Χρόνια παγκρεατίτιδα: φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία

Οι στόχοι της θεραπείας της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι:

• Μείωση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου (σύνδρομο πόνου, σύνδρομο εξωκρινούς ανεπάρκειας κ.λπ.).
• Πρόληψη επιπλοκών.
• Πρόληψη υποτροπής.

Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας, τα κύρια θεραπευτικά μέτρα στοχεύουν στην ανακούφιση της σοβαρότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας και στην απενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων. Κατά τη διάρκεια της ύφεσης, η θεραπεία περιορίζεται κυρίως σε συμπτωματική και υποκατάστατη θεραπεία. [ 1 ]

Κατά τη διάρκεια μιας σοβαρής επιδείνωσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας, η θεραπεία, όπως και στην οξεία παγκρεατίτιδα, πραγματοποιείται απαραίτητα σε νοσοκομείο (στη μονάδα εντατικής θεραπείας, στα χειρουργικά ή γαστρεντερολογικά τμήματα). Επομένως, με τα πρώτα αρκετά σαφή σημάδια επιδείνωσης της νόσου, ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί, καθώς είναι εξαιρετικά δύσκολο να προβλεφθεί η περαιτέρω εξέλιξη της νόσου ενώ ο ασθενής βρίσκεται στο σπίτι, χωρίς συνεχή ιατρική παρακολούθηση και έγκαιρη διόρθωση των θεραπευτικών μέτρων, δηλαδή η πρόγνωση είναι απρόβλεπτη. [ 2 ]

Συνήθως, το κρύο συνταγογραφείται στην επιγαστρική περιοχή και το αριστερό υποχόνδριο (μια «φούσκα» από καουτσούκ με πάγο) ή η λεγόμενη τοπική γαστρική υποθερμία πραγματοποιείται για αρκετές ώρες.

Τις πρώτες 2-3 ημέρες, το πάγκρεας χρειάζεται «λειτουργική ανάπαυση». Για το σκοπό αυτό, στους ασθενείς συνταγογραφείται νηστεία και επιτρέπεται να πίνουν μόνο υγρό σε ποσότητα 1-1,5 l/ημέρα (200-250 ml 5-6 φορές την ημέρα) με τη μορφή μεταλλικού νερού Borjomi, Jermuk, κ.λπ., παρόμοιας σύνθεσης, χλιαρού, χωρίς αέρια, σε μικρές γουλιές, καθώς και αδύναμου τσαγιού, αφέψημα αγριοτριανταφυλλιάς (1-2 ποτήρια την ημέρα). Συχνά είναι απαραίτητο να καταφεύγουμε σε συνεχή αναρρόφηση γαστρικού υγρού με trans-probe (είναι καλύτερο να χρησιμοποιούμε λεπτό διαρρινικό καθετήρα) (ειδικά εάν δεν υπάρχει επίδραση τις πρώτες ώρες από άλλα θεραπευτικά μέτρα και υπάρχουν αναμνηστικές ενδείξεις γαστρικής υπερέκκρισης σε προηγούμενες εξετάσεις), καθώς το υδροχλωρικό οξύ του γαστρικού υγρού, που εισέρχεται στο δωδεκαδάκτυλο και δρά στον βλεννογόνο του μέσω της απελευθέρωσης σεκρετίνης, διεγείρει την παγκρεατική έκκριση, δηλαδή δεν τηρούνται συνθήκες «λειτουργικής ανάπαυσης» του παγκρέατος, παρά την αποχή του ασθενούς από την πρόσληψη τροφής. Λαμβάνοντας υπόψη ότι όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ανάσκελα, το γαστρικό υγρό συσσωρεύεται κυρίως στο σώμα και στον πυθμένα του στομάχου, σε αυτά τα μέρη πρέπει να εγκατασταθούν οι οπές αναρρόφησης του καθετήρα. Ο έλεγχος της σωστής εγκατάστασης του καθετήρα πραγματοποιείται αξιολογώντας το μήκος του εισαγόμενου τμήματος του καθετήρα ή ακτινολογικά (συνιστάται η χρήση ακτινοσκιερών καθετήρων για τον σκοπό αυτό), καθώς και από την "επιτυχία" της αναρρόφησης του όξινου γαστρικού περιεχομένου. Ανεξάρτητα από το αν το γαστρικό υγρό αναρροφάται ή όχι, στους ασθενείς συνταγογραφούνται αντιόξινα 5-6 φορές την ημέρα (μίγμα Burge, Almagel, αντιόξινο-στυπτικό μείγμα με την ακόλουθη σύνθεση: καολίνη - 10 g, ανθρακικό ασβέστιο, οξείδιο του μαγνησίου και υπονιτρικό βισμούθιο 0,5 g το καθένα - η σκόνη λαμβάνεται ως εναιώρημα σε ζεστό νερό - 50-80 ml - ή χορηγείται μέσω σωλήνα ή δίνεται στον ασθενή να πίνει αργά, σε μικρές γουλιές) ή άλλα φάρμακα που δεσμεύουν το υδροχλωρικό οξύ του γαστρικού υγρού. Εάν ο ασθενής υποβάλλεται σε συνεχή αναρρόφηση γαστρικού υγρού, αυτή διακόπτεται προσωρινά για όσο διάστημα λαμβάνει το αντιόξινο και για άλλα 20-30 λεπτά. [ 3 ]

Πρόσφατα, για την καταστολή της γαστρικής έκκρισης, έχουν χρησιμοποιηθεί αναστολείς υποδοχέων H2, οι οποίοι έχουν ισχυρό αντιεκκριτικό αποτέλεσμα: σιμετιδίνη (belomet, histodil, tagamet, cinamet, κ.λπ.) και νεότερα φάρμακα - ρανιτιδίνη (zantac) και φαμοτιδίνη.

Η σιμετιδίνη (και τα ανάλογά της) συνταγογραφούνται από το στόμα σε δόσεις 200 mg 3 φορές την ημέρα και 400 mg τη νύχτα, έτσι ώστε η ημερήσια δόση της να είναι 1 g για ένα άτομο βάρους περίπου 65-70 kg. Υπάρχουν μορφές αυτών των φαρμάκων για ενδομυϊκή και ενδοφλέβια χορήγηση, η οποία είναι προτιμότερη σε περίπτωση επιδείνωσης της παγκρεατίτιδας (για παράδειγμα, αμπούλες ιστοδίλης με 2 ml διαλύματος 10%). Η ρανιτιδίνη συνταγογραφείται σε δόσεις 150 mg 2 φορές την ημέρα ή μία εφάπαξ δόση 300 mg τη νύχτα, η φαμοτιδίνη σε δόσεις 20 mg 2 φορές την ημέρα ή μία εφάπαξ δόση τη νύχτα. Σε περίπτωση οξείας παγκρεατίτιδας και επιδείνωσης χρόνιας παγκρεατίτιδας, η παρεντερική χορήγησή τους είναι προτιμότερη. Η χρήση σωματοστατίνης στη θεραπεία των εξάρσεων της χρόνιας παγκρεατίτιδας θεωρείται πολλά υποσχόμενη, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα σε αυτόν τον τομέα.

Τα ακόλουθα συνδυαστικά θεραπευτικά σχήματα χρησιμοποιούνται για την εξωκρινή ανεπάρκεια του παγκρέατος: ένζυμα, αντιόξινα, αντιχολινεργικά και αναστολείς των υποδοχέων H2. [ 4 ]

• I. Παρασκεύασμα ενζύμου + αντιόξινου.
• II. Παρασκεύασμα ενζύμου + αναστολέας υποδοχέα H2 (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη, κ.λπ.).
• III. Ένζυμο + αντιόξινο φάρμακο + αναστολέας υποδοχέων H2.
• IV. Παρασκεύασμα ενζύμου + αναστολέας υποδοχέων H2 + αντιχολινεργικό φάρμακο.

