Ασθένειες του αμφιβληστροειδούς

Οι παθήσεις του αμφιβληστροειδούς είναι πολύ διαφορετικές. Οι παθήσεις του αμφιβληστροειδούς προκαλούνται από την επίδραση διαφόρων παραγόντων που οδηγούν σε παθολογικές και φυσιολογικές αλλαγές, οι οποίες με τη σειρά τους καθορίζουν διαταραχές της οπτικής λειτουργίας και την παρουσία χαρακτηριστικών συμπτωμάτων. Μεταξύ των παθήσεων του αμφιβληστροειδούς, διακρίνονται οι κληρονομικές και συγγενείς δυστροφίες, οι ασθένειες που προκαλούνται από λοιμώξεις, παράσιτα και αλλεργικούς παράγοντες, οι αγγειακές διαταραχές και οι όγκοι. Παρά την ποικιλομορφία των παθήσεων του αμφιβληστροειδούς, οι παθολογικές και φυσιολογικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι παρόμοιες σε διαφορετικές νοσολογικές μορφές.

Οι παθολογικές διεργασίες που παρατηρούνται στον αμφιβληστροειδή περιλαμβάνουν δυστροφίες, οι οποίες μπορεί να είναι γενετικά καθορισμένες ή δευτερογενείς, φλεγμονή και οίδημα, ισχαιμία και νέκρωση, αιμορραγίες, εναπόθεση σκληρών ή μαλακών εκκρίσεων και λιπιδίων, ρετινόσχιση και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, ίνωση, πολλαπλασιασμό και σχηματισμό νεοαγγειακών μεμβρανών, υπερπλασία και υποπλασία του χρωστικού επιθηλίου, όγκους, αγγειοειδείς ραβδώσεις. Όλες αυτές οι διεργασίες μπορούν να ανιχνευθούν με οφθαλμοσκόπηση του βυθού.

Ο αμφιβληστροειδής δεν έχει ευαίσθητη νεύρωση, επομένως οι παθολογικές καταστάσεις είναι ανώδυνες. Τα υποκειμενικά συμπτώματα στις παθήσεις του αμφιβληστροειδούς δεν έχουν καμία εξειδίκευση και σχετίζονται μόνο με δυσλειτουργία, η οποία είναι χαρακτηριστική για παθήσεις όχι μόνο του αμφιβληστροειδούς, αλλά και του οπτικού νεύρου. Ανάλογα με τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας, η λειτουργία της κεντρικής όρασης, η περιφερειακή όραση επηρεάζονται, ανιχνεύεται περιορισμένη απώλεια στο οπτικό πεδίο (σκοτώματα) και μειώνεται η προσαρμογή στο σκοτάδι. Δεν υπάρχουν επώδυνες αισθήσεις με βλάβη στον αμφιβληστροειδή.

Η οφθαλμοσκοπική εικόνα στις παθήσεις του αμφιβληστροειδούς αποτελείται ουσιαστικά από τέσσερα στοιχεία:

1. αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία, τα τοιχώματά τους, το διαμέτρημά τους και την πορεία τους στον αμφιβληστροειδή.
2. αιμορραγίες σε διαφορετικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς.
3. αδιαφάνειες του κανονικά διαφανούς αμφιβληστροειδούς με τη μορφή διάχυτων, μεγάλων περιοχών ή περιορισμένων λευκών κηλίδων - εστιών.
4. χρώση του αμφιβληστροειδούς με τη μορφή μικρών κουκκίδων και μεγάλων σκούρων κηλίδων.

