Καρκίνος του οισοφάγου

Ο πιο συνηθισμένος κακοήθης όγκος του οισοφάγου είναι το πλακώδες καρκίνωμα, ακολουθούμενο από το αδενοκαρκίνωμα. Τα συμπτώματα του καρκίνου του οισοφάγου περιλαμβάνουν προοδευτική δυσφαγία και απώλεια βάρους. Η διάγνωση του καρκίνου του οισοφάγου γίνεται με ενδοσκόπηση, ακολουθούμενη από αξονική τομογραφία και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα για την επαλήθευση του σταδίου της διαδικασίας. Η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου εξαρτάται από το στάδιο και γενικά περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση με ή χωρίς χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Η μακροχρόνια επιβίωση παρατηρείται σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων, εκτός από τους ασθενείς με περιορισμένη νόσο.

Κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, διαγιγνώσκονται περίπου 13.500 κρούσματα καρκίνου του οισοφάγου και σημειώνονται 12.500 θάνατοι.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Τι προκαλεί καρκίνο του οισοφάγου;

Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του οισοφάγου

Περίπου 8.000 κρούσματα διαγιγνώσκονται στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο. Η νόσος είναι πιο συχνή σε περιοχές της Ασίας και της Νότιας Αφρικής. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το πλακώδες καρκίνωμα είναι 4 έως 5 φορές πιο συχνό στους μαύρους παρά στους λευκούς και 2 έως 3 φορές πιο συχνό στους άνδρες παρά στις γυναίκες.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι η κατάχρηση αλκοόλ και η χρήση καπνού σε οποιαδήποτε μορφή. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την αχαλασία, τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων, το χημικό έγκαυμα με αλκάλια (με αποτέλεσμα στένωση), τη σκληροθεραπεία, το σύνδρομο Plummer-Vinson, την ακτινοβολία του οισοφάγου και της οισοφαγικής μεμβράνης. Οι γενετικοί παράγοντες δεν είναι σαφείς, αλλά σε ασθενείς με κερατόδερμα (παλαμιαία και πελματιαία υπερκεράτωση), μια αυτοσωμική επικρατή διαταραχή, ο καρκίνος του οισοφάγου εμφανίζεται στο 50% των ασθενών στην ηλικία των 45 ετών και στο 95% των ασθενών στην ηλικία των 55 ετών.

Αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου

Το αδενοκαρκίνωμα επηρεάζει τον περιφερικό οισοφάγο. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται. Αποτελεί το 50% των καρκίνων του οισοφάγου στους λευκούς και είναι τέσσερις φορές πιο συχνό στους λευκούς από ό,τι στους μαύρους. Το αλκοόλ δεν αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου, αλλά το κάπνισμα συμβάλλει στην ανάπτυξη του όγκου. Το αδενοκαρκίνωμα του περιφερικού οισοφάγου είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από το αδενοκαρκίνωμα της γαστρικής καρδιάς λόγω της διείσδυσης του όγκου στον περιφερικό οισοφάγο.

Τα περισσότερα αδενοκαρκινώματα αναπτύσσονται στον οισοφάγο Barrett, η οποία είναι συνέπεια της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση. Στον οισοφάγο Barrett, ένας κυλινδρικός, αδενικός, εντερικός βλεννογόνος αντικαθιστά το στρωματοποιημένο πλακώδες επιθήλιο του περιφερικού οισοφάγου κατά τη φάση επούλωσης της οξείας οισοφαγίτιδας.

[ 5 ], [ 6 ]

Άλλοι κακοήθεις όγκοι του οισοφάγου

Σπανιότερες κακοήθειες περιλαμβάνουν το ατρακτοκυτταρικό καρκίνωμα (μια κακώς διαφοροποιημένη παραλλαγή του πλακώδους καρκινώματος), το ακροχορδώδες καρκίνωμα (μια καλά διαφοροποιημένη παραλλαγή του πλακώδους καρκινώματος), το ψευδοσάρκωμα, το βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, το αδενοπλακώδες καρκίνωμα, το κυλινδρώμα (αδενοκυστικό καρκίνωμα), το πρωτοπαθές καρκίνωμα των κυττάρων της βρώμης, το χοριοκαρκίνωμα, τον καρκινοειδή όγκο, το σάρκωμα και το πρωτοπαθές κακόηθες μελάνωμα.

