Βρογχικό άσθμα και εγκυμοσύνη

Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών στην οποία παίζουν ρόλο πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία. Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί ταυτόχρονη αύξηση της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών, οδηγώντας σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφίξιμο στο στήθος και βήχα, ειδικά τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Αυτά τα επεισόδια συνήθως σχετίζονται με εκτεταμένη αλλά μεταβλητή απόφραξη της ροής του αέρα, η οποία είναι αναστρέψιμη αυθόρμητα ή με θεραπεία.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης του βρογχικού άσθματος έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες τρεις δεκαετίες και, σύμφωνα με τους ειδικούς του ΠΟΥ, θεωρείται μία από τις πιο συχνές χρόνιες ανθρώπινες ασθένειες. Το βρογχικό άσθμα έχει διαγνωστεί στο 8-10% του ενήλικου πληθυσμού και στα παιδιά, ανάλογα με την περιοχή, από 5 έως 15%. Ταυτόχρονα, ο αριθμός των ασθενών παιδιών αυξάνεται κάθε χρόνο. Στη χώρα μας, περισσότερα από 8 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από αυτή την ασθένεια.

Οι γυναίκες υποφέρουν από βρογχικό άσθμα δύο φορές συχνότερα από τους άνδρες. Η νόσος συνήθως εκδηλώνεται σε νεαρή ηλικία, γεγονός που σίγουρα οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των ασθενών με βρογχικό άσθμα σε αναπαραγωγική ηλικία.

Η συχνότητα εμφάνισης βρογχικού άσθματος σε έγκυες γυναίκες κυμαίνεται από 1 έως 8%. Έχει αποδειχθεί ότι το βρογχικό άσθμα οδηγεί σε επιπλεγμένη κύηση. Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι η κύηση (46,8%), η απειλούμενη αποβολή (27,7%) και η εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια (53,2%). Μεταξύ των νεογνών, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης ανιχνεύεται σε ποσοστό 28,9%, το υποξικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ποσοστό 25,1% και η ενδομήτρια λοίμωξη σε ποσοστό 28%.

Οι Kwon et al. [ 1 ] ανέφεραν αύξηση της συχνότητας εμφάνισης άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από 3,7% το 1997 σε 8,4% το 2001. Πιο πρόσφατες αναφορές από τις ΗΠΑ διαπίστωσαν συχνότητα εμφάνισης 5,5% το 2001, η οποία αυξήθηκε σε 7,8% το 2007. [ 2 ] Έχει αναφερθεί συχνότητα εμφάνισης 9,3% στην Ιρλανδία [ 3 ] και 12,7% στην Αυστραλία. [ 4 ] Το μητρικό άσθμα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο δυσμενών περιγεννητικών αποτελεσμάτων και οι αλλαγές στην πορεία της νόσου είναι αναμενόμενες και μπορεί να είναι απρόβλεπτες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Παθογένεση

Η παθογένεση της ύφεσης ή της επιδείνωσης του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με φυσιολογικές ή παθολογικές αλλαγές που προκαλούνται από την εγκυμοσύνη, κυρίως μηχανικές αλλαγές που προκαλούνται από τη διεύρυνση της μήτρας, καθώς και την άμεση ή έμμεση επίδραση ορμονικών αλλαγών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Με την αύξηση της πίεσης στη μήτρα και την κοιλιά, το διάφραγμα ανυψώνεται κατά 4-5 cm, η υποπλεύρια γωνία αυξάνεται κατά 50% (από 68° σε 103° από την αρχή έως το τέλος της εγκυμοσύνης) και η εγκάρσια και πρόσο-οπίσθια διάμετρος του θώρακα αυξάνονται. Οι παραπάνω αλλαγές αντισταθμίζονται εν μέρει από τη χαλάρωση της συνδεσμικής πρόσφυσης των πλευρών, η οποία οδηγεί σε μείωση της ενδοτικότητας του θώρακα. Ως αποτέλεσμα, η συνολική χωρητικότητα των πνευμόνων μειώνεται κατά 5% και η λειτουργική υπολειμματική χωρητικότητα (FRC) μειώνεται κατά 20%. [ 5 ] Επιπλέον, το αυξημένο σωματικό βάρος οδηγεί σε αύξηση της περιφέρειας του αυχένα και μείωση της επιφάνειας του στοματοφάρυγγα, γεγονός που συμβάλλει στη δύσπνοια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. [ 6 ]

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών της μητέρας και του εμβρύου, συμβαίνουν ορισμένες σημαντικές αλλαγές στα επίπεδα των ορμονών, συμπεριλαμβανομένης μιας εμφανούς αύξησης των επιπέδων προγεστερόνης, οιστρογόνων, κορτιζόλης και προσταγλανδίνης, οι οποίες έχουν διαφορετικές επιδράσεις στο άσθμα.

Η προγεστερόνη είναι ένα διεγερτικό της αναπνευστικής δυναμικής, ικανό να αυξήσει την ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου στο διοξείδιο του άνθρακα, ενώ τα οιστρογόνα μπορούν να αυξήσουν την ευαισθησία των υποδοχέων προγεστερόνης στο αναπνευστικό κέντρο και να συμμετάσχουν από κοινού στην αλλαγή της αναπνευστικής λειτουργίας. Ο λεπτός αερισμός αυξάνεται κατά 30-50%, κάτι που συμβαίνει κυρίως λόγω της αύξησης του αναπνεόμενου όγκου κατά 40%, ενώ δεν υπάρχει σημαντική αλλαγή στον αναπνευστικό ρυθμό. Η TLC (ολική χωρητικότητα των πνευμόνων), η VC (ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων), η ενδοτικότητα των πνευμόνων και η DLCO (χωρητικότητα διάχυσης) παραμένουν αμετάβλητες.

Η FVC (βίαια ζωτική χωρητικότητα), ο FEV1 (βίαια εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο), ο λόγος FEV1 προς FVC και ο PEF (μέγιστη εκπνευστική ροή) δεν αλλάζουν σημαντικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε σύγκριση με την απουσία εγκυμοσύνης. Επομένως, η σπιρομέτρηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση δύσπνοιας σε φυσιολογική εγκυμοσύνη και να αντικατοπτρίζει τις αλλαγές στις αναπνευστικές παθήσεις. Εκτός από την επίδραση στο αναπνευστικό κέντρο, η προγεστερόνη μπορεί να προκαλέσει αγγειοδιαστολή και συμφόρηση του βλεννογόνου, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ρινίτιδας και επίσταξης σε έγκυες γυναίκες, [ 7 ] καθώς και στους στοματοφαρυγγικούς και λαρυγγοφαρυγγικούς αεραγωγούς, οι οποίοι συμβάλλουν σε μια κρίση άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η οιστραδιόλη μπορεί να ενισχύσει την έμφυτη ανοσία της μητέρας καθώς και την κυτταρική ή χυμική προσαρμοστική ανοσία. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις οιστραδιόλης μπορούν να προάγουν τις κυτταρικές αποκρίσεις CD4+Th1 και την κυτταρική ανοσία. Οι υψηλές συγκεντρώσεις οιστραδιόλης μπορούν να ενισχύσουν τις κυτταρικές αποκρίσεις CD4+Th2 και την χυμική ανοσία. Η προγεστερόνη καταστέλλει τις μητρικές ανοσολογικές αποκρίσεις και μεταβάλλει την ισορροπία μεταξύ των αποκρίσεων Th1 και Th2. Αν και η κυτταρική ανοσία είναι πιο σημαντική στις αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, η μετατόπιση από την ανοσία Th1 σε Th2 θεωρείται σημαντικός μηχανισμός στο ορμονοεπαγόμενο άσθμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. [ 8 ], [ 9 ]