Φλεγμονώδεις ασθένειες του αμφιβληστροειδούς (αμφιβληστροειδίτιδα, αμφιβληστροειδίτιδα). Οι φλεγμονώδεις διεργασίες στον αμφιβληστροειδή (αμφιβληστροειδίτιδα) δεν εμφανίζονται ποτέ μεμονωμένα λόγω της στενής επαφής του αμφιβληστροειδούς και του χοριοειδούς. Έχοντας ξεκινήσει ως αμφιβληστροειδίτιδα, η διαδικασία εξαπλώνεται γρήγορα στον χοριοειδή και αντίστροφα, επομένως, στην κλινική πράξη, παρατηρούνται χοριοαμφιβληστροειδίτιδα και αμφιβληστροειδίτιδα στις περισσότερες περιπτώσεις.

Οι παθήσεις του αμφιβληστροειδούς προκαλούνται από διάφορους ενδογενείς παράγοντες, όπως:

1. λοιμώξεις (φυματίωση, σύφιλη, ιογενείς ασθένειες, πυώδεις λοιμώξεις, τοξοπλάσμωση, παράσιτα)
2. μολυσματικές και αλλεργικές διεργασίες στον αμφιβληστροειδή (ρευματισμός, κολλατενίωση).
3. αλλεργικές αντιδράσεις;
4. ασθένειες του αίματος.

Η αμφιβληστροειδοαγγειίτιδα διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Οι πρωτοπαθείς αναπτύσσονται στον αμφιβληστροειδή ως αποτέλεσμα μιας γενικής αλλεργικής αντίδρασης χωρίς προηγούμενες γενικές οφθαλμικές εκδηλώσεις.

Δευτερογενής - συνέπεια κάποιας φλεγμονώδους διαδικασίας (ραγοειδίτιδα). Ο αμφιβληστροειδής εμπλέκεται δευτερογενώς.

Διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες που προκαλούν φλεγμονώδεις αλλαγές στον οπίσθιο πόλο του βυθού προκαλούν πολυεστιακή εμπλοκή του αμφιβληστροειδούς και του χοριοειδούς στην παθολογική διαδικασία.

Συχνά, η οφθαλμοσκοπική εικόνα του βυθού παίζει τον κύριο ρόλο στη διάγνωση, καθώς δεν υπάρχουν συγκεκριμένες διαγνωστικές εργαστηριακές εξετάσεις για τον εντοπισμό της αιτίας της νόσου.

Διακρίνονται οι οξείες και οι χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες του αμφιβληστροειδούς. Τα αναμνηστικά δεδομένα είναι πολύ σημαντικά για την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Ιστολογικά, η διαίρεση της φλεγμονώδους διαδικασίας σε οξεία και χρόνια βασίζεται στον τύπο των φλεγμονωδών κυττάρων που βρίσκονται στους ιστούς ή στο εξίδρωμα. Η οξεία φλεγμονή χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολυμορφοπύρηνων λεμφοκυττάρων. Τα λεμφοκύτταρα και τα πλασματοκύτταρα ανιχνεύονται στη χρόνια νηματώδη φλεγμονή και η παρουσία τους υποδηλώνει τη συμμετοχή του ανοσοποιητικού συστήματος στην παθολογική διαδικασία. Η ενεργοποίηση των μακροφάγων και των γιγαντιαίων φλεγμονωδών κυττάρων είναι ένα σημάδι χρόνιας κοκκιωματώδους φλεγμονής, επομένως οι ανοσολογικές μελέτες είναι συχνά απαραίτητες όχι μόνο για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, αλλά και για την επιλογή τακτικών θεραπείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα ασθενειών του αμφιβληστροειδούς

1. Η μειωμένη κεντρική όραση είναι το κύριο σύμπτωμα. Οι ασθενείς με νόσο της ωχράς κηλίδας αναφέρουν μειωμένη κεντρική όραση, η οποία επιβεβαιώνεται με περιμετρία (θετικό σκότομα). Αντίθετα, με την οπτική νευροπάθεια, οι ασθενείς δεν παραπονιούνται για αλλαγές στο οπτικό πεδίο (αρνητικό σκότομα).
2. Η μεταμορφοψία (παραμόρφωση της αντιληπτής εικόνας) είναι ένα κοινό σύμπτωμα της παθολογίας της ωχράς κηλίδας. Δεν είναι τυπική για την οπτική νευροπάθεια.
3. Η μικροψία (μείωση του μεγέθους της αντιληπτής εικόνας σε σύγκριση με την πραγματική) είναι ένα σπάνιο σύμπτωμα που προκαλείται από την «αραίωση» των βοθριαίων κώνων.
4. Η μακροψία (αύξηση του μεγέθους ενός αντικειμένου που γίνεται αντιληπτό σε σύγκριση με το πραγματικό) είναι ένα σπάνιο σύμπτωμα που προκαλείται από τον «συνωστισμό» των βοθριαίων κώνων.

