Τραυματισμοί του εντέρου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ο μεγαλύτερος αριθμός τραυματικών τραυματισμών στο έντερο συνέβη κατά τη διάρκεια του πολέμου - επρόκειτο κυρίως για τραύματα από πυροβολισμούς και κλειστά τραύματα λόγω της πρόσκρουσης ενός ωστικού κύματος. Κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου, οι τραυματισμοί στο κόλον αντιπροσώπευαν το 41,5% όλων των τραυμάτων σε κοίλα όργανα. Από όλους τους κλειστούς τραυματισμούς σε κοιλιακά όργανα, το 36% ήταν κλειστοί τραυματισμοί στο έντερο. Στο 80% των περιπτώσεων, το λεπτό έντερο υπέστη βλάβη και στο 20% το παχύ έντερο.

Σε καιρό ειρήνης, οι εντερικοί τραυματισμοί είναι πολύ λιγότερο συνηθισμένοι.

Έχουν γίνει προσπάθειες ταξινόμησης των τραυματικών τραυματισμών του εντέρου. Ωστόσο, αυτές οι ταξινομήσεις δεν έχουν βρει εφαρμογή λόγω της πολυπλοκότητάς τους. Κατά τη γνώμη μας, η πιο αποδεκτή για πρακτική εργασία είναι η ταξινόμηση που προτάθηκε από τον AM Aminev (1965), η οποία βασίζεται στην αιτιολογική αρχή και την ανατομική εντόπιση των τραυματισμών στο ορθό και το κόλον. Τα μειονεκτήματα αυτής της ταξινόμησης περιλαμβάνουν την έλλειψη ενδείξεων βλάβης στο λεπτό έντερο.

Εντερική βλάβη λόγω κλειστού κοιλιακού τραύματος σε καιρό ειρήνης παρατηρείται σε τροχαία ατυχήματα, πτώσεις από ύψος, ισχυρή συμπίεση, για παράδειγμα, μεταξύ των προστατευτικών βάσεων των βαγονιών. Ο βαθμός της εντερικής βλάβης μπορεί να ποικίλλει: θλάση του εντερικού τοιχώματος, πολλαπλές και μεμονωμένες ρήξεις έως και πλήρη εγκάρσια ρήξη του εντέρου.

Σε περιπτώσεις όπου η δύναμη ασκείται μη κάθετα στην κοιλιά (λοξή κατεύθυνση): το έντερο μπορεί να αποσπαστεί από το μεσεντέριο στα σημεία στερέωσης (εγγύς νήστιδα και άπω ειλεός).

Δεδομένου ότι οι τραυματισμοί στο κλειστό κοιλιακό τραύμα συνήθως συνδυάζονται, προκύπτουν σημαντικές δυσκολίες στη διάγνωση. Τα κλινικά σημεία της ρήξης του εντέρου περιλαμβάνουν οξύ κοιλιακό άλγος κατά τη στιγμή του τραυματισμού, γρήγορο σφυγμό, ευαισθησία και τάση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς. Η κρούση αποκαλύπτει μείωση του μεγέθους της ηπατικής θολερότητας λόγω συσσώρευσης αερίων στον υποδιαφραγματικό χώρο. Εμφανή σημάδια περιτονίτιδας εμφανίζονται κάποια στιγμή μετά τον τραυματισμό.

Οι ανοιχτοί εντερικοί τραυματισμοί εμφανίζονται ως αποτέλεσμα κοιλιακών τραυμάτων (πυροβολισμός, μαχαίρι ή οποιοδήποτε αιχμηρό αντικείμενο).

Η κλινική εικόνα των οξέων τραυματισμών κυριαρχείται από κοιλιακό άλγος ποικίλης έντασης, έμετο, αυξημένο ρυθμό σφυγμού (πάνω από 100 ανά 1 λεπτό), ένταση των κοιλιακών μυών και οξύ πόνο κατά την ψηλάφηση. Η επίκρουση της κοιλιάς αποκαλύπτει νωθρότητα στις λαγόνιες περιοχές λόγω συσσώρευσης υγρού (διαρροή αίματος, εντερικού περιεχομένου ή φλεγμονώδης συλλογή). Παρατηρείται κατακράτηση κοπράνων. Τα αέρια δεν αποβάλλονται. Η διάταση της κοιλίας και η απουσία περισταλτικού θορύβου κατά την ακρόαση υποδηλώνουν την παρουσία εντερικής πάρεσης.

