Κληρονομικό διαβήτη φωσφορικών (ανθεκτικό στη βιταμίνη-D, υποφωσφαταιμικό, ραχίτιδα)

διαβήτη Κληρονομική φωσφορική - μια ετερογενής ομάδα κληρονομικών ασθενειών με διαταραγμένο μεταβολισμό φωσφορικών και βιταμίνη D. υποφωσαταιμιακών ραχίτιδα - μία ασθένεια που χαρακτηρίζεται από υποφωσφαταιμία, διαταραχή της απορρόφησης του ασβεστίου και ραχίτιδα ή οστεομαλάκυνση δεν είναι ευαίσθητοι στην D. Τα συμπτώματα της βιταμίνης περιλαμβάνουν οστών πόνο, κατάγματα και διαταραχών ανάπτυξης. Η διάγνωση βασίζεται σε προσδιορισμό των επιπέδων των φωσφορικών αλάτων, αλκαλικής φωσφατάσης, και 1,25-διυδροξυβιταμίνη D3 στον ορό. Η θεραπεία περιλαμβάνει από του στόματος χορήγηση φωσφορικών αλάτων και καλσιτριόλης.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Αιτίες και παθογένεια του διαβήτη φωσφορικών

Οι υποφωσφαματικές ραχίτιδες της οικογένειας κληρονομούνται σε κυρίαρχο τύπο που συνδέεται με το Χ. Περιπτώσεις σποραδικών αποκτηθεισών υποσφαιρικού ραχίτη συνδέονται μερικές φορές με καλοήθεις μεσεγχυματικούς όγκους (ογκογονικές ραχίτιδες).

Στην καρδιά της νόσου είναι η μείωση της επαναρρόφησης των φωσφορικών στα εγγύς σωληνάρια, γεγονός που οδηγεί σε υποφωσφαταιμία. Αυτό το ελάττωμα αναπτύσσεται λόγω του κυκλοφορούντος παράγοντα και σχετίζεται με πρωτογενείς ανωμαλίες της λειτουργίας των οστεοβλαστών. Υπάρχει επίσης μείωση της απορρόφησης στο έντερο ασβεστίου και φωσφορικών. Παραβίαση της ανοργανοποίησης οστού λαμβάνει χώρα σε μεγαλύτερο βαθμό λόγω του χαμηλού επιπέδου της δυσλειτουργίας φωσφορικών και οστεοβλαστών από λόγω των χαμηλών επιπέδων των επιπέδων ασβεστίου και της παραθορμόνης αυξάνονται όταν με έλλειψη ασβεστίου ραχίτιδα. Εφόσον το επίπεδο της 1,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλη (1,25-διυδροξυβιταμίνη D) φυσιολογική ή ελαφρά μειωμένη, μπορούμε να υποθέσουμε ότι ένας σχηματισμός ελάττωμα ενεργές μορφές της βιταμίνης D? σε φυσιολογική υποφωσφαταιμία θα πρέπει να προκαλέσει αύξηση του επιπέδου της 1,25-διυδροξυβιταμίνης D.

Οι υποφωσφατιματικές ραχίτιδες (διαβήτης φωσφόρου) αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της μειωμένης επαναπορρόφησης φωσφορικών στα εγγύς σωληνάρια. Αυτή η σωληναριακή δυσλειτουργία παρατηρείται μεμονωμένα, ο τύπος κληρονομικότητας κυριαρχεί, συνδέεται με το Χ-χρωμόσωμα. Επιπλέον, ο διαβήτης με φωσφορικά άλατα είναι ένα από τα συστατικά του συνδρόμου Fanconi.

Ο διαβητικός διαβητικός διαβήτης προκαλείται από την παραγωγή παραθυρεοειδικού παράγοντα από κύτταρα όγκου.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Συμπτώματα διαβήτη φωσφορικών