Η μειωμένη χρωματική όραση είναι ένα συνηθισμένο σύμπτωμα των παθήσεων του οπτικού νεύρου σε πρώιμο στάδιο, αλλά δεν είναι τυπική για ήπιες μορφές παθολογίας της ωχράς κηλίδας.

Η όραση μειώνεται, παρατηρούνται μεταμορφοψία, μακροψία, μικροψία και φωτοψία.

Στην περιφερειακή όραση - σκοτώματα διαφόρων εντοπισμών. Εάν η βλάβη βρίσκεται στην περιφέρεια, τότε η αιμεραλωπία είναι τυπική. Υπάρχει πάντα μια βλάβη (μια συστάδα κυτταρικών στοιχείων) στον πυθμένα. Εάν η βλάβη εντοπίζεται στα εξωτερικά στρώματα, μπορεί να εμφανιστεί μια μικρή εναπόθεση χρωστικής στο βυθό. Εάν η βλάβη βρίσκεται στα εσωτερικά στρώματα, τότε ο δίσκος του οπτικού νεύρου μπορεί να εμπλέκεται στη διαδικασία (οίδημα, υπεραιμία).

Με τη ρινοσκουλίτιδα, η διαφάνεια του αμφιβληστροειδούς διαταράσσεται και εμφανίζεται οίδημα της ενδιάμεσης ουσίας στην περιοχή της βλάβης. Αιμορραγίες μπορεί να εμφανιστούν στα προ-αμφιβληστροειδή στρώματα - μεγάλα, ογκώδη. Αυτό είναι το λεγόμενο "σύνδρομο ανεστραμμένου μπολ". Εάν στα εσωτερικά στρώματα οι αιμορραγίες μοιάζουν με ραβδώσεις, τότε στα εξωτερικά στρώματα είναι βαθιές - με τη μορφή κουκκίδων. Η εμφάνιση χρωστικής στην περιοχή της βλάβης υποδηλώνει χοριοαμφιβληστροειδίτιδα (δηλαδή, επηρεάζεται η αγγειακή μεμβράνη).

Εάν εμπλέκονται τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, εμφανίζεται αμφιβληστροειδοαγγειακή νόσος.

Η φλεγμονώδης διαδικασία των αρτηριών ονομάζεται αρτηρίτιδα. Υπάρχουν ενδοαρτηρίτιδα, περιαρτηρίτιδα, παναγγειίτιδα.

Η ενδοαρτηρίτιδα είναι η πάχυνση του αρτηριακού τοιχώματος. Ο αυλός των αγγείων στενεύει, η ροή του αίματος επιβραδύνεται, μερικές φορές εμφανίζεται πλήρης απόφραξη και ισχαιμικό οίδημα.

Περιαρτηρίτιδα - η περιχειρίδα (χαλαρή συσσώρευση εξιδρώματος) γύρω από το αγγείο φλεγμαίνει. Καλύπτει το αγγείο, επομένως δεν μπορεί να εντοπιστεί σε όλο το μήκος του.

Παναρτηρίτιδα - επηρεάζονται όλα τα τοιχώματα των αγγείων.

