Πέτρες στο πάγκρεας και ασβεστοποιήσεις

Οι πέτρες στο πάγκρεας ανακαλύφθηκαν για πρώτη φορά το 1667 από τον Graaf. Στη συνέχεια, άρχισαν να συσσωρεύονται μεμονωμένες παρατηρήσεις για την παγκρεολιθίαση και, σύμφωνα με τα δεδομένα της αυτοψίας, η συχνότητά της κυμαίνεται από 0,004 έως 0,75% των περιπτώσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι διαφορές στα στατιστικά στοιχεία της παγκρεολιθίασης γίνονται κατανοητές αν λάβουμε υπόψη τους κύριους στόχους της μελέτης αυτοψίας σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση: εάν προσδιοριστεί η υποκείμενη ασθένεια από την οποία πέθανε ο ασθενής (για παράδειγμα, έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρκίνος του πνεύμονα κ.λπ.), τότε, φυσικά, η αναγνώριση ορισμένων πρόσθετων "λεπτομερειών" που δεν έχουν σημασία για τη θανατηφόρα έκβαση της υποκείμενης νόσου (για παράδειγμα, μικρές πέτρες διαμέτρου 1-2-3 mm στους παγκρεατικούς πόρους) δεν θα τύχει τέτοιας προσοχής. Επομένως, οι πέτρες στο πάγκρεας, ειδικά οι μεσαίες και μεγάλες, σε ασθενείς που πέθαναν από άλλες ασθένειες που δεν σχετίζονται με βλάβη στον ίδιο τον αδένα, είναι συνήθως ένα "εύρημα αυτοψίας", κυρίως τυχαίο. Τα κλινικά στατιστικά στοιχεία, ειδικά με την ευρεία εισαγωγή της ακτινογραφίας (ακτινογραφίας!), καθιστούν δυνατή την ανίχνευση της παγκρεολιθίασης σε σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό περιπτώσεων.

Η ευρεία χρήση υπερήχων και αξονικής τομογραφίας βελτιώνει σημαντικά τη δια βίου διάγνωση της παγκρεολιθίασης, ειδικά σε ασθενείς με παγκρεατίτιδα ή υποψία χρόνιας παγκρεατίτιδας. Στη χρόνια παγκρεατίτιδα, άλατα ασβεστίου εναποτίθενται στο παρέγχυμα του αδένα (σε σημεία προηγούμενης νέκρωσης), αλλά πιστεύεται ότι οι πέτρες στους χοληφόρους πόρους εμφανίζονται συχνότερα. Οι πέτρες στους παγκρεατικούς πόρους συχνά συνδυάζονται με χολόλιθους και, σε ορισμένες περιπτώσεις, με πέτρες στους χοληφόρους πόρους. Μεταξύ των πιθανών παραλλαγών της χρόνιας παγκρεατίτιδας, λόγω της συχνής ασβεστοποίησης του παγκρέατος σε αυτή την ασθένεια, διακρίνεται μια ειδική μορφή - η ασβεστοποιητική παγκρεατίτιδα. Τις περισσότερες φορές, εμφανίζεται με σοβαρή αλκοολική βλάβη στο πάγκρεας - σε ποσοστό 40-50%. Η παγκρεολιθίαση παρατηρείται επίσης συχνά στην κληρονομική παγκρεατίτιδα, καθώς και στην παγκρεατίτιδα που σχετίζεται με υπερπαραθυρεοειδισμό.

Πιστεύεται ότι περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με κληρονομική παγκρεατίτιδα έχουν πέτρες στους παγκρεατικούς πόρους, συχνότερα στους μεγάλους, στην περιοχή της κεφαλής και λιγότερο συχνά στους πόρους του σώματος και της ουράς.

Η οξεία παγκρεατίτιδα σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, εμφανίζεται στο 6,5-19% των περιπτώσεων. Η εμφάνισή της εξηγείται συνήθως από την απόφραξη του παγκρεατικού πόρου από μια πέτρα, την ενεργοποίηση της θρυψίνης υπό την επίδραση αυξημένης συγκέντρωσης ασβεστίου στην παγκρεατική έκκριση και την αγγειίτιδα στον αδενικό ιστό. Οι παγκρεατικοί λίθοι εντοπίζονται, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, στο 25-40% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα σε υπερπαραθυρεοειδισμό.