Υποφωσαταιμιακών ραχίτιδα εκδηλώνεται ως ενός αριθμού διαταραχών, υποφωσφαταιμία από ασυμπτωματική να καθυστερήσει την σωματική ανάπτυξη και χαμηλή κλινική ανάπτυξη μέχρι σοβαρή ραχίτιδα ή οστεομαλάκυνση. Οι εκδηλώσεις στα παιδιά τείνουν να διαφέρουν όταν αρχίζουν να περπατούν, έχουν αναπτύξει το O-σχήμα καμπυλότητα των ποδιών και άλλες psevdoperelomy των οστών παραμόρφωση, πόνο στα οστά και χαμηλής ανάπτυξης. Οι οστεώδεις αναπτύξεις σε σημεία πρόσδεσης των μυών μπορούν να περιορίσουν την κίνηση. Σε υποφωσαταιμιακών ραχίτιδα παρατηρηθεί σπάνια αλλαγές ραχιτικός της σπονδυλικής στήλης ή της λεκάνης των οστών, ελαττωμάτων σμάλτο των δοντιών και spazmofiliya που αναπτύσσονται όταν τα βιταμίνη D ραχίτιδα ανεπάρκεια.

Οι ασθενείς πρέπει να καθορίσουν το επίπεδο ασβεστίου, φωσφορικών, αλκαλικής φωσφατάσης και 1,25-διυδροξυβιταμίνης D και GPT στον ορό του αίματος, καθώς και την απέκκριση φωσφορικών στα ούρα. Σε υποφωσφαταιμικούς ραχίτες, τα επίπεδα φωσφορικού ορού είναι χαμηλότερα, αλλά η απέκκριση στα ούρα είναι υψηλή. Το επίπεδο ασβεστίου και ΡΤΗ στον ορό είναι φυσιολογικό και η αλκαλική φωσφατάση είναι συχνά αυξημένη. Με ραχίτες με ανεπάρκεια ασβεστίου, παρατηρείται υπασβεστιαιμία, δεν υπάρχει υποφωσφαταιμία ή είναι ήπια, η έκκριση φωσφορικών στα ούρα δεν αυξάνεται.

Η υποφωσφαταιμία έχει ήδη ανιχνευθεί σε νεογέννητο. Στο 1-2ο έτος της ζωής, τα κλινικά συμπτώματα της νόσου αναπτύσσονται: ακανόνιστη ανάπτυξη, έντονες παραμορφώσεις των κάτω άκρων. Η μυϊκή αδυναμία είναι μέτρια ή απουσία. Τα δυσανάλογα κοντό άκρα είναι χαρακτηριστικά. Στους ενήλικες, η οστεομαλακία αναπτύσσεται σταδιακά.

Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί 4 τύποι κληρονομικών διαταραχών σε υποφωσφαταιμικές ραχίτιδες.

Ι τύπου - μάτια με Χ-συνδεδεμένο υποφωσφαταιμία - ραχίτιδα βιταμίνη D-ανθεκτική (υποφωσαταιμιακών σωληναριοπάθειας, οικογενής υποφωσφαταιμία, κληρονομική φωσφορικό νεφρική διαβήτη, σακχαρώδη νεφρική φωσφορικό, οικογενή διαβήτη επίμονη φωσφορικό, νεφρική σωληναριακή ραχίτιδα, το σύνδρομο Albright-Butler-Bloomberg) - Ασθένεια, λόγω μειωμένης φωσφορικό επαναρρόφηση στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια και εκδηλώνεται giperfosfaturiya, υποφωσφαταιμία και ανάπτυξης αλλαγές rahitopodobnyh που είναι ανθεκτικά σε συμβατικές δόσεις της βιταμίνης Δ

Υποτίθεται ότι τα Χ-συνεχόμενα υποφωσαταιμιακών ραχίτιδα διαταραχθεί ρύθμιση της δραστικότητας του 1-υδροξυλάσης και φωσφορικό, το οποίο υποδεικνύει ένα ελάττωμα σύνθεση μεταβολίτη της βιταμίνης D 1,25 (ΟΗ) 2D3. Η συγκέντρωση του 1, 25 (OH) 2D3 σε ασθενείς είναι ανεπαρκώς μειωμένη για τον παρόντα βαθμό υποφωσφαταιμίας.

