Μυασθένεια gravis

Η μυασθένεια είναι μια αυτοάνοση ασθένεια που χαρακτηρίζεται από επεισόδια μυϊκής αδυναμίας και κόπωσης, η οποία προκαλείται από την καταστροφή των υποδοχέων ακετυλοχολίνης από χυμικούς και κυτταρικούς ανοσοποιητικούς παράγοντες. Επηρεάζει συχνότερα νεαρές γυναίκες και ηλικιωμένους άνδρες, αν και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Τα συμπτώματα της μυασθένειας επιδεινώνονται από την μυϊκή καταπόνηση και ανακουφίζονται με την ανάπαυση. Η διάγνωση γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση εδροφονίου, το οποίο μειώνει την αδυναμία για μικρό χρονικό διάστημα. Η θεραπεία της μυασθένειας περιλαμβάνει φάρμακα κατά της χολινεστεράσης, ανοσοκατασταλτικά, γλυκοκορτικοειδή, θυμεκτομή και πλασμαφαίρεση.

Η μυασθένεια gravis είναι μια επίκτητη αυτοάνοση νόσος που χαρακτηρίζεται από αδυναμία και παθολογική κόπωση των σκελετικών μυών. Η συχνότητα εμφάνισης μυασθένειας είναι λιγότερο από 1 περίπτωση ανά 100.000 κατοίκους ετησίως και η συχνότητα εμφάνισης κυμαίνεται από 10 έως 15 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Η μυασθένεια είναι ιδιαίτερα συχνή σε νέες γυναίκες και άνδρες άνω των 50 ετών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες μυασθένειας

Η μυασθένεια gravis προκύπτει από μια αυτοάνοση επίθεση στους μετασυναπτικούς υποδοχείς ακετυλοχολίνης, η οποία διαταράσσει τη νευρομυϊκή διαβίβαση. Τι πυροδοτεί τον σχηματισμό αυτοαντισωμάτων είναι άγνωστο, αλλά η νόσος σχετίζεται με παθολογία του θύμου αδένα, θυρεοτοξίκωση και άλλες αυτοάνοσες διαταραχές. Ο ρόλος του θύμου αδένα στην ανάπτυξη της νόσου είναι ασαφής, αλλά στο 65% των περιπτώσεων μυασθένειας ο θύμος αδένας είναι υπερπλαστικός και στο 10% υπάρχει θύμωμα. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν λοιμώξεις, χειρουργική επέμβαση και ορισμένα φάρμακα (π.χ. αμινογλυκοσίδες, κινίνη, θειικό μαγνήσιο, προκαϊναμίδη, αναστολείς διαύλων ασβεστίου).

Σπάνιες μορφές μυασθένειας. Στην οφθαλμική μορφή, επηρεάζονται μόνο οι εξωτερικοί μύες του ματιού. Η συγγενής μυασθένεια είναι μια σπάνια ασθένεια με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας. Είναι πιθανότερο να είναι αποτέλεσμα δομικών διαταραχών του μετασυναπτικού υποδοχέα παρά συνέπεια μιας αυτοάνοσης διαδικασίας. Η οφθαλμοπληγία είναι συχνή.

Το 12% των παιδιών των οποίων οι μητέρες πάσχουν από μυασθένεια γεννιούνται με νεογνική μυασθένεια. Αυτό οφείλεται στην παθητική διείσδυση αντισωμάτων IgG μέσω του πλακούντα. Η γενική μυϊκή αδυναμία περνάει σε λίγες ημέρες - εβδομάδες, παράλληλα με τη μείωση του τίτλου αντισωμάτων στο αίμα του παιδιού.

Μυασθένεια Gravis - Τι συμβαίνει;

[ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα μυασθένειας

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της μυασθένειας είναι η πτώση της φωνής, η διπλωπία και η μυϊκή αδυναμία μετά από άσκηση. Η αδυναμία υποχωρεί μετά την ανάπαυση, αλλά επανεμφανίζεται με επαναλαμβανόμενη άσκηση. Στο 40% των περιπτώσεων, αρχικά επηρεάζονται οι μύες των ματιών, αργότερα η συχνότητα εμφάνισης αυτής της βλάβης φτάνει το 85%. Τα πρώτα 3 χρόνια, στις περισσότερες περιπτώσεις, η διαδικασία γενικεύεται. Η αδυναμία στα εγγύς μέρη των άκρων είναι συχνή. Μερικές φορές οι ασθενείς παραπονιούνται για διαταραχές της βουβωνικής κοιλότητας (π.χ. αλλαγές στη φωνή, ρινική παλινδρόμηση, ασφυξία, δυσφαγία). Σε αυτή την περίπτωση, η ευαισθησία και τα βαθιά τενόντια αντανακλαστικά δεν αλλάζουν. Η σοβαρότητα των διαταραχών κυμαίνεται σε διάστημα αρκετών ωρών - ημερών.

