Μυασθένεια gravis: θεραπεία

μυασθένεια θεραπεία περιλαμβάνει συμπτωματική θεραπεία με αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης, καθώς και θεραπεία για να αλλάξει τη φυσική πορεία της νόσου (θυμεκτομή, ανοσοκαταστολή με κορτικοστεροειδή, αζαθειοπρίνη, και / ή η κυκλοσπορίνη, πλασμαφαίρεση, ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη). Αν και η γνώση της παθογένεσης της βαριά μυασθένεια, σίγουρα βοηθάει να εξηγήσει τα θετικά αποτελέσματα αυτών των θεραπειών, δυστυχώς, δεν διεξήγαγε μεγάλες ελεγχόμενες διπλές-τυφλές μελέτες, τα αποτελέσματα των οποίων θα βοηθήσει να καθορίσει ποια θεραπεία είναι η καταλληλότερη σε ένα συγκεκριμένο ασθενή σε μια δεδομένη στιγμή. Ως αποτέλεσμα, διάφοροι ειδικοί συνιστούν άνιση θεραπευτική αγωγή για μυασθένεια gravis.

Αντιχολινεστεράσης φάρμακα μπορεί να αυξήσουν τη μυϊκή δύναμη, την παράταση της ημίσειας ζωής του AChRs στην νευρομυϊκή σύναψη, η οποία αυξάνει την πιθανότητα ότι ένας νευροδιαβιβαστής σε θέση να ξεπεράσει ενισχυμένη συναπτική σχισμή και εμπλέκονται με AChRs σε μυ μεμβράνης, των οποίων οι αριθμοί μειώνονται. Από τους αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη είναι η πυριδοστιγμίνη. Η θεραπεία αρχίζει συνήθως με μια δόση των 60 mg, η οποία συνταγογραφείται μέχρι 4-6 φορές την ημέρα. Διαθέσιμο πυριδοστιγμίνη δοσολογική μορφή της παρατεταμένης απελευθερώσεως, που περιέχει 180 mg του φαρμάκου και συνήθως συνταγογραφείται σε κατάκλιση - να διατηρηθεί η μυϊκή δύναμη στις πρώτες πρωινές ώρες και επιτρέπουν στον ασθενή να καταπιεί την πρωινή δόση. Φαρμακολογική δόση επίδραση των 60 mg αρχίζει σε 30-60 λεπτά και κορυφώνεται σε 2-3 ώρες και στη συνέχεια εξασθενημένα για 2-3 ώρες. Η ευαισθησία των μυών στο φάρμακο είναι μεταβλητή, στο πλαίσιο αυτό, να ενισχυθεί η αντοχή και η συχνότητα χορήγησης της δόσης του φαρμάκου τους είναι απαραίτητο να αυξηθεί. Ωστόσο, η ανάγκη λήψης του φαρμάκου σε δόση που υπερβαίνει τα 120 mg, συχνότερα από κάθε 3 ώρες, εμφανίζεται σπάνια. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ισχύς μπορεί να αυξηθεί, ενώ σε άλλες με αυξανόμενες δόσεις των αναστολέων ακετυλοχολινεστεράσης σε κάποιο μυ - να μειώνονται. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, θα πρέπει να ληφθεί μέριμνα, ώστε να βελτιωθεί η λειτουργία ορισμένων μυϊκών ομάδων που δεν συνοδεύονται από επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας, η οποία θα πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά. Ακετυλοχολινεστεράσης ανεπιθύμητες αναστολείς Side περιλαμβάνουν διάρροια, επώδυνες σπασμούς, αυξημένη έκκριση βρογχικό, περισσότερα από τα οποία διορθώνεται εύκολα. Καθώς οι αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης παρέχουν μόνο συμπτωματική ανακούφιση, αυτά συχνά συνδυάζονται με θεραπεία immunosupressivnoi που επηρεάζει την πορεία της νόσου.