Για τον ίδιο σκοπό, καθώς και για την ανακούφιση από τον πόνο, στους ασθενείς συχνά συνταγογραφούνται αντιχολινεργικά φάρμακα (θειική ατροπίνη 0,5-1 ml διαλύματος 0,1% υποδορίως, μετακίνη 1-2 ml διαλύματος 0,1% υποδορίως, πλατιφιλίνη 1 ml διαλύματος 0,2% αρκετές φορές την ημέρα υποδορίως, γαστροκεπίνη ή πιρενζεπίνη - 1 αμπούλα ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια, κ.λπ.). Προκειμένου να «απομακρυνθεί το πρήξιμο» του παγκρέατος στην οξεία περίοδο της νόσου, συχνά συνιστάται η συνταγογράφηση διουρητικών και, παρόλο που δεν υπάρχουν επαρκώς πειστικά δεδομένα για αυτό το θέμα στη βιβλιογραφία (δημοσιεύονται πολλές αντικρουόμενες αναφορές), αυτές οι συστάσεις, κατά τη γνώμη μας, αξίζουν προσοχής. Ο P. Banks (1982), ένας γνωστός Αμερικανός ειδικός στις παγκρεατικές παθήσεις, συνιστά ιδιαίτερα τη χρήση διακαρβίου για την οιδηματώδη μορφή παγκρεατίτιδας όχι μόνο ως διουρητικό, αλλά και ως φάρμακο που μειώνει επίσης την γαστρική έκκριση.

Η ανακούφιση από τον πόνο κατά την έξαρση της παγκρεατίτιδας επιτυγχάνεται με τη συνταγογράφηση κυρίως αντιχολινεργικών και μυοτροπικών αντισπασμωδικών (no-shpa, υδροχλωρική παπαβερίνη) προκειμένου να χαλαρώσει ο σφιγκτήρας της ηπατοπαγκρεατικής αμπούλας, να μειωθεί η πίεση στο σύστημα αγωγών και να διευκολυνθεί η ροή του παγκρεατικού υγρού και της χολής από τους αγωγούς στο δωδεκαδάκτυλο. Ορισμένοι γαστρεντερολόγοι συστήνουν τη χρήση νιτρογλυκερίνης και άλλων νιτροφαρμάκων, τα οποία επίσης χαλαρώνουν τον σφιγκτήρα της ηπατοπαγκρεατικής αμπούλας. Πρέπει να σημειωθεί ότι η νιτρογλυκερίνη χρησιμοποιείται για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα και συχνά με επιτυχία από τους γιατρούς έκτακτης ανάγκης για την ανακούφιση μιας επίθεσης (τουλάχιστον προσωρινά) χολολιθίασης. Η ευφυλλίνη μειώνει αποτελεσματικά τον τόνο του σφιγκτήρα της ηπατοπαγκρεατικής αμπούλας όταν χορηγείται ενδομυϊκά (1 ml διαλύματος 24%) ή ενδοφλεβίως (10 ml διαλύματος 2,4% σε 10 ml διαλύματος γλυκόζης 20%).

Σε περίπτωση επίμονου και μάλλον έντονου πόνου, χορηγείται επιπλέον αναλγίνη (2 ml διαλύματος 50%) ή μπαραλγίνη (5 ml), συχνά σε συνδυασμό με τη χορήγηση αντιισταμινικών: διφαινυδραμίνη 2 ml διαλύματος 1%, υπερστίνη 1-2 ml διαλύματος 2%, ταβεγίλ 2 ml διαλύματος 0,1% ή άλλα φάρμακα αυτής της ομάδας. Τα αντιισταμινικά, εκτός από την κύρια δράση τους, έχουν επίσης ηρεμιστικό, ήπιο υπνωτικό (ιδιαίτερα διφαινυδραμίνη) και αντιεμετικό αποτέλεσμα, το οποίο είναι πολύ χρήσιμο σε αυτή την περίπτωση. Μόνο εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, καταφύγετε στη βοήθεια ναρκωτικών αναλγητικών (προμεδόλη), αλλά σε καμία περίπτωση μην χορηγείτε μορφίνη, καθώς αυξάνει τον σπασμό του σφιγκτήρα της ηπατοπαγκρεατικής αμπούλας.

Για τον σκοπό της αποτοξίνωσης, η αιμόδεση χορηγείται ενδοφλεβίως. Σε περίπτωση σοβαρού, δύσκολου στη διακοπή εμέτου, εμφανίζεται υποενυδάτωση και υποογκαιμία, η οποία με τη σειρά της επιδεινώνει την παροχή αίματος στο πάγκρεας και συμβάλλει στην εξέλιξη της νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εκτός από την αιμόδεση, χορηγούνται επίσης διαλύματα λευκωματίνης, πλάσμα και άλλα υγρά υποκατάστασης πλάσματος.

Τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος σε αρκετά μεγάλες δόσεις (αμπικιλλίνη 1 g 6 φορές την ημέρα από το στόμα, γενταμικίνη 0,4-0,8 mg/kg 2-4 φορές την ημέρα ενδομυϊκά, κ.λπ.) χρησιμοποιούνται ευρέως σε εξάρσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας. Ωστόσο, σύμφωνα με πολλούς γαστρεντερολόγους, η αντιβακτηριακή θεραπεία για την οξεία παγκρεατίτιδα και τις εξάρσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας στις περισσότερες περιπτώσεις δεν βελτιώνει την κλινική πορεία της νόσου και, με τη συνταγογράφηση τους, μπορεί κανείς να βασιστεί μόνο στην πρόληψη της μόλυνσης από νεκρωτικές μάζες και στην πρόληψη του σχηματισμού αποστημάτων. [ 5 ], [ 6 ]

Στην καταστροφική παγκρεατίτιδα, συνιστώνται επίσης κυτταροστατικά (5-φθοροουρακίλη, κυκλοφωσφαμίδη, κ.λπ.), ειδικά με περιφερειακή χορήγηση στον κοιλιακό κορμό. Σε περιπτώσεις ολικής παγκρεατικής νέκρωσης και πυωδών επιπλοκών, η χορήγησή τους αντενδείκνυται. [ 7 ]

Τέλος, η τελευταία γραμμή θεραπείας για την παγκρεατίτιδα είναι η καταστολή της δραστηριότητας των παγκρεατικών ενζύμων χρησιμοποιώντας ενδοφλεβίως χορηγούμενα αντιενζυμικά φάρμακα: τρασυλόλη, κοντρικάλ ή γκόρντοξ. Προς το παρόν, η αποτελεσματικότητά τους αμφισβητείται από πολλούς, αν και, ίσως, με τον καιρό, με έναν σαφέστερο ορισμό των ενδείξεων χρήσης τους, να αποδειχθούν χρήσιμες σε ορισμένες μορφές της νόσου και στα πρώιμα στάδια της. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν την επιτυχή χρήση της περιτοναϊκής κάθαρσης σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, προκειμένου να απομακρυνθούν τα ενεργοποιημένα παγκρεατικά ένζυμα και οι τοξικές ουσίες από την κοιλιακή κοιλότητα.

Μερικοί γαστρεντερολόγοι έχουν αντιμετωπίσει με επιτυχία τις εξάρσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας με ηπαρίνη (10.000 IU ημερησίως) ή αμινοκαπροϊκό οξύ (150-200 ml διαλύματος 5% ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση, για μια πορεία 10-20 εγχύσεων), αλλά αυτά τα δεδομένα απαιτούν πρόσθετη επαλήθευση. Η χρήση κορτικοστεροειδών ορμονών, που συνιστάται από ορισμένους γαστρεντερολόγους, δεν δικαιολογείται κατά τη γνώμη πολλών άλλων.