Η ασθένεια εκδηλώνεται μέχρι 2 χρόνια ζωής. Τα πιο χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά:

• κόψιμο, καταλήψεις, μεγάλη μυϊκή δύναμη. Δεν υπάρχει υποπλασία του σμάλτου των μόνιμων δοντιών, αλλά υπάρχουν επεκτάσεις του χώρου του πολφού. αλωπεκία;
• υποφωσφαταιμία και υπερφωσφατουρία με φυσιολογική περιεκτικότητα σε ασβέστιο στο αίμα και αυξημένη δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης.
• οι έντονες παραμορφώσεις των ποδιών (με την έναρξη του περπατήματος).
• rengenologicheskie rahitopodobnyh αλλαγές των οστών - ευρεία φλοιού πυκνωτικό διάφυση, δοκιδωτού τραχύ σχέδιο, οστεοπόρωσης, πνευμονογαστρικού παραμόρφωση των κάτω άκρων, ο σχηματισμός καθυστέρηση του σκελετού? η συνολική περιεκτικότητα ασβεστίου στον σκελετό αυξάνεται.

Δεν υπάρχουν παραβιάσεις του CBS και του περιεχομένου των ηλεκτρολυτών στο πλάσμα. Το επίπεδο της παραθυρεοειδούς ορμόνης στο αίμα είναι φυσιολογικό. Το επίπεδο του ανόργανου ορού φωσφόρου μειώνεται στα 0,64 mmol / l και λιγότερο (με ρυθμό 1,29-2,26 mol / l). Η περιεκτικότητα σε ασβέστιο στον ορό του αίματος είναι φυσιολογική.

Η απορρόφηση φωσφορικών στα νεφρά μειώνεται στο 20-30% ή λιγότερο, η έκκριση φωσφόρου στα ούρα αυξάνεται στα 5 g / ημέρα. αυξημένη δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης (2-4 φορές σε σύγκριση με τον κανόνα). Η υπεραμινοξασουρία και η γλυκοζουρία δεν είναι χαρακτηριστικές. Η απέκκριση ασβεστίου δεν αλλάζει.

Κατανείμετε 4 κλινικές-βιοχημικές πραγματοποίηση διαβήτη φωσφορικού αντιδράσεων προς βιταμίνης D. Στην πρώτη πραγματοποίηση, μία αύξηση στα επίπεδα αίματος του ανόργανου φωσφορικού κατά τη διάρκεια θεραπείας σχετίζεται με αυξημένη επαναρρόφηση τους στα νεφρικά σωληνάρια, κατά το δεύτερο - ενισχυμένο επαναρρόφηση φωσφορικού στο νεφρό και το έντερο, όταν το τρίτο - αυξημένη επαναρρόφηση συμβαίνει μόνο στο έντερο, ενώ η τέταρτη - σημαντικά αυξημένη ευαισθησία στη βιταμίνη D, έτσι ώστε ακόμη και σχετικά μικρές δόσεις της βιταμίνης D προκαλούν την εμφάνιση των σημαδιών της δηλητηρίασης.

Ο τύπος ΙΙ - μια μορφή υποφωσφαταιμικής ραχίτιδας - είναι μια αυτοσωματική κυριαρχία, που δεν συνδέεται με μια ασθένεια χρωμοσώματος Χ. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από:

• έναρξη της ασθένειας σε ηλικία 1-2 ετών.
• καμπυλότητα των ποδιών με την αρχή του περπατήματος, αλλά χωρίς αλλαγή της ανάπτυξης, ανθεκτικό σώμα, παραμορφώσεις του σκελετού?
• υποφωσφαταιμία και υπερφωσφατουρία σε φυσιολογικό επίπεδο ασβεστίου και μέτρια αύξηση της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης.
• Ακτινογραφία: ελαφρά σημάδια ραχίτιδας, αλλά με σοβαρή οστεομαλακία.

Δεν υπάρχουν αλλαγές στη σύνθεση ηλεκτρολυτών, CBS, συγκέντρωση παραθυρεοειδούς ορμόνης, σύνθεση αμινοξέων αίματος, επίπεδο κρεατινίνης, υπολειμματικό άζωτο στον ορό. Οι αλλαγές στα ούρα δεν είναι χαρακτηριστικές.

Τύπος III - αυτοσωματικό υπολειπόμενο εξάρτηση από το βιταμίνης D (υποασβεσταιμική ραχίτιδα, οστεομαλακία, υποφωσαταιμιακών βιταμίνης D-εξαρτώμενη-ραχίτιδα με αμινοξυουρία). Αιτία της νόσου κατά παράβαση των νεφρών 1,25 (ΟΗ) 2D3, η οποία οδηγεί σε διαταραχή της εντερικής απορρόφησης ασβεστίου και διαταραχή ενός άμεσου αποτελέσματος της βιταμίνης D επί υποδοχέων οστού-ειδική, υποασβεσταιμία, giperaminoatsidurii, δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, η διατάραξη του φωσφόρου και υποφωσφαταιμία επαναρρόφηση.