Τα κορτικοστεροειδή έχουν αναμφισβήτητα θετική επίδραση στη βαρεία μυασθένεια, αλλά οι ειδικοί δεν συμφωνούν στο βέλτιστο σχήμα για τη χρήση τους. Η θεραπευτική επίδραση των κορτικοστεροειδών πιθανώς σχετίζεται με την επίδρασή τους στις ανοσολογικές διεργασίες, αλλά οι συγκεκριμένοι μηχανισμοί της δράσης τους στη μυασθένεια είναι ασαφείς. Όπως και με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες, ξεκινώντας τη θεραπεία με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών, μπορεί κανείς να επιτύχει ταχύτερη επίδραση από τη συνταγογράφηση χαμηλότερων δόσεων. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ο κύριος παράγοντας που περιορίζει τη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Αυτές οι παρενέργειες περιλαμβάνουν σακχαρώδη διαβήτη, γαστρικό έλκος, υπέρταση, αύξηση βάρους, κατακράτηση υγρών, ασηπτική νέκρωση των οστών, οστεοπόρωση, καταρράκτη. Οι φόβοι προκαλούν επίσης την πιθανότητα επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων, οι οποίες συμβαίνουν συχνά όταν χρησιμοποιείτε οποιοδήποτε θεραπευτικό σχήμα. Εάν ένας ασθενής που βρίσκεται ήδη πριν από τη θεραπεία αποκαλύψει μία από αυτές τις καταστάσεις (για παράδειγμα, σακχαρώδης διαβήτης, νόσο του πεπτικού έλκους), τότε τα κορτικοστεροειδή αντενδείκνυνται.

Η χρήση των κορτικοστεροειδών σε βρέφη συνδέεται με ένα ιδιαίτερο κίνδυνο λόγω των υψηλών δόσεων τους μπορεί να προκαλέσει την ταχεία ανάπτυξη της αδυναμίας, ιδιαίτερα των αναπνευστικών μυών. Ανάλογα με τη δόση και τον τρόπο χορήγησης του φαρμάκου, αυτή η επιπλοκή μπορεί να συμβεί 4-7 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Συνεπώς, υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών μπορούν να συνταγογραφηθούν μόνο εάν υπάρχει η δυνατότητα προσεκτικής παρακολούθησης της κατάστασης του ασθενούς. Σε σοβαρή αδυναμία της στοματοφαρυγγικής ή αναπνευστικών μυών συνήθως νοσηλεία, προκειμένου να εξασφαλιστεί ο έλεγχος της νευρολογικής κατάστασης, αναπνευστική λειτουργία, και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Σε σοβαρή γενικευμένη μυασθένεια gravis σε ασθενείς με διαταραχή στην κατάποση και ήπια έως μέτρια αναπνευστική ανεπάρκεια σε απουσία αντενδείξεις, μπορείτε να καταφύγουν σε ενδοφλέβια υψηλή δόση μεθυλπρεδνιζολόνης (1000 mg / ημέρα για 5 ημέρες) με προσεκτική παρακολούθηση του σακχάρου του αίματος, η αρτηριακή πίεση, την αναπνευστική λειτουργία. Ταυτόχρονα, πρέπει να συνταγογραφούνται παρασκευάσματα ασβεστίου και ανταγωνιστές υποδοχέων Η2. Με την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς θα πρέπει να μεταφερθεί στην μονάδα εντατικής θεραπείας και να εξετάσουν άλλες μεθόδους ανοσοθεραπείας, όπως πλασμαφαίρεση και / στη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης. Με τα μειούμενα συμπτώματα, ο ασθενής μεταφέρεται σε πρεδνιζολόνη, που χορηγείται από το στόμα κάθε δεύτερη μέρα. Σε ορισμένα κέντρα, η μεθυλπρεδνιζολόνη χορηγείται με επιτυχία iv με ελαφρώς διαφορετικό τρόπο.