Όλα αυτά τα μέτρα λαμβάνονται τις πρώτες ώρες της επιδείνωσης της νόσου. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, ο γιατρός πρέπει να αναζητήσει μια εξήγηση για αυτό, να αποκλείσει πιθανές επιπλοκές και να αποφασίσει για τη σκοπιμότητα χειρουργικής θεραπείας της νόσου. [ 8 ], [ 9 ]

Σε περιπτώσεις επιτυχούς θεραπείας και υποχώρησης των συμπτωμάτων της έξαρσης, ο σωλήνας γαστρικής αναρρόφησης μπορεί να αφαιρεθεί μετά από 1-1,5-2 ημέρες, αλλά η θεραπεία με αντιόξινα και αναστολείς των υποδοχέων H2 συνεχίζεται. Η λήψη τροφής επιτρέπεται σε πολύ μικρές μερίδες 5-6 φορές την ημέρα (δίαιτα τύπου 5p, συμπεριλαμβανομένων βλεννογόνων σούπας δημητριακών, στραγγιστού χυλού σε νερό, μικρής ποσότητας πρωτεϊνικής ομελέτας, φρεσκοπαρασκευασμένου τυριού cottage, σουφλέ κρέατος από άπαχο κρέας κ.λπ.). Αυτή η δίαιτα είναι χαμηλή σε θερμίδες, με έντονο περιορισμό του λίπους, μηχανικά και χημικά ήπια. Τις επόμενες ημέρες, η δίαιτα επεκτείνεται σταδιακά και σιγά σιγά λαμβάνοντας υπόψη την περαιτέρω δυναμική της νόσου, αλλά απαγορεύονται τα λιπαρά, τηγανητά, πικάντικα πιάτα και τα προϊόντα που προκαλούν ισχυρή διέγερση της έκκρισης των πεπτικών υγρών. Τις επόμενες ημέρες, οι δόσεις των χορηγούμενων φαρμάκων μειώνονται, ορισμένα από αυτά ακυρώνονται, αφήνοντας μόνο τα αντιόξινα και τους αναστολείς των υποδοχέων H2 για 2-3 εβδομάδες και, εάν ενδείκνυται, για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς επιτυγχάνεται εντός 1-1,5-2 εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας.

Ο κύριος στόχος όλων των θεραπευτικών μέτρων για τη χρόνια παγκρεατίτιδα στο στάδιο της ύφεσης είναι η επίτευξη πλήρους θεραπείας της νόσου (κάτι που δεν είναι πάντα δυνατό με μια μακροχρόνια ασθένεια - 5-10 χρόνια ή περισσότερο), η πρόληψη υποτροπών της νόσου και, εάν δεν είναι δυνατή η πλήρης θεραπεία, τότε η εξάλειψη (στο μέτρο του δυνατού) των συμπτωμάτων της που προκαλούν ταλαιπωρία στους ασθενείς.

Υψίστης σημασίας είναι η εξάλειψη του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου. Στην αλκοολική παγκρεατίτιδα, υπάρχουν επείγουσες, αιτιολογημένες συστάσεις για τη διακοπή της κατανάλωσης αλκοόλ, η εξήγηση στους ασθενείς της βλάβης που προκαλεί και, εάν είναι απαραίτητο, η θεραπεία του αλκοολισμού. Στην λεγόμενη χολοκυστοπαγκρεατίτιδα, συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία της χολοκυστίτιδας, της χολολιθίασης. [ 10 ]

Η ρύθμιση της διατροφής και η τήρηση μιας συγκεκριμένης δίαιτας είναι ύψιστης σημασίας - ο περιορισμός ή η πλήρης εξάλειψη από τα τρόφιμα που διεγείρουν έντονα τις λειτουργίες του παγκρέατος (εξαιρώντας από τη διατροφή τα ζωικά λίπη, ιδιαίτερα το χοιρινό, το αρνίσιο λίπος, τα τηγανητά, πικάντικα πιάτα, τις έντονες σούπες κρέατος, τους ζωμούς κ.λπ.).

Οι παθογενετικές μέθοδοι θεραπείας δεν είναι επί του παρόντος επαρκώς ανεπτυγμένες. Οι συστάσεις για τη χρήση κορτικοστεροειδών για τον σκοπό αυτό θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή. Η χρήση τους δικαιολογείται κυρίως σε περιπτώσεις επινεφριδιακής ανεπάρκειας.

Κατά την περίοδο ύφεσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας, ορισμένοι ασθενείς αισθάνονται αρκετά ικανοποιητικοί (ορισμένοι ασθενείς με στάδιο Ι της νόσου και μεμονωμένοι ασθενείς με στάδιο II). πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να έχουν κάποια συμπτώματα ταλαιπωρίας (πόνο, δυσπεπτικές διαταραχές, προοδευτική απώλεια βάρους κ.λπ.). Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρούνται μόνο υποκειμενικά σημάδια της νόσου, σε άλλες - αλλαγές που αποκαλύπτονται από τον γιατρό ή με ειδικές ερευνητικές μεθόδους (κυρίως πρόκειται για ασθενείς με στάδιο II και ιδιαίτερα με στάδιο III της νόσου). Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η διαφοροποιημένη, εξατομικευμένη επιλογή θεραπευτικών μέτρων.

Οι συμβουλές που συναντώνται περιοδικά στην ιατρική βιβλιογραφία για τη χρήση των λεγόμενων ανοσοτροποποιητών στη χρόνια παγκρεατίτιδα (ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν λεβαμισόλη, τακτιβίνη κ.λπ.) προφανώς θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται με μεγάλη προσοχή. Πρώτον, δεν είναι πάντα σαφές ποιος «ανοσολογικός σύνδεσμος» στην παθογένεση της χρόνιας παγκρεατίτιδας πρέπει να επηρεαστεί (και πώς). Δεύτερον, σε αυτές τις περιπτώσεις, οι μέγιστες δυνατές ανοσολογικές μελέτες και ο δυναμικός ανοσολογικός έλεγχος είναι απαραίτητες προς το παρόν - όλα αυτά είναι ακόμη πολύ δύσκολο να εφαρμοστούν στην πράξη.

Κατά την περίοδο ύφεσης της νόσου, παρά τη σχετικά καλή γενική υγεία ορισμένων ασθενών, και σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμη και την πλήρη ή σχεδόν πλήρη απουσία συμπτωμάτων της νόσου, οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα πρέπει να τηρούν αυστηρά το πρόγραμμα γευμάτων (5-6 φορές την ημέρα). Συνιστάται να τρώτε ακριβώς "σύμφωνα με το πρόγραμμα" την ίδια ώρα, με περίπου ίσα χρονικά διαστήματα μεταξύ κάθε γεύματος. Είναι απαραίτητο να προειδοποιούνται έντονα οι ασθενείς για την ανάγκη να μασούν πολύ καλά την τροφή. Ορισμένες σχετικά σκληρές τροφές (σκληρά μήλα, βραστό κρέας κ.λπ.) θα πρέπει να συνιστάται να καταναλώνονται ψιλοκομμένες (λιωμένες ή κιμά).

Λαμβάνοντας υπόψη ότι η χρόνια παγκρεατίτιδα συχνά προκαλεί ενδοκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια (δευτεροπαθής σακχαρώδης διαβήτης), για προληπτικούς σκοπούς, οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα θα πρέπει να συμβουλεύονται να περιορίζουν (ή ακόμα καλύτερα, να εξαλείφουν) τους «απλούστερους» υδατάνθρακες από τη διατροφή τους - μονο- και δισακχαρίτες, κυρίως ζάχαρη. [ 11 ]

Εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα της νόσου και ο ασθενής αισθάνεται καλά, δεν απαιτείται ειδική φαρμακευτική αγωγή.

