Σκληρόδερμα

Η σκληροδερμία είναι μια συστηματική νόσος του συνδετικού ιστού άγνωστης αιτιολογίας, η οποία βασίζεται στην προοδευτική αποδιοργάνωση του κολλαγόνου. Η διαδικασία αποτελείται από διάφορους κρίκους: βλεννώδες οίδημα, ινωδοειδείς αλλαγές, κυτταρικές αντιδράσεις και σκλήρυνση.

[ 1 ]

Επιδημιολογία

Περιπτώσεις σκληροδερμίας έχουν καταγραφεί σε όλες τις περιοχές του κόσμου, ωστόσο, η επικράτηση της νόσου σε διαφορετικές γεωγραφικές ζώνες και εθνοτικές ομάδες δεν είναι η ίδια. Η πρωτοπαθής επίπτωση κυμαίνεται από 3,7 έως 20,0 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Η επικράτηση είναι κατά μέσο όρο 240-290 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, η πρωτοπαθής επίπτωση είναι 0,39 ανά 1000 κατοίκους, στη Μόσχα - 0,02 περιπτώσεις ανά 1000 κατοίκους.

Με βάση τα κλινικά σημεία, την πορεία και την πρόγνωση, γίνεται διάκριση μεταξύ περιορισμένων και συστηματικών μορφών.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Περιορισμένη σκληροδερμία

Η περιορισμένη σκληροδερμία εκδηλώνεται με τη μορφή πλάκας, γραμμικών, βαθιών οζωδών και μικρών κηλίδων (σταγονιδίων) επιφανειακών αλλοιώσεων (ασθένεια λευκών κηλίδων, λευκή λειχήνα του Zumbusch, κ.λπ.).

Σκληροδερμία πλάκας

Η πιο συχνή μορφή σκληροδερμίας είναι η πλάκα, η οποία κλινικά χαρακτηρίζεται από την παρουσία κηλίδων διαφόρων μεγεθών, οβάλ, στρογγυλών ή ακανόνιστων περιγραμμάτων, που εντοπίζονται κυρίως στον κορμό και τα άκρα, μερικές φορές μονομερώς. Στην περιοχή τους υπάρχουν επιφανειακές συμπιέσεις, μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις η απόφυση παγιδεύει τους βαθύτερους ιστούς (βαθιά μορφή). Το χρώμα των στοιχείων είναι αρχικά ροζ, στη συνέχεια αλλάζει σε κηρώδες λευκό στο κέντρο της βλάβης. Κατά μήκος της περιφέρειάς της, παραμένει ένας στενός λιλά δακτύλιος, η παρουσία του οποίου υποδηλώνει τη δραστηριότητα της απόφυσης. Μερικές φορές μπορεί να υπάρχουν φουσκάλες στην επιφάνεια μεμονωμένων πλακών. Με την υποχώρηση της απόφυσης, παραμένουν ατροφία, μελάγχρωση και τελαγγειεκτασίες.

Ταυτόχρονα, μπορεί να υπάρχουν μικρές αλλοιώσεις του τύπου lichen aibus Zumbusch ή lichen sclerosus et atrohicus, γεγονός που έχει δώσει σε αρκετούς συγγραφείς λόγο να θεωρήσουν το τελευταίο ως επιφανειακή παραλλαγή της σκληροδερμίας.

Γραμμικό σκληρόδερμα

Η γραμμική σκληροδερμία εμφανίζεται συχνότερα στην παιδική ηλικία, αλλά μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε ηλικιωμένους. Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως στο τριχωτό της κεφαλής με μετάβαση στο δέρμα του μετώπου, της μύτης, συνοδευόμενες από έντονη ατροφία όχι μόνο του δέρματος, αλλά και των υποκείμενων ιστών, γεγονός που τις καθιστά παρόμοιες με ουλή μετά από χτύπημα με σπάθη, μερικές φορές σε συνδυασμό με ημιατροφία του Romberg στο πρόσωπο. Οι βλάβες μπορούν επίσης να εντοπιστούν στα άκρα, προκαλώντας ατροφία των βαθιών ιστών, αλλά και με τη μορφή δακτυλίου στο πέος.