Η εμφάνιση της νόσου αναφέρεται στην ηλικία των 6 μηνών. μέχρι 2 χρόνια Τα πιο χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά:

• διέγερση, υπόταση, σπασμούς.
• υπασβεστιαιμία, υποφωσφαταιμία, υπερφωσφατουρία και αυξημένη δράση αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα. Αυξήθηκε η συγκέντρωση της παραθυρεοειδούς ορμόνης στο πλάσμα και επίσης παρατηρήθηκε γενικευμένη αμινοξική οξύτητα και ελάττωμα, μερικές φορές - ελαττωματική οξίνιση ούρων.
• αργή εμφάνιση περπάτημα, βραχύ ανάστημα, σοβαρές ταχέως αναπτυσσόμενες παραμορφώσεις, μυϊκή αδυναμία, υποπλασία σμάλτου, ανωμαλίες δοντιών.
• ακτινογραφικά προσδιορίζονται βαριά αλλαγές ραχιτικός σε περιοχές ανάπτυξης των μακρών οστών, του φλοιού λέπτυνση, ευαισθησία σε οστεοπόρωση. Δεν υπάρχει μεταβολή στο CBS, η περιεκτικότητα του παραμένοντος αζώτου, αλλά η συγκέντρωση του 1, 25 (OH) 2D3 στο αίμα μειώνεται απότομα.

Ο τύπος IV - ανεπάρκεια της βιταμίνης D3 - κληρονομείται από αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο ή παρουσιάζεται σποραδικά, κυρίως ασθενείς αρρώστια. Η εμφάνιση της νόσου σημειώνεται στην πρώιμη παιδική ηλικία. χαρακτηρίζεται από:

• καμπυλότητα των ποδιών, παραμόρφωση του σκελετού, σπασμοί.
• συχνή αλωπεκία και μερικές φορές ανωμαλία των δοντιών.
• Ραδιολογικά, οι ραχοτικές αλλαγές διαφορετικού βαθμού ανιχνεύονται ακτινολογικά.

Διάγνωση του διαβήτη φωσφορικών

Ένας από τους δείκτες που επιτρέπουν τον ύποπτο διαβήτη φωσφορικών αλάτων είναι η αναποτελεσματικότητα των τυπικών δόσεων βιταμίνης D (2000-5000 IU / ημέρα) σε ένα παιδί που πάσχει από ραχίτιδα. Ωστόσο, ο όρος "ανθεκτικές στη βιταμίνη D ραχίτιδα", που προηγουμένως χρησιμοποιήθηκε για να αναφέρεται στο διαβήτη φωσφορικών, δεν είναι απολύτως σωστό.

[13], [14], [15], [16], [17]

Εργαστηριακή διάγνωση φωσφορικού διαβήτη

Σε ασθενείς με υποφωσφαταιμικούς ραχίτες ανιχνεύεται υπερφωσφατουρία και υποφωσφαταιμία. Η περιεκτικότητα της παραθυρεοειδούς ορμόνης στο αίμα δεν αλλάζει ή αυξάνεται. Σε μερικούς ασθενείς η ευαισθησία των σωληνωτών επιθηλιοκυττάρων στην παραθυρεοειδή ορμόνη μειώνεται. Μερικές φορές η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης αυξάνεται. Η υποκαλιαιμία παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ανεπαρκή δοσολογία παρασκευασμάτων φωσφόρου.

Διάγνωση οργάνου του διαβήτη φωσφορικών

Η ακτινολογική εξέταση των οστών αποκαλύπτει μια ευρεία μεταφυσία, πύκνωση του φλοιώδους στρώματος σωληνοειδών οστών. Η περιεκτικότητα σε ασβέστιο στα οστά συνήθως αυξάνεται.