Έτσι, οι αλλαγές στον αμφιβληστροειδή εμφανίζονται ως συνέπεια βλάβης στα αγγεία του, ιδιαίτερα στα τριχοειδή αγγεία. Οι πιο συχνές παθολογικές αλλαγές στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς είναι η αθηρωμάτωση, η αθηροσκλήρωση, οι φλεγμονώδεις αλλαγές στα τοιχώματα των αγγείων και οι δυστροφικές διαταραχές.

Στην αθηρωμάτωση και την αθηροσκλήρωση, τα τοιχώματα των αρτηριών πυκνώνουν, ο αυλός στενεύει, η λωρίδα της ημιδιαφανούς ροής αίματος γίνεται πιο λεπτή και οι λευκές λωρίδες (τα τοιχώματα της αρτηρίας) διευρύνονται, το χρώμα του αίματος μέσα από το παχύ τοίχωμα φαίνεται κιτρινωπό (οι αρτηρίες μοιάζουν με χάλκινο σύρμα). Τα έντονα παχύρρευστα τοιχώματα των αρτηριών, ειδικά των αρτηριών τρίτης τάξης, γίνονται αδιαφανή, η ροή του αίματος δεν λάμπει, μοιάζουν με ένα λαμπερό ασημένιο σύρμα. Στην αθηροσκλήρωση, τα τοιχώματα των αρτηριών γίνονται πυκνότερα και στα σημεία διασταύρωσης, όπου η αρτηρία βρίσκεται στη φλέβα, η αρτηρία πιέζει τη φλέβα και διαταράσσει τη ροή του αίματος σε αυτήν. Οι αθηροσκληρωτικές αλλαγές στα τοιχώματα των αγγείων είναι ανομοιόμορφες, με αποτέλεσμα να σχηματίζονται μικρά ανευρύσματα σε ορισμένα σημεία κατά μήκος της πορείας των αγγείων. Τα τριχοειδή αγγεία επίσης αλλάζουν και αρχικά αρχίζουν να επιτρέπουν στα σχηματισμένα στοιχεία του αίματος και του πλάσματος να περνούν στα στρώματα του αμφιβληστροειδούς και αργότερα εξαφανίζονται εντελώς.

Στην περιφλεβίτιδα, οι φλέβες περιβάλλονται από λεπτές αδιαφάνειες με τη μορφή μανικετιών, που καλύπτουν το αγγείο σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό. Τα εξωτερικά στρώματα της φλέβας αναπτύσσονται λόγω φλεγμονώδους διήθησης με επακόλουθη οργάνωση σε συμφύσεις συνδετικού ιστού. Το διαμέτρημα της φλέβας γίνεται ανομοιόμορφο, σε ορισμένα σημεία το αγγείο εξαφανίζεται, κρυμμένο σε φλεγμονώδη διήθηση ή σε συμφύσεις συνδετικού ιστού. Όταν το τοίχωμα της φλέβας καταστρέφεται, εμφανίζονται αιμορραγίες στο υαλοειδές σώμα, μερικές φορές τόσο σημαντικές που η οφθαλμοσκόπηση είναι αδύνατη.

Αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς

Οι αγγειακές βλάβες συνοδεύονται από αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή. Ανάλογα με το σχήμα και το μέγεθος των αιμορραγιών, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η εντόπιση των αιμορραγιών στα στρώματα του αμφιβληστροειδούς. Όταν το αίμα ρέει στα εξωτερικά ή μεσαία στρώματα του αμφιβληστροειδούς, η αιμορραγία έχει τη μορφή μικρών κύκλων, καθώς καταλαμβάνει τον χώρο μεταξύ των νευρογλοιακών υποστηρικτικών ινών με τη μορφή στηλών κάθετων στο επίπεδο του αμφιβληστροειδούς, οι οποίες στο επίπεδό τους μοιάζουν με στρογγυλές κηλίδες. Όταν οι αιμορραγίες περνούν από τα τριχοειδή αγγεία στο εσωτερικό στρώμα - το στρώμα των νευρικών ινών, το αίμα κατανέμεται κατά μήκος αυτών των ινών και έχει τη μορφή ραβδώσεων. Γύρω από την κεντρική φόβα, καθώς και γύρω από τον οπτικό δίσκο, οι αιμορραγίες στα εσωτερικά στρώματα βρίσκονται σε ακτινικές λωρίδες. Το αίμα από τα μεγάλα αγγεία, τα εσωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς, ρέει μεταξύ του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς σώματος με τη μορφή μιας μεγάλης (4-5 διαμέτρων του οπτικού νευρικού δίσκου) στρογγυλής «λακκούβας», το άνω μέρος της οποίας είναι ανοιχτότερο λόγω της συσσώρευσης πλάσματος αίματος, και το κάτω μέρος είναι πιο σκούρο λόγω του κατερχόμενου θρόμβου με σχηματισμένα στοιχεία, το οποίο συχνά σχηματίζει ένα οριζόντιο επίπεδο.

