Συμπτώματα σκωληκοειδίτιδας: τι πρέπει να προσέξετε;

Τα πρώτα σημάδια της σκωληκοειδίτιδας περιλαμβάνουν τον περιομφαλικό κολικό. Ο εντοπισμένος πόνος συμπίπτει με ερεθισμό του βρεγματικού περιτοναίου. Ο πόνος αυξάνεται σε διάστημα 24 ωρών, συνοδευόμενος από ναυτία, έμετο και απώλεια όρεξης. [ 1 ] Στο 3,5% των περιπτώσεων σκωληκοειδίτιδας, η βαθιά ψηλάφηση του αριστερού λαγόνιου βόθρου προκαλεί πόνο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, το οποίο ονομάζεται σημείο Rovsing. [ 2 ] Εάν ο ασθενής έχει θετικό σημείο Rovsing, χρησιμοποιείται κατάποση βαρίου για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αρχικά, η μέθοδος κατάποσης βαρίου βρέθηκε να είναι 95% ακριβής. [ 3 ]

Συμπτώματα που επιτρέπουν τη διάγνωση

Ο κοιλιακός πόνος είναι το κύριο παράπονο των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η διαγνωστική αλληλουχία του κολικού κεντρικού κοιλιακού πόνου που ακολουθείται από έμετο και μετατόπιση του πόνου στο δεξιό λαγόνιο βόθρο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Murphy, αλλά μπορεί να υπάρχει μόνο στο 50% των ασθενών. Συνήθως, ο ασθενής περιγράφει περιομφαλικό κολικό που αυξάνεται σε ένταση κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών, γίνεται σταθερός και οξύς και μεταναστεύει στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ο αρχικός πόνος είναι αναφερόμενος πόνος που προκύπτει από σπλαχνική νεύρωση του μέσου εντέρου και ο εντοπισμένος πόνος οφείλεται σε εμπλοκή του βρεγματικού περιτοναίου μετά την εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας. Η απώλεια όρεξης είναι συχνά το κυρίαρχο χαρακτηριστικό και η δυσκοιλιότητα και η ναυτία είναι συχνές. Ο έντονος έμετος μπορεί να υποδηλώνει την ανάπτυξη γενικευμένης περιτονίτιδας μετά από διάτρηση, αλλά σπάνια είναι το κύριο χαρακτηριστικό της απλής σκωληκοειδίτιδας. Μια μετα-ανάλυση συμπτωμάτων και σημείων που σχετίζονται με την εμφάνιση οξείας σκωληκοειδίτιδας απέτυχε να εντοπίσει κάποιο διαγνωστικό χαρακτηριστικό, αλλά έδειξε ότι η μετατόπιση του πόνου συσχετίστηκε με τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.[ 4 ]

Αυτή η κλασική εικόνα μπορεί να επηρεαστεί από την ηλικία του ασθενούς και την ανατομική θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Ασθενείς σε ακραίες ηλικίες μπορεί να παρουσιάσουν διαγνωστικές δυσκολίες λόγω μιας μη ειδικής εικόνας, συχνά με ανεπαίσθητα κλινικά χαρακτηριστικά. Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά συχνά φαίνονται αποσυρμένα, και οι μεγαλύτεροι ενήλικες μπορεί να φαίνονται μπερδεμένοι. Ένας υψηλός δείκτης υποψίας για οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι απαραίτητος σε αυτούς τους ασθενείς.

Ανατομικές πτυχές της εκδήλωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι μια σωληνοειδής δομή που προσκολλάται στη βάση του τυφλού στο σημείο όπου εισέρχονται τα taeniae coli. Στους ενήλικες, έχει μήκος περίπου 8-10 cm και αντιπροσωπεύει το υπανάπτυκτο άκρο του μεγάλου τυφλού που παρατηρείται σε άλλα ζώα. Στους ανθρώπους, θεωρείται υποτυπώδες όργανο και η οξεία φλεγμονή αυτής της δομής ονομάζεται οξεία σκωληκοειδίτιδα.

