Καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος

Περιαμπουλικός καρκίνος - ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος αναπτύσσεται συχνά. Μπορεί να προέρχεται από την ίδια την κεφαλή του αδένα (συχνότερα από το επιθήλιο των πόρων παρά από τα κύτταρα του ακινίου), από το επιθήλιο των περιφερικών τμημάτων του κοινού χοληδόχου πόρου, από την αμπούλα του Vater και την θηλή του Vater και λιγότερο συχνά από την βλεννογόνο μεμβράνη του δωδεκαδακτύλου. Οι όγκοι που αναπτύσσονται από οποιονδήποτε από αυτούς τους σχηματισμούς προκαλούν παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις. Επομένως, συνδυάζονται σε μία ομάδα με τη γενική ονομασία "καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος". Ωστόσο, αυτοί οι όγκοι διαφέρουν σημαντικά στην πρόγνωσή τους. Η δυνατότητα αφαίρεσης για τον καρκίνο της αμπούλας είναι 87%, για τον καρκίνο του δωδεκαδακτύλου - 47% και για τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος - 22%.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με εκτιμήσεις της GLOBOCAN 2012, ο καρκίνος του παγκρέατος σκοτώνει περισσότερους από 331.000 ανθρώπους ετησίως και αποτελεί την έβδομη κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο και στα δύο φύλα. Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης για τον καρκίνο του παγκρέατος παγκοσμίως εκτιμάται σε περίπου 5%.

Τα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου του παγκρέατος και για τα δύο φύλα ήταν υψηλότερα στη Βόρεια Αμερική, τη Δυτική Ευρώπη, την Ευρώπη και την Αυστραλία/Νέα Ζηλανδία. Τα ποσοστά ήταν χαμηλότερα στη Μέση Αφρική και τη Νότια Κεντρική Ασία.

Υπάρχουν ορισμένες διαφορές μεταξύ των φύλων παγκοσμίως. Για τους άνδρες, ο υψηλότερος κίνδυνος καρκίνου του παγκρέατος παρατηρείται στην Αρμενία, την Τσεχική Δημοκρατία, τη Σλοβακία, την Ουγγαρία, την Ιαπωνία και τη Λιθουανία. Ο χαμηλότερος κίνδυνος για τους άνδρες παρατηρείται στο Πακιστάν και τη Γουινέα. Για τις γυναίκες, τα υψηλότερα ποσοστά παρατηρούνται στη Βόρεια Αμερική, τη Δυτική Ευρώπη, τη Βόρεια Ευρώπη και την Αυστραλία/Νέα Ζηλανδία. Τα χαμηλότερα ποσοστά για τις γυναίκες παρατηρούνται στην Κεντρική Αφρική και την Πολυνησία.

Τα ποσοστά εμφάνισης και για τα δύο φύλα αυξάνονται με την ηλικία. Είναι υψηλότερα μετά την ηλικία των 70 ετών. Περίπου το 90% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του παγκρέατος εμφανίζονται σε άτομα άνω των 55 ετών.

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη όγκου μπορεί να περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την μη ισορροπημένη διατροφή, το ιστορικό γαστρικής εκτομής, τον σακχαρώδη διαβήτη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αποκαλύπτεται επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό, το οποίο μας επιτρέπει να σκεφτούμε μια πιθανή κληρονομική προδιάθεση.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου:

• Ηλικία άνω των 55 ετών
• Ευσαρκία
• Χρόνια παγκρεατίτιδα
• Κίρρωση
• Λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
• Έκθεση σε χημικές ουσίες κατά την εργασία στις χημικές και μεταλλουργικές βιομηχανίες

Το 10% έχει γενετική αιτία όπως γενετικές μεταλλάξεις ή συσχέτιση με σύνδρομα όπως το σύνδρομο Lynch, το σύνδρομο Peutz-Jeghers, το σύνδρομο von Hypohl Lindau, το MEN1 (πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1).

Πιθανοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, καφέ, ανεπαρκή σωματική δραστηριότητα, υψηλή κατανάλωση κόκκινου κρέατος και δύο ή περισσότερα αναψυκτικά την ημέρα.