Σημαντική θέση στη διάγνωση ανοιχτών και κλειστών εντερικών τραυματισμών δίνεται στην ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας, η οποία καθιστά δυνατή την αναγνώριση της εμφάνισης ελεύθερου αερίου, της συσσώρευσης υγρού στα πλευρικά μέρη της κοιλιάς και της παραλυτικής εντερικής απόφραξης.

Η θεραπεία των εντερικών τραυματισμών είναι χειρουργική. Η μέθοδος χειρουργικής επέμβασης επιλέγεται ανάλογα με τη φύση της βλάβης.

Εκτός από τους προαναφερθέντες εντερικούς τραυματισμούς, υπάρχουν τραυματισμοί που ταξινομούνται από τους AM Aminev (1965) και BL Kandelis (1980) ως οικιακούς τραυματισμούς (εντερική βλάβη κατά τη διάρκεια ιατρικών επεμβάσεων, κατάγματα πυελικών οστών, επεμβάσεις σε άλλα όργανα, εντερική βλάβη από ξένα σώματα, εντερικά εγκαύματα κ.λπ.).

Ο AM Aminev διαιρεί την εντερική βλάβη κατά τη διάρκεια ιατρικών διαδικασιών σε 3 ομάδες:

1. μικροτραυματισμοί (εκδορές, ρωγμές, ρήξεις της μεταβατικής πτυχής του πρωκτικού δακτυλίου και της βλεννογόνου μεμβράνης). Τέτοιοι τύποι τραυματισμών δεν απαιτούν θεραπεία, επουλώνονται γρήγορα.
2. μέτριοι τραυματισμοί (εξωπεριτοναϊκή ανατομή του ορθού, εντερική βλάβη χωρίς διαταραχή της ακεραιότητας του περιτοναίου).
3. σοβαροί τραυματισμοί με διαταραχή της ακεραιότητας του περιτοναίου ή των γύρω οργάνων, που περιπλέκονται από μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας ή των κυτταρικών χώρων.

Μηχανική βλάβη στο ορθό μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της ορθικής θερμομετρίας, της εξέτασης σε καθρέφτες, των καθαρτικών και των θεραπευτικών κλυσμάτων. Συχνά έπρεπε να δούμε κατά τη διάρκεια μιας ορθοσκοπικής εξέτασης επιφανειακή τραυματική βλάβη στο εντερικό τοίχωμα που προκλήθηκε από την άκρη ενός κλύσματος όταν η διαδικασία δεν εκτελέστηκε επαρκώς επαγγελματικά. Κατά κανόνα, αυτό ήταν ένα τριγωνικό ελάττωμα της βλεννογόνου μεμβράνης που βρίσκεται κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού σε απόσταση 7-8 cm από τον πρωκτό.

Παρά το γεγονός ότι η ορθοσκόπηση θεωρείται εξέταση ρουτίνας και χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική και εξωτερική πρακτική, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές, η πιο σοβαρή από τις οποίες είναι η διάτρηση του ορθού και του σιγμοειδούς κόλου.

Η διάτρηση μπορεί να προκληθεί από διάφορους λόγους: παραβίαση της τεχνικής εξέτασης, έντονες παθολογικές αλλαγές στο εντερικό τοίχωμα, ανήσυχη συμπεριφορά του ασθενούς κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις των επιπλοκών εξαρτώνται από το μέγεθος της διάτρησης, καθώς και από τη λοιμογόνο δράση της εντερικής μικροχλωρίδας και τον βαθμό εντερικού καθαρισμού πριν από την εξέταση.

Τη στιγμή της βλάβης στο εντερικό τοίχωμα κατά τη διάρκεια της ορθοσκόπησης, ο ασθενής εμφανίζει ήπιο πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, μερικές φορές ναυτία. Αυτά τα συμπτώματα εξαφανίζονται σύντομα. Μόνο μετά από 2 ώρες εμφανίζονται σημάδια μιας ανεπτυγμένης επιπλοκής.