Στη φαρμακευτική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας, επιδιώκονται οι ακόλουθοι κύριοι στόχοι:

1. ανακούφιση από τον πόνο του παγκρέατος, ο οποίος σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αρκετά βασανιστικός.
2. ομαλοποίηση των πεπτικών διεργασιών στο λεπτό έντερο, διαταραγμένη λόγω έλλειψης παγκρεατικών ενζύμων.
3. ομαλοποίηση ή τουλάχιστον κάποια βελτίωση των διαδικασιών απορρόφησης στο λεπτό έντερο.
4. αντιστάθμιση για ανεπαρκή εντερική απορρόφηση με ενδοφλέβια (στάγδην) χορήγηση αλβουμίνης, πλάσματος ή ειδικών σύνθετων φαρμάκων για παρεντερική διατροφή (που περιέχουν απαραίτητα αμινοξέα, μονοσακχαρίτες, λιπαρά οξέα, απαραίτητα ιόντα και βιταμίνες).
5. αποζημίωση για ενδοκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια (εάν εμφανιστεί).

Στην οιδηματώδη μορφή χρόνιας παγκρεατίτιδας, τα διουρητικά (διακάρβη, φουροσεμίδη, υποθειαζίδη - σε κανονικές δόσεις), η βεροσπιρόνη περιλαμβάνονται στο σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 2-3 εβδομάδες.

Σε περιπτώσεις όπου ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα παραπονιούνται για πόνο στο αριστερό υποχόνδριο (πιθανώς λόγω βλάβης στο πάγκρεας), θα πρέπει να προσπαθήσουμε να διαπιστώσουμε εάν προκαλείται από οίδημα (και, επομένως, διεύρυνση) του παγκρέατος, διάταση της κάψουλάς του, χρόνια περινευρική φλεγμονή, ηλιακή συλλογή ή απόφραξη του κύριου πόρου από πέτρα. Ανάλογα με την αιτία, επιλέγονται τα κατάλληλα φάρμακα. Σε περίπτωση απόφραξης του κύριου αγωγού από πέτρα ή σπασμό του σφιγκτήρα της ηπατοπαγκρεατικής αμπούλας, συνταγογραφούνται αντιχολινεργικά και μυοτροπικά αντισπασμωδικά φάρμακα (θειική ατροπίνη από το στόμα στα 0,00025-0,001 g 2-3 φορές την ημέρα, υποδόριες ενέσεις 0,25-1 ml διαλύματος 0,1%, μετακίνη από το στόμα στα 0,002-0,004 g 2-3 φορές την ημέρα, γαστροκεπίνη ή πιρενζεπίνη στα 50 mg 2 φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα από το στόμα ή παρεντερικά - ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως στα 5-10 mg 2 φορές την ημέρα, no-shpa στα 0,04-0,08 g 2-3 φορές την ημέρα από το στόμα ή 2-4 ml διαλύματος 2% ενδοφλεβίως, αργά και άλλα φάρμακα από αυτές τις ομάδες). Σε περίπτωση έντονου και επίμονου πόνου που προκαλείται από περινευρική φλεγμονή ή ηλιακή έκκριση, μπορούν να συνιστώνται μη ναρκωτικά αναλγητικά (αναλγίνη ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως 1-2 ml διαλύματος 25% ή 50% 2-3 φορές την ημέρα, μπαραλγίνη 1-2 δισκία από το στόμα 2-3 φορές την ημέρα ή σε περίπτωση ιδιαίτερα έντονου πόνου ενδοφλεβίως αργά 1 φύσιγγα - 5 ml - 2-3 φορές την ημέρα). Σε ακραίες περιπτώσεις και για μικρό χρονικό διάστημα, μπορεί να συνταγογραφηθεί προμεδόλη (από το στόμα 6,025-0,05 g 2-3 φορές την ημέρα ή 1-2 ml διαλύματος 1% ή 2% υποδορίως επίσης 2-3 φορές την ημέρα). Η μορφίνη δεν πρέπει να συνταγογραφείται ακόμη και για πολύ έντονο πόνο, κυρίως επειδή προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα της ηπατοπαγκρεατικής αμπούλας και επηρεάζει αρνητικά την εκροή του παγκρεατικού υγρού και της χολής, με αποτέλεσμα να μπορεί να συμβάλει στην εξέλιξη της παθολογικής διαδικασίας στο πάγκρεας. [ 12 ], [ 13 ]

Σε ορισμένους ασθενείς, ο έντονος πόνος ανακουφίστηκε με παρανεφρικό ή παρασπονδυλικό αποκλεισμό νοβοκαΐνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο αφόρητος πόνος ανακουφίστηκε με ρεφλεξοθεραπεία (προφανώς λόγω του ψυχοθεραπευτικού αποτελέσματος;). Ορισμένες φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες έχουν καλό αποτέλεσμα. Για πάνω από 4 χρόνια, η κλινική μας χρησιμοποιεί με επιτυχία την ηλεκτρορρύθμιση των συστολικών ινών (μια παραλλαγή της μεθόδου ηλεκτροφόρησης) για τον σκοπό αυτό στη χρόνια παγκρεατίτιδα (επώδυνη μορφή) - 5000 U συστολικών ινών σε 2 ml διαλύματος 50% διμεθυλοσουλφοξειδίου. Χρησιμοποιούνται επίσης UHF σε αθερμική δόση και ορισμένες άλλες φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι. [ 14 ]

Σε περιπτώσεις αφόρητα έντονου πόνου, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε χειρουργική θεραπεία.

Σε περίπτωση σολαρίτιδας και σολαργίας, οι γαγγλιονικοί αναστολείς και τα αντισπασμωδικά μπορούν να είναι αρκετά αποτελεσματικά (gangleron 1-2-3 ml διαλύματος 1>5% υποδόρια ή ενδομυϊκά, βενζοεξόνιο 1-1,5 ml διαλύματος 2,5% υποδόρια ή ενδομυϊκά ή άλλα φάρμακα αυτής της ομάδας).

Εάν οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα εμφανίζουν σημάδια εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας (ανεπαρκής περιεκτικότητα σε ένζυμα στο παγκρεατικό υγρό - λιπάση, θρυψίνη, αμυλάση, κ.λπ.), η οποία μπορεί να κριθεί από την εμφάνιση δυσπεπτικών φαινομένων, «παγκρεατογενούς» διάρροιας, χαρακτηριστικών αλλαγών στα αποτελέσματα των κοπρολογικών μελετών: η στεατόρροια παρατηρείται επίμονα, σε μικρότερο βαθμό - κρεατο- και αμυλόρροια - είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν φάρμακα που περιέχουν αυτά τα ένζυμα και διευκολύνουν την πέψη των θρεπτικών συστατικών στο λεπτό έντερο.

Όταν συνιστώνται ορισμένα φάρμακα που περιέχουν παγκρεατικά ένζυμα σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι είναι δύσκολο να τυποποιηθούν. Ακόμη και φάρμακα της ίδιας εταιρείας, που κυκλοφορούν σε ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, μπορεί να διαφέρουν κάπως ως προς τη δράση τους. Επομένως, η επίδραση της χρήσης αυτών των φαρμάκων δεν είναι σταθερή σε όλες τις περιπτώσεις. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά του σώματος του ασθενούς: ορισμένοι ασθενείς βοηθούνται καλύτερα από ορισμένα φάρμακα, ενώ άλλοι από άλλα. Επομένως, κατά τη συνταγογράφηση ορισμένων ενζυμικών σκευασμάτων, είναι απαραίτητο να ρωτήσετε τον ασθενή ποια από αυτά τα φάρμακα βοηθούσαν καλύτερα και ήταν καλύτερα ανεκτά όταν χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν.