Παθογένεση

Σε πολλές περιπτώσεις καρκίνου του παγκρέατος, οι μεταλλάξεις στο γονίδιο K-ras, ιδιαίτερα στο κωδικόνιο 12, ανιχνεύονται σχετικά συχνά σε σύγκριση με άλλους όγκους. Η μετάλλαξη μπορεί να ανιχνευθεί με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης σε τομές παραφίνης ιστού που έχει μονιμοποιηθεί με φορμαλίνη και υλικού που λαμβάνεται με βιοψία με βελόνα. Στο 60% των καρκίνων του παγκρέατος, παρατηρείται ασυνήθιστα αυξημένη έκφραση του γονιδίου p53, ειδικά σε όγκους πόρων. Αυτές οι αλλαγές είναι συχνές σε άλλους όγκους και επομένως δεν έχουν συγκεκριμένη σημασία για την κατανόηση της παγκρεατικής καρκινογένεσης. Η ανίχνευση μεταλλάξεων K-ras σε υλικό βιοψίας με βούρτσα του παγκρεατικού πόρου μπορεί να βελτιώσει την διαγνωστική αποτελεσματικότητα, αλλά προς το παρόν αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς.

Μορφολογική εικόνα

Ιστολογικά, οι όγκοι είναι αδενοκαρκινώματα, είτε προέρχονται από τους παγκρεατικούς πόρους ή τις κυψελίδες είτε από τον χοληδόχο πόρο. Είναι θηλώδη, μαλακά, πολύποδα και συχνά χαμηλού βαθμού. Η ιστολογική εξέταση δείχνει ίνωση. Αντίθετα, τα καρκινώματα των κυψελοειδών κυττάρων είναι συνήθως μεγάλα και πυκνά και τείνουν να διηθούν.

Απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου

Η απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου μπορεί να είναι συνέπεια της διείσδυσης του όγκου, της περιφερειακής συμπίεσης από τον όγκο και της ανάπτυξης του όγκου στον αυλό του χοληδόχου πόρου. Επιπλέον, ένα συσσωμάτωμα όγκου μπορεί να συμπιέσει τον χοληδόχο πόρο.

Ως αποτέλεσμα της απόφραξης, οι χοληφόροι πόροι διαστέλλονται και η χοληδόχος κύστη διευρύνεται. Η ανιούσα χολαγγειίτιδα είναι σπάνια. Αλλαγές χαρακτηριστικές της χολόστασης αναπτύσσονται στο ήπαρ.

Αλλαγές στο πάγκρεας

Η απόφραξη του κύριου παγκρεατικού πόρου μπορεί να συμβεί απευθείας στην περιοχή της μετάβασής του προς την αμπούλα. Οι πόροι και οι κυψελίδες που βρίσκονται περιφερικά του σημείου απόφραξης διαστέλλονται, οι ρήξεις τους οδηγούν στην εμφάνιση εστιών παγκρεατίτιδας και λιπώδους νέκρωσης. Στη συνέχεια, όλος ο κυψελοειδής ιστός αντικαθίσταται από ινώδη ιστό. Σπάνια, ειδικά στο καρκίνωμα των κυψελίδων, η λιπώδης νέκρωση και η διαπύηση μπορούν να αναπτυχθούν όχι μόνο μέσα στο πάγκρεας, αλλά και στους περιβάλλοντες ιστούς.

Συχνά αναπτύσσεται σακχαρώδης διαβήτης ή μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη. Η αιτία αυτού, εκτός από την καταστροφή των κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη από τον όγκο, μπορεί να είναι η παραγωγή αμυλοειδούς πολυπεπτιδίου στα κύτταρα των νησίδων που γειτνιάζουν με τον όγκο.

Εξάπλωση του όγκου

Σε αντίθεση με τον καρκίνο του αμπουλιού, ο καρκίνος του πνεύμονα με κυψελίδες συχνά διηθεί την κεφαλή του παγκρέατος και εξαπλώνεται κατά μήκος του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου. Είναι πιθανή η εισβολή του κατιόντος τμήματος του δωδεκαδακτύλου με έλκος της βλεννογόνου μεμβράνης και δευτερογενή αιμορραγία. Ο όγκος μπορεί να αναπτυχθεί στις σπληνικές και πυλαίες φλέβες, γεγονός που συνεπάγεται θρόμβωσή τους και ανάπτυξη σπληνομεγαλίας.