Την τελευταία δεκαετία, μια μέθοδος όπως η ινοκολονοσκόπηση έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην κλινική πράξη. Η σημασία αυτής της μεθόδου για τη διάγνωση παθήσεων του παχέος εντέρου είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί. Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές για επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης, οι πιο επικίνδυνες από τις οποίες είναι η διάτρηση και η αιμορραγία.

Η διάτρηση του εντέρου μπορεί να συμβεί λόγω τραυματισμού του εντέρου από ενδοσκόπιο, διάτασης του εντέρου από αντλούμενο αέρα ή παθολογικών αλλαγών στο εντερικό τοίχωμα (καρκίνος, μη ειδική ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn, εκκολπωματική νόσος).

Αιμορραγία παρατηρείται κατά τη βιοψία αγγειακών σχηματισμών (αιμαγγειωμάτων), μετά από πολλαπλές βιοψίες σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn, καθώς και μετά από ηλεκτροπηξία πολυπόδων.

Σύμφωνα με τους ειδικούς, οποιαδήποτε επιπλοκή μετά την κολονοσκόπηση είναι αποτέλεσμα παραβίασης της τεχνικής εξέτασης. Η πρακτική δείχνει ότι η συχνότητα των επιπλοκών μειώνεται καθώς ο ενδοσκόπος αποκτά εμπειρία και βελτιώνεται η τεχνική εξέτασης.

Η βλάβη στην περιοχή του πρωκτού και του ορθού από αιχμηρά και αμβλέα αντικείμενα είναι ένας τύπος τραυματισμού που είναι αρκετά σπάνιος. Ο όρος «πτώση σε πάσσαλο» χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει έναν τέτοιο τραυματισμό στη βιβλιογραφία του 19ου αιώνα. Περιγράφονται περιπτώσεις πτώσης σε λαβή σφουγγαρίστρας, μπαστούνι του σκι, λαβή ομπρέλας. Ο τραυματισμός προκαλεί οξύ πόνο στον πρωκτό, ακόμη και σε σημείο σοκ πόνου, και αιμορραγία. Υπάρχει ανάγκη για αφόδευση και διέλευση κοπράνων και αερίων μέσω του πόρου του τραύματος. Τραυματισμοί αυτού του τύπου οδηγούν σε εκτεταμένες και σοβαρές βλάβες, όπως ρήξη των τοιχωμάτων του ορθού και του σφιγκτήρα, διάτρηση του πυελικού περιτοναίου και βλάβη σε κοντινά όργανα.

Περιγράφονται περιπτώσεις βλάβης του ορθού και του σιγμοειδούς κόλου κατά τη διάρκεια γυναικολογικών και ουρολογικών επεμβάσεων, ιατρικών αμβλώσεων και μαιευτικής. Ο τραυματισμός του ορθού οδηγεί σε λοίμωξη, με αποτέλεσμα πολυάριθμες επιπλοκές (κυστίτιδα, πυελίτιδα, φλέγμα, ορθοκολπικά και άλλα συρίγγια, περιτονίτιδα).

Εντερική βλάβη από ξένα σώματα. Όπως είναι γνωστό, ξένα σώματα εισέρχονται στα έντερα όταν καταποθούν, εισάγονται μέσω του πρωκτού, διεισδύουν από παρακείμενα όργανα και σχηματίζονται στον εντερικό αυλό (κόπρανα).

Τα μικρά αντικείμενα που καταπίνονται συνήθως κινούνται ανεμπόδιστα μέσω του πεπτικού σωλήνα και αποβάλλονται φυσικά. Μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης προκύπτει όταν ένα ξένο σώμα βλάπτει το έντερο ή οδηγεί στην ανάπτυξη αποφρακτικής απόφραξης.

Τα αιχμηρά ξένα σώματα μπορούν να προκαλέσουν διάτρηση οποιουδήποτε μέρους του εντέρου με σχηματισμό αποστήματος, το οποίο κατά την εξέταση και ακόμη και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να εκληφθεί ως κακοήθης όγκος.

Ξένα σώματα εισέρχονται μερικές φορές στο ορθό μέσω του πρωκτού κατά τη διάρκεια ιατρικών επεμβάσεων (συνήθως από κλύσμα), πρωκτικού αυνανισμού και είναι επίσης αποτέλεσμα εγκληματικών πράξεων. Ξένα σώματα μπορούν επίσης να διεισδύσουν στο έντερο από παρακείμενα όργανα και ιστούς, για παράδειγμα, σε περιπτώσεις τραυμάτων από πυροβολισμούς.