Οι τακτικές χρήσης ενζυμικών σκευασμάτων που προτείνονται από διαφορετικές σχολές γαστρεντερολόγων διαφέρουν ελαφρώς. Έτσι, τα σκευάσματα παγκρεατικών ενζύμων μπορούν να συνταγογραφηθούν πριν από τα γεύματα (περίπου 20-30 λεπτά) ή κατά τη διάρκεια των γευμάτων, σε κάθε γεύμα. Σε ασθενείς με αυξημένη ή φυσιολογική γαστρική έκκριση, είναι καλύτερο να συνταγογραφούνται παγκρεατικά ένζυμα πριν από τα γεύματα και σε συνδυασμό με αντιόξινα, κατά προτίμηση υγρά ή σε μορφή ζελέ, συμπεριλαμβανομένου του «αλκαλικού» μεταλλικού νερού όπως Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, κ.λπ. Αυτή η σύσταση οφείλεται στο γεγονός ότι τα παγκρεατικά ένζυμα είναι πιο δραστικά σε ουδέτερη ή ελαφρώς αλκαλική αντίδραση του περιβάλλοντος pH 7,8-8-9. Σε pH κάτω από 3,5, η δραστικότητα της λιπάσης χάνεται, η τρυψίνη και η χυμοθρυψίνη απενεργοποιούνται από την πεψίνη στο γαστρικό υγρό. Σε περίπτωση υποχλωρυδρίας και ιδιαίτερα γαστρικής αχυλίας, συνιστάται η συνταγογράφηση σκευασμάτων παγκρεατικών ενζύμων κατά τη διάρκεια των γευμάτων. [ 15 ]

Πρόσφατα, συνιστάται η λήψη φαρμάκων που περιέχουν παγκρεατικά ένζυμα σε συνδυασμό με αναστολείς των υποδοχέων H2 (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη ή φαμοτιδίνη), τα οποία καταστέλλουν ισχυρότερα την γαστρική έκκριση.

Σε κάθε ασθενή θα πρέπει να συνταγογραφείται μια μεμονωμένη δόση ενζυμικών σκευασμάτων, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της νόσου (1-2 δισκία ή κάψουλες 3-4-5-6 φορές την ημέρα έως 20-24 δισκία την ημέρα). Σε ορισμένες περιπτώσεις, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, ο συνδυασμός ενός τυπικού σκευάσματος (panzinorm, festal, κ.λπ.), που περιέχει τρία κύρια ένζυμα, με παγκρεατίνη είναι πιο αποτελεσματικός από τον διπλασιασμό της δόσης αυτού του σκευάσματος. Προφανώς, αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η παγκρεατίνη, εκτός από τα κύρια - λιπάση, τρυψίνη και αμυλάση, περιέχει επίσης άλλα παγκρεατικά ένζυμα - χυμοθρυψίνη, εξωπεπτιδάσες, καρβοξυπεπτιδάσες Α και Β, ελαστάση, κολλαγενάση, δεοξυριβονουκλεάση, ριβονουκλεάση, λακτάση, σουκράση, μαλτάση, εστεράσες, αλκαλική φωσφατάση και πολλά άλλα. [ 16 ]

Το ζήτημα της πιο αποτελεσματικής δοσολογικής μορφής των παγκρεατικών ενζύμων - σε δισκία (χάπια) ή σε κάψουλες - συζητείται εκτενώς στη βιβλιογραφία. Προφανώς, η χρήση παγκρεατικών παρασκευασμάτων με τη μορφή σκόνης ή μικρών κόκκων που περικλείονται σε μια κάψουλα που διαλύεται στο λεπτό έντερο είναι πιο δικαιολογημένη από ό,τι με τη μορφή δισκίων ή χαπιών (a priori), καθώς δεν υπάρχει επαρκής βεβαιότητα ότι τα παρασκευάσματα δισκίων διαλύονται γρήγορα και αρκετά γρήγορα στο δωδεκαδάκτυλο ή τη νήστιδα και δεν θα "γλιστρήσουν" σε αδιάλυτη μορφή σε πιο εγγύς μέρη του λεπτού εντέρου, χωρίς να συμμετέχουν σε πεπτικές διεργασίες.

Μερικοί γαστρεντερολόγοι σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας συνιστούν τη συνταγογράφηση παρασκευασμάτων παγκρεατικών ενζύμων σε μεγάλες δόσεις κάθε ώρα (εκτός από τη νύχτα), ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής - 16-26-30 δισκία ή κάψουλες την ημέρα. Ίσως αυτή η τακτική να έχει κάποια πλεονεκτήματα - μια ομοιόμορφη ροή παγκρεατικών ενζύμων στο έντερο (άλλωστε, δεδομένης της μάλλον μεγάλης καθυστέρησης της τροφής στο στομάχι και της μερικής εισόδου της στο έντερο, οι πεπτικές διεργασίες στο λεπτό έντερο συμβαίνουν σχεδόν συνεχώς, επομένως η ανάγκη για παγκρεατικά ένζυμα υπάρχει σχεδόν συνεχώς - το λεπτό έντερο σχεδόν ποτέ δεν είναι χωρίς χυμό).

Η αποτελεσματικότητα της ενζυμικής θεραπείας ενισχύεται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητη με την παράλληλη χορήγηση φαρμάκων που καταστέλλουν την γαστρική έκκριση (φυσικά, όχι σε περιπτώσεις όπου εμφανίζεται γαστρική αχυλία). Ο πιο αποτελεσματικός για τον σκοπό αυτό είναι ο συνδυασμός αναστολέων των υποδοχέων Η2 (ρανιτιδίνη ή φαμοτιδίνη, κ.λπ.) με αντιχολινεργικά (θειική ατροπίνη, μετακίνη, γαστροκεπίνη).

Η χρήση αντιχολινεργικών, εκτός από την ανασταλτική τους δράση στην έκκριση γαστρικού υγρού (υπενθυμίζεται ότι το όξινο ενεργό γαστρικό υγρό παρεμβαίνει στη δράση των παγκρεατικών ενζύμων, για τα οποία μια ουδέτερη ή ελαφρώς αλκαλική αντίδραση του περιβάλλοντος είναι βέλτιστη, και απενεργοποιεί ή καταστρέφει ορισμένα από αυτά), επιβραδύνει επίσης τη διέλευση των θρεπτικών συστατικών μέσω του λεπτού εντέρου. Αυτή η τελευταία δράση των αντιχολινεργικών αυξάνει τον χρόνο που ο χυμός παραμένει στο λεπτό έντερο, γεγονός που προάγει τις πεπτικές διεργασίες και την απορρόφηση (έτσι, η επιμήκυνση του χρόνου επαφής των τελικών προϊόντων της πέψης με τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου αυξάνει σημαντικά την απορρόφησή τους). [ 17 ]

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με παρασκευάσματα παγκρεατικών ενζύμων και ο έλεγχος της ορθότητας και της επάρκειας της επιλεγμένης δόσης παρασκευασμάτων διεξάγεται, εστιάζοντας στη δυναμική των υποκειμενικών αισθήσεων των ασθενών και σε ορισμένους αντικειμενικούς δείκτες: μείωση ή εξαφάνιση δυσπεπτικών φαινομένων, μετεωρισμός, εμφάνιση τάσης προς ομαλοποίηση ή πλήρη ομαλοποίηση της συχνότητας των κοπράνων και της φύσης των κενώσεων, τα αποτελέσματα επαναλαμβανόμενων κοπρολογικών μικροσκοπικών μελετών, επιβράδυνση της μείωσης ή εμφάνιση τάσης προς θετική δυναμική του σωματικού βάρους του ασθενούς. [ 18 ]

Θα πρέπει να είμαστε εξαιρετικά επιφυλακτικοί (αν όχι εντελώς αρνητικοί) σχετικά με τις συστάσεις ορισμένων γαστρεντερολόγων για τη χρήση ορμονών σεκρετίνης και παγκρεοζυμίνης για την τόνωση της λειτουργίας του παγκρέατος σε περιπτώσεις εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας. Πρώτον, η επίδρασή τους είναι πολύ βραχύβια (μερικές δεκάδες λεπτά) και, δεύτερον - και αυτό είναι ίσως το κύριο πράγμα - η προσπάθεια τόνωσης της λειτουργίας του παγκρέατος μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της παγκρεατίτιδας.