Με ήπια αδυναμία, οι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς, αρχικά η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 60 mg / ημέρα ημερησίως και μετά από μερικές εβδομάδες μεταβαίνουν σταδιακά για να παίρνουν το φάρμακο κάθε δεύτερη μέρα. Στη συνέχεια, η δόση πρεδνιζολόνης μειώνεται κατά 10 mg ανά μήνα στην ελάχιστη δόση που διατηρεί το κλινικό αποτέλεσμα. Συνήθως η δόση συντήρησης είναι 15-20 mg κάθε δεύτερη ημέρα. Ωστόσο, ακόμη και με τη λήψη δόσης 60 mg / ημέρα σε μερικούς ασθενείς που ξαφνικά αυξάνεται σε αδυναμία. Από την άποψη αυτή, ορισμένοι ειδικοί αρχίζουν τη θεραπεία με μια δόση των 20 mg / ημέρα, και στη συνέχεια αυξάνουν εβδομαδιαίως τη δόση κατά 10 mg για να επιτευχθεί δόση 60 mg / ημέρα. Στη συνέχεια, σταδιακά μεταβαίνουν στη λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα. Αργά αυξάνοντας τη δόση του κορτικοστεροειδούς, μπορείτε να αποφύγετε την ξαφνική επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας, αλλά χρησιμοποιώντας αυτό το σχήμα, το θεραπευτικό αποτέλεσμα αναπτύσσεται πιο αργά και η πιθανότητα άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών δεν μειώνεται. Η ανάγκη βαθμιαίας μείωσης της δόσης του κορτικοστεροειδούς υπαγορεύεται από την επιθυμία εξισορρόπησης της κλινικής βελτίωσης με τη μορφή αυξημένης μυϊκής δύναμης με αυξανόμενο κίνδυνο παρενεργειών. Ωστόσο, με μια πολύ γρήγορη μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών, τα συμπτώματα της μυασθένειας gravis μπορεί να αυξηθούν.

Η αζαθειοπρίνη σε δόση 2-3 mg / kg / ημέρα έχει θετική επίδραση σε σημαντικό μέρος (70-90%) ασθενών με βαρεία μυασθένεια. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας με πρεδνιζολόνη ή αζαθειοπρίνη, καθώς και ο συνδυασμός τους, δεν διαφέρει σημαντικά. Ωστόσο, σε σοβαρές περιπτώσεις με αντοχή στην πρεδνιζολόνη, το αποτέλεσμα μπορεί να φέρει συνδυασμό πρεδνιζολόνης και αζαθειοπρίνης. Οι ανεπάρκειες της αζαθειοπρίνης περιλαμβάνουν αργή ανάπτυξη του κλινικού αποτελέσματος (εμφανίζεται μόνο μετά από 3-6 μήνες). Η θεραπεία με αζαθειοπρίνη αρχίζει συνήθως με δόση 50 mg / ημέρα, κατόπιν αυξάνεται κατά 50 mg κάθε 3 ημέρες για να επιτευχθεί ημερήσια δόση 150-200 mg. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη δυνατότητα ανάπτυξης αιματολογικών επιπλοκών και ηπατικής βλάβης. Η ερεθιστική επίδραση στη γαστρεντερική οδό μπορεί να εξασθενίσει αν λαμβάνετε αζαθειοπρίνη κλασματικά μετά τα γεύματα. Η πιθανότητα μεταλλαξιογόνου αποτελέσματος αποκλείει τη χρήση αζαθειοπρίνης σε γόνιμες γυναίκες. Η χρήση της αζαθειοπρίνης περιορίζει επίσης το σχετικά υψηλό κόστος.

Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, η κυκλοσπορίνη προκαλεί σημαντική βελτίωση σε ασθενείς με σοβαρή μυασθένεια, που προηγουμένως δεν έλαβαν αγωγή με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Η θεραπεία με κυκλοσπορίνη ξεκινά με δόση 5 mg / kg / ημέρα, η οποία συνταγογραφείται σε 2 διηρημένες δόσεις σε διαστήματα 12 ωρών υπό τον έλεγχο των επιπέδων ορού του φαρμάκου. Η χρήση κυκλοσπορίνης περιορίζει το υψηλό κόστος και τις πιθανές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένων των τοξικών επιδράσεων στα νεφρά και το ήπαρ, την αρτηριακή υπέρταση, η οποία όμως μπορεί να διορθωθεί μειώνοντας τη δόση του φαρμάκου. Ωστόσο, λόγω του υψηλού κόστους και του κινδύνου παρενεργειών, οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί δεν θεωρούν την κυκλοσπορίνη το φάρμακο επιλογής στη μυασθένεια gravis.