Διαφορική διάγνωση του διαβήτη φωσφορικών

Διαφοροποιούν κληρονομικού διαβήτη φωσφορικό πρέπει να είναι μια βιταμίνη-D-ανεπάρκεια ραχίτιδα, η οποία προσφέρεται για ολοκληρωμένη θεραπεία, το σύνδρομο de Toni-Debre-Fanconi οστεοπαθητική σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Εάν έχετε για πρώτη φορά συμπτώματα διαβήτη φωσφορικού οξέος σε έναν ενήλικα, θα πρέπει να υποθέσετε ογκογονική υποφωσφαταιμική οστεομαλακία. Αυτή η παραλλαγή του παρανεοπλαστικού συνδρόμου παρατηρείται σε πολλούς όγκους, συμπεριλαμβανομένου του δέρματος (πολλαπλές δυσπλαστικές ανεπάρκειες).

[18], [19]

Θεραπεία του διαβήτη φωσφορικών

Η θεραπεία περιλαμβάνει φωσφορικό κατάποση 10 mg / kg 4 φορές την ημέρα σε ένα ουδέτερο διάλυμα φωσφορικού ή δισκία. Δεδομένου ότι το φωσφορικό μπορεί να προκαλέσει υπερπαραθυρεοειδισμό, βιταμίνης D χορηγηθούν στη μορφή των καλσιτριόλη με δόσεις που κυμαίνονταν 0.005-0.01 mg / kg σωματικού βάρους μία φορά την ημέρα 1, ακολουθούμενη από 0,015-0,03 mg / kg ρο 1 φορά την ημέρα, ως δόση συντήρησης. Υπάρχει μια αύξηση των φωσφορικών επιπέδου και μειωμένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης, η εξαφάνιση των συμπτωμάτων της ραχίτιδα και την αύξηση ρυθμού ανάπτυξης. Η υπερασβεστιαιμία και υπερασβεστιουρία νεφρασβέστωση με μειωμένη νεφρική λειτουργία μπορεί να περιπλέξουν τη θεραπεία. Σε ενήλικες ασθενείς με ογκογόνο ραχίτιδα δραματική βελτίωση λαμβάνει χώρα μετά την αφαίρεση του μικροκυψελοειδούς μεσεγχυματικά όγκου που παράγει ένα αντίσωμα που μειώνει την επαναπορρόφηση των φωσφορικών στα εγγύς σωληνάρια του νεφρού.

διαβήτης φωσφορικό θεραπεία συνιστάται να ξεκινήσει με τη χορήγηση του φωσφόρου φαρμάκων (1-2 g / ημέρα), και στη συνέχεια να προχωρήσει στη χρήση της βιταμίνης D. Μία τέτοια μέθοδος επιτρέπει να επιτευχθεί το αποτέλεσμα όταν χορηγείται σε βιταμίνη D σε μέτριες δόσεις. Η αρχική δόση είναι 20000-30000 ΜΕ ημερησίως. Σε 4-6 εβδομάδες. αυξήθηκε σε 10000-15000 ME ημερησίως μέχρι τα κανονικά επίπεδα του φωσφόρου στο αίμα, μειώνει τη δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, δεν θα εξαφανιστεί ο πόνος στα οστά των κάτω άκρων και αποκαθίσταται δομή των οστών. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η απελευθέρωση ασβεστίου στα ούρα (δοκιμή Sulkovich). Απουσία τοξικών συμπτωμάτων, ελαφρά ουρική έκκριση του ασβεστίου είναι η ένδειξη για την αύξηση δόσεις της βιταμίνης D. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η βέλτιστη δόση της βιταμίνης D είναι 100000-150000 IU / ημέρα. Συντελεστές συνδυασμού βιταμίνης D με διφωσφονικό (xidiphon) ή με μείγμα του Albright (80 ml διαλύματος μίγματος σε 1 ημέρα σε 5 δεξιώσεις). Η παρουσία ομαλών παραμορφώσεων του οστικού συστήματος χρησιμεύει ως ένδειξη ορθοπεδικής θεραπείας (ακινητοποίηση των άκρων).

Ο διαβήτης φωσφορικών για τις μορφές I και II έχει μια ευνοϊκή πρόγνωση για τη ζωή. Σε ενήλικες με μορφή ΙΙ, δεν υπάρχει πρακτικά παραμόρφωση του σκελετού. Με μια διαρκή, δια βίου θεραπεία με βιταμίνη D, η πρόγνωση για τη ζωή και η ομαλοποίηση του μεταβολισμού των μιμητών στις μορφές III και IV είναι ευνοϊκή.