Ο μεταστατικός καρκίνος του οισοφάγου αντιπροσωπεύει το 3% των περιπτώσεων καρκίνου του οισοφάγου. Το μελάνωμα και ο καρκίνος του μαστού μπορούν να κάνουν μετάσταση στον οισοφάγο. Άλλες πηγές περιλαμβάνουν καρκίνους της κεφαλής και του τραχήλου, του πνεύμονα, του στομάχου, του ήπατος, των νεφρών, του προστάτη, των όρχεων και των οστών. Αυτοί οι όγκοι συνήθως περιλαμβάνουν το χαλαρό στρώμα του συνδετικού ιστού γύρω από τον οισοφάγο, ενώ οι πρωτοπαθείς καρκίνοι του οισοφάγου ξεκινούν στον βλεννογόνο ή τον υποβλεννογόνιο χιτώνα.

Συμπτώματα καρκίνου του οισοφάγου

Τα πρώιμα στάδια του καρκίνου του οισοφάγου είναι συνήθως ασυμπτωματικά. Η δυσφαγία εμφανίζεται όταν ο αυλός του οισοφάγου γίνεται μικρότερος από 14 mm. Ο ασθενής αρχικά δυσκολεύεται να καταπιεί στερεά, έπειτα ημιστερεά και τέλος υγρά και σάλιο. Αυτή η σταθερή εξέλιξη υποδηλώνει μια κακοήθη διαδικασία και όχι σπασμό, καλοήθη δακτύλιο Schatzki ή πεπτική στένωση. Μπορεί να υπάρχει πόνος στο στήθος, συνήθως ακτινοβολώντας οπίσθια.

Η απώλεια βάρους, ακόμη και σε ασθενείς με καλή όρεξη, είναι ένα σχεδόν καθολικό εύρημα. Η συμπίεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση των φωνητικών χορδών και βραχνάδα. Η συμπίεση των συμπαθητικών νεύρων μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο Horner και η συμπίεση του νεύρου αλλού μπορεί να προκαλέσει πόνο στην πλάτη, λόξυγκα ή παράλυση του διαφράγματος. Η υπεζωκοτική εμπλοκή με υπεζωκοτική συλλογή ή πνευμονική μετάσταση μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια. Η ενδοαυλική ανάπτυξη όγκου μπορεί να προκαλέσει οδυνοφαγία, έμετο, αιματέμεση, μέλαινα, σιδηροπενική αναιμία, εισρόφηση και βήχα. Τα συρίγγια μεταξύ του οισοφάγου και του τραχειοβρογχικού δέντρου μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονικό απόστημα και πνευμονία. Άλλες ανωμαλίες που μπορεί να παρατηρηθούν περιλαμβάνουν το σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας, τον καρκινικό ασκίτη και τον οστικό πόνο.

Χαρακτηριστική είναι η λεμφική μετάσταση στους έσω σφαγιδιτικούς, αυχενικούς, υπερκλείδιους, μεσοθωρακικούς και κοιλιακούς λεμφαδένες. Ο όγκος συνήθως κάνει μετάσταση στους πνεύμονες και το ήπαρ και περιστασιακά σε απομακρυσμένες θέσεις (π.χ. οστά, καρδιά, εγκέφαλος, επινεφρίδια, νεφρά, περιτόναιο).

Διάγνωση καρκίνου του οισοφάγου

Προς το παρόν δεν υπάρχουν εξετάσεις προληπτικού ελέγχου. Οι ασθενείς με υποψία καρκίνου του οισοφάγου θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση με κυτταρολογία και βιοψία. Αν και η κατάποση βαρίου μπορεί να αναδείξει μια αποφρακτική βλάβη, η ενδοσκόπηση είναι απαραίτητη για βιοψία και εξέταση ιστών.