• Οπισθοτυφλική/οπισθοκολική (75%) - συχνά εμφανίζεται με πόνο στη δεξιά οσφυϊκή χώρα, ευαισθησία κατά την εξέταση. Η μυϊκή ακαμψία και η ευαισθησία κατά την βαθιά ψηλάφηση συχνά απουσιάζουν λόγω προστασίας από το υπερκείμενο τυφλό. Σε αυτή τη θέση, ο ψοΐτης μυς μπορεί να ερεθιστεί, προκαλώντας κάμψη του ισχίου και αυξημένο πόνο κατά την έκταση του ισχίου (ένδειξη διάτασης του ψοΐτη).
• Υπότυφο και πυελική περιοχή (20%) - μπορεί να κυριαρχεί ο υπερηβικός πόνος και η συχνουρία. Η διάρροια μπορεί να οφείλεται σε ερεθισμό του ορθού. Η κοιλιακή ευαισθησία μπορεί να απουσιάζει, αλλά μπορεί να υπάρχει ευαισθησία του ορθού ή του κόλπου στη δεξιά πλευρά. Μικροσκοπική αιματουρία και λευκοκύτταρα μπορεί να υπάρχουν στην ανάλυση ούρων.
• Προ- και μετα-ειλεϊκό (5%) - σημεία και συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν. Ο έμετος μπορεί να είναι πιο σοβαρός και η διάρροια μπορεί να προκληθεί από ερεθισμό του περιφερικού ειλεού.

Η μελέτη δίνει μια αρκετά σαφή εικόνα με τη μορφή συγκεκριμένων συμπτωμάτων. Περιγράφονται περισσότερα από διακόσια από αυτά, αλλά δεν έχουν όλα απόλυτη διαγνωστική αξιοπιστία, αλλά ο ταυτόχρονος συνδυασμός τριών ή τεσσάρων από αυτά υποδεικνύει ήδη σαφώς την ανάπτυξη σκωληκοειδίτιδας.

Επισκόπηση

Ο ασθενής συχνά παρουσιάζει ερυθρότητα, ξηρότητα της γλώσσας και συνοδό δυσάρεστη οσμή από το στόμα. Πυρετός (έως 38°C) με ταχυκαρδία δεν είναι ασυνήθιστος. Η κοιλιακή εξέταση αποκαλύπτει εντοπισμένη ευαισθησία και μυϊκή ακαμψία μετά από εντοπισμό πόνου στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Η ευαισθησία από την αναπήδηση υπάρχει, αλλά δεν πρέπει να προκαλείται για να αποφευχθεί η ενόχληση του ασθενούς. Οι ασθενείς συχνά διαπιστώνουν ότι η κίνηση αυξάνει τον πόνο και, εάν τους ζητηθεί να βήξουν, ο πόνος συχνά εντοπίζεται στο δεξί λαγόνιο βόθρο. Το σημείο μέγιστης ευαισθησίας συχνά λέγεται ότι βρίσκεται πάνω από το σημείο McBurney, το οποίο βρίσκεται στα δύο τρίτα της διαδρομής κατά μήκος μιας γραμμής που χαράσσεται από τον ομφαλό έως την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα. Οι ορθικές και κολπικές εξετάσεις μπορεί να είναι φυσιολογικές, αν και μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στη δεξιά πλευρά, ιδιαίτερα στην πυελική απόφυση. Η ευαισθησία κατά την ορθική εξέταση μπορεί να υποδηλώνει, αλλά δεν είναι διαγνωστική, σκωληκοειδίτιδα. Η ευαισθησία κατά την κρούση, η προστατευτική και η ευαισθησία από την αναπήδηση είναι τα πιο αξιόπιστα κλινικά ευρήματα που υποδεικνύουν τη διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Τα κύρια και απολύτως παθογνωμονικά από αυτά είναι η τάση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (σύμπτωμα άμυνας) και ένα θετικό σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg στη δεξιά λαγόνια χώρα. Από τα άλλα συμπτώματα της σκωληκοειδίτιδας, τα ακόλουθα έχουν λάβει τη μεγαλύτερη αναγνώριση:

