• Επέκταση της ωχρινικής φάσης (επιμονή του κίτρινου σώματος). Εμφανίζεται όταν διαταράσσεται η λειτουργία της υπόφυσης, συσχετίζεται συχνά με υπερπρολακτιναιμία. Κλινικά μπορεί να εκφραστεί με μια μικρή καθυστέρηση στην εμμηνόρροια ακολουθούμενη από υπερπολυμενόρεια (μεντενομερωμορραγία).

TFD: επιμήκυνση της αύξησης της θερμοκρασίας του ορθού μετά από ωορρηξία έως 14 ημέρες ή περισσότερο. ιστολογική εξέταση της απόξεσης από τη μήτρα - ανεπαρκής εκκριτικός μετασχηματισμός του ενδομητρίου, η απόξεση είναι συχνότερα μέτρια.

Η θεραπεία ξεκινά με τη σφράγιση της βλεννογόνου της μήτρας, η οποία οδηγεί σε διακοπή της αιμορραγίας (διακοπή του παρόντος κύκλου). Στο μέλλον - παθογενετική θεραπεία με αγωνιστές ντοπαμίνης (parlodel), γεσταγόνες ή από του στόματος αντισυλληπτικά.

[11], [12], [13], [14], [15]

Αναπνευστική αιμορραγία

Πιο συχνά εμφανίζονται ανεπιθύμητες δυσλειτουργικές αιμορραγίες της μήτρας, που χαρακτηρίζονται από την απουσία ωορρηξίας. Ο κύκλος είναι μονοφασικός, χωρίς το σχηματισμό ενός λειτουργικά ενεργού κίτρινου σώματος ή απουσιάζει η κυκλικότητα.

Κατά τη διάρκεια της εφηβείας, η γαλουχία και η προμηνόπαυση, οι συχνά ανεπανόρθωτοι κύκλοι μπορεί να μην συνοδεύονται από παθολογική αιμορραγία και δεν απαιτούν παθογενετική θεραπεία.

Ανάλογα με το επίπεδο των οιστρογόνων που παράγονται από τις ωοθήκες, διακρίνονται οι κύκλοι ανανέωσης:

1. Με ανεπαρκή ωρίμανση του ωοθυλακίου, το οποίο αργότερα υφίσταται αντίστροφη ανάπτυξη (αθησία). Χαρακτηρίζεται από επιμήκη κύκλο που ακολουθείται από παρατεταμένη, παρατεταμένη αιμορραγία. συχνά συμβαίνει σε νεανική ηλικία.
2. Παρατεταμένη επιμονή του ωοθυλακίου (Schroeder αιμορραγική μετροπάθεια). Το ωριμασμένο θυλάκιο δεν ωοθυλακώνει, συνεχίζοντας να παράγει οιστρογόνα σε αυξημένες ποσότητες, το κίτρινο σώμα δεν σχηματίζεται.

Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από συχνά άφθονη, παρατεταμένη αιμορραγία σε τρεις μήνες, η οποία μπορεί να προηγείται με καθυστέρηση μηνιαίας έως 2-3 μήνες. Εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες μετά από 30 χρόνια με ταυτόχρονες υπερπλαστικές διεργασίες των οργάνων στόχων του αναπαραγωγικού συστήματος ή σε πρώιμη προμηνόπαυση. Συνοδεύεται από αναιμία, υπόταση, μειωμένη λειτουργία του νευρικού και του καρδιαγγειακού συστήματος.