Οι ασθενείς με διαγνωσμένο καρκίνο θα πρέπει να υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία θώρακος και αξονική τομογραφία κοιλίας για να προσδιοριστεί η έκταση της εξάπλωσης του όγκου. Εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις μετάστασης, θα πρέπει να διενεργείται ενδοσκοπικός υπέρηχος για να προσδιοριστεί το βάθος της διείσδυσης του όγκου στο τοίχωμα του οισοφάγου και στους περιφερειακούς λεμφαδένες. Τα δεδομένα που λαμβάνονται βοηθούν στον καθορισμό της θεραπείας και της πρόγνωσης.

Θα πρέπει να πραγματοποιούνται βασικές εξετάσεις αίματος, συμπεριλαμβανομένης της γενικής αίματος, των ηλεκτρολυτών και των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας.

[ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου

Η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου εξαρτάται από το στάδιο ανάπτυξης του όγκου, το μέγεθος, την εντόπιση και τις επιθυμίες του ασθενούς (πολλοί απέχουν από την επιθετική θεραπεία).

Γενικές αρχές θεραπείας του καρκίνου του οισοφάγου

Σε ασθενείς με στάδια 0.1 και Β, επιτυγχάνονται καλά αποτελέσματα με χειρουργική εκτομή. Δεν απαιτείται χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Στα στάδια IIb και III, η χειρουργική θεραπεία από μόνη της δεν επαρκεί λόγω χαμηλής επιβίωσης. Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης και η επιβίωση αυξάνονται με την προεγχειρητική (επιπρόσθετη) χρήση ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας για τη μείωση του όγκου του όγκου πριν από την εκτομή. Η παρηγορητική συνδυασμένη θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου, συμπεριλαμβανομένης της ακτινοθεραπείας και της χημειοθεραπείας, ενδείκνυται για ασθενείς που αρνούνται τη χειρουργική επέμβαση ή έχουν αντενδείξεις. Η αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας ή της χημειοθεραπείας από μόνη της είναι πολύ χαμηλή. Οι ασθενείς με νόσο σταδίου IV χρειάζονται μόνο παρηγορητική θεραπεία και δεν χρειάζονται χειρουργική θεραπεία.

Στάδια καρκίνου του οισοφάγου

Στάδιο	Όγκος (μέγιστη διείσδυση)	Μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες	Απομακρυσμένες μεταστάσεις
0	Τις	Ν0	Μ0
εγώ	Τ1	Ν0	Μ0
IIa, b	Τ2 ή Τ3	Ν0	Μ0
III	Τ3 ή Τ4	Ν1	Μ0
IV	Οποιοδήποτε Τ	Οποιοδήποτε Ν	Μ1

¹ Ταξινόμηση TNM: Tis - καρκίνωμα in situ; T1 - lamina propria ή υποβλεννογόνιο χιτώνα. T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; Τ4 - παρακείμενες κατασκευές. N0 - κανένα; N1 - παρόν. M0 - κανένα; Μ1 - παρόν.

Μετά τη θεραπεία, οι ασθενείς υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες ενδοσκοπικές και αξονικές τομογραφίες του τραχήλου, του θώρακα και της κοιλιάς κάθε 6 μήνες για 3 χρόνια και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο.

Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett χρειάζονται εντατική μακροχρόνια θεραπεία για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και ενδοσκοπική παρακολούθηση για κακοήθη μετασχηματισμό σε διάστημα 3 έως 12 μηνών, ανάλογα με τον βαθμό μεταπλασίας.

