Βίπωμα (σύνδρομο Werner-Morrison).

Το VIPoma είναι ένας μη βήτα κυτταρικός όγκος των νησιδίων του παγκρέατος που εκκρίνει αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP), προκαλώντας σύνδρομο υδαρούς διάρροιας, υποκαλιαιμίας και αχλωρυδρίας (σύνδρομο WDHA). Η διάγνωση γίνεται με βάση τα επίπεδα VIP στον ορό και ο εντοπισμός του όγκου γίνεται με αξονική τομογραφία και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Η θεραπεία του VIPoma περιλαμβάνει χειρουργική εκτομή.

Τι προκαλεί το Βίπωμα;

Από αυτούς τους όγκους, το 50-75% είναι κακοήθεις και ορισμένοι μπορεί να είναι αρκετά μεγάλοι (7 cm). Σε περίπου 6%, το VIPoma αναπτύσσεται ως μέρος πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας.

Το βίπωμα είναι ένας όγκος του συστήματος APUD που παράγει υπερβολικές ποσότητες αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου. Στο 90% των περιπτώσεων, ο όγκος εντοπίζεται στο πάγκρεας, στο 10% είναι εξωπαγκρεατικός (στον συμπαθητικό κορμό). Σε περίπου τις μισές περιπτώσεις, ο όγκος είναι κακοήθης.

Το 1958, οι Werner και Morrison περιέγραψαν το σύνδρομο της υδαρούς διάρροιας σε έναν ασθενή με όγκο του παγκρέατος από μη βήτα κύτταρα. Προηγουμένως, αυτή η ασθένεια ήταν μια παραλλαγή του συνδρόμου Zollinger-Ellison, της άτυπης μορφής του χωρίς έλκος με υποκαλιαιμία. Περαιτέρω μελέτες έδειξαν ότι η αιτία των κλινικών εκδηλώσεων σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η έκκριση αγγειοδραστικού εντερικού πεπτιδίου (VIP) αντί για γαστρίνη, όπως σε ασθενείς με ελκογενές σύνδρομο, εξ ου και το όνομα του όγκου - VIPoma. Μερικές φορές αυτή η ασθένεια ονομάζεται παγκρεατική χολέρα ή από τα αρχικά γράμματα των αγγλικών λέξεων: υδαρής διάρροια, υποκαλιαιμία, αχλωρυδρία - σύνδρομο WDHA.

Περισσότερο από το 70% των VIPomas είναι κακοήθη, εκ των οποίων % έχουν ήδη ηπατικές μεταστάσεις κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Στο 20% των ασθενών, το σύμπλεγμα συμπτωμάτων μπορεί να είναι αποτέλεσμα υπερπλασίας της νησιδιακής συσκευής.

Η υπερβολική έκκριση VIP διεγείρει την έντονη απέκκριση υγρών και ηλεκτρολυτών από το λεπτό έντερο και το πάγκρεας, τα οποία δεν έχουν χρόνο να απορροφηθούν στο παχύ έντερο. Κλινικά, αυτό εκφράζεται με έντονη διάρροια - τουλάχιστον 700 ml / ημέρα, συχνά υπερβαίνοντας τα 3-5 λίτρα, γεγονός που οδηγεί σε αφυδάτωση. Η απώλεια καλίου, διττανθρακικών και μαγνησίου συμβάλλει στην ανάπτυξη οξέωσης, σοβαρής αδυναμίας και τετανικών κρίσεων. Η αζωθαιμία εμφανίζεται λόγω αφυδάτωσης και υποκαλιαιμικής νεφροπάθειας. Υπο- και αχλωρυδρία ανιχνεύονται σε περίπου τους μισούς ασθενείς. Μεταξύ άλλων εκδηλώσεων του συνδρόμου, πρέπει να σημειωθεί η υπεργλυκαιμία και η υπερασβεστιαιμία που δεν σχετίζονται με αυξημένο επίπεδο παραθορμόνης.

Το VIPoma εμφανίζεται με περιόδους ύφεσης και επιδείνωσης. Τα επίπεδα VIP στο αίμα που υπερβαίνουν τα 80 pmol/l θα πρέπει πάντα να εγείρουν ανησυχίες σχετικά με τη φύση του όγκου της νόσου.

Τα VIPώματα είναι συνήθως μεγάλα και επομένως ανιχνεύονται εύκολα με αγγειογραφία ή αξονική τομογραφία.