Η επόμενη κατεύθυνση των θεραπευτικών μέτρων στη χρόνια παγκρεατίτιδα, ειδικά για ασθενείς με στάδιο II ή III της νόσου, είναι η αντιστάθμιση των διαταραγμένων διεργασιών απορρόφησης στο λεπτό έντερο. Όπως έχει διαπιστωθεί, η ανεπαρκής απορρόφηση των τελικών προϊόντων υδρόλυσης θρεπτικών συστατικών (αμινοξέα, μονοσακχαρίτες, λιπαρά οξέα κ.λπ.) στη χρόνια παγκρεατίτιδα συμβαίνει κυρίως λόγω της δράσης δύο παραγόντων: διαταραγμένων πεπτικών διεργασιών και δευτερογενούς φλεγμονώδους βλάβης στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Εάν ο πρώτος παράγοντας μπορεί να αντισταθμιστεί στις περισσότερες περιπτώσεις με επαρκή δόση παγκρεατικών ενζύμων, τότε είναι δυνατόν να μειωθούν οι φλεγμονώδεις διεργασίες στον βλεννογόνο χρησιμοποιώντας φάρμακα που έχουν τοπική προστατευτική (περιβάλλουσα και στυπτική) επίδραση στον βλεννογόνο. Για το σκοπό αυτό, συνήθως χρησιμοποιούνται τα ίδια μέσα όπως και για τη χρόνια εντερίτιδα και την εντεροκολίτιδα - βασικό νιτρικό βισμούθιο 0,5 g, καολίνη (λευκή άργιλος) 4-10-20 g ανά δόση, ανθρακικό ασβέστιο 0,5 g. Κάθε ένα από αυτά τα φάρμακα μπορεί να λαμβάνεται είτε ξεχωριστά 5-6 φορές την ημέρα, κατά προτίμηση με τη μορφή εναιωρήματος σε μικρή ποσότητα ζεστού νερού, είτε, που είναι προτιμότερο, μαζί (μπορείτε να πίνετε αυτόν τον συνδυασμό στις υποδεικνυόμενες δόσεις ανά δόση με τη μορφή σκόνης) επίσης 4-5-6 φορές την ημέρα. Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε ορισμένα φαρμακευτικά φυτά, εγχύματα ή αφεψήματα των οποίων έχουν στυπτική δράση: έγχυμα ρίζας marshmallow (5 g ανά 200 ml νερού), αφέψημα ριζώματος cinquefoil (15 g ανά 200 ml νερού), ρίζωμα με ρίζες bluehead (15 g ανά 200 ml νερού), έγχυμα ή αφέψημα καρπών κερασιάς πουλιών (10 g ανά 200 ml νερού), έγχυμα καρπών alder (10 g ανά 200 ml νερού), έγχυμα St. John's wort (10 g ανά 200 ml νερού), έγχυμα λουλουδιών χαμομηλιού (10-20 g ανά 200 ml νερού) κ.λπ.

Στους ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα με πιο έντονη εξωκρινή ανεπάρκεια (βαθμοί II-III) και συμπτώματα δυσαπορρόφησης συνταγογραφούνται ειδικά διατροφικά μείγματα (enpits) ή, ελλείψει αυτών, διατροφικά μείγματα για βρέφη, επιπλέον των συνήθων διατροφικών συστάσεων (δίαιτα Νο. 5p), προκειμένου να αυξηθεί η πρόσληψη εύπεπτων θρεπτικών συστατικών που είναι απαραίτητα για την κάλυψη της ενεργειακής δαπάνης και την αποκατάσταση του σωματικού βάρους. Ιδιαίτερα χρήσιμα είναι τα μείγματα για παρεντερική διατροφή εμπλουτισμένα με βιταμίνες και απαραίτητα ιόντα (όπως το φάρμακο Vivonex, που παράγεται στο εξωτερικό). Δεδομένου ότι δεν έχουν όλα τα διατροφικά μείγματα αρκετά ευχάριστη γεύση και, επιπλέον, οι ασθενείς μπορεί να έχουν μειωμένη όρεξη, αυτά τα διατροφικά μείγματα μπορούν να εισαχθούν στο στομάχι μέσω ενός σωλήνα 1-2-3 φορές την ημέρα μεταξύ των γευμάτων.

Σε ακόμη πιο σοβαρές περιπτώσεις, με έντονα φαινόμενα δυσαπορρόφησης και σημαντική απώλεια βάρους των ασθενών, συνταγογραφούνται επιπλέον ειδικά σκευάσματα για παρεντερική διατροφή (υδρολυμένη καζεΐνη, αμινοκροβίνη, ινωδοζόλη, αμικίνη, πολυαμίνη, λιποφουνδίνη, κ.λπ.). Όλα αυτά τα σκευάσματα χορηγούνται ενδοφλεβίως, πολύ αργά (ξεκινώντας με 10-15-20 σταγόνες ανά λεπτό, στη συνέχεια μετά από 25-30 λεπτά κάπως πιο γρήγορα - έως 40-60 σταγόνες ανά λεπτό) 400-450 ml 1-2 φορές την ημέρα. η διάρκεια κάθε δόσης είναι 3-4 ώρες, τα διαστήματα μεταξύ της χορήγησης αυτών των σκευασμάτων είναι 2-5 ημέρες, για μια πορεία 5-6 εγχύσεων. Φυσικά, αυτές οι εγχύσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν μόνο σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Το πλάσμα αίματος μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την εξάλειψη της υποπρωτεϊναιμίας.

Σε ασθενείς με σημαντική απώλεια βάρους συνταγογραφούνται αναβολικές στεροειδείς ορμόνες για τη βελτίωση της απορρόφησης πρωτεϊνών από τον οργανισμό: μεθανδροστενολόνη (διανάβολη, νεροβόλη) 0,005-0,01 g (1-2 δισκία των 5 mg) 2-3 φορές την ημέρα πριν από τα γεύματα, ρεταβολίλη (ενδομυϊκά με τη μορφή ελαιώδους διαλύματος) 0,025-0,05 g χορηγούμενη μία φορά κάθε 2-3 εβδομάδες, για μια πορεία 6-8-10 ενέσεων. Κλινικά, η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα εκδηλώνεται με βελτιωμένη όρεξη, σταδιακή αύξηση βάρους στους ασθενείς, βελτίωση της γενικής τους κατάστασης και, σε περιπτώσεις με ανεπάρκεια ασβεστίου και οστεοπόρωση, επίσης σε επιταχυνόμενη ασβεστοποίηση των οστών (με πρόσθετη πρόσληψη αλάτων ασβεστίου στο σώμα).