Παθομορφολογία της περιορισμένης σκληροδερμίας

Στο πρώιμο στάδιο της διαδικασίας (στάδιο ερυθήματος), παρατηρείται στο χόριο μια έντονη φλεγμονώδης αντίδραση ποικίλης έντασης. Μπορεί να είναι περιαγγειακή ή διάχυτη, που περιλαμβάνει ολόκληρο το πάχος του χορίου και τον υποδόριο ιστό. Τα διηθήματα μπορούν να εντοπιστούν γύρω από τριχοθυλάκια, εκκρινείς αδένες, νεύρα και αποτελούνται κυρίως από λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα, μερικές φορές με ανάμειξη μικρής ποσότητας ηωσινοφίλων. Συναντώνται δομές που μοιάζουν με λεμφικά θυλάκια. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία φλεγμονωδών διηθημάτων αποκάλυψε ότι αποτελούνται κυρίως από ανώριμα πλασματοκύτταρα που περιέχουν στο κυτταρόπλασμά τους διασταλμένες δεξαμενές του κοκκιώδους ενδοπλασματικού δικτύου και πυρήνες με διασκορπισμένη χρωματίνη. Μεταξύ αυτών, επιπλέον, υπάρχει μεγάλος αριθμός μακροφάγων με μεγάλα σφαιρίδια και σχήματα μυελίνης. Τα λεμφοκύτταρα μοιάζουν με βλαστικά κύτταρα με ογκώδες κυτταρόπλασμα και μεγάλο αριθμό ελεύθερων ριβοσωμάτων στη δομή τους. Μεταξύ των περιγραφόμενων κυτταρικών στοιχείων, μερικές φορές ανιχνεύονται κυτταρικά υπολείμματα. Οι ανοσολογικές μέθοδοι έχουν δείξει ότι τα Τ-λεμφοκύτταρα κυριαρχούν στο διήθημα. Μεταξύ των κυττάρων του φλεγμονώδους διηθήματος, μπορούν να παρατηρηθούν λεπτές νεοσχηματισμένες ίνες κολλαγόνου, που αντιπροσωπεύουν το κολλαγόνο τύπου III. Καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, ο συνδετικός ιστός γίνεται πυκνότερος, εμφανίζονται περιοχές ομογενοποίησης, αλλά μεταξύ αυτών υπάρχουν πολλές ινοβλάστες, γλυκοζαμινογλυκάνες και γλυκοπρωτεΐνες. Με την πάροδο του χρόνου, οι ίνες κολλαγόνου γίνονται πιο ώριμες, το πάχος τους φτάνει τα 80-100 nm, η μέθοδος έμμεσου ανοσοφθορισμού που χρησιμοποιεί αντισώματα έναντι διαφόρων τύπων κολλαγόνου αποκάλυψε ότι ανιχνεύονται κολλαγόνοι τύπου Ι και III κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Ιστοχημικά, φαίνεται η παρουσία κολλαγόνου και γλυκοζαμινογλυκανών τύπου θειικής δερματάνης, αν και υπάρχουν θειικές χονδροϊτίνες - 4 ή 6. Η περιεκτικότητα σε υαλουρονικό οξύ μειώνεται, παρά τον μεγάλο αριθμό ινοβλαστών. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι υπάρχουν διαφορετικοί τύποι ινοβλαστών ικανοί να παράγουν φυσιολογικό κολλαγόνο.

Στο όψιμο (σκληρωτικό) στάδιο, τα φλεγμονώδη φαινόμενα εξαφανίζονται και οι δέσμες ινών κολλαγόνου ομογενοποιούνται και υαλινοποιούνται. Στην αρχή της διαδικασίας, χρωματίζονται έντονα με ηωσίνη και στη συνέχεια - ωχρές. Υπάρχουν πολύ λίγα κυτταρικά στοιχεία και αγγεία, τα τοιχώματα των τελευταίων είναι παχιά, οι αυλοί στενεύουν. Η επιδερμίδα είναι συνήθως ελαφρώς αλλοιωμένη, στο φλεγμονώδες στάδιο είναι κάπως παχιά, στο σκληρωτικό στάδιο - ατροφική.

Ιστογένεση

Αντιπυρηνικά αντισώματα ανιχνεύονται στο 70% των ασθενών με περιορισμένη σκληροδερμία. Συχνά ανιχνεύονται επίσης ρευματοειδής παράγοντας, αντισώματα κατά του εγγενούς DNA (nDNA) και αντικεντρομερικά αντισώματα. Οι TJ Woo και JE Rasmussen (1985) ανίχνευσαν αντιπυρηνικά αντισώματα σε 13 από τους 24 ασθενείς με περιορισμένη σκληροδερμία, ρευματοειδή παράγοντα σε 7 από τους 17, και αντιπυρηνικά αντισώματα ανιχνεύθηκαν επίσης σε 5 από αυτούς. Συστηματικές εκδηλώσεις (νεφρίτιδα, φαινόμενο Raynaud) ανιχνεύθηκαν σε 2 ασθενείς αυτής της ομάδας, γεγονός που υποδηλώνει τη δυνητικά συστηματική φύση αυτής της μορφής σκληροδερμίας. Στη γραμμική μορφή, το νευρικό σύστημα εμπλέκεται συχνότερα στη διαδικασία από ό,τι σε άλλες.