• Σύμπτωμα Bartomier-Michelson. Ο ασθενής τοποθετείται στην αριστερή πλευρά. Κατά την ψηλάφηση της δεξιάς λαγόνιας περιοχής, εμφανίζεται πόνος και, σε σύγκριση με την αρχική εντόπιση, μετατοπίζεται περισσότερο προς τα έσω.
• Σύμπτωμα Voskresensky. Ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ανάσκελα. Το πουκάμισο τραβιέται προς τα πάνω με το αριστερό χέρι και με το δεξί μετακινείται από το επιγάστριο προς τη δεξιά πλευρά, εμφανίζεται πόνος στην περιοχή της σκωληκοειδούς απόφυσης.
• Σύμπτωμα Karavanova. Πιέστε την κάτω δεξιά πλευρά με την παλάμη, κρατήστε την μέχρι να υποχωρήσει ο πόνος και στη συνέχεια ζητήστε από τον ασθενή να βήξει. Με την σκωληκοειδίτιδα, ο πόνος εμφανίζεται ξανά. Ο Kushnirenko περιγράφει την ίδια τεχνική χωρίς πίεση.
• Σύμπτωμα Lennander. Η διαφορά θερμοκρασίας στη μασχάλη και το ορθό είναι μεγαλύτερη από 1°.
• Σύμπτωμα Obraztsova. Αυξημένος πόνος στα δεξιά κατά την ανύψωση του δεξιού κάτω άκρου. Παρατηρείται με οπισθοτυφλική σκωληκοειδή απόφυση.
• Σύμπτωμα Razdolsky. Το προσεκτικό χτύπημα με σφυρί ή με λυγισμένο δάχτυλο στα δεξιά προκαλεί πόνο. Αυτό είναι το πιο πρώιμο σύμπτωμα.
• Σύμπτωμα Rovsing. Ένα σπρώξιμο στην αριστερή λαγόνια περιοχή προκαλεί αυξημένο πόνο στη δεξιά περιοχή λόγω της μετατόπισης αερίων και της διάτασης του τυφλού.
• Σύμπτωμα Sitkovsky. Εάν ένας ασθενής που βρίσκεται ανάσκελα ή δεξιά πλευρό γυρίσει προς τα αριστερά, είτε θα αναπτύξει είτε θα εντείνει τον πόνο στη δεξιά πλευρά από κάτω.
• Σύμπτωμα Yaure-Rozanova. Πόνος εμφανίζεται όταν πιέζετε με το δάχτυλο στο τρίγωνο του Petit.

Ο Gabai πρότεινε να οριστεί το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg στο τρίγωνο Petit.

Σε όλες τις αμφίβολες περιπτώσεις, είναι καλύτερο να υποβληθείτε σε διαγνωστική λαπαροτομία παρά να παραλείψετε τη σκωληκοειδίτιδα, τα συμπτώματα της οποίας μπορεί συχνά να είναι άτυπα και να επιτρέψουν την ανάπτυξη περιτονίτιδας. Μια κλινική εικόνα παρόμοια με την οξεία σκωληκοειδίτιδα δίνεται από την τυφλίτιδα, την τελική ειλεΐτιδα (νόσο του Crohn), την εκκολπωματίτιδα του Meckel, αλλά η διαφοροποίηση στις περισσότερες περιπτώσεις επιτυγχάνεται μόνο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η διαφορική διάγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις πρέπει να διεξάγεται ακριβώς με την παθολογία του γυναικείου γεννητικού συστήματος και οι γυναικολόγοι, ακόμη και μετά από διαβούλευση με την ασθενή, την επιστρέφουν ξανά στον χειρουργό με την απαίτηση να αποκλειστεί η σκωληκοειδίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται αρκετά αρκετά ενημερωτικά συμπτώματα.