Η μυασθενική κρίση - σοβαρή γενικευμένη τετραπάρεση ή απειλητική για τη ζωή αδυναμία των αναπνευστικών μυών, αναπτύσσεται σε περίπου 10% των περιπτώσεων. Συχνά σχετίζεται με μια λοίμωξη που ενεργοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα. Μόλις ξεκινήσει η αναπνευστική ανεπάρκεια, η αναπνευστική ανακοπή μπορεί να συμβεί πολύ γρήγορα.

Μυασθένεια Gravis - Συμπτώματα

Διάγνωση της μυασθένειας gravis

Η διάγνωση βασίζεται στα παράπονα, την κλινική εικόνα και τα δεδομένα από ειδικές μελέτες. Για την αξιολόγηση της βλάβης, ο ασθενής καλείται να σφίξει τον μυ μέχρι να κουραστεί (π.χ., να κρατήσει τα μάτια ανοιχτά μέχρι να αναπτυχθεί πτώση ή να μετρήσει δυνατά μέχρι να μειωθεί η ομιλία). Στη συνέχεια, χορηγούνται ενδοφλεβίως 2 mg εδροφονίου, ενός φαρμάκου βραχείας δράσης κατά της χολινεστεράσης (<5 λεπτά). Εάν δεν εμφανιστούν ανεπιθύμητες αντιδράσεις (π.χ. βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός) εντός 30 δευτερολέπτων, χορηγούνται άλλα 8 mg. Το κριτήριο για θετικό τεστ είναι η ταχεία (<2 λεπτά) αποκατάσταση της μυϊκής λειτουργίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις μυασθένειας, το τεστ είναι θετικό, όπως και σε πολλές άλλες νευρομυϊκές παθήσεις. Η εκτέλεση του τεστ μπορεί να προκαλέσει αυξημένη αδυναμία λόγω χολινεργικής κρίσης (βλ. παρακάτω). Κατά τη διάρκεια του τεστ θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο κιτ ανάνηψης και ατροπίνη (ως αντίδοτο).

Ακόμη και με μια σαφώς θετική δοκιμασία αντιχολινεστεράσης, για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο αντισωμάτων έναντι των υποδοχέων ακετυλοχολίνης στον ορό του αίματος και να διεξαχθεί ηλεκτρομυογράφημα (EMG). Αντισώματα ανιχνεύονται στο 90% των περιπτώσεων γενικευμένης μυασθένειας και μόνο στο 50% των περιπτώσεων της οφθαλμικής μορφής. Το επίπεδο των αντισωμάτων δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου.

Η διέγερση με μια έκρηξη παλμών (2-3 ανά 1 δευτερόλεπτο) στο ΗΜΓ σε 60% των περιπτώσεων μυασθένειας αποκαλύπτει μια σημαντική μείωση στο πλάτος στην ακολουθία των δυναμικών δράσης.

Μόλις διαγνωστεί η μυασθένεια, πραγματοποιείται αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία θώρακος για την ανίχνευση θυμώματος. Διεξάγονται διαγνωστικές εξετάσεις για την ανίχνευση αυτοάνοσων νοσημάτων που συχνά συνοδεύουν τη μυασθένεια (π.χ. ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 _, θυρεοτοξίκωση, ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος). Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας (π.χ., βιαίως εκπνευσμένη ζωτική χωρητικότητα) βοηθούν στην αξιολόγηση του κινδύνου αναπνευστικής ανακοπής. Σε μυασθενική κρίση, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί η πηγή της λοίμωξης.

Μυασθένεια - Διάγνωση

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία της μυασθένειας gravis

Οι ασθενείς με αναπνευστική ανακοπή χρειάζονται διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό. Τα αντιχολινεστεράσα φάρμακα και η πλασμαφαίρεση ανακουφίζουν από τα συμπτώματα, ενώ τα γλυκοκορτικοειδή, τα ανοσοκατασταλτικά και η θυμεκτομή μειώνουν τη σοβαρότητα της αυτοάνοσης αντίδρασης. Στη συγγενή μυασθένεια, τα αντιχολινεστεράσα φάρμακα και η ανοσοτροποποιητική θεραπεία είναι αναποτελεσματικά και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται.