Συστηματική σκληροδερμία

Η συστηματική σκληροδερμία είναι μια αυτοάνοση νόσος του συνδετικού ιστού, οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της οποίας σχετίζονται με εκτεταμένες ισχαιμικές διαταραχές που προκαλούνται από αποφρακτική μικροαγγειοπάθεια, ίνωση του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων (πνεύμονες, καρδιά, πεπτικό σύστημα, νεφρά) και βλάβη στο μυοσκελετικό σύστημα.

Η συστηματική σκληροδερμία είναι μια γενικευμένη βλάβη του συνδετικού ιστού και των αιμοφόρων αγγείων που περιλαμβάνει το δέρμα και τα εσωτερικά όργανα. Κλινικά, μπορεί να εκδηλωθεί ως διάχυτη βλάβη ολόκληρου του δέρματος με τις πιο σημαντικές αλλαγές στο δέρμα του προσώπου και στα περιφερικά τμήματα των άκρων. Το στάδιο του οιδήματος αντικαθίσταται από ατροφία του δέρματος και των μυών, το πρόσωπο γίνεται αμιμικό, παρατηρούνται υπερ- και αποχρωματισμός, τελαγγειεκτασίες, τροφικές διαταραχές, ειδικά στις άκρες των δακτύλων, ακροοστεόλυση, έλκος, ασβέστωση (σύνδρομο Thiberge-Weissenbach), συσπάσεις. Ο συνδυασμός ασβέστωσης, φαινομένου Raynaud, σκληροδακτυλίας και τελαγγειεκτασίας ονομάζεται σύνδρομο CRST, και παρουσία οισοφαγικής βλάβης - σύνδρομο CREST. Μπορεί να παρατηρηθούν χηλοειδής αλλοιώσεις, η εμφάνιση των οποίων θεωρείται μια ιδιόμορφη αντίδραση στο φλεγμονώδες συστατικό σε άτομα με προδιάθεση για χηλοειδή.

Παθομορφολογία συστηματικής σκληροδερμίας

Οι αλλαγές είναι παρόμοιες με εκείνες στην περιορισμένη μορφή, με αποτέλεσμα μερικές φορές να είναι αδύνατο να διαφοροποιηθούν. Ωστόσο, στο πρώιμο στάδιο, η φλεγμονώδης αντίδραση στο συστηματικό σκληρόδερμα είναι ασθενής, σε μεταγενέστερα στάδια, παρατηρούνται έντονες αλλαγές στα αγγεία και οι ινοβλάστες βρίσκονται σε μεγαλύτερες ποσότητες μεταξύ των υαλινοποιημένων ινών κολλαγόνου. Οι αγγειακές αλλαγές στο συστηματικό σκληρόδερμα εκφράζονται σημαντικά, γεγονός που καθορίζει την εμφάνιση του φαινομένου Raynaud. Επηρεάζονται οι μικρές αρτηρίες και τα τριχοειδή αγγεία του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων. Τα τοιχώματά τους παχύνονται, οι αυλοί στενεύουν, μερικές φορές εξαφανίζονται, ο αριθμός των τριχοειδών μειώνεται. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει αλλοίωση, κενοτοπίωση και καταστροφή των ενδοθηλιακών κυττάρων, αναδιπλασιασμό της βασικής μεμβράνης, επιμήκυνση των περικυττάρων και την παρουσία μονοπύρηνων κυττάρων του περιαγγειακού διηθήματος. Ενεργοί ινοβλάστες με έντονο ενδοπλασματικό δίκτυο στο κυτταρόπλασμα βρίσκονται γύρω τους. Τα τριχοειδή αγγεία του υποεπιδερμικού χορίου, αντίθετα, είναι έντονα διασταλμένα με φαινόμενα πολλαπλασιασμού των ενδοθηλιακών κυττάρων και αυξημένης δραστηριότητάς τους, η οποία πιθανώς αντιπροσωπεύει μια αντισταθμιστική πράξη. Η μέθοδος έμμεσου ανοσοφθορισμού στα τοιχώματα των προσβεβλημένων τριχοειδών αγγείων και των μικρών αρτηριών αποκάλυψε υποενδοθηλιακές εναποθέσεις κολλαγόνου και φιμπρονεκτίνης τύπου III, αλλά απουσιάζει το κολλαγόνο τύπου Ι. Σε μεταγενέστερα στάδια συστηματικής σκληροδερμίας, παρατηρείται ατροφία της επιδερμίδας, πάχυνση και σύντηξη δεσμίδων ινών κολλαγόνου με σχηματισμό εκτεταμένων περιοχών υαλίνωσης, μερικές φορές με εναπόθεση αλάτων ασβεστίου.