• Σύμπτωμα Zelheim. Κατά την δακτυλική εξέταση, η πάχυνση, η τάση και η ευαισθησία στον δεξιό ιερό σύνδεσμο υποδηλώνουν σαλπιγγίτιδα.
• Σύμπτωμα Κάρλας. Ο ασθενής καλείται να ξαπλώσει στην αριστερή πλευρά και ασκείται πίεση στο σημείο McBurney (στη μέση της ακανθο-ομφαλικής γραμμής). Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, ο ασθενής αισθάνεται πόνο, αλλά δεν θα υπάρχει πόνος στη σαλπιγγοωφορίτιδα.
• Σύμπτωμα Kruglova. Με την σκωληκοειδίτιδα, η αύξηση της ESR είναι αργή, με φλεγμονή των εξαρτημάτων είναι πολύ γρήγορη.
• Σύμπτωμα Posner. Κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης, ο τράχηλος πιάνεται με δύο δάχτυλα και γίνονται κινήσεις που μοιάζουν με εκκρεμές. Σε ασθένειες της γυναικείας γεννητικής περιοχής, εμφανίζεται αρκετά έντονος πόνος.
• Σύμπτωμα Promtova. Κατά την εξέταση μέσω του ορθού, πιέστε στο κάτω μέρος του χώρου Douglas. Με οξεία σκωληκοειδίτιδα, εμφανίζεται πόνος και με φλεγμονή των εξαρτημάτων δεν θα υπάρχει πόνος, αλλά θα εμφανιστεί όταν ανυψωθεί η μήτρα.

Ποια έρευνα μπορεί να βοηθήσει;

Εξειδικευμένες εξετάσεις για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας σπάνια απαιτούνται και η διάγνωση είναι κυρίως κλινική. Δεν υπάρχει συγκεκριμένη διαγνωστική εξέταση για την σκωληκοειδίτιδα, αλλά η συνετή χρήση απλών εξετάσεων ούρων και αίματος, ιδίως της φλεγμονώδους απόκρισης, θα πρέπει να επιτρέπει τον αποκλεισμό άλλων παθολογιών και να παρέχει πρόσθετα στοιχεία για την υποστήριξη της κλινικής διάγνωσης της σκωληκοειδίτιδας.

Διερεύνηση οξείας σκωληκοειδίτιδας:

• Ανάλυση ούρων - έως και 40% μπορεί να έχει αποκλίσεις.
• Τεστ εγκυμοσύνης - για να αποκλειστεί η εγκυμοσύνη.
• Γενική ανάλυση αίματος: ουδετερόφιλα (>75%), η λευκοκυττάρωση κυριαρχεί στο 80-90%.
• Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη - μπορεί να είναι αυξημένη, αλλά η απουσία της δεν θα πρέπει να αποκλείει τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας.

Το υποχρεωτικό συγκρότημα εξετάσεων περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος με υπολογισμό του LII, ούρων, βιοχημεία αίματος. Επιπλέον, σε αμφίβολες περιπτώσεις, είναι υποχρεωτική η δυναμική παρατήρηση και οι επαναλαμβανόμενες μελέτες. Σε πολύ αμφίβολες περιπτώσεις και για διαφορική διάγνωση με παθολογία της γυναικείας γεννητικής περιοχής, μπορεί να πραγματοποιηθεί παρακέντηση του οπίσθιου κολπικού θόλου ή λαπαροσκόπηση. Οι υπερηχογραφικές και ακτινολογικές μέθοδοι, συμπεριλαμβανομένης της λατερογραφίας, δεν είναι ενημερωτικές.

Επί του παρόντος, η διάγνωση γίνεται με ελικοειδή αξονική τομογραφία και έγχρωμο Doppler σταδιακής συμπίεσης.[ 5 ] Η διάγνωση μπορεί να γίνει με βάση τον επίμονο πόνο στο κάτω δεξιό τεταρτημόριο και μια απεικονισμένη σκωληκοειδή απόφυση με διάμετρο μεγαλύτερη από 6 mm.[ 6 ] Νέες μελέτες υποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της μαγνητικής τομογραφίας, αναφέροντας ευαισθησία 96–96,8% και ειδικότητα 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Η ενσωμάτωση αυτής της νέας μεθόδου θα επιτρέψει σε ασθενείς όπως τα παιδιά να αποφεύγουν την έκθεση σε ακτινοβολία και ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, διατηρώντας παράλληλα τη διαγνωστική ακρίβεια. Αυτή η ανακάλυψη προβλέπει μελλοντικές εξετάσεις πρώτης γραμμής σε παιδιά και ενδεχομένως στον γενικό πληθυσμό.