Συμπτώματα του VIPoma

Τα κύρια συμπτώματα του βιπώματος περιλαμβάνουν παρατεταμένη έντονη υδαρή διάρροια (όγκος κοπράνων νηστείας μεγαλύτερος από 750-1000 ml/ημέρα και με πρόσληψη τροφής μεγαλύτερη από 3000 ml/ημέρα) και σημάδια υποκαλιαιμίας, οξέωσης και αφυδάτωσης. Στις μισές περιπτώσεις, η διάρροια είναι σταθερή. Στις υπόλοιπες, η σοβαρότητα της διάρροιας ποικίλλει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Στο 33%, η διάρροια είχε διαρκέσει λιγότερο από 1 έτος πριν από τη διάγνωση, αλλά στο 25% των περιπτώσεων είχε επιμείνει για περισσότερο από 5 χρόνια πριν από τη διάγνωση. Λήθαργος, μυϊκή αδυναμία, ναυτία, έμετος και κοιλιακές κράμπες είναι συχνές. Έξαψη προσώπου παρόμοια με το καρκινοειδές σύνδρομο εμφανίζεται στο 20% των ασθενών κατά τη διάρκεια κρίσεων διάρροιας.

Τα κύρια χαρακτηριστικά συμπτώματα του βιπώματος είναι:

• μαζική υδαρής διάρροια. η ποσότητα νερού που χάνεται ανά ημέρα μπορεί να είναι περίπου 4-10 λίτρα. Ταυτόχρονα, χάνεται νάτριο και κάλιο μαζί με το νερό. Εμφανίζεται σοβαρή αφυδάτωση, απώλεια βάρους και υποκαλιαιμία. Η διάρροια προκαλείται από υψηλή έκκριση νατρίου και νερού στον εντερικό αυλό υπό την επίδραση του αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου.
• κοιλιακό άλγος απροσδιόριστης, διάχυτης φύσης.
• αναστολή της γαστρικής έκκρισης.
• εξάψεις και παροξυσμική έξαψη στο πρόσωπο (λόγω της έντονης αγγειοδιασταλτικής δράσης του αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου). το σύμπτωμα είναι ασταθές και παρατηρείται στο 25-30% των ασθενών.
• τάση μείωσης της αρτηριακής πίεσης. πιθανή σοβαρή αρτηριακή υπόταση.
• διεύρυνση της χοληδόχου κύστης και σχηματισμός λίθων σε αυτήν (λόγω της ανάπτυξης σοβαρής ατονίας της χοληδόχου κύστης υπό την επίδραση του αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου).
• σπασμωδικό σύνδρομο (λόγω της απώλειας μεγάλης ποσότητας μαγνησίου κατά τη διάρκεια της διάρροιας).
• μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη (ένα διαλείπον σύμπτωμα που προκαλείται από αυξημένη διάσπαση του γλυκογόνου και αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης υπό την επίδραση του αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου).

Διάγνωση του VIPoma

Για τη διάγνωση απαιτείται η εκκριτική διάρροια (η ωσμωτικότητα των κοπράνων είναι σχεδόν ίση με την ωσμωτικότητα του πλάσματος και η ωσμωτικότητα των κοπράνων καθορίζεται από το διπλάσιο του αθροίσματος των συγκεντρώσεων Na και K στα κόπρανα). Άλλες αιτίες εκκριτικής διάρροιας, ιδιαίτερα η κατάχρηση καθαρτικών, πρέπει να αποκλειστούν. Τα επίπεδα VIP στον ορό θα πρέπει να μετρώνται σε αυτούς τους ασθενείς (καλύτερα κατά τη διάρκεια της διάρροιας). Σημαντικά αυξημένα επίπεδα VIP υποδηλώνουν τη διάγνωση, αλλά μέτριες αυξήσεις μπορεί να παρατηρηθούν στο σύνδρομο βραχέος εντέρου και σε φλεγμονώδεις νόσους. Ασθενείς με αυξημένα επίπεδα VIP απαιτούν εξετάσεις (ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα οκτρεοτίδης και αρτηριογραφία) για τη διάγνωση της θέσης του όγκου και των μεταστάσεων.