Χειρουργική θεραπεία καρκίνου του οισοφάγου

Η θεραπεία απαιτεί en bloc εκτομή με αφαίρεση ολόκληρου του όγκου στο επίπεδο του φυσιολογικού ιστού περιφερικά και εγγύς του όγκου, καθώς και όλων των δυνητικά προσβεβλημένων λεμφαδένων και μέρους του εγγύς στομάχου που περιέχει την περιφερική λεμφική οδό αποστράγγισης. Η επέμβαση απαιτεί πρόσθετη κινητοποίηση του στομάχου προς τα πάνω με σχηματισμό οισοφαγογαστροστομίας, κινητοποίηση του λεπτού ή του παχέος εντέρου. Η πυλωροπλαστική εξασφαλίζει υποχρεωτική παροχέτευση του στομάχου, καθώς η αφαίρεση του οισοφάγου συνοδεύεται απαραίτητα από αμφοτερόπλευρη βαγοτομή. Μια τέτοια εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση δεν είναι καλά ανεκτή από ασθενείς άνω των 75 ετών, ειδικά με συνυπάρχουσα υποκείμενη καρδιακή ή πνευμονική παθολογία [κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 40% ή FE^ (βίαια εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο) < 1,5 L/min]. Συνολικά, η χειρουργική θνησιμότητα είναι περίπου 5%.

Οι επιπλοκές της επέμβασης περιλαμβάνουν αναστομωτική διαρροή, συρίγγια και στενώσεις, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χοληφόρων και σύνδρομο εκροής. Ο καυστικός οπισθοστερνικός πόνος λόγω παλινδρόμησης χολής μετά από περιφερική οισοφαγεκτομή μπορεί να είναι πιο σοβαρός από τα συνήθη συμπτώματα της δυσφαγίας και μπορεί να απαιτήσει επανορθωτική χειρουργική επέμβαση με νηστιδοστομία Roux-en-Y για την εκτροπή της χολής. Η παρεμβολή ενός τμήματος του λεπτού ή του παχέος εντέρου στην θωρακική κοιλότητα μπορεί να προκαλέσει διαταραχή της παροχής αίματος, στρέψη, ισχαιμία και γάγγραινα του εντέρου.

Εξωτερική ακτινοθεραπεία

Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται συνήθως σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία σε ασθενείς με αμφίβολη χειρουργική αποτελεσματικότητα ή με συννοσηρότητες. Η ακτινοθεραπεία αντενδείκνυται σε ασθενείς με τραχειοοισοφαγικά συρίγγια, επειδή η συρρίκνωση του όγκου οδηγεί σε διεύρυνση του συριγγίου. Ομοίως, σε ασθενείς με αγγειακή διήθηση, η συρρίκνωση του όγκου μπορεί να οδηγήσει σε μαζική αιμορραγία. Στα πρώιμα στάδια της ακτινοθεραπείας, το οίδημα μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της οισοφαγικής βατότητας, δυσφαγία και πόνο κατά την κατάποση. Αυτό το πρόβλημα μπορεί να απαιτεί διαστολή του οισοφάγου ή προκαταρκτική τοποθέτηση διαδερμικού γαστροστομικού σωλήνα για σίτιση. Άλλες παρενέργειες της ακτινοθεραπείας περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, ανορεξία, αδιαθεσία, οισοφαγίτιδα, υπερβολική παραγωγή βλέννας στον οισοφάγο, ξηροστομία (ξηροστομία), στενώσεις, ακτινοβολική πνευμονίτιδα, ακτινοβολική περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα και μυελίτιδα (φλεγμονή του νωτιαίου μυελού).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Χημειοθεραπεία

Οι όγκοι ανταποκρίνονται ελάχιστα στη χημειοθεραπεία. Το αποτέλεσμα (που ορίζεται ως μείωση του μεγέθους του όγκου >50%) παρατηρείται στο 10-40%, αλλά συνολικά η αποτελεσματικότητα είναι ασήμαντη (ελαφρά συρρίκνωση του όγκου) και προσωρινή. Δεν παρατηρούνται διαφορές στην αποτελεσματικότητα του φαρμάκου.