Οι γυναίκες βρίσκονται σε κατάσταση υπερκορτιζονισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εν τω μεταξύ, ο πλακούντας εκκρίνει τόσο CRH (ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης) όσο και ACTH (αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη), γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της ελεύθερης κορτιζόλης και της συζευγμένης κορτιζόλης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η αυξημένη ελεύθερη κορτιζόλη προκαλεί αύξηση των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων και αύξηση των βρογχεκτασιών. Η αυξημένη έκκριση προσταγλανδίνης Ε2 (PGE2) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μέσω αντιφλεγμονωδών επιδράσεων, αναστολής του πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών κυττάρων, χαλάρωσης των βρόγχων και άλλων μηχανισμών ασκεί προστατευτική επίδραση στη συχνότητα εμφάνισης άσθματος. Επιπλέον, η προγεστερόνη επηρεάζει επίσης την αλλαγή στην τάση των λείων μυών των αεραγωγών και προκαλεί βρογχεκτασίες. Αυτοί οι παράγοντες σχετίζονται με την ύφεση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Γενικά, η επίδραση των μηχανικών και βιοχημικών αλλαγών στο αναπνευστικό σύστημα των εγκύων γυναικών είναι πολύπλοκη, ειδικά η επίδραση διαφόρων ορμονών στο αναπνευστικό κέντρο, τους περιφερικούς αεραγωγούς και το ανοσοποιητικό σύστημα, γεγονός που οδηγεί τις έγκυες γυναίκες χωρίς άσθμα να εμφανίζουν δύσπνοια ποικίλης σοβαρότητας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Για τις έγκυες γυναίκες με άσθμα, είναι πολύ σημαντικό να ενισχυθεί η διαχείριση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ώστε να αποφευχθεί η υποξία της μητέρας και να διατηρηθεί επαρκής οξυγόνωση του εμβρύου.

Συμπτώματα βρογχικό άσθμα στην εγκυμοσύνη

Το γενικευμένο άσθμα ορίζεται από ιστορικό περισσότερων του ενός τύπων αναπνευστικών συμπτωμάτων, όπως συριγμός, δύσπνοια, σφίξιμο στο στήθος και βήχας, που ποικίλλουν σε χρόνο και ένταση, συχνά εμφανίζονται ή επιδεινώνονται με ιογενείς λοιμώξεις και εμφανίζονται τη νύχτα ή κατά το ξύπνημα, συνήθως πυροδοτούμενα από άσκηση, γέλιο, αλλεργιογόνα και κρύο αέρα, και μεταβλητό περιορισμό της εκπνευστικής ροής αέρα.[ 10 ] Εάν μία από τις δοκιμασίες είναι θετική, συμπεριλαμβανομένης της δοκιμασίας αναστρεψιμότητας από βρογχοδιασταλτικά, των δοκιμασιών βρογχικής πρόκλησης και της μεταβλητότητας PEF, αυτό μπορεί να επιβεβαιώσει μεταβλητό περιορισμό της εκπνευστικής ροής.

Σε σύγκριση με το γενικό άσθμα, το άσθμα κατά την εγκυμοσύνη έχει παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, εάν μια έγκυος γυναίκα παραπονιέται μόνο για δύσπνοια ή σφίξιμο στο στήθος, οι γιατροί θα πρέπει να είναι προσεκτικοί στη διάγνωση με βάση το ιατρικό της ιστορικό. Είναι γνωστό ότι περισσότερες από τα δύο τρίτα των εγκύων γυναικών εμφανίζουν κάποια μορφή δύσπνοιας ή σφίξιμο στο στήθος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω φυσιολογικών αλλαγών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, δεν συνιστάται η διενέργεια δοκιμασίας βρογχικής πρόκλησης για την πρόληψη της μητρικής υποξίας και της εμβρυϊκής δυσφορίας.

Έντυπα

Το βρογχικό άσθμα μπορεί να ταξινομηθεί με βάση την αιτιολογία, τη σοβαρότητα και τα χρονικά χαρακτηριστικά της βρογχικής απόφραξης.

Η ταξινόμηση με βάση την αιτιολογία, ιδίως όσον αφορά τους περιβαλλοντικούς ευαισθητοποιητές, δεν μπορεί να είναι πλήρης λόγω της παρουσίας ασθενών στους οποίους δεν έχουν εντοπιστεί αιτιολογικοί παράγοντες. Ωστόσο, η αναγνώριση αυτών των παραγόντων θα πρέπει να αποτελεί μέρος της κλινικής αξιολόγησης, καθώς επιτρέπει την εφαρμογή μέτρων εξάλειψης.

Σύμφωνα με τα χρονικά χαρακτηριστικά της βρογχικής απόφραξης, που μετρώνται χρησιμοποιώντας τον μέγιστο ρυθμό εκπνευστικής ροής (PEF), διακρίνονται τα ακόλουθα:

• διαλείπον άσθμα, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία σπάνιων, περιστασιακών αναπνευστικών συμπτωμάτων και ταυτόχρονη μείωση του PEF (κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους) σε συνδυασμό με φυσιολογικές τιμές PEF και φυσιολογική/σχεδόν φυσιολογική αντιδραστικότητα των αεραγωγών μεταξύ επεισοδίων επιδείνωσης.
• επίμονο άσθμα με χαρακτηριστικές φάσεις έξαρσης και ύφεσης, διακύμανση στις τιμές PEF κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, συχνή έναρξη συμπτωμάτων και επίμονη υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών. Μερικοί ασθενείς με μακροχρόνιο επίμονο άσθμα και μη αναστρέψιμο αποφρακτικό συστατικό δεν επιτυγχάνουν φυσιολογική πνευμονική λειτουργία παρά την εντατική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.

Η πιο βολική από πρακτικής άποψης, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης τέτοιων ασθενών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι η ταξινόμηση της νόσου ανάλογα με τη σοβαρότητα. Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς πριν από τη θεραπεία μπορεί να ταξινομηθεί σε ένα από τα τέσσερα στάδια με βάση τα παρατηρούμενα κλινικά σημεία και τους δείκτες πνευμονικής λειτουργίας.

1. Βρογχικό άσθμα διαλείπουσας (επεισοδιακής) πορείας:
   • τα συμπτώματα άσθματος εμφανίζονται λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα·
   • νυχτερινά συμπτώματα όχι περισσότερο από 2 φορές το μήνα.
   • σύντομες εξάρσεις (από αρκετές ώρες έως αρκετές ημέρες).
   • δεν υπάρχουν συμπτώματα βρογχοαπόφραξης μεταξύ των παροξύνσεων.
   • οι δείκτες πνευμονικής λειτουργίας εκτός της έξαρσης είναι εντός των φυσιολογικών ορίων· βιαίως εκπνεόμενος όγκος (FEV1) σε 1 s ή PEF > 80% των αναμενόμενων τιμών·
   • ημερήσιες διακυμάνσεις στην PSV ή FEV1 < 20%.
2. Ήπιο επίμονο βρογχικό άσθμα:
   • συμπτώματα ασφυξίας περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα, αλλά λιγότερο από μία φορά την ημέρα·
   • οι εξάρσεις μπορούν να διαταράξουν τη σωματική δραστηριότητα και τον ύπνο.
   • τα νυχτερινά συμπτώματα της νόσου εμφανίζονται περισσότερες από 2 φορές το μήνα.
   • FEV1 ή PSV > 80% της προβλεπόμενης τιμής.
   • ημερήσιες διακυμάνσεις στον FEV1 ή τον PSV = 20–30%.
3. Μέτριο βρογχικό άσθμα:
   • καθημερινά συμπτώματα ασθένειας·
   • οι εξάρσεις διαταράσσουν τη σωματική δραστηριότητα και τον ύπνο.
   • τα νυχτερινά συμπτώματα της νόσου εμφανίζονται περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα.
   • ημερήσια απαίτηση για β2-αγωνιστές βραχείας δράσης·
   • FEV1 ή PSV από 60 έως 80% των αναμενόμενων τιμών.
   • ημερήσιες διακυμάνσεις στον FEV1 ή τον PSV > 30%.
4. Σοβαρό βρογχικό άσθμα:
   • καθημερινά συμπτώματα ασθένειας·
   • συχνές εξάρσεις.
   • συχνά νυχτερινά συμπτώματα.
   • περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας
   • ημερήσια απαίτηση για β2-αγωνιστές βραχείας δράσης·
   • FEV1 ή PSV < 60% της προβλεπόμενης τιμής.
   • ημερήσιες διακυμάνσεις του PSV > 30%.

Εάν ο ασθενής λαμβάνει ήδη θεραπεία, η ταξινόμηση της σοβαρότητας θα πρέπει να βασίζεται στα κλινικά σημεία και την ποσότητα του φαρμάκου που λαμβάνεται καθημερινά. Οι ασθενείς με επίμονα (παρά τη θεραπεία που αντιστοιχεί στο δεδομένο στάδιο) συμπτώματα ήπιου επίμονου άσθματος θα πρέπει να θεωρούνται ότι έχουν μέτριο επίμονο άσθμα. Και οι ασθενείς με επίμονα (παρά τη θεραπεία) συμπτώματα μέτριου επίμονου άσθματος θα πρέπει να διαγνωστούν ως «βρογχικό άσθμα, σοβαρής επίμονης πορείας».

Διαγνωστικά βρογχικό άσθμα στην εγκυμοσύνη

Η αξιολόγηση της πνευμονικής λειτουργίας, και ιδιαίτερα της αναστρεψιμότητας της βλάβης της, παρέχει την πιο ακριβή αξιολόγηση της απόφραξης των αεραγωγών. Η μέτρηση της μεταβλητότητας των αεραγωγών επιτρέπει μια έμμεση αξιολόγηση της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών.

Οι πιο σημαντικές τιμές για την αξιολόγηση του βαθμού της βρογχικής απόφραξης είναι: ο όγκος της σχηματιζόμενης εκπνοής σε 1 δευτερόλεπτο (FEV1) και η σχετική βιαίως μεταβαλλόμενη ζωτική χωρητικότητα (FVC), καθώς και η PEF. Η FEV1 και η FVC μετρώνται χρησιμοποιώντας σπιρόμετρο (σπιρομέτρηση). Οι αναμενόμενες τιμές των δεικτών προσδιορίζονται με βάση τα αποτελέσματα πληθυσμιακών μελετών με βάση την ηλικία, το φύλο και το ύψος του ασθενούς. Δεδομένου ότι μια σειρά από ασθένειες, εκτός από εκείνες που προκαλούν βρογχική απόφραξη, μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση της FEV1, είναι χρήσιμο να χρησιμοποιείται ο λόγος FEV1 προς FVC. Με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία, είναι > 80%. Χαμηλότερες τιμές υποδηλώνουν βρογχική απόφραξη. Μια αύξηση της FEV1 κατά περισσότερο από 12% υποδηλώνει την επικράτηση του λειτουργικού συστατικού της απόφραξης και επιβεβαιώνει τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος. Η μέτρηση της PEF χρησιμοποιώντας μετρητή μέγιστης ροής (peak flowmetry) επιτρέπει την παρακολούθηση στο σπίτι και μια αντικειμενική αξιολόγηση του βαθμού της πνευμονικής δυσλειτουργίας με την πάροδο του χρόνου. Η σοβαρότητα του βρογχικού άσθματος αντανακλά όχι μόνο το μέσο επίπεδο βρογχικής απόφραξης, αλλά και τις διακυμάνσεις της PEF σε διάστημα 24 ωρών. Η PEF θα πρέπει να μετράται το πρωί, όταν ο δείκτης βρίσκεται στο χαμηλότερο επίπεδό του, και το βράδυ, όταν η PEF είναι συνήθως η υψηλότερη. Μια ημερήσια διακύμανση των δεικτών PEF άνω του 20% θα πρέπει να θεωρείται διαγνωστικό σημάδι βρογχικού άσθματος και το μέγεθος των αποκλίσεων είναι άμεσα ανάλογο με τη σοβαρότητα της νόσου.

Διαφορική διάγνωση

Το βρογχικό άσθμα είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες αναπνευστικών συμπτωμάτων. Ωστόσο, υπάρχουν πολλές άλλες ασθένειες με παρόμοια συμπτώματα: ΧΑΠ, κυστική ίνωση, αποφρακτική βρογχιολίτιδα, όγκος ή ξένο σώμα του λάρυγγα, της τραχείας, των βρόγχων. Η κύρια επιβεβαίωση της διάγνωσης του «βρογχικού άσθματος» είναι η ανίχνευση (κατά προτίμηση με σπιρομέτρηση) αναστρέψιμης και μεταβλητής βρογχικής απόφραξης.

Θεραπεία βρογχικό άσθμα στην εγκυμοσύνη

Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας του βρογχικού άσθματος σε έγκυες γυναίκες περιλαμβάνουν την ομαλοποίηση της αναπνευστικής λειτουργίας, την πρόληψη των εξάρσεων του βρογχικού άσθματος, την εξάλειψη των παρενεργειών των αντιασθματικών φαρμάκων και την παύση των επιθέσεων βρογχικού άσθματος, η οποία θεωρείται το κλειδί για μια σωστή, χωρίς επιπλοκές εγκυμοσύνη και τη γέννηση ενός υγιούς παιδιού.

Η θεραπεία για το βρογχικό άσθμα σε έγκυες γυναίκες διεξάγεται σύμφωνα με τους ίδιους κανόνες όπως και στις μη έγκυες γυναίκες. Οι κύριες αρχές είναι η αύξηση ή η μείωση της έντασης της θεραπείας καθώς αλλάζει η σοβαρότητα της νόσου, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά της πορείας της εγκυμοσύνης, η υποχρεωτική παρακολούθηση της πορείας της νόσου και η αποτελεσματικότητα της συνταγογραφούμενης θεραπείας με μέτρηση μέγιστης ροής και η προτιμώμενη χρήση της εισπνεόμενης χορήγησης φαρμάκων.

Τα φάρμακα που συνταγογραφούνται για το βρογχικό άσθμα χωρίζονται σε:

• βασικό - έλεγχος της πορείας της νόσου (συστηματικά και εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή, χρωμονίνες, μεθυλοξανθίνες μακράς δράσης, β2-αγωνιστές μακράς δράσης, αντιλευκοτριενικά φάρμακα), λαμβάνονται καθημερινά, για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• συμπτωματικά ή επείγοντα φάρμακα (β2-αγωνιστές βραχείας δράσης, αντιχολινεργικά, μεθυλοξανθίνες, συστηματικά γλυκοκορτικοειδή) - ανακουφίζουν γρήγορα τον βρογχόσπασμο και τα συνοδά συμπτώματά του: συριγμό, αίσθημα «σφίξιμο» στο στήθος, βήχα.

Η θεραπεία επιλέγεται με βάση τη σοβαρότητα του βρογχικού άσθματος, τη διαθεσιμότητα αντιασθματικών φαρμάκων και τις ατομικές συνθήκες διαβίωσης του ασθενούς.

Μεταξύ των β2-αδρενεργικών, η σαλβουταμόλη, η τερβουταλίνη και η φαινοτερόλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα αντιχολινεργικά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος σε έγκυες γυναίκες περιλαμβάνουν το βρωμιούχο ιπρατρόπιο με τη μορφή εισπνευστήρα ή ενός συνδυασμένου φαρμάκου, "Βρωμιούχο ιπρατρόπιο + φαινοτερόλη". Φάρμακα αυτών των ομάδων (τόσο β2-μιμητικά όσο και αντιχολινεργικά) χρησιμοποιούνται συχνά στην μαιευτική πρακτική για την αντιμετώπιση της απειλής τερματισμού της εγκυμοσύνης. Οι μεθυλοξανθίνες, οι οποίες περιλαμβάνουν την αμινοφυλλίνη, την ευφυλλίνη, χρησιμοποιούνται επίσης στην μαιευτική πρακτική για τη θεραπεία εγκύων γυναικών, ιδιαίτερα στη θεραπεία της κύησης. Οι χρωμονικές - χρωμογλυκικό οξύ, που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος ως βασικός αντιφλεγμονώδης παράγοντας στο ήπιο βρογχικό άσθμα, έχουν περιορισμένη χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω της χαμηλής αποτελεσματικότητάς τους, αφενός, και της ανάγκης για ταχεία θεραπευτική δράση, αφετέρου (λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία εγκυμοσύνης και τον κίνδυνο ανάπτυξης ή αύξησης της εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας σε συνθήκες ασταθούς πορείας της νόσου). Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που έχουν χρησιμοποιήσει αυτά τα φάρμακα με επαρκή αποτελεσματικότητα πριν από την εγκυμοσύνη, υπό την προϋπόθεση ότι η νόσος παραμένει σταθερή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εάν είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί βασική αντιφλεγμονώδης θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να προτιμώνται τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή (βουδεσονίδη).

• Στο διαλείπον άσθμα, η καθημερινή φαρμακευτική αγωγή δεν συνιστάται για τους περισσότερους ασθενείς. Η θεραπεία των παροξύνσεων εξαρτάται από τη σοβαρότητα. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται ένας εισπνεόμενος β2-αγωνιστής ταχείας δράσης για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος. Εάν παρατηρηθούν σοβαρές παροξύνσεις στο διαλείπον άσθμα, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως ασθενείς με μέτριο επίμονο άσθμα.
• Οι ασθενείς με ήπιο επίμονο άσθμα χρειάζονται καθημερινή φαρμακευτική αγωγή για τη διατήρηση του ελέγχου της νόσου. Προτιμώνται τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή (βουδεσονίδη 200–400 mcg/ημέρα ή <500 mcg/ημέρα μπεκλομεθαζόνη ή ισοδύναμο). Εναλλακτικές λύσεις μπορεί να είναι οι μεθυλοξανθίνες μακράς δράσης, οι χρωμονές και τα αντιλευκοτριένια.
• Σε μέτριο επίμονο άσθμα, συνταγογραφούνται συνδυασμοί εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών (βουδεσονίδη 400–800 mcg/ημέρα ή μπεκλομεθαζόνη 500–1000 mcg/ημέρα ή ισοδύναμο) και εισπνεόμενων β2-αγωνιστών μακράς δράσης δύο φορές την ημέρα. Μια εναλλακτική λύση στους β2-αγωνιστές σε αυτή τη συνδυαστική θεραπεία είναι η μεθυλοξανθίνη μακράς δράσης.
• Η θεραπεία για το σοβαρό επίμονο άσθμα περιλαμβάνει υψηλή δόση εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών (βουδεσονίδη > 800 mcg/ημέρα ή > 1000 mcg/ημέρα μπεκλομεθαζόνη ή ισοδύναμο) σε συνδυασμό με μακράς δράσης εισπνεόμενους β2-αγωνιστές δύο φορές την ημέρα. Μια εναλλακτική λύση στους μακράς δράσης εισπνεόμενους β2-αγωνιστές είναι ένας από του στόματος β2-αγωνιστής ή μια μακράς δράσης μεθυλοξανθίνη. Μπορούν να χορηγηθούν από του στόματος γλυκοκορτικοειδή.
• Μετά την επίτευξη ελέγχου του βρογχικού άσθματος και τη διατήρησή του για τουλάχιστον 3 μήνες, πραγματοποιείται σταδιακή μείωση του όγκου της θεραπείας συντήρησης και στη συνέχεια προσδιορίζεται η ελάχιστη συγκέντρωση που απαιτείται για τον έλεγχο της νόσου.

Παράλληλα με την άμεση επίδραση στο άσθμα, μια τέτοια θεραπεία επηρεάζει επίσης την πορεία της εγκυμοσύνης και την ανάπτυξη του εμβρύου. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για την σπασμολυτική και αντισυσσωματική δράση που επιτυγχάνεται με τη χρήση μεθυλοξανθινών, την τοκολυτική δράση (μειωμένος τόνος, χαλάρωση της μήτρας) με τη χρήση β2-αγωνιστών, τις ανοσοκατασταλτικές και αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις κατά τη διεξαγωγή θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή.

Κατά τη διεξαγωγή βρογχοδιασταλτικής θεραπείας σε ασθενείς με απειλή τερματισμού της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να προτιμώνται τα β2-μιμητικά δισκία, τα οποία, μαζί με το βρογχοδιασταλτικό, θα έχουν επίσης τοκολυτική δράση. Σε περίπτωση κύησης, συνιστάται η χρήση μεθυλοξανθινών - ευφυλλίνης ως βρογχοδιασταλτικού. Εάν είναι απαραίτητη η συστηματική χρήση ορμονών, θα πρέπει να προτιμάται η πρεδνιζολόνη ή η μεθυλπρεδνιζολόνη.