Τύποι αμφιβληστροειδοαγγειίτιδας:

1. αιμορραγική - αιμορραγίες και εξωτερική κυκλοφορία στον αμφιβληστροειδή.
2. εξιδρωματικά - κυριαρχούν τα φαινόμενα εξίδρωσης.
3. πολλαπλασιαστικό - το αποτέλεσμα της αγγειίτιδας, το οποίο συνοδεύεται από κυκλοφορικές διαταραχές (η ισχαιμία δίνει ώθηση στον πολλαπλασιασμό - τον σχηματισμό συνδετικού ιστού). Η πρόγνωση είναι σοβαρή.

Διάγνωση παθήσεων του αμφιβληστροειδούς

1. Η οπτική οξύτητα είναι η πιο σημαντική εξέταση για την κατάσταση της λειτουργίας της ωχράς κηλίδας και εκτελείται εξαιρετικά γρήγορα. Σε ασθενείς με παθολογία της ωχράς κηλίδας, η οπτική οξύτητα είναι συχνά χαμηλότερη όταν χρησιμοποιείται το διαφραγματικό άνοιγμα.
2. Η βιομικροσκοπία του βυθού με φακό επαφής ή ισχυρό κυρτό φακό επιτρέπει την καλή απεικόνιση της ωχράς κηλίδας. Το μονοχρωματικό φως χρησιμοποιείται τόσο για γενική οφθαλμοσκόπηση όσο και για την ανίχνευση των πιο ανεπαίσθητων διαταραχών. Η χρήση πράσινου (χωρίς κόκκινο) φωτός επιτρέπει την ανίχνευση επιφανειακής βλάβης του αμφιβληστροειδούς, αναδίπλωσης της εσωτερικής περιοριστικής μεμβράνης, κυστικού οιδήματος και ανεπαίσθητων περιγραμμάτων αποκόλλησης ορώδους νευρίτη. Οι βλάβες του μελάγχρουν επιθηλίου και του χοριοειδούς του αμφιβληστροειδούς ανιχνεύονται καλύτερα στο φως του τελικού τμήματος του κόκκινου φάσματος.
3. Το πλέγμα Amsler είναι μια δοκιμασία που αξιολογεί τα 10 κεντρικά οπτικά πεδία στον έλεγχο και την παρακολούθηση των παθήσεων της ωχράς κηλίδας. Η δοκιμασία αποτελείται από 7 κάρτες, καθεμία από τις οποίες περιέχει ένα τετράγωνο με πλευρά 10 cm:
   • Ο Χάρτης 1 χωρίζεται σε 400 μικρά τετράγωνα με πλευρά 5 mm, καθένα από τα οποία γίνεται αντιληπτό υπό γωνία 1 όταν το πλέγμα παρουσιάζεται από απόσταση 1/3 μέτρου.
   • Ο Χάρτης 2 είναι παρόμοιος με τον Χάρτη 1, αλλά έχει διαγώνιες γραμμές για να βοηθήσει έναν ασθενή με χαμηλή όραση να εστιάσει το βλέμμα του.
   • Ο Χάρτης 3 είναι πανομοιότυπος με τον Χάρτη 1 αλλά περιέχει κόκκινα τετράγωνα. Η εξέταση βοηθά στην αναγνώριση διαταραχών έγχρωμης όρασης σε ασθενείς με παθήσεις του οπτικού νεύρου.
   • Ο Χάρτης 4 με τυχαία τοποθετημένες κουκκίδες σπάνια χρησιμοποιείται.