Η σισπλατίνη και η 5-φθοροουρακίλη χρησιμοποιούνται συνήθως σε συνδυασμό, αν και πολλά άλλα φάρμακα, όπως η μιτομυκίνη, η δοξορουβικίνη, η βινδεσίνη, η μπλεομυκίνη και η μεθοτρεξάτη, είναι επίσης αρκετά δραστικά έναντι του πλακώδους καρκινώματος.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παρηγορητική θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου

Η παρηγορητική θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου στοχεύει στη μείωση της απόφραξης του οισοφάγου επαρκώς ώστε να επιτρέπεται η σίτιση από το στόμα. Τα συμπτώματα της απόφραξης του οισοφάγου μπορεί να είναι σημαντικά και περιλαμβάνουν σιελόρροια και υποτροπιάζουσα εισρόφηση. Οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν επεμβάσεις διαστολής (bougienage), τοποθέτηση στοματικού stent, ακτινοθεραπεία, φωτοπηξία με λέιζερ και φωτοδυναμική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, απαιτείται αυχενική οισοφαγοστομία με νηστιδοστομία για σίτιση.

Η αποτελεσματικότητα της διαστολής του οισοφάγου διαρκεί λίγο περισσότερο από μερικές ημέρες. Ένας εύκαμπτος μεταλλικός βρόχος stent είναι πιο αποτελεσματικός στη διατήρηση της οισοφαγικής βατότητας. Ορισμένα μοντέλα με πλαστική επικάλυψη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για το κλείσιμο τραχειοοισοφαγικών συριγγίων και ορισμένα μοντέλα μπορεί να έχουν βαλβίδα για την πρόληψη της παλινδρόμησης εάν το stent πρέπει να τοποθετηθεί κοντά στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα.

Η ενδοσκοπική φωτοπηξία με λέιζερ μπορεί να είναι αποτελεσματική στη δυσφαγία, καθώς καίει ένα κεντρικό κανάλι μέσω του όγκου και μπορεί να επαναληφθεί εάν είναι απαραίτητο. Η φωτοδυναμική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση πορφιμερούς νατρίου, ενός παραγώγου αιματοπορφυρίνης που προσλαμβάνεται από τον ιστό και δρα ως οπτικός ευαισθητοποιητής. Όταν ενεργοποιείται από μια δέσμη λέιζερ που κατευθύνεται στον όγκο, αυτή η ουσία απελευθερώνει κυτταροτοξικό οξυγόνο singlet, το οποίο καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν αυτή τη θεραπεία πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο για έως και 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία, καθώς το δέρμα γίνεται επίσης ευαίσθητο στο φως.

Υποστηρικτική φροντίδα για καρκίνο του οισοφάγου

Η διατροφική υποστήριξη με εντερική ή παρεντερική διατροφή αυξάνει τη βιωσιμότητα και τη δυνατότητα εφαρμογής όλων των θεραπευτικών επιλογών. Η ενδοσκοπική ή χειρουργική διασωλήνωση για τη σίτιση παρέχει μακροπρόθεσμη θρέψη σε περίπτωση απόφραξης του οισοφάγου.

Επειδή σχεδόν όλες οι περιπτώσεις καρκίνου του οισοφάγου είναι θανατηφόρες, η φροντίδα στο τέλος της ζωής θα πρέπει να επικεντρώνεται στη μείωση των επιπτώσεων της νόσου, ιδιαίτερα του πόνου και της αδυναμίας κατάποσης. Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν σημαντικές δόσεις οπιοειδών σε κάποιο σημείο. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να λαμβάνουν αποφάσεις διαχείρισης κατά τη διάρκεια της νόσου και να καταγράφουν τις επιθυμίες τους εάν η νόσος προχωρήσει.

Ποια είναι η πρόγνωση για τον καρκίνο του οισοφάγου;

Ο καρκίνος του οισοφάγου έχει μεταβλητή πρόγνωση. Εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, αλλά γενικά δεν είναι πολύ καλή (5ετής επιβίωση: λιγότερο από 5%) επειδή οι ασθενείς εμφανίζουν προχωρημένη νόσο. Σε ασθενείς με καρκίνο που περιορίζεται στον βλεννογόνο, η επιβίωση είναι περίπου 80%, η οποία μειώνεται σε λιγότερο από 50% με υποβλεννογόνια εμπλοκή, 20% με την εξάπλωση της απόφυσης στον μυϊκό χιτώνα, 7% με εμπλοκή παρακείμενων δομών και λιγότερο από 3% με απομακρυσμένες μεταστάσεις.