Σε σχεδόν το ένα τρίτο των περιπτώσεων, οι μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Ο όγκος συχνά εξαπλώνεται κατά μήκος των περινευρικών λεμφικών οδών. Η διήθηση των σπληνικών και πυλαίων φλεβών μπορεί να αποτελέσει πηγή αιματογενών μεταστάσεων στο ήπαρ και τους πνεύμονες. Επιπλέον, είναι πιθανές μεταστάσεις στο περιτόναιο και το επίπλουν.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος

Στους άνδρες, ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος εμφανίζεται δύο φορές πιο συχνά. Προσβάλλονται κυρίως άτομα ηλικίας 50 έως 69 ετών.

Τα συμπτώματα του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος αποτελούνται από συμπτώματα χολόστασης, παγκρεατικής ανεπάρκειας, καθώς και γενικές και τοπικές εκδηλώσεις της κακοήθους διαδικασίας.

Ο ίκτερος ξεκινά σταδιακά και επιδεινώνεται σταδιακά. Στην περίπτωση των όγκων του αμπουλαρίου μπορεί να είναι μέτριος και διαλείπων. Ο κνησμός εμφανίζεται συχνά, αλλά όχι πάντα, και εμφανίζεται μετά τον ίκτερο. Η χολαγγειίτιδα αναπτύσσεται σπάνια.

Ο πόνος στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος δεν παρατηρείται πάντα. Μπορεί να εμφανιστεί πόνος στην πλάτη, στην επιγάστρια περιοχή, στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Συνήθως είναι σταθερός, εντείνεται τη νύχτα και μερικές φορές ανακουφίζεται με το σκύψιμο προς τα εμπρός. Το φαγητό μπορεί να εντείνει τον πόνο.

Η αδυναμία και η απώλεια βάρους είναι προοδευτικές και συνήθως εμφανίζονται τουλάχιστον 3 μήνες νωρίτερα από τον ίκτερο.

Αν και σπάνια εμφανίζεται εμφανής στεατόρροια, οι ασθενείς συχνά παραπονιούνται για εντερική δυσλειτουργία (συνήθως διάρροια).

Όταν ο όγκος εξαπλώνεται στο κατιόν τμήμα του δωδεκαδακτύλου, μπορεί να εμφανιστεί έμετος και εντερική απόφραξη. Η εξέλκωση του δωδεκαδακτύλου μπορεί να συνοδεύεται από διαβρωτική αιμορραγία, συχνά κρυμμένη, λιγότερο συχνά εκδηλώνεται ως αιματηρός έμετος.

Συχνά, οι δυσκολίες στη διάγνωση προκαλούν κατάθλιψη στον ασθενή. Αυτό μπορεί να χρησιμεύσει ως βάση για την υποψία ψυχικής ασθένειας ή νεύρωσης.

Ο ασθενής έχει ίκτερο, είναι ορατά σημάδια ταχείας απώλειας βάρους. Θεωρητικά, η χοληδόχος κύστη θα πρέπει να είναι διευρυμένη και ψηλαφητή (σύμπτωμα Courvoisier). Στην πραγματικότητα, είναι ψηλαφητή μόνο στις μισές περιπτώσεις, αν και στη συνέχεια, κατά τη διάρκεια της λαπαροτομίας, ανιχνεύεται διευρυμένη χοληδόχος κύστη στα τρία τέταρτα των ασθενών. Το ήπαρ είναι διευρυμένο, η άκρη του είναι αιχμηρή, λεία, πυκνή. Οι μεταστάσεις στο ήπαρ σπάνια ανιχνεύονται. Ένας όγκος του παγκρέατος συνήθως δεν μπορεί να ψηλαφηθεί.

Ο σπλήνας ψηλαφείται σε περιπτώσεις θρόμβωσης της σπληνικής φλέβας ως αποτέλεσμα της διείσδυσης του όγκου. Η εξάπλωση του όγκου στο περιτόναιο οδηγεί σε ασκίτη.

Οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες στον καρκίνο του παγκρέατος παρατηρούνται συχνότερα από ό,τι στον καρκίνο της κεφαλής. Ωστόσο, μερικές φορές παρατηρείται αύξηση των μασχαλιαίων, αυχενικών και βουβωνικών, καθώς και των αριστερών υπερκλείδιων (αδένας Virchow) λεμφαδένων.

Περιστασιακά (η φλεβική θρόμβωση είναι ευρέως διαδεδομένη και μοιάζει με μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα (θρομβοφλεβίτιδα migrans).