Διαφορική διάγνωση: RT - μονοφασικό, kolpotsitologiya - μείωση ή να αυξήσει τη δράση των οιστρογόνων, το επίπεδο της Ε ₂ σε ορό - σε διαφορετικές κατευθύνσεις, προγεστερόνη - σημαντικά μειωμένη. Ο υπερηχογράφος είναι ένα γραμμικό ή πολύ πυκνό (πάνω από 10 mm) ετερογενές ενδομήτριο. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει την αντιστοιχία του ενδομητρίου με την έναρξη της θυλακοειδούς φάσης του κύκλου ή τον έντονο πολλαπλασιασμό του χωρίς εκκριτικούς μετασχηματισμούς. Ο βαθμός πολλαπλασιασμού του ενδομητρίου κυμαίνεται από αδενική υπερπλασία και πολυπόδων ενδομητρίου έως άτυπη υπερπλασία (δομική ή κυτταρική). Ένας σοβαρός βαθμός κυτταρικής άτυπης θεωρείται ως προ-επεμβατικός καρκίνος του ενδομητρίου (κλινικό στάδιο 0). Όλοι οι ασθενείς με δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας κατά τη διάρκεια των αναπαραγωγικών ετών υποφέρουν από στειρότητα.

[16], [17], [18]

Διαγνωστικά δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Η διάγνωση της δυσλειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας είναι μια διάγνωση αποκλεισμού, είναι δυνατόν να υποπτεύονται την παρουσία των ασθενών με ανεξήγητη αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα. Δυσλειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας πρέπει να διαφοροποιείται από τις διαταραχές που προκαλούν τέτοια αιμορραγία: εγκυμοσύνη ή διαταραχών που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη (π.χ., έκτοπη κύηση, αυτόματη αποβολή), ανατομικές γυναικολογικών διαταραχών (π.χ., ινομυωμάτων, καρκίνου, πολύποδες), ξένα σώματα στον κόλπο, φλεγμονή (π.χ., τραχηλίτιδα) ή διαταραχές στο σύστημα αιμόστασης. Εάν οι ασθενείς έχουν αιμορραγία από τον ωοθηκισμό, πρέπει να αποκλειστούν οι ανατομικές αλλαγές.

Η αναμνησία και η γενική εξέταση επικεντρώνονται στην εύρεση σημείων φλεγμονής και όγκου. Για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, απαιτείται τεστ εγκυμοσύνης. Υπό την παρουσία πλούσιας αιμορραγίας, ο αιματοκρίτης και η αιμοσφαιρίνη προσδιορίζονται. Επομένως εξετάζεται το επίπεδο TGG. Για τον εντοπισμό των ανατομικών αλλαγών πραγματοποιείται υπεραπορροφητική υπερηχογραφία. Για τον προσδιορισμό της ωορρηξίας ή χωρίς ωορρηξία αιμορραγία είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο της προγεστερόνης στον ορό? αν το επίπεδο της προγεστερόνης ή ίση με 3 ng / ml ή περισσότερο (9,75 nmol / L) κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης, γίνεται η παραδοχή ότι η αιμορραγία ωορρηκτικές χαρακτήρα. Προκειμένου να αποκλειστεί υπερπλασία ή καρκίνο του ενδομητρίου είναι απαραίτητο να εκτελέσει μια βιοψία του ενδομητρίου σε γυναίκες πάνω από την ηλικία των 35 ετών, η παχυσαρκία, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, η παρουσία των ωορρηκτικές αιμορραγίας, ακανόνιστες περιόδους, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία των χρόνιων αιμορραγίας μη ωορρηξίας, με ενδομητρίου πάχος μεγαλύτερο από 4 mm, αμφίβολα δεδομένα υπερήχων. Οι γυναίκες στην απουσία των παραπάνω καταστάσεις, όταν ενδομητρίου πάχος μικρότερο από 4 mm, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με ακανόνιστο έμμηνο κύκλο, που έχει μία περίοδο συντομεύοντας ανωορρηξία, απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση. Οι ασθενείς με άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία είναι απαραίτητο η υστεροσκόπηση και ξεχωριστή διαγνωστική απόξεση.

Μελέτες που χρησιμοποιούνται για την εξαίρεση της αιτίας της εξωκυτταρικής αιμορραγίας:

• Ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG).
• Γενική εξέταση αίματος.
• Στρίψτε στο παπα.
• Εξέταση του ενδομητρίου.
• Λειτουργικές εξετάσεις του θυρεοειδούς αδένα και της προλακτίνης.
• Λειτουργικές εξετάσεις του ήπατος.
• Κογιόγραμμα.
• Άλλες ορμονικές μελέτες.
• Ιστολογικές μελέτες.
• Σε παχύσαρκους ασθενείς και με υποψία καρκίνου των ωοθηκών ή της μήτρας, τα ινομυώματα της μήτρας εκτελούνται με υπέρηχο των πυελικών οργάνων.