Θα πρέπει να λαμβάνονται ηλεκτρολύτες και να γίνεται γενική εξέταση αίματος. Υπεργλυκαιμία και μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη εμφανίζονται σε λιγότερο από το 50% των ασθενών. Υπερασβεστιαιμία αναπτύσσεται στους μισούς ασθενείς.

Διαγνωστικά κριτήρια για το βιπώμα

• η διάρροια διαρκεί τουλάχιστον 3 εβδομάδες.
• ημερήσιος όγκος κοπράνων τουλάχιστον 700 ml ή 700 g.
• η νηστεία για 3 ημέρες δεν μειώνει τον ημερήσιο όγκο κοπράνων σε λιγότερο από 0,5 λίτρα (κατά τη διάρκεια της νηστείας, η απώλεια νερού και ηλεκτρολυτών πρέπει να αναπληρωθεί με ενδοφλέβια χορήγηση ισοτονικού διαλύματος επιτραπέζιου αλατιού και ηλεκτρολυτών).
• υπο- ή αχλωρυδρία του γαστρικού υγρού.
• υψηλά επίπεδα αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου στο αίμα.
• ανίχνευση όγκου παγκρέατος χρησιμοποιώντας υπολογιστική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία (λιγότερο συχνά, υπερηχογράφημα).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πρόγραμμα ελέγχου για βίπωμα

1. Γενική ανάλυση αίματος και ούρων.
2. Ανάλυση κοπράνων: κοπροκυτογράφημα, μέτρηση του όγκου κοπράνων ανά ημέρα.
3. BAC: περιεκτικότητα σε νάτριο, κάλιο, χλώριο, ασβέστιο, μαγνήσιο, γλυκόζη, συνολική πρωτεΐνη και κλάσματα πρωτεϊνών, αμινοτρανσφεράσες.
4. Μελέτη της γαστρικής έκκρισης.
5. Δοκιμή νηστείας για 3 ημέρες.
6. FEGDS.
7. Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων.
8. Προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο στο αίμα.
9. Αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία του παγκρέατος.

Θεραπεία του βιπώματος

Απαιτείται πρώτα η αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών. Η απώλεια διττανθρακικών στα κόπρανα πρέπει να αναπληρωθεί για την πρόληψη της οξέωσης. Επειδή εμφανίζονται σημαντικές απώλειες νερού και ηλεκτρολυτών στα κόπρανα, η επανυδάτωση με συνεχείς ενδοφλέβιες εγχύσεις μπορεί να είναι δύσκολη.

Η οκτρεοτίδη συνήθως ελέγχει τη διάρροια, αλλά ενδέχεται να απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις. Οι ερωτηθέντες αναφέρουν θετικά αποτελέσματα από την οκτρεοτίδη παρατεταμένης αποδέσμευσης, 20-30 mg ενδομυϊκά μία φορά το μήνα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν οκτρεοτίδη θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν παγκρεατικά ένζυμα, καθώς η οκτρεοτίδη καταστέλλει την έκκριση παγκρεατικών ενζύμων.

Η εκτομή του όγκου είναι αποτελεσματική στο 50% των ασθενών με εντοπισμένη νόσο. Σε μεταστατική νόσο, η εκτομή όλου του ορατού όγκου μπορεί να προσφέρει προσωρινή ανακούφιση από τα συμπτώματα. Ένας συνδυασμός στρεπτοζοκίνης και δοξορουβικίνης μπορεί να μειώσει τη διάρροια και τον όγκο του όγκου εάν παρατηρηθεί αντικειμενική βελτίωση (50-60%). Η χημειοθεραπεία είναι αναποτελεσματική.

Η φαρμακευτική και προεγχειρητική θεραπεία του VIPoma συνίσταται σε μαζική μετάγγιση υγρών και ηλεκτρολυτών, μερικές φορές χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή. Η χημειοθεραπεία για το κακόηθες μεταστατικό VIPoma πραγματοποιείται με στρεπτοζοτοκίνη. Η τελευταία σε κάποιο βαθμό προκαλεί ύφεση της διαδικασίας στο 50% των ασθενών.

Η χειρουργική θεραπεία του βίπωμα είναι αποτελεσματική μόνο με ριζική αφαίρεση όλου του λειτουργικού ιστού του όγκου, κάτι που δεν είναι πάντα εφικτό. Ελλείψει όγκου με εμφανείς κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις της νόσου, συνιστάται η περιφερική εκτομή του παγκρέατος.