Στάδια

• Στάδιο Ι: Ο όγκος βρίσκεται στο πάγκρεας και δεν έχει εξαπλωθεί αλλού.
• Στάδιο II: Ο όγκος διηθεί τον χοληδόχο πόρο και άλλες κοντινές δομές, αλλά οι λεμφαδένες είναι αρνητικοί.
• Στάδιο III: τυχόν θετικοί λεμφαδένες.
• Στάδιο IVA: μεταστάσεις σε κοντινά όργανα όπως το στομάχι, το ήπαρ, το διάφραγμα, τα επινεφρίδια.
• Στάδιο IVB: Ο όγκος έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα όργανα.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν παγκρεατικό συρίγγιο, καθυστερημένη γαστρική κένωση, αναστομωτική διαρροή, αιμορραγία και λοίμωξη.

Διαγνωστικά καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος

Εργαστηριακές εξετάσεις για καρκίνο κεφαλής παγκρέατος

Σε 15-20% των περιπτώσεων καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος, αναπτύσσεται γλυκοζουρία· η ανοχή στη γλυκόζη μειώνεται επίσης.

Βιοχημική εξέταση αίματος. Η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι σημαντικά αυξημένη. Στον καρκίνο του αμπουλιού, η δραστικότητα της αμυλάσης και της λιπάσης είναι μερικές φορές επίμονα αυξημένη. Είναι πιθανή η υποπρωτεϊναιμία, η οποία στη συνέχεια οδηγεί σε περιφερικό οίδημα.

Δεν υπάρχουν οροδείκτες όγκου με επαρκή ειδικότητα για πρακτική χρήση. Η ευαισθησία της εξέτασης δεικτών όγκου CA242 είναι κάπως υψηλότερη από αυτή του CA19/9, αλλά στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης του όγκου τα αποτελέσματα είναι θετικά μόνο στις μισές περιπτώσεις.

Αιματολογικές αλλαγές. Η αναιμία δεν παρατηρείται ή εκφράζεται ασθενώς. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων μπορεί να είναι φυσιολογικός ή ελαφρώς αυξημένος, παρατηρείται σχετική ουδετεροφιλία. Η ΤΚΕ είναι συνήθως αυξημένη.

Οπτικές διαγνωστικές μέθοδοι

Η υπερηχογραφική εξέταση (US) και η αξονική τομογραφία (CT) μπορούν να ανιχνεύσουν έναν ογκομετρικό σχηματισμό διαμέτρου έως 2 cm στο πάγκρεας, καθώς και διαστολή των χοληφόρων πόρων και του παγκρεατικού πόρου, ηπατικές μεταστάσεις και εξωηπατική εξάπλωση του πρωτοπαθούς όγκου. Αν και ο υπέρηχος είναι πιο προσιτός και το κόστος του χαμηλότερο, η μελέτη μπορεί να είναι δύσκολη λόγω του αυξημένου σχηματισμού αερίων στο έντερο. Η αξονική τομογραφία είναι συχνά προτιμότερη και οι σύγχρονες τροποποιήσεις της - η σπειροειδής αξονική τομογραφία και η δυναμική αξονική τομογραφία με υψηλή ανάλυση - επιτρέπουν τη διάγνωση σε περισσότερο από 95% των περιπτώσεων. Προς το παρόν, δεν έχουν εντοπιστεί πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας.

Η στοχευμένη βιοψία παρακέντησης μιας ογκομετρικής παγκρεατικής βλάβης υπό υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία είναι ασφαλής και επιτρέπει τη διάγνωση στο 57-96% των ασθενών. Ο κίνδυνος μετάστασης του όγκου μέσω του καναλιού παρακέντησης είναι χαμηλός.

Η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) συνήθως επιτρέπει την απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου και των χοληφόρων αγωγών, τη βιοψία της αμπούλας, τη συλλογή χολής ή παγκρεατικού υγρού και τη βιοψία με βούρτσα της θέσης της στένωσης για κυτταρολογική εξέταση.

Η ανίχνευση στένωσης του χοληδόχου ή του παγκρεατικού πόρου υποδηλώνει έντονα κακοήθεια, αλλά μερικές φορές τα αποτελέσματα της ERCP μπορεί να είναι ανακριβή, απαιτώντας μορφολογική εξέταση για την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ανιχνεύονται άτυποι όγκοι, όπως το λέμφωμα, καθώς ανταποκρίνονται στις παραδοσιακές θεραπείες.