Μερικές φορές η ασβεστοποίηση εμφανίζεται τόσο στο παρέγχυμα του αδένα (calcificatia pancreatica) όσο και στους πόρους του ταυτόχρονα ή σχεδόν ταυτόχρονα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παθομορφολογία

Οι πέτρες στο πάγκρεας, όπως αποδεικνύεται από την εξειδικευμένη ιατρική βιβλιογραφία, αποτελούνται κυρίως από ανθρακικό και φωσφορικό ασβέστιο, σε μικρότερο βαθμό - από μαγνήσιο, πυρίτιο, άλατα αλουμινίου. Οργανικά συστατικά με τη μορφή πρωτεΐνης, χοληστερόλης, επιθηλιακών σωματιδίων των πόρων, λευκοκυττάρων βρίσκονται πάντα στη σύνθεση των λίθων. Το μέγεθος των λίθων ποικίλλει - από το μέγεθος ενός κόκκου άμμου έως το μέγεθος ενός καρυδιού, και σε ορισμένες περιπτώσεις η μάζα του λίθου φτάνει τα 60 γραμμάρια. Το χρώμα των λίθων είναι λευκό, λευκό με κιτρινωπή απόχρωση, καφέ. Το σχήμα των λίθων των πόρων είναι επίσης διαφορετικό: είναι στρογγυλές, κυλινδρικές, μουριές, ακανόνιστου σχήματος, μερικές φορές διακλαδούμενες.

Τις περισσότερες φορές, οι πέτρες είναι πολλαπλές και όταν βρίσκονται κοντά η μία στην άλλη, η επιφάνεια συνήθως στερεώνεται στα σημεία επαφής τους (όπως συμβαίνει με τις πολλαπλές χολόλιθους).

Η παρουσία λίθων στους παγκρεατικούς πόρους σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό εμποδίζει την εκροή της παγκρεατικής έκκρισης και προκαλεί επέκταση των πιο εγγύς τμημάτων τους, και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι η αιτία σχηματισμού παγκρεατικών κύστεων. Επιπλέον, από την πίεση των διασταλμένων πόρων και κύστεων, εμφανίζεται ατροφία και σκλήρυνση του περιβάλλοντος παρεγχύματος του αδένα, και υποφέρουν και οι νησίδες του παγκρέατος. Όλα αυτά μπορεί να είναι η αιτία της εξέλιξης της απεκκριτικής και ενδοκρινικής ανεπάρκειας του παγκρέατος, των εξάρσεων της παγκρεατίτιδας.

Συμπτώματα

Πολύ σπάνια, οι παγκρεατικοί λίθοι είναι ασυμπτωματικοί, ειδικά επειδή στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων αναπτύσσονται ως επιπλοκή της παγκρεατίτιδας, η οποία έχει τα δικά της συμπτώματα. Επομένως, οι κλινικές εκδηλώσεις του παγκρεατικού λίθου αντιστοιχούν γενικά στα συμπτώματα της παγκρεατίτιδας. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα των παγκρεατικών λίθων και των ασβεστώσεων είναι ο πόνος, είτε συνεχής, βασανιστικός, τύπου ζώνης, είτε που μοιάζει με χοληφόρο κολικό (παγκρεατικός κολικός), οι κρίσεις του οποίου εμφανίζονται συχνότερα όταν αποκλίνουν από το φυσιολογικό, συνηθισμένο σχήμα και τη φύση της διατροφής (διαιτητικά λάθη). Σε ορισμένες περιπτώσεις, για την ανακούφιση τέτοιων σοβαρών κρίσεων παγκρεατικού κολικού, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν στον ασθενή όχι μόνο αντισπασμωδικά φάρμακα και μη ναρκωτικά αναλγητικά, αλλά και ναρκωτικά φάρμακα, κάτι που συνήθως δεν συνιστάται, καθώς σε ορισμένες περιπτώσεις προκαλούν αύξηση του τόνου του σφιγκτήρα της ηπατοπαγκρεατικής αμπούλας, συμβάλλοντας έτσι στην εξέλιξη της στασιμότητας του παγκρεατικού υγρού στους πόρους και της φλεγμονής του παγκρέατος. Επομένως, εάν υπάρχει επείγουσα ανάγκη για την ανακούφιση αυτού του πόνου, η παρεντερική χορήγηση ναρκωτικών φαρμάκων συνδυάζεται με τη χορήγηση μυοτροπικών αντισπασμωδικών (no-shpa, υδροχλωρική παπαβερίνη, κ.λπ.) και αντιχολινεργικών (θειική ατροπίνη, μετακίνη, γαστροκεπίνη, κ.λπ.). Σχεδόν σταθερά συμπτώματα παγκρεατικών λίθων και ασβεστώσεων είναι η απώλεια όρεξης, η ναυτία, το ρέψιμο, το γρύλισμα και το γουργούρισμα στην κοιλιά, άλλα δυσπεπτικά συμπτώματα, η «παγκρεατογόνος» διάρροια, ο δευτερογενής «παγκρεατογόνος» σακχαρώδης διαβήτης.