Συμπτωματική θεραπεία μυασθένειας

Η βάση της συμπτωματικής θεραπείας - τα αντιχολινεστεράσα φάρμακα - δεν επηρεάζουν την αιτία της νόσου, σπάνια ανακουφίζουν όλα τα παράπονα και η μυασθένεια μπορεί να γίνει ανθεκτική στη χρήση τους. Η πυριδοστιγμίνη ξεκινά με 30-60 mg από το στόμα κάθε 3-4 ώρες και, εάν είναι ανεκτή, αυξάνεται σε μέγιστη δόση 180 mg 6-8 φορές την ημέρα. Σε περίπτωση σοβαρής δυσφαγίας, ειδικά το πρωί, κάψουλες παρατεταμένης αποδέσμευσης των 180 mg μπορούν να ληφθούν το βράδυ, αλλά η επίδρασή τους είναι ασθενέστερη. Εάν είναι απαραίτητη η παρεντερική χορήγηση (για παράδειγμα, λόγω δυσφαγίας), μπορεί να χρησιμοποιηθεί νεοστιγμίνη (1 mg αντιστοιχεί σε 60 mg πυριδοστιγμίνης). Τα αντιχολινεστεράσα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν σπαστικό κοιλιακό άλγος και διάρροια. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ατροπίνη συνταγογραφείται σε 0,4-0,6 mg από το στόμα ή η προπανθελίνη 15 mg 3-4 φορές την ημέρα.

Η χολινεργική κρίση είναι μυϊκή αδυναμία που προκαλείται από υπερδοσολογία νεοστιγμίνης ή πυριδοστιγμίνης. Μια ήπια κρίση μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από την αυθόρμητη επιδείνωση της μυασθένειας. Ωστόσο, η σοβαρή χολινεργική κρίση χαρακτηρίζεται από υπερβολική δακρύρροια, σιελόρροια, ταχυκαρδία και διάρροια, ενώ η μυασθένεια όχι. Όταν οι ασθενείς που ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία επιδεινώνονται, ορισμένοι κλινικοί γιατροί πραγματοποιούν δοκιμασία εδροφονίου επειδή είναι θετική μόνο στη μυασθενική κρίση και όχι στη χολινεργική κρίση. Άλλοι συνιστούν απλώς την παροχή αναπνευστικής υποστήριξης και τη διακοπή των αντιχολινεστεράσικων φαρμάκων για αρκετές ημέρες.

Ανοσοτροποποιητική θεραπεία της μυασθένειας gravis

Τα ανοσοκατασταλτικά καταστέλλουν την αυτοάνοση αντίδραση και επιβραδύνουν την πορεία της νόσου, αλλά δεν παρέχουν ταχεία μείωση των συμπτωμάτων. Με ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης 400 mg / kg 1 φορά την ημέρα για 5 ημέρες, στο 70% των περιπτώσεων, η βελτίωση εμφανίζεται σε 1-2 εβδομάδες.

Τα γλυκοκορτικοειδή συνήθως χρειάζονται στη θεραπεία συντήρησης, αλλά σε μυασθενική κρίση δεν έχουν άμεσο αποτέλεσμα και μετά από υψηλή δόση γλυκοκορτικοειδών, εμφανίζεται απότομη επιδείνωση σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις. Ως εκ τούτου, ξεκινούν με 20 mg μία φορά την ημέρα, κάθε 2-3 ημέρες η δόση αυξάνεται κατά 5 mg έως τα 60-70 mg και στη συνέχεια μεταβαίνουν σε 1 δόση κάθε δεύτερη μέρα. Βελτίωση εμφανίζεται μετά από μερικούς μήνες και στη συνέχεια η δόση μειώνεται στο απαραίτητο ελάχιστο.

Η αζαθειοπρίνη 2,5-3,5 mg/kg μία φορά την ημέρα μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με τα γλυκοκορτικοειδή, αν και μπορεί να μην είναι αποτελεσματική για πολλούς μήνες. Η κυκλοσπορίνη 2-2,5 mg/kg από το στόμα δύο φορές την ημέρα μπορεί να μειώσει τη δόση των γλυκοκορτικοειδών. Αυτά τα φάρμακα απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Η μεθοτρεξάτη, η κυκλοφωσφαμίδη και η μυκοφαινολάτη μοφετίλ μπορεί να είναι αποτελεσματικά.

Η θυμεκτομή είναι κατάλληλη για τους περισσότερους ασθενείς κάτω των 60 ετών με γενικευμένη μυασθένεια. Η επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις θυμώματος. Στη συνέχεια, η ύφεση ή η μείωση της θεραπείας συντήρησης είναι δυνατή στο 80% των περιπτώσεων.

Κατά τη διάρκεια μυασθενικής κρίσης και πριν από θυμεκτομή σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία, η πλασμαφαίρεση μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Μυασθένεια - Θεραπεία