Σε ασθενείς που κάνουν εμετό, μια μελέτη με βάριο μπορεί να αξιολογήσει τον βαθμό εισβολής και απόφραξης του δωδεκαδακτύλου.

Ορισμός του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος

Η σταδιοποίηση του όγκου είναι σημαντική για την αξιολόγηση της δυνατότητας χειρουργείου. Αναμφισβήτητες ενδείξεις μετάστασης μπορούν να αποδειχθούν με κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα. Η δυναμική αξονική τομογραφία με ενισχυμένη αντίθεση μπορεί να διαπιστώσει την μη χειρουργησιμότητα ενός όγκου, αλλά δεν παρέχει μια οριστική αξιολόγηση της δυνατότητας χειρουργείου. Η δυναμική αξονική τομογραφία μπορεί να ανιχνεύσει αγγειακή διήθηση, αλλά είναι λιγότερο χρήσιμη για την αξιολόγηση της υποκείμενης ιστικής διήθησης και των τοπικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η αγγειογραφία είναι εξίσου αποτελεσματική με τη δυναμική αξονική τομογραφία στον προσδιορισμό της δυνατότητας χειρουργείου. Ωστόσο, η απόφραξη μεγάλων αγγείων, ειδικά όταν είναι στενά συνδεδεμένα με όγκο, αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Αν και η ανάγκη για αγγειογραφία έχει μειωθεί σε ορισμένα εξειδικευμένα κέντρα λόγω της ευρείας χρήσης της αξονικής τομογραφίας, η χρήση της πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι συχνά χρήσιμη για τη διευκρίνιση της αγγειακής ανατομίας, καθώς αγγειακές ανωμαλίες εμφανίζονται σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Η λαπαροσκόπηση επιτρέπει την ανίχνευση μικρών μεταστάσεων στο ήπαρ, καθώς και την σπορά του περιτοναίου και του επιπλόου και τη διενέργεια βιοψίας. Εάν οι μεταστάσεις δεν ανιχνευθούν με λαπαροσκόπηση, αξονική τομογραφία και αγγειογραφία, ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα της επέμβασης είναι πιθανό στο 78% των ασθενών.

Η αξονική τομογραφία επιτρέπει επίσης την ανίχνευση ηπατικών μεταστάσεων, αλλά είναι ελάχιστα χρήσιμη στην αξιολόγηση των τοπικών αλλαγών που προκαλούνται από τον ίδιο τον όγκο του παγκρέατος.

Πρόσφατα έχει προταθεί η ενδοσκοπική υπερηχογραφία. Επιτρέπει τη χρήση ενδοσκοπίου με αισθητήρα υπερήχων στο άκρο για την απεικόνιση του παγκρέατος και των γύρω ιστών μέσω του τοιχώματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Σε έμπειρα χέρια, η ακρίβεια της αξιολόγησης του σταδίου του όγκου (Τ) φτάνει το 85%, η ανίχνευση αγγειακής διήθησης - το 87% και η βλάβη στους περιφερειακούς λεμφαδένες (Ν) - το 74%. Η εμπειρία στη χρήση αυτής της μεθόδου είναι ακόμη περιορισμένη. Τα αποτελέσματα της μελέτης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τα προσόντα του γιατρού και η ίδια η μελέτη είναι χρονοβόρα, επομένως η μέθοδος δεν έχει εισέλθει στην καθημερινή κλινική πρακτική.

[ 9 ], [ 10 ]

Διαφορική διάγνωση

Η νόσος θα πρέπει να αποκλειστεί σε όλους τους ασθενείς άνω των 40 ετών που πάσχουν από προοδευτική ή ακόμη και διαλείπουσα χολόσταση. Επίμονος κοιλιακός πόνος, συχνά χωρίς εμφανή αιτία, αδυναμία και απώλεια βάρους, διάρροια, γλυκοζουρία, κρυφό αίμα στα κόπρανα, ηπατομεγαλία, ψηλαφητή σπλήνα ή μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα υποδεικνύουν την ύπαρξη όγκου.

Θεραπεία καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος

Η απόφαση για την εκτέλεση παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής εκτομής λαμβάνεται με βάση τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης του ασθενούς και τις απεικονιστικές μεθόδους που επιτρέπουν τον προσδιορισμό του σταδίου του καρκίνου. Η επέμβαση περιπλέκεται από την περιορισμένη πρόσβαση στο πάγκρεας, το οποίο βρίσκεται στο οπίσθιο τοίχωμα της κοιλιακής κοιλότητας κοντά σε ζωτικά όργανα. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών είναι χειρουργήσιμο.