Πορεία, επιπλοκές

Η παγκρεατολιθίαση έχει συνήθως προοδευτική πορεία. Με κάθε επόμενη κρίση παγκρεατικού κολικού (και ακόμη και χωρίς κρίσεις - ως αποτέλεσμα της δυσκολίας στην εκροή του παγκρεατικού υγρού) η παγκρεατίτιδα εξελίσσεται, ο πόνος και τα δυσπεπτικά συμπτώματα γίνονται πιο έντονα, η απεκκριτική και ενδοκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια εξελίσσεται, οι διαταραχές πέψης και απορρόφησης στα έντερα γίνονται ακόμη πιο έντονες, η «παγκρεατογενής» διάρροια γίνεται πιο συχνή, η εξάντληση αυξάνεται, σε ορισμένες περιπτώσεις έως και καχεξία, πολυυποβιταμίνωση.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διαγνωστικά

Οι πέτρες στον παγκρεατικό πόρο και οι εστιακές ασβεστώσεις ανιχνεύονται εύκολα σε απλές ακτινογραφίες κοιλίας, υπερήχους και αξονική τομογραφία. Στις απλές ακτινογραφίες κοιλίας, για την ανίχνευση λίθων στον παγκρεατικό πόρο, είναι απαραίτητο να εξεταστούν προσεκτικά οι περιοχές που αντιστοιχούν στη συνήθη θέση του παγκρέατος δεξιά της μέσης γραμμής στην επιγαστρική περιοχή και στο αριστερό υποχόνδριο. Οι πέτρες και οι περιοχές ασβεστοποίησης του παγκρεατικού ιστού αρκετά μεγάλων μεγεθών, 0,5-1,0 cm ή περισσότερο, προσελκύουν αμέσως την προσοχή του ακτινολόγου, ειδικά εάν η εξέταση γίνεται σε ασθενή με παγκρεατική νόσο. Ταυτόχρονα, οι μικρές πέτρες στον παγκρεατικό πόρο έχουν το μέγεθος ενός κόκκου ρυζιού και λιγότερο συχνά περνούν απαρατήρητες. Μετά από προσεκτική εξέταση των ακτινογραφιών, μπορούν να παρατηρηθούν αρκετοί «κόκκοι» ή επιμήκεις «σπόροι» που βρίσκονται στην περιοχή της συνήθους θέσης του παγκρέατος, οι οποίοι αποτελούνται από άλατα ασβεστίου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Διαφορική διάγνωση

Οι λίθοι στο πάγκρεας διαφοροποιούνται από τους λίθους του κοινού χοληδόχου πόρου (τελικό τμήμα), των νεφρών, του αριστερού επινεφριδίου (με ασβεστοποίηση του τυρώδους περιεχομένου του σε φυματιώδεις αλλοιώσεις), από τους μεσεντερικούς λεμφαδένες. Η ακτινογραφία αυτής της περιοχής της κοιλιάς σε διάφορες προβολές, η αξονική τομογραφία και άλλες σύγχρονες μέθοδοι ενόργανης έρευνας επιτρέπουν τον προσδιορισμό της εντόπισης και του μεγέθους των λίθων.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πέτρες και οι ασβεστώσεις στο πάγκρεας αντιμετωπίζονται όπως στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Σε περίπτωση μεγάλων λίθων στον πόρο, μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Σε ορισμένες, ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, ο κύριος πόρος «σφραγίζεται», γεγονός που οδηγεί σε ατροφία του αδενικού ιστού, αλλά δεν επηρεάζει τα νησίδια του παγκρέατος. Τα συμπτώματα βελτιώνονται κάπως, μερικές φορές σημαντικά. Ωστόσο, οι ασθενείς πρέπει στη συνέχεια να τηρούν αυστηρά μια δίαιτα (5-6 φορές την ημέρα), μια δίαιτα και να λαμβάνουν συνεχώς παρασκευάσματα παγκρεατικών ενζύμων (πανκρεατίνη, πανζινόρμη, πανκιτράτη, φεστάλ κ.λπ.) κατά τη διάρκεια κάθε γεύματος σε αρκετά μεγάλες δόσεις (8-12 δισκία ή περισσότερα) για να διασφαλιστεί η φυσιολογική πέψη.