Ιστογένεση

Στην ανάπτυξη της νόσου, αποδίδεται μεγάλη σημασία στις διαταραχές της σύνθεσης κολλαγόνου, όπως αποδεικνύεται από την αυξημένη δραστηριότητα των ινοβλαστών στην καλλιέργεια και την παραγωγή κολλαγόνου στην οξεία φάση της νόσου. αυξημένη απέκκριση οξυπρολίνης. διαταραχές μικροκυκλοφορίας λόγω γενικευμένης βλάβης στο τριχοειδές δίκτυο και στις μικρές αρτηρίες. ελάττωμα του ανοσοποιητικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία αυτοαντισωμάτων - αντιπυρηνικά, αντικεντρομερικά, έναντι RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), κολλαγόνο, κ.λπ., ανοσοσυμπλέγματα. Δεν προσδιορίζονται αντισώματα έναντι του DNA, σε αντίθεση με τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Έχει διαπιστωθεί υψηλή συχνότητα θετικών ορολογικών αντιδράσεων στη συστηματική σκληροδερμία, άνιση συσχέτιση διαφόρων δεικτών με διαφορετικές μορφές της νόσου. Έτσι, το σύνδρομο CREST σχετίζεται με αντικεντρομερικά αντισώματα, τα αντισώματα έναντι του Scl-70 θεωρούνται ως δείκτης διάχυτης σκληροδερμίας. Σημειώνεται η κατάσταση ανοσοανεπάρκειας. Έχει αποδειχθεί η συμμετοχή της ισταμίνης και της σεροτονίνης στην παθογένεση της νόσου.

Παρόλο που υπάρχουν παρατηρήσεις οικογενειακών περιπτώσεων της νόσου, έχει βρεθεί συσχέτιση με ορισμένα αντιγόνα συμβατότητας ιστών όπως τα B37, BW40, DR1 και DR5, αλλά ο ρόλος της κληρονομικής προδιάθεσης φαίνεται να είναι μικρός. Ο ρόλος της ιογενούς λοίμωξης δεν έχει αποδειχθεί επίσης. Έχει διατυπωθεί άποψη για τη σύνδεση της σκληροδερμίας με τη μπορελίωση που προκαλείται από τη σπειροχαία Borrelia burgdorferi, η οποία επίσης δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Αλλαγές παρόμοιες με τη σκληροδερμία παρατηρούνται στο σύνδρομο ηωσινοφιλίας-μυαλγίας που προκαλείται από την πρόσληψη προϊόντων που περιέχουν L-τρυπτοφάνη· στο τελικό στάδιο της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή· με παρατεταμένη επαφή με σιλικόνη, οργανικούς διαλύτες, εποξειδικές ρητίνες, βινυλοχλωρίδιο· κατά τη διάρκεια θεραπείας με μπλεομυκίνη ή L-5-υδροξυτρυπτοφάνη.

Ιστορικό του ζητήματος

Ο όρος «σκληρόδερμα» («σκληρόδερμα») εισήχθη από τον Gintrac το 1847, αλλά η πρώτη λεπτομερής περιγραφή της νόσου ανήκει στον Zacutus Lusitanus (1643). Μόλις τη δεκαετία του '40 του 20ού αιώνα ξεκίνησε μια εντατική μελέτη της σπλαχνικής παθολογίας στη σκληρόδερμα, περιγράφηκε η συστηματική της φύση και η ομάδα ασθενειών της σκληρόδερμα. Το 1985, ο διάσημος Άγγλος ρευματολόγος E. Bywaters έγραψε: « Η συστηματική σκληρόδερμα είναι ένα μυστήριο της γενιάς μας, δραματική και απροσδόκητη στην εκδήλωσή της, μοναδική και μυστικιστική στις κλινικές της εκδηλώσεις, προοδευτική και πεισματικά ανθεκτική στη θεραπεία, οδηγώντας τόσο τους ασθενείς όσο και τους γιατρούς σε απόγνωση...» [Bywaters E. "Πρόλογος Ιστορία της σκληρόδερμα" στο "Συστημική Σκλήρυνση (Σκληρόδερμα)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Τις τελευταίες δεκαετίες, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στη μελέτη της ΣΣΔ ως πολυοργανικής νόσου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]