Η κλασική εκδοχή της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής εκτομής είναι η επέμβαση Whipple, η οποία εκτελείται σε ένα στάδιο, αφαιρώντας τους περιφερειακούς λεμφαδένες, ολόκληρο το δωδεκαδάκτυλο και το άπω τριτημόριο του στομάχου. [ 11 ] Το 1978, αυτή η επέμβαση τροποποιήθηκε για να διατηρηθεί η λειτουργία του πυλωρού και του άντρου του στομάχου (πυλωρική παγκρεατοδωδεκαδακτυλική εκτομή). Λόγω αυτού, οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου μετά από γαστρεκτομή και η συχνότητα των ελκών μειώνονται και η πέψη βελτιώνεται. Η επιβίωση δεν διαφέρει από αυτήν μετά την κλασική επέμβαση. Για την αποκατάσταση της διέλευσης της χολής, ο κοινός χοληδόχος πόρος αναστομώνεται με τη νήστιδα. Ο πόρος του υπόλοιπου τμήματος του παγκρέατος αναστομώνεται επίσης με τη νήστιδα. Η εντερική βατότητα αποκαθίσταται με δωδεκαδακτυλονηστιδοστομία.

Είναι επιτακτική ανάγκη να διεξαχθεί μελέτη των κατεψυγμένων τμημάτων των άκρων των εκτομημένων οργάνων.

Η πρόγνωση καθορίζεται από το μέγεθος του όγκου, την ιστολογικά ανιχνευμένη αγγειακή διήθηση και την κατάσταση των λεμφαδένων. Η ιστολογική εικόνα είναι η πιο σημαντική κατά την εξέταση των λεμφαδένων. Εάν δεν υπάρχουν μεταστάσεις σε αυτούς, το πενταετές ποσοστό επιβίωσης είναι 40-50% και εάν ανιχνευθούν, είναι 8%. Η πρόγνωση εξαρτάται επίσης από τα ιστολογικά σημάδια αγγειακής διήθησης (εάν ανιχνευθούν, το μέσο προσδόκιμο ζωής είναι 11 μήνες, εάν απουσιάζουν, είναι 39 μήνες).

Η μέθοδος εκλογής για τον καρκίνο της αμπούλας είναι επίσης η παγκρεατοδωδεκαδακτυλική εκτομή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σε αυτούς τους ασθενείς πραγματοποιείται τοπική εκτομή του όγκου (αμπουλεκτομή). Σε μη χειρουργήσιμους ασθενείς, είναι μερικές φορές δυνατό να επιτευχθεί ύφεση ή μείωση του μεγέθους του καρκίνου της αμπούλας με ενδοσκοπική φωτοχημειοθεραπεία. Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει ενδοσκοπική ακτινοβόληση του όγκου, ευαισθητοποιημένου με ενδοφλέβια χορήγηση αιματοπορφυρίνης, με κόκκινο φως (μήκος κύματος 630 nm).

• Μετεγχειρητική και αποκατάστασης φροντίδα

Για τους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του παγκρέατος σταδίου IV, είναι πολύ σημαντικό να συζητηθεί η θεραπεία με τον ασθενή. Η χημειοθεραπεία μπορεί να γίνει. Ωστόσο, η παράταση της ζωής θα είναι στην καλύτερη περίπτωση μήνες, αλλά αυτό θα επηρεάσει την τοξικότητα και τις επιδράσεις της χημειοθεραπείας. Είναι σημαντικό η διατροφή να αποτελεί το επίκεντρο του ασθενούς, καθώς η διατροφή μπορεί να επηρεάσει την επούλωση τραυμάτων.

Παρηγορητικές παρεμβάσεις για καρκίνο κεφαλής παγκρέατος

Οι παρηγορητικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν τη δημιουργία αναστομώσεων bypass και ενδοσκοπικές ή διαδερμικές διαηπατικές ενδοπροθέσεις (τοποθέτηση stent).