Η πλασμαφαίρεση δεικνύεται κυρίως από την ξαφνική συσσώρευση των συμπτωμάτων μυασθένειας gravis, εάν είναι απαραίτητο, αύξηση της μυϊκής δύναμης σε προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση, την ανάπτυξη των παρενεργειών των κορτικοστεροειδών, καθώς και την αναποτελεσματικότητα των άλλων θεραπειών. Η πλασμαφαίρεση προκαλεί μια βελτίωση που μπορεί να διαρκέσει μόνο λίγες μέρες, αλλά μερικές φορές διαρκεί πολλές εβδομάδες. Πιο συχνά, πραγματοποιούνται 6 συνεδρίες με αντικατάσταση 2 λίτρων για 9 ημέρες. Μετά τη διαδικασία, συνταγογραφούνται καθημερινά 30 mg πρεδνιζολόνης και 100 mg κυκλοφωσφαμιδίου για να αποφευχθεί μια ριζοφατίνη στην αύξηση των συμπτωμάτων. Μετά την ολοκλήρωση του κυκλώματος πλασμαφαίρεσης παραλαβή αλλαγή πρεδνιζολόνη - τον ασθενή μέσω του αναπληρωτές ημέρα δόση των 50 mg και 10 mg του φαρμάκου, κυκλοφωσφαμίδη χορηγείται για 1 μήνα και στη συνέχεια ανατράπηκε. Ο συνδυασμός της πλασμαφαίρεσης με τους δύο υποδεικνυόμενους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες καθιστά δυνατή την επέκταση του συνήθως περιορισμένου από το χρόνο αποτελέσματος κατά μερικούς μήνες. Ως αποτέλεσμα, σε πολλούς ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία σύμφωνα με αυτό το σχήμα, η ανάγκη για επανάληψη της πλασμαφαίρεσης δεν προκύπτει νωρίτερα από το 1 έτος. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις με αυτό το σχήμα είναι συνήθως ελάχιστες. Η χρήση της πλασμαφαίρεσης περιορίζει κυρίως το υψηλό κόστος και τις πιθανές επιπλοκές, όπως ο πόνος και οι μολύνσεις που σχετίζονται με την επιβολή μίας διακλάδωσης για την παροχή πρόσβασης στην αγγειακή κλίνη.

Όταν χρησιμοποιείται μυασθένεια gravis και ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη. Κατά μέσο όρο το αποτέλεσμα ανοσοσφαιρίνης φαίνεται μερικές μέρες αργότερα και επιμένει για αρκετές εβδομάδες, αλλά η απάντηση σε διαφορετικούς ασθενείς είναι πολύ μεταβλητή. Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση κορτικοστεροειδών και πλασμαφαίρεσης, σε / ανοσοσφαιρίνης μπορεί να είναι μια μέθοδος επιλογής. Η βαρεία ανοσοσφαιρίνη χορηγείται στην ίδια δόση όπως και στις άλλες νευρομυϊκές παθήσεις, ήτοι 2 g / kg. Χορηγείται iv σε αρκετές δόσεις για 2-5 ημέρες. Για να διατηρηθεί το αποτέλεσμα καταφύγει σε «παλμό θεραπεία» με ενδοφλέβια χορήγηση 600 mg / kg της ανοσοσφαιρίνης 1 φορά ανά μήνα. Αν και ο μηχανισμός δράσης της ανοσοσφαιρίνης σε βαρεία δεν είναι ακριβώς γνωστή, προφανώς, είναι το ίδιο όπως και σε άλλες ασθένειες: λόγω της παρουσίας των αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων που μπλοκάρουν το Fc-συστατικό ανοσοσφαιρίνης αντίσωμα εμποδίζει την εναπόθεση του συμπληρώματος, την ανάπτυξη της απόκρισης και παραγωγή κυτοκίνης ανοσοποιητικού. Οι παρενέργειες της ανοσοσφαιρίνης - ρίγη, πονοκέφαλος, πυρετός - περιγράφονται παραπάνω. Ο κύριος παράγοντας που περιορίζει τη χρήση IV ανοσοσφαιρίνης είναι το υψηλό κόστος. Σε μια πρόσφατη μελέτη, 87 ασθενείς με συμπτώματα μυασθένεια επιδείνωση χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες οι οποίες έλαβαν αντίστοιχα με τρεις συνεδρίες πλασμαφαίρεση ή / ανοσοσφαιρίνης (400 mg / kg) για 3-5 ημέρες. Επίδραση παρατηρήθηκε στην αίτηση και ότι, και μία άλλη μέθοδο, ωστόσο, όταν η ανοσοσφαιρίνη παρατηρούνται λιγότερο συχνά παρενέργειες. Το δείγμα ήταν αρκετά μικρό σε αυτή τη μελέτη, σε σχέση με την ανάγκη για πιο μεγάλης κλίμακας, καλά-οργανωμένη, ελεγχόμενες δοκιμές για να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα των πλασμαφαίρεσης και / στην ανοσοσφαιρίνης και να καθορίσει τη βέλτιστη καθεστώς της εφαρμογής τους.