   • Ο χάρτης 5 με οριζόντιες γραμμές έχει σχεδιαστεί για να αναγνωρίζει τη μεταμορφοψία σε έναν συγκεκριμένο μεσημβρινό, γεγονός που επιτρέπει την αντικειμενική αξιολόγηση ενός τέτοιου παραπόνου όπως η δυσκολία στην ανάγνωση.
   • Ο Χάρτης 6 είναι παρόμοιος με τον Χάρτη 5, αλλά έχει λευκό φόντο και οι κεντρικές γραμμές είναι πιο κοντά η μία στην άλλη.
   • Ο Χάρτης 7 περιέχει ένα λεπτότερο κεντρικό πλέγμα, κάθε τετράγωνο του οποίου γίνεται αντιληπτό υπό γωνία 0,5. Η δοκιμή είναι πιο ευαίσθητη. Η δοκιμή διεξάγεται ως εξής:
   • ο ασθενής, εάν είναι απαραίτητο, φοράει γυαλιά ανάγνωσης και κλείνει το ένα μάτι.
   • Ο ασθενής καλείται να κοιτάξει απευθείας την κεντρική κουκκίδα με το ένα μάτι ανοιχτό και να αναφέρει τυχόν παραμορφώσεις, θολές γραμμές ή συμπαγείς κηλίδες οπουδήποτε στο πλέγμα.
   • Οι ασθενείς με ωχροπάθεια συχνά αναφέρουν ότι οι γραμμές είναι κυματιστές, ενώ στην οπτική νευροπάθεια οι γραμμές δεν είναι παραμορφωμένες αλλά συχνά απουσιάζουν ή γίνονται θολές.
4. Φωτοστρέσο. Η εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση παθολογίας της ωχράς κηλίδας με ασαφή οφθαλμοσκοπική εικόνα και στη διαφορική διάγνωση της ωχράς κηλίδας και της οπτικής νευροπάθειας. Η εξέταση εκτελείται ως εξής:
   • η διόρθωση της οπτικής οξύτητας σε μακρινή απόσταση είναι υποχρεωτική.
   • ο ασθενής παρατηρεί το φως ενός φακού ή ενός έμμεσου οφθαλμοσκοπίου από απόσταση 3 cm για 10 δευτερόλεπτα.
   • Ο χρόνος ανάρρωσης μετά από φωτοστρες είναι ίσος με τον χρόνο που απαιτείται για να διαβάσει ο ασθενής οποιαδήποτε τρία γράμματα από τη γραμμή που διαβάστηκε πριν από τη δοκιμή. Κανονικά - 15-30 δευτερόλεπτα.
   • Η εξέταση πραγματοποιείται στη συνέχεια στο άλλο, πιθανώς υγιές μάτι, και τα αποτελέσματα συγκρίνονται.

Ο χρόνος αποκατάστασης μετά από φωτοστρέσσισμα είναι παρατεταμένος σε σύγκριση με ένα υγιές μάτι στην παθολογία της ωχράς κηλίδας (μερικές φορές 50 δευτερόλεπτα ή περισσότερο), αλλά δεν είναι τυπικός για την οπτική νευροπάθεια.

5. Η αντίδραση της κόρης στο φως σε παθήσεις της ωχράς κηλίδας συνήθως δεν επηρεάζεται, αλλά με ήπια βλάβη στο οπτικό νεύρο, η διαταραγμένη συναινετική αντίδραση της κόρης στο φως είναι ένα πρώιμο σύμπτωμα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]