Εάν εμφανιστεί έμετος σε φόντο ίκτερου λόγω απόφραξης του δωδεκαδακτύλου, πραγματοποιείται χοληδοχονηστιδοστομία και γαστρεντεροστομία. Σε περίπτωση μεμονωμένης απόφραξης του χοληδόχου πόρου, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την προφυλακτική εφαρμογή γαστρεντερικής αναστόμωσης κατά την εφαρμογή χοληδοχοπεπτικής αναστόμωσης. Ωστόσο, οι περισσότεροι χειρουργοί αποφασίζουν για αυτό το ζήτημα με βάση το μέγεθος του όγκου και τη βατότητα του δωδεκαδακτύλου κατά την ενδοεγχειρητική αναθεώρηση.

Η επιλογή μεταξύ χειρουργικής και μη χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και την εμπειρία του χειρουργού.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση stent είναι επιτυχής στο 95% των περιπτώσεων (60% με την πρώτη προσπάθεια). Το ποσοστό θνησιμότητας στις 30 ημέρες είναι χαμηλότερο από ό,τι με την χοληδοχοπεπτική αναστόμωση. Εάν η ενδοσκοπική διαδικασία είναι ανεπιτυχής, μπορεί να πραγματοποιηθεί διαδερμική ή συνδυασμένη διαδερμική και ενδοσκοπική τοποθέτηση stent.

Τα αποτελέσματα της διαδερμικής τοποθέτησης stent, η θνησιμότητα και τα ποσοστά επιπλοκών είναι παρόμοια με εκείνα των παρηγορητικών χειρουργικών επεμβάσεων. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών μετά από αυτές τις επεμβάσεις είναι 19 και 15 εβδομάδες αντίστοιχα. Οι επιπλοκές της τοποθέτησης stent περιλαμβάνουν αιμορραγία και διαρροή χολής. Η ενδοσκοπική ενδοπροθετική είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει επιπλοκές και θάνατο από την διαδερμική ενδοπροθετική.

Στο 20-30% των ασθενών, τα πλαστικά stent πρέπει να αντικατασταθούν εντός 3 μηνών από την τοποθέτηση λόγω απόφραξης από θρόμβους χολής. Τα διασταλτά stent από μεταλλικό πλέγμα εισάγονται τόσο ενδοσκοπικά όσο και διαδερμικά. Αυτά τα stent παραμένουν βατά για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από τα πλαστικά (κατά μέσο όρο 273 και 126 ημέρες αντίστοιχα). Ωστόσο, δεδομένου του υψηλού κόστους τέτοιων stent, εγκαθίστανται κυρίως σε ασθενείς με μη χειρουργήσιμο περιαμπουλιακό καρκίνο, στους οποίους παρατηρείται αργή ανάπτυξη του όγκου κατά την αντικατάσταση ενός πλαστικού stent λόγω απόφραξης και θεωρείται ότι υπάρχει σχετικά μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής.

Η τοποθέτηση stent στους χοληφόρους πόρους χωρίς κοιλιακή τομή ενδείκνυται ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς από ομάδες υψηλού κινδύνου που έχουν μεγάλο μη χειρουργήσιμο όγκο στο πάγκρεας ή εκτεταμένες μεταστάσεις. Σε νεότερους ασθενείς με μη χειρουργήσιμους όγκους που αναμένεται να έχουν μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής, μπορεί να χρησιμοποιηθεί χοληδοχοπεπτική αναστόμωση.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες προσεγγίσεις στη θεραπεία του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος, ο ασθενής δεν θα πρέπει να πεθαίνει με ανεπίλυτο ίκτερο ή να υποφέρει από αφόρητο κνησμό.

Επικουρικές θεραπείες για καρκίνο κεφαλής παγκρέατος

Τα αποτελέσματα της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας είναι απογοητευτικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βελτίωση μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση συνδυασμένης ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας μετά από ριζική εκτομή. Στην περίπτωση μη χειρουργήσιμων όγκων, κανένα σχήμα ακτινοβολίας ή χημειοθεραπείας δεν έχει αποφέρει θετικά αποτελέσματα.

Ο αποκλεισμός του κοιλιακού πλέγματος (διαδερμικός υπό ακτινογραφικό έλεγχο ή διεγχειρητικά) μπορεί να μειώσει τον πόνο για αρκετούς μήνες, αλλά σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις επανεμφανίζεται.