Σε μακροχρόνια παγκρεατίτιδα, λόγω δευτερογενούς εμπλοκής του λεπτού εντέρου στη φλεγμονώδη διαδικασία και μειωμένης απορρόφησης σε αυτό, παρατηρούνται συχνά σημάδια ανεπάρκειας βιταμινών. Επομένως, στους ασθενείς συνταγογραφούνται πολυβιταμίνες (1-2 δισκία 3-4 φορές την ημέρα) και μεμονωμένες βιταμίνες, ιδιαίτερα Β2, Β6, Β12, νικοτινικό και ασκορβικό οξύ, καθώς και λιποδιαλυτές βιταμίνες, κυρίως Α και D. Σε περίπτωση εμφανών σημείων ανεπάρκειας βιταμινών, μπορούν επιπλέον να χορηγηθούν μεμονωμένες, ιδιαίτερα απαραίτητες, βιταμίνες με τη μορφή ενέσεων. Πρέπει να θυμόμαστε ότι με μια μακρά πορεία χρόνιας παγκρεατίτιδας, μπορεί να παρατηρηθεί ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και η επακόλουθη αναιμία. Η αναιμία μπορεί επίσης να εμφανιστεί με ανεπάρκεια ιόντων σιδήρου στο σώμα. με ταυτόχρονη ανεπάρκεια τόσο βιταμίνης Β12 όσο και ιόντων σιδήρου - μικτή, πολυανεπάρκεια αναιμία. με ανεπαρκή απορρόφηση Ca2 ^+, αναπτύσσεται σταδιακά η οστεοπόρωση. Επομένως, όταν μειώνονται αυτά τα ιόντα (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) στον ορό αίματος των ασθενών, ειδικά όταν ανιχνεύονται κλινικά σημάδια της ανεπάρκειας τους, θα πρέπει να εξασφαλίζεται η πρόσθετη χορήγησή τους, κατά προτίμηση παρεντερικά. Έτσι, το χλωριούχο ασβέστιο χορηγείται 5-10 ml διαλύματος 10% ενδοφλεβίως καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα αργά, πολύ προσεκτικά. Το Ferrum Lek χορηγείται ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε δόση 0,1 g την ημέρα σε κατάλληλες αμπούλες για ενδομυϊκή (2 ml) ή ενδοφλέβια (5 ml) χορήγηση. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως αργά. [ 19 ], [ 20 ]

Η ενδοκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια απαιτεί κατάλληλες διορθώσεις των διατροφικών και θεραπευτικών μέτρων - όπως και στον σακχαρώδη διαβήτη. Σύμφωνα με πολλούς γαστρεντερολόγους, ο σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται σε περίπου 30-50% των ασθενών με μη ασβεστοποιητική παγκρεατίτιδα και 70-90% των ασθενών με ασβεστοποιητική παγκρεατίτιδα. Ταυτόχρονα, πιστεύεται ότι η μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη εμφανίζεται ακόμη πιο συχνά και εμφανίζεται νωρίτερα από τη στεατόρροια. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο σακχαρώδης διαβήτης που εμφανίζεται στο πλαίσιο της χρόνιας παγκρεατίτιδας έχει τα δικά του χαρακτηριστικά: η βλάβη των νησίδων του παγκρέατος από τη φλεγμονώδη-σκληρωτική διαδικασία μειώνει την παραγωγή όχι μόνο ινσουλίνης, αλλά και γλυκαγόνης. Η πορεία του συμπτωματικού διαβήτη σε αυτή τη νόσο και η υπεργλυκαιμία είναι πολύ ασταθείς. Συγκεκριμένα, η εισαγωγή ακόμη και μικρών δόσεων ινσουλίνης μπορεί να συνοδεύεται από σημαντική, ανεπαρκή για τη δόση της χορηγούμενης ινσουλίνης, πτώση της γλυκόζης στο αίμα λόγω ανεπαρκούς παραγωγής γλυκαγόνης. Η ανεπαρκής παραγωγή γλυκαγόνης εξηγεί επίσης τη σχετικά σπάνια εμφάνιση διαβητικής κετοξέωσης σε αυτούς τους ασθενείς, καθώς σε αυτή την περίπτωση μειώνεται η ικανότητα του ηπατικού ιστού να μετατρέπει τα ελεύθερα λιπαρά οξέα σε ακετοξικό και βήτα-υδροξυβουτυρικό οξύ. Η βιβλιογραφία σημειώνει τη σχετικά σπάνια εμφάνιση ορισμένων επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη στη χρόνια παγκρεατίτιδα - αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια, μικροαγγειοπάθεια, αγγειακές επιπλοκές. Στη θεραπεία του δευτερογενούς (συμπτωματικού) σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, εκτός από μια κατάλληλη δίαιτα, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες, που αυξάνουν την ανοχή στη γλυκόζη.

Πιστεύεται ότι είναι σκόπιμο οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα να υποβάλλονται σε περιοδική θεραπεία, 3-4 φορές το χρόνο, με φάρμακα που διεγείρουν τις μεταβολικές διεργασίες (πεντοξύλη, η οποία συνταγογραφείται σε 0,2-0,4 g ανά δόση, ή μεθυλουρακίλη σε 0,5-1 g 3-4 φορές την ημέρα). Η διάρκεια της θεραπείας με ένα από αυτά τα φάρμακα είναι 3-4 εβδομάδες. Προηγουμένως, οι λεγόμενοι λιποτροπικοί παράγοντες - μεθειονίνη ή λιποκαϊνη - συνταγογραφούνταν ταυτόχρονα με αυτά τα φάρμακα, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι χαμηλή.

Μετά την υποχώρηση των οξέων συμπτωμάτων και προκειμένου να αποφευχθεί περαιτέρω επιδείνωση, συνιστάται η λουτροθεραπεία στο Μπορότζιο, το Εσεντούκι, το Ζελεζνοβόντσκ, το Πιατιγκόρσκ, το Κάρλοβι Βάρι και σε τοπικά γαστρεντερολογικά σανατόρια.

Δεν συνιστάται στους ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα να εκτελούν εργασίες που καθιστούν αδύνατη την τήρηση αυστηρής δίαιτας. Σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται σε επιτροπή ιατρικών και κοινωνικών εμπειρογνωμόνων για να προσδιοριστεί η ομάδα αναπηρίας τους. h [ 21 ]

[ 22 ]

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η χρόνια παγκρεατίτιδα στο οξεικό στάδιο αποτελεί ένδειξη για νοσοκομειακή θεραπεία λόγω της απειλής για τη ζωή του ασθενούς και της ανάγκης για παρεντερική χορήγηση φαρμάκων και πρόσθετων ερευνητικών μεθόδων.

Με βάση την παθογένεση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην επίλυση των ακόλουθων προβλημάτων:

• μείωση της παγκρεατικής έκκρισης.
• ανακούφιση από τον πόνο;
• διεξαγωγή θεραπείας ενζυμικής υποκατάστασης.

Χειρουργική θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η χειρουργική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας ενδείκνυται για σοβαρές επώδυνες μορφές χρόνιας παγκρεατίτιδας, όταν ο πόνος δεν ανακουφίζεται από κανένα θεραπευτικό μέτρο: με ουλωτική-φλεγμονώδη στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου και (ή) του κύριου χοληδόχου πόρου, σχηματισμό αποστήματος ή ανάπτυξη κύστης του αδένα. Η φύση της επέμβασης σε κάθε περίπτωση καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά της πορείας της φλεγμονώδους διαδικασίας στο πάγκρεας και τη φύση της επιπλοκής που έχει προκύψει. Έτσι, σε περίπτωση αφόρητα έντονου πόνου, πραγματοποιείται σπλαχνεκτομή και βαγοτομή, απολίνωση ή απόφραξη του κύριου πόρου με ακρυλική κόλλα κ.λπ. Σε άλλες, επίσης σοβαρές περιπτώσεις, πραγματοποιείται περιφερική ή εγγύς εκτομή του παγκρέατος (με ψευδοκύστη, με σπάνια περιορισμένη φλεγμονώδη διαδικασία, κυρίως στην περιοχή της ουράς ή της κεφαλής του παγκρέατος κ.λπ.), παγκρεατοδωδεκαδακτυλική εκτομή, αποστράγγιση του κύριου πόρου και άλλα είδη χειρουργικών επεμβάσεων, η φύση των οποίων καθορίζεται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης της νόσου. Φυσικά, στην μετεγχειρητική περίοδο, διεξάγονται διαιτητικά και θεραπευτικά μέτρα, όπως στην περίπτωση επιδείνωσης της παγκρεατίτιδας, και μακροπρόθεσμα, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά και τη σοβαρότητα της πορείας - όπως στη χρόνια μορφή της νόσου.