Κατά τη συνταγογράφηση φαρμακευτικής θεραπείας σε έγκυες γυναίκες με βρογχικό άσθμα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι τα περισσότερα αντιασθματικά φάρμακα δεν έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες στην πορεία της εγκυμοσύνης. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν επί του παρόντος φάρμακα με αποδεδειγμένη ασφάλεια σε έγκυες γυναίκες, επειδή δεν διεξάγονται ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές σε έγκυες γυναίκες. Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι η επιλογή των ελάχιστων απαραίτητων δόσεων φαρμάκων για την αποκατάσταση και διατήρηση της βέλτιστης και σταθερής βρογχικής βατότητας. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η βλάβη από μια ασταθή πορεία της νόσου και την αναπνευστική ανεπάρκεια που αναπτύσσεται σε αυτή την περίπτωση για τη μητέρα και το έμβρυο είναι ασύγκριτα υψηλότερη από τις πιθανές παρενέργειες των φαρμάκων. Η ταχεία ανακούφιση από την έξαρση του βρογχικού άσθματος, ακόμη και με τη χρήση συστηματικών γλυκοκορτικοειδών, είναι προτιμότερη από μια μακροχρόνια ανεξέλεγκτη ή κακώς ελεγχόμενη πορεία της νόσου. Η άρνηση της ενεργού θεραπείας αυξάνει αναπόφευκτα τον κίνδυνο επιπλοκών τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

Κατά τη διάρκεια του τοκετού, η θεραπεία του βρογχικού άσθματος δεν πρέπει να διακόπτεται. Η εισπνεόμενη θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί. Οι γυναίκες που έλαβαν από του στόματος ορμόνες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να λαμβάνουν πρεδνιζολόνη παρεντερικά.

Δεδομένου ότι η χρήση β-μιμητικών κατά τη διάρκεια του τοκετού σχετίζεται με τον κίνδυνο εξασθένησης της εργασιακής δραστηριότητας, θα πρέπει να προτιμάται η επισκληρίδια αναισθησία στο θωρακικό επίπεδο κατά τη διεξαγωγή βρογχοδιασταλτικής θεραπείας κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται παρακέντηση και καθετηριασμός του επισκληρίδιου χώρου στην θωρακική περιοχή στο επίπεδο ThVII-ThVIII με την εισαγωγή 8-10 ml διαλύματος βουπιβακαΐνης 0,125%. Η επισκληρίδια αναισθησία επιτρέπει την επίτευξη έντονου βρογχοδιασταλτικού αποτελέσματος και τη δημιουργία ενός είδους αιμοδυναμικής προστασίας. Δεν παρατηρείται επιδείνωση της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος στο πλαίσιο της εισαγωγής τοπικού αναισθητικού. Ταυτόχρονα, δημιουργούνται συνθήκες για αυθόρμητο τοκετό χωρίς να αποκλείεται η ώθηση στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, ακόμη και σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, που προκαλούν αναπηρία στους ασθενείς.

Η έξαρση του βρογχικού άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αποτελεί μια έκτακτη κατάσταση που απειλεί όχι μόνο τη ζωή της εγκύου, αλλά και την ανάπτυξη ενδομήτριας υποξίας του εμβρύου μέχρι τον θάνατό του. Από αυτή την άποψη, η θεραπεία τέτοιων ασθενών θα πρέπει να πραγματοποιείται σε νοσοκομειακό περιβάλλον με υποχρεωτική παρακολούθηση της λειτουργίας του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος. Η βάση της θεραπείας των εξάρσεων είναι η χορήγηση β2-αγωνιστών (σαλβουταμόλη) ή ο συνδυασμός τους με ένα αντιχολινεργικό φάρμακο (βρωμιούχο ιπρατρόπιο + φαινοτερόλη) μέσω νεφελοποιητή. Η εισπνεόμενη χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών (βουδεσονίδη - 1000 mcg) μέσω νεφελοποιητή είναι ένα αποτελεσματικό συστατικό της συνδυασμένης θεραπείας. Τα συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή θα πρέπει να περιλαμβάνονται στη θεραπεία εάν μετά την πρώτη χορήγηση β2-αγωνιστών με νεφελοποιητή δεν επιτευχθεί επίμονη βελτίωση ή η έξαρση αναπτυχθεί στο πλαίσιο της λήψης από του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδών. Λόγω των ιδιαιτεροτήτων που εμφανίζονται στο πεπτικό σύστημα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (παρατεταμένη γαστρική κένωση), η παρεντερική χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών είναι προτιμότερη από τη λήψη φαρμάκων per os.

Το βρογχικό άσθμα δεν αποτελεί ένδειξη για διακοπή της κύησης. Σε περίπτωση ασταθούς πορείας της νόσου, σοβαρής επιδείνωσης, η διακοπή της κύησης σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο για τη ζωή της ασθενούς και, μετά τη διακοπή της επιδείνωσης και τη σταθεροποίηση της κατάστασης της ασθενούς, το ζήτημα της ανάγκης διακοπής της κύησης εξαφανίζεται εντελώς.

Τοκετός εγκύων γυναικών με βρογχικό άσθμα

Ο τοκετός εγκύων γυναικών με ήπια πορεία της νόσου με επαρκή ανακούφιση από τον πόνο και διορθωτική φαρμακευτική θεραπεία δεν παρουσιάζει καμία δυσκολία και δεν επιδεινώνει την κατάσταση των ασθενών.

Στις περισσότερες ασθενείς, ο τοκετός τελειώνει αυθόρμητα (83%). Μεταξύ των επιπλοκών του τοκετού, οι πιο συχνές είναι ο ταχύς τοκετός (24%), η ρήξη των εμβρυϊκών υμένων πριν από τον τοκετό (13%). Στην πρώτη περίοδο του τοκετού - οι ανωμαλίες του τοκετού (9%). Η πορεία της δεύτερης και τρίτης περιόδου του τοκετού καθορίζεται από την παρουσία επιπρόσθετης εξωγεννητικής, μαιευτικής παθολογίας, χαρακτηριστικών του μαιευτικού και γυναικολογικού ιστορικού. Σε σχέση με τα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την πιθανή βρογχοσπαστική δράση της μεθυλεργομητρίνης, κατά την πρόληψη της αιμορραγίας κατά τη δεύτερη περίοδο του τοκετού, θα πρέπει να προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης. Ο τοκετός, κατά κανόνα, δεν επιδεινώνει την κατάσταση των ασθενών. Με επαρκή θεραπεία της υποκείμενης νόσου, προσεκτική διαχείριση του τοκετού, προσεκτική παρατήρηση, ανακούφιση από τον πόνο και πρόληψη πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών, αυτοί οι ασθενείς δεν εμφανίζουν επιπλοκές στην περίοδο μετά τον τοκετό.

Ωστόσο, σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, η οποία θέτει τους ασθενείς σε αναπηρία, με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ή με την παρουσία αναπνευστικής ανεπάρκειας, ο τοκετός γίνεται σοβαρό πρόβλημα.

Σε έγκυες γυναίκες με σοβαρό βρογχικό άσθμα ή ανεξέλεγκτη πορεία μέτριου βρογχικού άσθματος, ασθματική κατάσταση κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης, επιδείνωση της νόσου στο τέλος του τρίτου τριμήνου, ο τοκετός αποτελεί σοβαρό πρόβλημα λόγω σημαντικών διαταραχών της εξωτερικής αναπνοής και της αιμοδυναμικής λειτουργίας, υψηλού κινδύνου ενδομήτριας εμβρυϊκής δυσφορίας. Αυτή η ομάδα ασθενών διατρέχει κίνδυνο εμφάνισης σοβαρής επιδείνωσης της νόσου, οξείας αναπνευστικής και καρδιακής ανεπάρκειας κατά τον τοκετό.

Δεδομένου του υψηλού βαθμού μολυσματικού κινδύνου, καθώς και του κινδύνου επιπλοκών που σχετίζονται με χειρουργικό τραύμα σε σοβαρές ασθένειες με σημάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας, η μέθοδος εκλογής είναι ο προγραμματισμένος τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού.

Σε περίπτωση φυσιολογικού τοκετού, πριν από την πρόκληση τοκετού, πραγματοποιείται παρακέντηση και καθετηριασμός του επισκληρίδιου χώρου στην θωρακική περιοχή στο επίπεδο ThVIII-ThIX με την εισαγωγή διαλύματος μαρκαΐνης 0,125%, το οποίο παρέχει έντονο βρογχοδιασταλτικό αποτέλεσμα. Στη συνέχεια, η πρόκληση τοκετού πραγματοποιείται με αμνιοτομή. Η συμπεριφορά της γυναίκας στον τοκετό κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είναι ενεργή.

Με την έναρξη του κανονικού τοκετού, η ανακούφιση από τον πόνο της γέννας ξεκινά με επισκληρίδιο αναισθησία στο επίπεδο Ο1-Ο2.

Η εισαγωγή ενός αναισθητικού παρατεταμένης δράσης σε χαμηλή συγκέντρωση δεν περιορίζει την κινητικότητα της γυναίκας, δεν αποδυναμώνει την ώθηση στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, έχει έντονο βρογχοδιασταλτικό αποτέλεσμα (αύξηση της αναγκαστικής ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων - FVC, FEV1, POS) και επιτρέπει τη δημιουργία ενός είδους αιμοδυναμικής προστασίας. Υπάρχει αύξηση στην έξοδο παλμού της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας. Παρατηρούνται αλλαγές στη ροή αίματος του εμβρύου - μείωση της αντίστασης στη ροή αίματος στα αγγεία του ομφάλιου λώρου και της αορτής του εμβρύου.

Σε αυτό το πλαίσιο, ο αυθόρμητος τοκετός καθίσταται δυνατός χωρίς να αποκλείεται η ώθηση σε ασθενείς με αποφρακτικές διαταραχές. Προκειμένου να συντομευτεί το δεύτερο στάδιο του τοκετού, πραγματοποιείται περινεοτομή. Ελλείψει επαρκούς εμπειρίας ή τεχνικών δυνατοτήτων για την εκτέλεση επισκληρίδιας αναισθησίας στο θωρακικό επίπεδο, ο τοκετός θα πρέπει να πραγματοποιείται με καισαρική τομή. Λόγω του γεγονότος ότι η ενδοτραχειακή αναισθησία αντιπροσωπεύει τον μεγαλύτερο κίνδυνο, η επισκληρίδια αναισθησία είναι η μέθοδος εκλογής για την ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής.

Οι ενδείξεις για χειρουργικό τοκετό σε έγκυες γυναίκες με βρογχικό άσθμα είναι:

• η παρουσία σημείων καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας μετά την ανακούφιση από παρατεταμένη σοβαρή έξαρση ή ασθματική κατάσταση.
• ιστορικό αυθόρμητου πνευμοθώρακα
• Επίσης, καισαρική τομή μπορεί να πραγματοποιηθεί για μαιευτικές ενδείξεις (όπως η παρουσία ουλής που δεν έχει υποστεί διάλυση στη μήτρα μετά από προηγούμενη καισαρική τομή, στενή λεκάνη κ.λπ.).

Πρόληψη

Το βρογχικό άσθμα είναι η πιο συχνή σοβαρή ασθένεια που επιπλέκει την εγκυμοσύνη. Το άσθμα μπορεί να εμφανιστεί ή να διαγνωστεί για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η σοβαρότητα της πορείας του μπορεί να αλλάξει καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται. Περίπου το 1/3 των γυναικών αναφέρουν βελτίωση στην κατάστασή τους, το 1/3 δεν παρατηρεί καμία αλλαγή στην πορεία της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και το 1/3 αναφέρει επιδείνωση της κατάστασης. Περισσότερες από τις μισές έγκυες γυναίκες εμφανίζουν έξαρση της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, οι εξάρσεις εμφανίζονται συχνότερα στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Κατά τη διάρκεια μιας επόμενης εγκυμοσύνης, τα 2/3 των γυναικών βιώνουν τις ίδιες αλλαγές στην πορεία της νόσου όπως και κατά την πρώτη εγκυμοσύνη.

Αιτίες περίπλοκης εγκυμοσύνης και περιγεννητικής παθολογίας

Η ανάπτυξη επιπλοκών κατά την εγκυμοσύνη και περιγεννητικής παθολογίας σχετίζεται με τη σοβαρότητα του βρογχικού άσθματος, την παρουσία παροξύνσεων βρογχικού άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την ποιότητα της θεραπείας. Ο αριθμός των επιπλοκών κατά την εγκυμοσύνη αυξάνεται αναλογικά με τη σοβαρότητα της νόσου. Στο σοβαρό βρογχικό άσθμα, οι περιγεννητικές επιπλοκές καταγράφονται 2 φορές συχνότερα από ό,τι στο ήπιο άσθμα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σε γυναίκες που είχαν παροξύνσεις άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η περιγεννητική παθολογία συναντάται 3 φορές συχνότερα από ό,τι σε ασθενείς με σταθερή πορεία της νόσου.

Οι άμεσες αιτίες περίπλοκης εγκυμοσύνης σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα περιλαμβάνουν:

• αλλαγές στην αναπνευστική λειτουργία (υποξία).
• ανοσολογικές διαταραχές;
• διαταραχές της αιμοστατικής ομοιόστασης.
• μεταβολικές διαταραχές.

Οι αλλαγές στην FVD, που σχετίζονται άμεσα με την ποιότητα της θεραπείας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τη σοβαρότητα του βρογχικού άσθματος, θεωρούνται η κύρια αιτία υποξίας. Μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη εμβρυοπλακουντικής ανεπάρκειας.

Οι ανοσολογικές διαταραχές, η κύρια σημασία των οποίων έγκειται στη μετατόπιση της διαφοροποίησης των Τ-βοηθητικών υποδοχέων προς τα Th2 και, κατά συνέπεια, στην επικράτηση των Th2-εξαρτώμενων τελεστικών διεργασιών ανοσολογικής φλεγμονής με τη συμμετοχή ενός αριθμού κυτοκινών (IL4, IL5, IL6, IL10) και στην επίδραση στην παραγωγή αντισωμάτων στα Β-λεμφοκύτταρα (IgE), συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυτοάνοσων διεργασιών [αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS)], στη μείωση της αντιιικής αντιμικροβιακής προστασίας, καθώς και στην υψηλή συχνότητα φλεγμονωδών ασθενειών των πυελικών οργάνων. Κατά τη μελέτη της μικροβιοκένωσης του γεννητικού σωλήνα, η φυσιολογική μικροχλωρίδα προσδιορίζεται μόνο στο 10% των εγκύων γυναικών με βρογχικό άσθμα. Η καντιντίαση ανιχνεύεται στο 35% των ασθενών και η μικτή ιική-βακτηριακή χλωρίδα βρίσκεται στο 55% των εγκύων γυναικών. Τα παραπάνω χαρακτηριστικά είναι οι κύριες αιτίες της συχνά παρατηρούμενης ενδομήτριας λοίμωξης σε εγκύους γυναίκες με βρογχικό άσθμα. Οι αυτοάνοσες διεργασίες, ιδιαίτερα το APS, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγούν σε βλάβη του πλακουντιακού ιστού, της αγγειακής του κοίτης από ανοσοσυμπλέγματα, με αποτέλεσμα την πλακουντιακή ανεπάρκεια και την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η εγκυμοσύνη μπορεί να καταλήξει στον θάνατο του εμβρύου ή στον πρόωρο τερματισμό του.

Η υποξία αφενός και η βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα αφετέρου οδηγούν σε διαταραχή της αιμοστατικής ομοιόστασης - την ανάπτυξη συνδρόμου χρόνιας διάχυτης ενδοφθάλμιας έγχυσης (ΔΕΠ), το οποίο εκδηλώνεται με επιταχυνόμενη πήξη του αίματος, αυξημένη κυκλοφορία διαλυτών μονομερών συμπλεγμάτων ινώδους, αυξημένη αυθόρμητη και μειωμένη επαγόμενη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων και οδηγεί σε διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στον πλακούντα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ένας άλλος σημαντικός λόγος για τον σχηματισμό πλακουντιακής ανεπάρκειας σε γυναίκες με βρογχικό άσθμα είναι οι μεταβολικές διαταραχές. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με βρογχικό άσθμα έχουν αυξημένη υπεροξείδωση λιπιδίων, μειωμένη αντιοξειδωτική δράση του αίματος και μειωμένη δραστηριότητα ενδοκυτταρικών ενζύμων. Στο σοβαρό και ασταθές βρογχικό άσθμα, παρατηρούνται οι πιο σημαντικές διαταραχές ομοιόστασης, οι οποίες αποτελούν τις κύριες αιτίες περίπλοκης εγκυμοσύνης.

Από αυτή την άποψη, η προετοιμασία ασθενών με βρογχικό άσθμα για εγκυμοσύνη, η ενδελεχής εξέτασή τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και η επαρκής θεραπεία της νόσου, εξασφαλίζοντας την απουσία παροξύνσεων και κλινικών εκδηλώσεων άσθματος, αποτελούν το κλειδί για τη φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης και τη γέννηση ενός υγιούς παιδιού.

Η πιο ευνοϊκή έκβαση της εγκυμοσύνης για τη μητέρα και το έμβρυο στο βρογχικό άσθμα εξασφαλίζεται από την ποιοτική ιατρική περίθαλψη τόσο στο στάδιο της προετοιμασίας πριν από την εγκυμοσύνη όσο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Προετοιμασία πριν από τη σύλληψη

Οι έγκυες γυναίκες με ΧΑΠ συνιστάται να σχεδιάζουν την εγκυμοσύνη τους με προεγκυμονούσα προετοιμασία, η οποία συνίσταται σε εξέταση από μαιευτήρα-γυναικολόγο και πνευμονολόγο. Ο πνευμονολόγος διεξάγει μελέτη των λειτουργιών της εξωτερικής αναπνοής, αξιολογεί την κατάσταση της ασθενούς για να προσδιορίσει τον απαιτούμενο όγκο συγκεκριμένης βασικής θεραπείας για πνευμονική νόσο, προκειμένου να την αντισταθμίσει όσο το δυνατόν περισσότερο πριν από την εγκυμοσύνη. Ένας από τους υποχρεωτικούς κρίκους στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας είναι η τήρηση ημερολογίου μέγιστης ροής από την έγκυο γυναίκα.

Ένας σημαντικός αριθμός εγκύων γυναικών (74%) με βρογχικό άσθμα διαγιγνώσκεται με ΣΜΝ και η συχνότητα εμφάνισης ενδομήτριας λοίμωξης φτάνει το 30%. Από αυτή την άποψη, κατά τη διάρκεια μιας γυναικολογικής εξέτασης, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην εξέταση των γυναικών που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη για χλαμύδια, ουρεαπλάσμωση, μυκοπλάσμωση κ.λπ., καθώς και στην ιολογική εξέταση. Εάν ανιχνευθεί λοίμωξη, χορηγείται μια σειρά αντιβακτηριακών και αντιιικών θεραπειών.

Οι ασθενείς με βρογχικό άσθμα θα πρέπει να σχεδιάζουν την εγκυμοσύνη λαμβάνοντας υπόψη πιθανές εποχικές εξάρσεις της πνευμονικής νόσου.

Ένα υποχρεωτικό σημείο είναι ο αποκλεισμός τόσο του ενεργητικού όσο και του παθητικού καπνίσματος. Το άσθμα στους καπνιστές είναι πιο σοβαρό και οι εξάρσεις είναι πιο έντονες και απαιτούν μεγαλύτερες δόσεις αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Δεδομένης της δυσμενούς επίδρασης των χρόνιων μη ειδικών πνευμονικών παθήσεων στην πορεία της εγκυμοσύνης, οι γυναίκες που πάσχουν από βρογχοπνευμονική παθολογία θα πρέπει να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση πνευμονολόγου με την έναρξη της εγκυμοσύνης. Λόγω του γεγονότος ότι ο πρωταγωνιστικός ρόλος στην ανάπτυξη της μαιευτικής και περιγεννητικής παθολογίας δεν παίζεται τόσο από τη σοβαρότητα της νόσου, όσο από την απουσία των εξάρσεών της, το κύριο καθήκον του πνευμονολόγου είναι η διεξαγωγή ειδικής βασικής θεραπείας της πνευμονικής νόσου σε επαρκή ποσότητα, προκειμένου να μεγιστοποιηθεί η αντιστάθμισή της.

Εξέταση εγκύων γυναικών

Η εξέταση των εγκύων γυναικών με βρογχικό άσθμα θα πρέπει να διεξάγεται σε εξειδικευμένα νοσοκομεία και μαιευτήρια που έχουν τη δυνατότητα να διεξάγουν σύγχρονες οργανικές και βιοχημικές μελέτες, εκτός από τη διαβούλευση με έναν πνευμονολόγο.

Είναι απαραίτητο να μελετηθούν οι δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας, η κεντρική αιμοδυναμική και οι παράμετροι πήξης του αίματος. Η βακτηριολογική και ιολογική εξέταση (τραχηλικός πόρος, κόλπος, φάρυγγας, μύτη) είναι ένα εξαιρετικά σημαντικό μέτρο λόγω της υψηλής συχνότητας ουρογεννητικών λοιμώξεων σε αυτές τις ασθενείς, καθώς και ενός σημαντικού ποσοστού ενδομήτριας λοίμωξης στη δομή της περιγεννητικής παθολογίας στα νεογνά τους. Δεδομένου του υψηλού κινδύνου ανάπτυξης ενδομήτριας εμβρυϊκής δυσφορίας, οι έγκυες γυναίκες με βρογχικό άσθμα απαιτούν μια διεξοδική μελέτη της λειτουργίας του εμβρυοπλακουντικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της υπερηχογραφικής διάγνωσης (εμβρυομετρία, αξιολόγηση εμβρυϊκής αιμοδυναμικής), των ορμονικών εξετάσεων (πλακουντιακό λακτογόνο, οιστριόλη, α-εμβρυϊκή πρωτεΐνη, προγεστερόνη, κορτιζόλη) και της καρδιοπαρακολούθησης (CTG).

Η μελέτη της ομοιόστασης επιτρέπει, μαζί με την απόφαση για τον απαιτούμενο όγκο αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, να αξιολογηθεί ο κίνδυνος περιγεννητικών επιπλοκών. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην αναγνώριση σημείων κατανάλωσης ινωδογόνου: παρακολούθηση της δυναμικής των αλλαγών στη συγκέντρωσή του, αναγνώριση διαλυτών μονομερών συμπλεγμάτων ινώδους (SFMC), προσδιορισμός της αντιθρομβινικής δράσης του αίματος. Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η κατάσταση της αιμοπεταλιακής σύνδεσης της πήξης του αίματος λόγω πιθανής παραβίασης της λειτουργικής κατάστασης των αιμοπεταλίων σε έγκυες γυναίκες με βρογχικό άσθμα. Συνιστάται να μελετηθεί όχι μόνο η επαγόμενη, αλλά και η αυθόρμητη συσσωμάτωση, καθώς η σύγκρισή τους παρέχει μια πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κατάστασης των αιμοπεταλίων.

Λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης ουρογεννητικών λοιμώξεων σε έγκυες γυναίκες με ΧΑΠ, μαζί με τη συνήθη βακτηριοσκοπική εξέταση των επιχρισμάτων, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβληθούν σε λεπτομερείς βακτηριολογικές και ιολογικές εξετάσεις προκειμένου να διαγνωστεί πιθανή λοίμωξη του ουρογεννητικού συστήματος και να συνταγογραφηθεί έγκαιρη θεραπεία.

Η μελέτη μεμονωμένων παραμέτρων του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί επίσης να βοηθήσει σημαντικά στην πρόληψη και θεραπεία επιπλοκών της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες. Η ανίχνευση αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (αντιπηκτικό του λύκου) και, ει δυνατόν, η φύση της δυσλειτουργίας του συστήματος ιντερφερόνης επιτρέπει την πιο αποτελεσματική πρόβλεψη και φαρμακευτική θεραπεία των μαιευτικών επιπλοκών.

Η εξέταση των εγκύων γυναικών με βρογχικό άσθμα θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά την πρώτη επίσκεψη στον γιατρό, στις 18-20, 28-32 εβδομάδες και σε τελειόμηνη εγκυμοσύνη πριν από τον τοκετό, καθώς και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για επιπλοκές της εγκυμοσύνης, για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητά της και να διευκρινιστούν οι τακτικές της περαιτέρω διαχείρισης.

Πρόβλεψη μαιευτικής και περιγεννητικής παθολογίας σε έγκυες γυναίκες με βρογχικό άσθμα

Η προγεννητική πρόγνωση του κινδύνου γέννησης παιδιού με περιγεννητική παθολογία πραγματοποιείται με τον εντοπισμό μιας ομάδας κινδύνου, η οποία θα πρέπει να περιλαμβάνει έγκυες γυναίκες με επιδείνωση της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, προσθήκη κύησης, με διαταραχή της FVD, κεντρικής αιμοδυναμικής, ομοιόστασης, με μείωση της συγκέντρωσης πλακουντιακού λακτογόνου, οιστριόλης, κορτιζόλης κάτω από το 40ό εκατοστημόριο στις 28-32 εβδομάδες κύησης. Η γέννηση ενός παιδιού με περιγεννητική παθολογία μπορεί να αναμένεται με μείωση του μέγιστου ρυθμού εκπνευστικής ροής < 55% της αναμενόμενης τιμής. Η ακρίβεια του κανόνα είναι 86%. Παρουσία κύησης σε έγκυο γυναίκα με βρογχικό άσθμα και καταγραφή αλλαγών στο PEF, η περιγεννητική παθολογία μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια έως και 94%. Με συνδυασμό μείωσης του PEF μικρότερης από 55% και FVC μικρότερης από 63% των αναμενόμενων τιμών, η περιγεννητική παθολογία αναπτύσσεται σε όλες τις έγκυες γυναίκες. Ελλείψει μείωσης της αυξημένης συγκέντρωσης IgE κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε έγκυες γυναίκες με βρογχικό άσθμα, η ανάπτυξη μιας επιπλεγμένης κύησης μπορεί να αναμένεται με ακρίβεια 86%.

Πρόληψη φαρμακευτικών επιπλοκών στις μαιευτικές και περιγεννητικές λοιμώξεις

Με βάση τους κύριους παθογενετικούς κρίκους στην ανάπτυξη επιπλοκών εγκυμοσύνης σε ασθενείς με ΧΑΠ, η πρόληψη φαρμάκων για μαιευτικές και περιγεννητικές επιπλοκές θα πρέπει να περιλαμβάνει τη θεραπεία της υποκείμενης πνευμονικής νόσου, τη βελτιστοποίηση των διεργασιών οξείδωσης-αναγωγής (χρήση Essentiale, βιταμίνης Ε - για τη μείωση της έντασης της υπεροξείδωσης των λιπιδίων, τη σταθεροποίηση των δομικών και λειτουργικών ιδιοτήτων των κυτταρικών μεμβρανών, την ομαλοποίηση της λειτουργικής κατάστασης των ερυθροκυττάρων και τη βελτίωση του εμβρυϊκού τροφισμού, Actovegin, το οποίο βελτιώνει την παροχή οξυγόνου και γλυκόζης στους ιστούς, ενεργοποιεί ένζυμα οξειδωτικής φωσφορυλίωσης, ομαλοποιεί την οξεοβασική κατάσταση του κυττάρου), ανοσοδιόρθωση (Viferonoterapia, η οποία βοηθά στη μείωση των μολυσματικών επιπλοκών και επηρεάζει τους παθογενετικούς μηχανισμούς ανάπτυξης βρογχικού άσθματος, Metipred όταν ανιχνεύονται σημάδια APS) και θεραπεία του χρόνιου συνδρόμου DIC (ηπαρίνη, η οποία ενεργοποιεί το σύστημα αντιθρομβίνης και έτσι ομαλοποιεί τις παραμέτρους αιμόστασης, και επίσης δεσμεύει τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα. αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες - κουραντίλη, τρεντάλη, ευφυλλίνη, οι οποίοι αυξάνουν τη σύνθεση προστακυκλίνης από το αγγειακό τοίχωμα και μειώνουν την ενδοαγγειακή συσσωμάτωση αιμοπεταλίων). Εάν ανιχνευθούν αυξημένα επίπεδα IgE, δείκτες αυτοάνοσων διεργασιών (αντιπηκτικό λύκου, αντισώματα έναντι της hCG) με σημάδια ενδομήτριας εμβρυϊκής δυσφορίας και έλλειψη επαρκούς αποτελέσματος από συντηρητική θεραπεία, ενδείκνυται θεραπευτική πλασμαφαίρεση. Πραγματοποιούνται 4-5 διαδικασίες 1-2 φορές την εβδομάδα με την αφαίρεση έως και 30% του όγκου του κυκλοφορούντος πλάσματος.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]