Το σύστημα βαθμολόγησης Alvarado είναι ένα από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα συστήματα βαθμολόγησης για τον προσδιορισμό της ανάγκης για χειρουργική επέμβαση στην σκωληκοειδίτιδα.

Μια βαθμολογία 1–4 υποδεικνύει «εξιτήριο για το σπίτι», 5–6 υποδεικνύει «παρατήρηση» και 7–10 υποδεικνύει την ανάγκη για «επείγουσα χειρουργική επέμβαση».[ 9 ] Η ευαισθησία και η ειδικότητα του συστήματος βαθμολόγησης Alvarado αναφέρονται ότι είναι 93,5% και 80,6% αντίστοιχα.[ 10 ] Ένα απλοποιημένο σύστημα βαθμολόγησης, γνωστό ως σύστημα βαθμολόγησης φλεγμονώδους απόκρισης σκωληκοειδίτιδας, περιλαμβάνει οκτώ μεταβλητές. Αυτές οι μεταβλητές είναι ο έμετος, ο πόνος στο δεξί κάτω τεταρτημόριο, η ευαισθησία ανάκαμψης, η μυϊκή προστασία, ο αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, το ποσοστό ουδετερόφιλων, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και η θερμοκρασία σώματος.[ 11 ]

Μια βαθμολογία 0–4 υποδηλώνει «εξιτήριο για το σπίτι», 5–8 υποδηλώνει «παρατήρηση» και 9–12 υποδηλώνει την ανάγκη «υποβολής σε χειρουργική επέμβαση». Σε μια μελέτη που συνέκρινε το σύστημα βαθμολόγησης της φλεγμονώδους απόκρισης της σκωληκοειδίτιδας με το σύστημα βαθμολόγησης Alvarado, η ευαισθησία του συστήματος βαθμολόγησης της φλεγμονώδους απόκρισης της σκωληκοειδίτιδας ήταν 93% σε σύγκριση με 90% χρησιμοποιώντας το σύστημα βαθμολόγησης Alvarado, με ειδικότητα 85% σε σύγκριση με 55%, αντίστοιχα. [ 12 ]. Έχουν εμφανιστεί και άλλα συστήματα βαθμολόγησης, συμπεριλαμβανομένων των Fenyo, Eskelinen, Tzakis και Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Η διαφορική διάγνωση διεξάγεται πολύ προσεκτικά σε περιπτώσεις κοιλιακού άλγους στα παιδιά, ειδικά παρουσία στηθάγχης ή αμυγδαλίτιδας, όπου ο κοιλιακός πόνος προκαλείται από μεσαδενίτιδα και ηλιακή ακτινοβολία.

Διαφορική διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας

Χειρουργικοί λόγοι

• Εντερική απόφραξη
• Εγκολεασμός
• Οξεία χολοκυστίτιδα
• Διάτρητο πεπτικό έλκος
• Μεσεντερική αδενίτιδα
• Εκκολπωματίτιδα Meckel
• Εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου/σκωληκοειδούς
• Παγκρεατίτιδα
• Αιμάτωμα του ορθού χιτώνα

Ουρολογικά αίτια

• Κολικός δεξιού ουρητήρα
• Δεξιά πυελονεφρίτιδα
• Ουρολοίμωξη

Γυναικολογικά αίτια

• Έκτοπη κύηση
• Ρήξη ωοθυλακίου
• Ανεστραμμένη κύστη ωοθήκης
• Σαλπιγγίτιδα/Φλεγμονώδης Νόσος της Πυέλου

Θεραπευτικοί λόγοι

• Γαστρεντερίτιδα
• Πνευμονία
• Τελική ειλεΐτιδα
• Διαβητική κετοξέωση
• Προερπητικός πόνος στην περιοχή του 10ου και 11ου νωτιαίου νεύρου στα δεξιά.
• Πορφυρία