Η βηματομετρία, αναμφισβήτητα, έχει επίσης θετική επίδραση στη βαρεία μυασθένεια. Η επίδρασή του συνεχίζει να αυξάνεται ακόμη και μετά από 7-10 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση, με ρυθμό ύφεσης περίπου 50%. Η βελτίωση παρατηρείται τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες και παρατείνεται. Σε γυναίκες με πρώιμη εμφάνιση της νόσου, υπερπλασία του θύμου αδένα, υψηλό τίτλο αντισωμάτων έναντι του AChR, το αποτέλεσμα εκδηλώνεται νωρίτερα, αλλά δεν είναι πάντα σημαντικότερο. Σε ασθενείς άνω των 60 ετών ο λειτουργικός ιστός του θύμου είναι πολύ περιορισμένος σε μέγεθος, επομένως η αποτελεσματικότητα της θυμεκτομής μπορεί να είναι μικρότερη. Η βέλτιστη προετοιμασία για τη λειτουργία ασθενών με σοβαρή αδυναμία μπορεί να απαιτήσει προκαταρκτική πλασμαφαίρεση ή το διορισμό ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Στα χέρια ενός έμπειρου χειρούργου, η διαδερμική διέσχισή του προκαλεί τις καλύτερες συνθήκες για μέγιστη αφαίρεση του ιστού του θύμου. Η μετεγχειρητική θεραπεία, που διεξάγεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας από έμπειρους ειδικούς, προσφέρει ένα καλό τελικό αποτέλεσμα. Η παρουσία θύμου στο πρόσθιο μεσοθωράκι, που ανιχνεύεται στην υπολογιστική τομογραφία, απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, η ευαισθησία των ασθενών στους αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης αυξάνεται έντονα, επομένως απαιτείται προσοχή κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων στις πρώτες 24-36 ώρες μετά την επέμβαση.

Η ανάπτυξη της μυασθενικής κρίσης με παραβίαση της αναπνοής και της κατάποσης απαιτεί επείγουσα νοσηλεία. Μείωση της ζωτικής ικανότητας των πνευμόνων κάτω των 2 λίτρων αποτελεί ένδειξη για μεταφορά σε μονάδα εντατικής θεραπείας με εμπειρία στη θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας. Με περαιτέρω επιδείνωση της λειτουργίας της αναπνοής και μείωση της ζωτικής ικανότητας των πνευμόνων κάτω από 1 L ή 25% της σωστής τιμής, ενδείκνυται η διασωλήνωση και ο τεχνητός αερισμός. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει επίσης να δοθεί στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών και στην πιθανή ανάπτυξη λοίμωξης. Στη μονάδα εντατικής θεραπείας, ελλείψει μόλυνσης, η χρήση της πλασμαφαίρεσης φαίνεται να επιταχύνει την ανάρρωση. Σε περίπτωση μόλυνσης, προτιμάται η χρήση της ανοσοσφαιρίνης iv σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Παρόλο που η ανοσοκατασταλτική θεραπεία μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική, ο πιο σημαντικός παράγοντας που καθορίζει το αποτέλεσμα μιας κρίσης είναι προφανώς επαρκής υποστηρικτικός και, πάνω απ 'όλα, η αναπνευστική θεραπεία που διεξάγεται από έμπειρους ειδικούς. Επί του παρόντος, η πρόγνωση για ασθενείς με μυασθένεια gravis έχει βελτιωθεί δραματικά και περισσότερο από το 90% αυτών είναι σε θέση να επιστρέψουν σε πλήρη παραγωγική ζωή.

[1], [2], [3], [4], [5]