Η περιπτωσιολογία περιλαμβάνει περιπτώσεις όπου οι χαρτοπετσέτες και τα ταμπόν γάζας που έμειναν στην κοιλιακή κοιλότητα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης διείσδυσαν στο έντερο μέσω της προκύπτουσας κατάκλισης και εξήλθαν φυσικά μέσω του πρωκτού.

Τέλος, θα πρέπει να αναφέρουμε τα ξένα σώματα που σχηματίζονται στον εντερικό αυλό - τις κοπρανώδεις πέτρες. Πιστεύεται ότι με την φυσιολογική εντερική λειτουργία, ο σχηματισμός κοπρανωδών λίθων είναι απίθανος. Απαιτούνται ορισμένες προϋποθέσεις για να σχηματιστεί μια πέτρα και να παραμείνει στον εντερικό αυλό για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μία από τις κύριες προϋποθέσεις είναι η δυσκολία στην εκκένωση του εντερικού περιεχομένου, η οποία συμβαίνει λόγω διαφόρων αιτιών (ουλώδεις στενώσεις του εντέρου, διαταραχή της νεύρωσης, εντερική ατονία).

Στο κέντρο της κοπρανώδους πέτρας υπάρχουν πυκνά, άπεπτα σωματίδια. Αυτά περιλαμβάνουν κουκούτσια φρούτων, εναιώρημα θειικού βαρίου, χολόλιθους κ.λπ. Σταδιακά, οι πέτρες «περιβάλλονται» από τα κόπρανα, μουλιάζονται σε άλατα και αποκτούν σημαντική πυκνότητα. Ορισμένοι τύποι μακροχρόνιας φαρμακευτικής αγωγής (όξινο ανθρακικό νάτριο, νιτρικό βισμούθιο, άλατα μαγνησίου) μπορούν να συμβάλουν στη συμπύκνωση των λίθων. Τέτοιες πυκνές πέτρες μουλιασμένες σε άλατα ονομάζονται αληθινοί κοπρόλιθοι, σε αντίθεση με τους ψευδείς, οι οποίοι δεν έχουν χρόνο να μουλιάσουν στα άλατα και παραμένουν πιο μαλακοί. Οι ψευδείς κοπρόλιθοι μπορούν να βγουν από τον πρωκτό μόνοι τους μετά από κλύσματα λαδιού ή μπορούν να αφαιρεθούν μέσω του πρωκτού με ένα δάχτυλο (ολόκληρα ή εν μέρει). Ένα παράδειγμα ψευδών κοπρόλιθων είναι οι κοπρανώδεις πέτρες που σχηματίζονται σε ηλικιωμένους ασθενείς που πάσχουν από εντερική ατονία.

Για την αφαίρεση πραγματικών κοπρολίτων μεγάλου μεγέθους, είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε χειρουργικές επεμβάσεις (λαπαροτομία, πρωκτοτομή). Οι μη αναγνωρισμένες κοπρανώδεις πέτρες μπορούν να προκαλέσουν εντερική διάτρηση ή να οδηγήσουν σε εντερική απόφραξη.

Αυθόρμητες ρήξεις του ορθού. Αυτό περιλαμβάνει τραυματικές ρήξεις του ορθού λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης. Η άμεση αιτία ενός τέτοιου τραύματος είναι συνήθως μια σημαντική εφάπαξ αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά την άρση βαρών, την αφόδευση, την ούρηση, ένα χτύπημα στην κοιλιά, μια ώθηση βήχα, μια πτώση ή κατά τον τοκετό. Ένα παθολογικά αλλοιωμένο ορθό είναι πιο επιρρεπές σε ρήξη. Επομένως, οι αυθόρμητες ρήξεις μπορούν να παρατηρηθούν συχνότερα σε άτομα που πάσχουν από πρόπτωση ορθού, καθώς με αυτήν την παθολογία το εντερικό τοίχωμα γίνεται λεπτότερο και σκληρωτικό.