Δεν έχουμε παρατηρήσει περιπτώσεις αυθόρμητης ίασης χρόνιας παγκρεατίτιδας. Ωστόσο, όπως δείχνει η εμπειρία μας, σημαντική βελτίωση στην πορεία της νόσου υπό την επίδραση συστηματικά διεξαγόμενων θεραπευτικών μέτρων σε ασθενείς υπό παρατήρηση από φαρμακείο και η εμφάνιση σταθερής ύφεσης για μια μακρά περίοδο παρατήρησης (άνω των 5-7 ετών ή περισσότερο) είναι αρκετά πιθανή στους περισσότερους ασθενείς.

Μη φαρμακευτική αγωγή

Η δίαιτα δεν πρέπει να διεγείρει την έκκριση του παγκρεατικού υγρού. Σε σοβαρές εξάρσεις, συνταγογραφούνται νηστεία (πίνακας 0) και υδρογονανθρακικά-χλωριούχα νερά για τις πρώτες 3-5 ημέρες. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται παρεντερική διατροφή: πρωτεϊνικά διαλύματα (λευκωματίνη, πρωτεΐνη, πλάσμα), ηλεκτρολύτες, γλυκόζη. Βοηθά στη μείωση της δηλητηρίασης και του συνδρόμου πόνου και αποτρέπει την ανάπτυξη υποβολαιμικού σοκ.

Σε περίπτωση δωδεκαδακτυλίτιδας, η αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου πραγματοποιείται με λεπτό καθετήρα.

Μετά από 3-5 ημέρες, ο ασθενής μεταφέρεται σε από του στόματος διατροφή. Η λήψη τροφής πρέπει να είναι συχνή, σε μικρές μερίδες. Περιορίστε την πρόσληψη προϊόντων που μπορούν να διεγείρουν την παγκρεατική έκκριση: λίπη (ειδικά εκείνα που έχουν υποστεί θερμική επεξεργασία), ξινά προϊόντα. Περιορίστε την κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων πλούσιων σε ασβέστιο (τυρί cottage, τυρί).

Η ημερήσια διατροφή πρέπει να περιέχει 80-120 g εύπεπτων πρωτεϊνών (ασπράδια αυγών, βραστό άπαχο κρέας, ψάρι), 50-75 g λιπών, 300-400 g υδατανθράκων (κατά προτίμηση με τη μορφή πολυσακχαριτών). Εάν υπάρχει καλή ατομική ανοχή, δεν αποκλείονται τα ωμά λαχανικά.

Απαγορεύεται η κατανάλωση αλκοόλ, πικάντικων τροφών, κονσερβοποιημένων τροφίμων, αεριούχων ποτών, ξινά φρούτα και μούρα, καθώς και χυμών ξινά φρούτων.

Θεραπεία υποκατάστασης της εξωκρινούς παγκρεατικής λειτουργίας

Η ήπια στεατόρροια, που δεν συνοδεύεται από διάρροια και απώλεια βάρους, μπορεί να διορθωθεί με δίαιτα. Η ένδειξη για τη συνταγογράφηση ενζύμων είναι η στεατόρροια με απώλεια άνω των 15 g λίπους την ημέρα, σε συνδυασμό με διάρροια και απώλεια βάρους. [ 23 ]

Οι δόσεις των ενζυμικών παρασκευασμάτων εξαρτώνται από τον βαθμό της παγκρεατικής ανεπάρκειας και την επιθυμία του ασθενούς να ακολουθήσει μια δίαιτα. Για να διασφαλιστεί η φυσιολογική πέψη με επαρκή διατροφή σε ασθενείς με σοβαρή εξωκρινή ανεπάρκεια, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται 10.000-30.000 U λιπάσης με κάθε γεύμα.

Τα ενζυμικά παρασκευάσματα που χρησιμοποιούνται δεν πρέπει να μειώνουν το pH του γαστρικού υγρού ή να διεγείρουν την παγκρεατική έκκριση. Επομένως, είναι προτιμότερο να συνταγογραφούνται ένζυμα που δεν περιέχουν χολή και εκχυλίσματα γαστρικού βλεννογόνου (παγκρεατίνη).

Τα ενζυμικά σκευάσματα συνταγογραφούνται εφ' όρου ζωής. Οι δόσεις μπορούν να μειωθούν ακολουθώντας μια αυστηρή δίαιτα με περιορισμένα λιπαρά και πρωτεΐνες και να αυξηθούν επεκτείνοντας τη δίαιτα. Δείκτες μιας σωστά επιλεγμένης δόσης ενζύμου είναι η σταθεροποίηση ή η αύξηση του σωματικού βάρους, η διακοπή της διάρροιας, της στεατόρροιας και της κρεατόρροιας. [ 24 ]

Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη χορήγηση μεγάλων δόσεων ενζύμων (30.000 U για λιπάση), η περαιτέρω αύξηση των δόσεων είναι ακατάλληλη. Οι λόγοι μπορεί να είναι συνυπάρχουσες ασθένειες: μικροβιακή σπορά του δωδεκαδακτύλου, ελμινθικές εισβολές του λεπτού εντέρου, καθίζηση χολικών οξέων και απενεργοποίηση ενζύμων στο δωδεκαδάκτυλο ως αποτέλεσμα της μείωσης του pH. Εκτός από την απενεργοποίηση των ενζύμων, σε χαμηλό pH, αυξάνεται η έκκριση χολής και παγκρεατικού υγρού με μειωμένη περιεκτικότητα σε ένζυμα. Αυτό οδηγεί σε μείωση της συγκέντρωσης των ενζύμων. Σε χαμηλό pH του δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου, συνιστάται ο συνδυασμός της πρόσληψης ενζύμων με αντιεκκριτικά φάρμακα (αναστολείς αντλίας πρωτονίων, αναστολείς υποδοχέων H2-ισταμίνης ₎.

Περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς

Μετά την ανακούφιση από την επιδείνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, συνιστάται δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά και συνεχής θεραπεία υποκατάστασης με ενζυμικά παρασκευάσματα.

Εκπαίδευση ασθενών

Είναι απαραίτητο να εξηγηθεί στον ασθενή ότι η πρόσληψη ενζυμικών παρασκευασμάτων πρέπει να είναι σταθερή · ο ασθενής μπορεί να προσαρμόσει τη δόση των ενζύμων ανάλογα με τη σύνθεση και τον όγκο των τροφίμων που καταναλώνονται.

Είναι σημαντικό να εξηγηθεί ότι η μακροχρόνια χρήση ενζυμικών παρασκευασμάτων δεν οδηγεί στην ανάπτυξη δευτερογενούς εξωκρινούς ανεπάρκειας.

Πρόγνωση χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η αυστηρή τήρηση μιας δίαιτας, η άρνηση κατανάλωσης αλκοόλ και η επαρκής θεραπεία συντήρησης μειώνουν σημαντικά τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των εξάρσεων στο 70-80% των ασθενών. Οι ασθενείς με χρόνια αλκοολική παγκρεατίτιδα ζουν έως και 10 χρόνια με πλήρη άρνηση κατανάλωσης αλκοόλ. Εάν συνεχίσουν να πίνουν αλκοόλ, οι μισοί από αυτούς πεθαίνουν πριν από αυτή την περίοδο. Σταθερή και μακροχρόνια ύφεση της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι δυνατή μόνο με τακτική θεραπεία συντήρησης.