Οι περισσότεροι ασθενείς που θεωρούνται δυνητικά χειρουργήσιμοι για καρκίνο του παγκρέατος θα πρέπει να λάβουν νεοεπικουρική χημειοθεραπεία. Τα δύο κύρια σχήματα που χρησιμοποιούνται είναι το FOLFIRINOX και η γεμσιταβίνη συν πακλιταξέλη συνδεδεμένη με πρωτεΐνες.[ 12 ] Σε πολλούς νεότερους, υγιείς ασθενείς με ελάχιστες συννοσηρότητες προσφέρεται το FOLFIRINOX (ένας συνδυασμός 5-φθοροουρακίλης, οξαλιπλατίνης και ιρινοτεκάνης). Αυτό το σχήμα είναι ιδιαίτερα τοξικό και είναι κατάλληλο μόνο για νεότερους ασθενείς. Για ηλικιωμένους ή/και λιγότερο υγιείς ασθενείς, μπορεί να προσφερθεί γεμσιταβίνη και πακλιταξέλη συνδεδεμένη με πρωτεΐνες. Η πακλιταξέλη συνδεδεμένη με πρωτεΐνες είναι μια ταξάνη που είναι συζευγμένη με αλβουμίνη και έχει χαμηλότερο προφίλ κινδύνου από το FOLFIRINOX. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτά τα δύο σχήματα προορίζονταν αρχικά για μετεγχειρητική χρήση. Ωστόσο, αυτά τα σχήματα εξετάζονται τώρα προ- και μετεγχειρητικά. Η τυπική διάρκεια κάθε σχήματος είναι 4 έως 6 μήνες.[ 13 ]

Η ανακούφιση από τον πόνο είναι εξαιρετικά σημαντική. Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι μια από τις πιο επώδυνες κακοήθειες. Τα οπιοειδή, τα αντιεπιληπτικά φάρμακα και τα κορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματικά στην ανακούφιση από τον πόνο.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τον καρκίνο του παγκρέατος είναι δυσμενής. Μετά την επιβολή χοληδοχοπεπτικής αναστόμωσης, η μέση επιβίωση είναι περίπου 6 μήνες. Η πρόγνωση για το ακινικό κυτταρικό καρκίνωμα είναι χειρότερη από ό,τι για το πορογενές καρκίνωμα, καθώς οι περιφερειακοί λεμφαδένες επηρεάζονται νωρίτερα. Ο όγκος είναι χειρότερα εξαιρέσιμος μόνο στο 5-20% των ασθενών.

Το ποσοστό θνησιμότητας μετά από ριζική χειρουργική επέμβαση είναι 15-20%, αλλά πρόσφατα σε εξειδικευμένα κέντρα, όπου εκτελούνται πολύ περισσότερες επεμβάσεις και οι χειρουργοί έχουν μεγαλύτερη εμπειρία, έχει καταστεί δυνατό να μειωθεί στο 5%. Σε πρόσφατη αναφορά από ένα εξειδικευμένο κέντρο, δεν υπήρξαν θάνατοι μετά από 145 παγκρεατοδωδεκαδακτυλικές εκτομές. Ωστόσο, πρόκειται για μια εξαιρετική περίπτωση.

Παράλληλα με τη μείωση της μετεγχειρητικής θνησιμότητας, το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης έχει αυξηθεί στο 20%. Αυτό μπορεί να αντανακλά την έγκαιρη διάγνωση λόγω της χρήσης σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων ή μπορεί να είναι συνέπεια της επιλογής ασθενών με λιγότερο εκτεταμένες αλλοιώσεις για χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, το πρόβλημα της καταπολέμησης της υποτροπής του όγκου παραμένει άλυτο. Η ολική παγκρεατεκτομή δεν παρέχει μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής σε σύγκριση με τη μικρότερη παγκρεατοδωδεκαδακτυλική εκτομή Whipple και προκαλεί εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια και σοβαρό διαβήτη.

Συνολικά, οι προοπτικές για τον καρκίνο του παγκρέατος είναι κακές: σε μία μελέτη 912 ασθενών, 23 ήταν ζωντανοί μετά από 3 χρόνια και μόνο 2 ασθενείς μπορούσαν να θεωρηθούν θεραπευμένοι.

Η πρόγνωση για τον καρκίνο της αμπούλας είναι πιο ευνοϊκή, το πενταετές ποσοστό επιβίωσης μετά από ριζική χειρουργική επέμβαση για έναν όγκο που δεν εκτείνεται πέρα από τον σφιγκτήρα του Oddi ήταν 85%, και για πιο σοβαρή εισβολή - 11-25%. Η μέθοδος εκλογής είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλική εκτομή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί τοπική εκτομή του όγκου.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]