[19], [20], [21], [22], [23]

Θεραπεία δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας

Παρουσία αναιωτικής δυσλειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας, η πιο αποτελεσματική χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών φαρμάκων. Σε σοβαρή αιμορραγία, τα από του στόματος αντισυλληπτικά μπορούν να συνταγογραφηθούν στα ακόλουθα: 1 δισκίο 4 φορές την ημέρα για 3 ημέρες. κατόπιν 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα για 3 ημέρες. κατόπιν 1 δισκίο 2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες. 1 δισκίο μία φορά την ημέρα. Με πολύ σοβαρή αιμορραγία, τα οιστρογόνα μπορούν να χορηγηθούν σε δόση των 25 mg ενδοφλεβίως κάθε 6-12 ώρες μέχρις ότου μειωθεί η αιμορραγία. Μετά τη μείωση της αιμορραγίας, ένας συνδυασμός από του στόματος αντισυλληπτικών που χορηγούνται μόνο από οιστρογόνα-προγεστίνη θα πρέπει να συνταγογραφείται για 3 μήνες για να αποφευχθεί η υποτροπή.

Αν οι ασθενείς παρουσιάζουν αντενδείξεις σε οιστρογόνο ή εάν μετά από 3 μήνες θεραπείας με από του στόματος αντισυλληπτικά δεν ανανεώνεται μηνιαία και φυσιολογική εγκυμοσύνη δεν είναι επιθυμητή, συνταγογραφήσει ένα προγεστερόνη (π.χ. μεδροξυπρογεστερόνη 1 έως 510 mg μία φορά την ημέρα από του στόματος για 10-14 ημέρες κάθε μήνα). Εάν ο ασθενής επιθυμεί να μείνει έγκυος και η αιμορραγία δεν είναι υπερβολική, για να επάγει ωορρηξία χορηγείται σε 50 mg clomiphene προς τα μέσα σχετικά με την 5η 9η ημέρα του έμμηνου κύκλου.

Εάν η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας δεν ανταποκρίνεται στην ορμονική θεραπεία, είναι απαραίτητη η υστεροσκόπηση με ξεχωριστή διαγνωστική σάρωση. Μπορεί να πραγματοποιηθεί υστερεκτομή ή κατάλυση του ενδομητρίου.

Η αφαίρεση του ενδομητρίου είναι μια εναλλακτική λύση για ασθενείς που επιθυμούν να αποφύγουν την υστερεκτομή ή δεν είναι υποψήφιοι για σοβαρή χειρουργική επέμβαση.

Υπό την παρουσία άτυπης αδενωματώδους υπερπλασίας του ενδομητρίου, η οξική μεδροξυπρογεστερόνη συνταγογραφείται για 20-40 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα για 36 μήνες. Εάν βελτίωση του ενδομητρίου κατάστασης ανιχνεύεται σε εκ νέου βιοψία ενδομητρίου υπερπλασίας, ορίζουν κυκλικές οξική μεδροξυπρογεστερόνη (5-10 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για 10-14 ημέρες κάθε μήνα). Εάν επιθυμείτε εγκυμοσύνη, μπορείτε να συνταγογραφήσετε κιτρικό κλομιφαίνιο. Εάν μια βιοψία δεν παρουσιάζει καμία επίδραση από τη θεραπεία της υπερπλασίας ή η εξέλιξη της άτυπης υπερπλασίας, είναι απαραίτητη η υστερεκτομή. Σε καλοήθη κυστική ή αδενοματώδη υπερπλασία του ενδομητρίου, είναι αναγκαία η πρόσληψη οξικής κυκλικής μεδροξυπρογεστερόνης. μια βιοψία επαναλαμβάνεται μετά από περίπου 3 μήνες.