Τα σημάδια ρήξης εντέρου περιλαμβάνουν οξύ πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα και τον πρωκτό κατά τη στιγμή της ρήξης, αιμορραγία από τον πρωκτό. Συχνά, οι θηλιές του λεπτού εντέρου πέφτουν έξω από τον πρωκτό.

Χημικά εγκαύματα του ορθού και του παχέος εντέρου. Τα εγκαύματα της βλεννογόνου μεμβράνης του ορθού και του παχέος εντέρου εμφανίζονται όταν αμμωνία, πυκνό θειικό οξύ ή ορισμένες ουσίες εισάγονται κατά λάθος στο ορθό για θεραπευτικούς σκοπούς.

Τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα των χημικών εγκαυμάτων του ορθού και του παχέος εντέρου περιλαμβάνουν πόνο που εντοπίζεται στην κάτω κοιλιακή χώρα και κατά μήκος του παχέος εντέρου, συχνές ορμές για ούρηση και απελευθέρωση αίματος και αιματηρών υμενίων από τον πρωκτό. Σε σοβαρές περιπτώσεις, παρατηρούνται έμετος, ρίγη και πυρετός.

Σύμφωνα με τα δεδομένα των VI Oskretov et al. (1977), η εισαγωγή 50-100 ml αμμωνίας στο ορθό σε ένα πείραμα προκάλεσε έγκαυμα του ορθού και του άπω σιγμοειδούς κόλου, 400 ml - έγκαυμα ολόκληρου του παχέος εντέρου.

Η θεραπεία ασθενών με χημικές αλλοιώσεις του βλεννογόνου του παχέος εντέρου ξεκινά με έκπλυση των εντέρων με ζεστό νερό (3-5 λίτρα) ή με ένα εξουδετερωτικό διάλυμα (εάν είναι γνωστή η ουσία που προκάλεσε το έγκαυμα). Επιπλέον, χορηγούνται αναλγητικά, ηρεμιστικά και καρδιαγγειακά φάρμακα. Στη συνέχεια, συνταγογραφούνται μικροκλίπτες ελαίου (ιχθυέλαιο, έλαιο ιπποφαούς, ισχία τριαντάφυλλου, ταμπόν με αλοιφή Βισνέφσκι). Σε περίπτωση σοβαρών εγκαυμάτων (νέκρωση του εντερικού τοιχώματος), η θεραπεία είναι χειρουργική.

Οι ρήξεις του εντέρου από τις επιδράσεις του πεπιεσμένου αέρα είναι γνωστές στη βιβλιογραφία από τις αρχές του 20ού αιώνα. Αυτός ο τραυματισμός περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον G. Stone το 1904. Τις περισσότερες φορές, μια τέτοια βλάβη είναι αποτέλεσμα απρόσεκτου χειρισμού ενός σωλήνα από έναν κύλινδρο με πεπιεσμένο αέρα. Ένα ρεύμα αέρα διεισδύει μέσω του πρωκτού στο έντερο, το διαρρηγνύει και γεμίζει την κοιλιακή κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση, η αμπούλα του ορθού, που προστατεύεται κατά το φούσκωμα από τα τοιχώματα της μικρής λεκάνης, συνήθως δεν καταστρέφεται. Οι ρήξεις εμφανίζονται στην υπεραμπουλιακή περιοχή, που βρίσκεται πάνω από το πυελικό διάφραγμα, και σε διάφορα μέρη του παχέος εντέρου.

Συχνότερα, οι ρήξεις εντοπίζονται στην περιοχή των καμπών (ορθοσιγμοειδές τμήμα, καμπυλότητα του σιγμοειδούς κόλου, σπληνική καμπή). Ως αποτέλεσμα του τραυματισμού, ψεκάζεται κοπρανώδης ύλη στην κοιλιακή κοιλότητα υπό την επίδραση πεπιεσμένου αέρα. Εάν το βρεγματικό περιτόναιο υποστεί ρήξη ταυτόχρονα με το έντερο, εμφανίζεται ενδομυϊκό και υποδόριο εμφύσημα. Τα φαινόμενα εξω- ή ενδοπεριτοναϊκής αιμορραγίας που σχετίζονται με αγγειακή βλάβη αυξάνονται. Η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση συμβάλλει στην ανάπτυξη πυελικής περιτονίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ]