Χρόνια παγκρεατίτιδα - Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι πολύ μεταβλητά: διαφέρουν κατά τη διάρκεια περιόδων ύφεσης και επιδείνωσης της νόσου και εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας (κλινική μορφή) της νόσου, το στάδιο της και διάφορους άλλους παράγοντες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Σύνδρομο πόνου

Ο εντοπισμός του πόνου εξαρτάται από τη βλάβη στο πάγκρεας:

• ο πόνος στο αριστερό υποχόνδριο στα αριστερά του ομφαλού εμφανίζεται όταν επηρεάζεται η ουρά του παγκρέατος,
• πόνος στην επιγαστρική περιοχή, στα αριστερά της μέσης γραμμής, - με βλάβη στο σώμα,
• πόνος στα δεξιά της μέσης γραμμής στη ζώνη Chauffard - με παθολογία της κεφαλής του παγκρέατος.

Σε περίπτωση ολικής βλάβης οργάνων, ο πόνος είναι διάχυτος, με τη μορφή «ζώνης» ή «μισής ζώνης» στην άνω κοιλιακή χώρα. Ο πόνος εμφανίζεται ή εντείνεται 40-60 λεπτά μετά το φαγητό (ειδικά μεγάλα, πικάντικα, τηγανητά, λιπαρά φαγητά). Ο πόνος εντείνεται όταν κάποιος ξαπλώνει ανάσκελα και εξασθενεί όταν κάθεται με ελαφρά κλίση προς τα εμπρός. Μπορεί να ακτινοβολεί στην περιοχή της καρδιάς, στην αριστερή ωμοπλάτη, στον αριστερό ώμο, μιμούμενος στηθάγχη, και μερικές φορές στην αριστερή λαγόνια χώρα.

Οι πόνοι μπορεί να είναι περιοδικοί, διαρκώντας από αρκετές ώρες έως αρκετές ημέρες, συνήθως μετά το φαγητό, ειδικά μετά από πικάντικα και λιπαρά φαγητά, αλκοόλ, ή συνεχείς, που εντείνονται μετά το φαγητό. Οι συνεχείς, βασανιστικοί πόνοι αναγκάζουν τη χρήση ισχυρών παυσίπονων, συμπεριλαμβανομένων των ναρκωτικών, κάτι που είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητο, καθώς αυτό μπορεί αργότερα να οδηγήσει σε εθισμό στα ναρκωτικά.

Μερικές φορές, παρουσία άλλων σημείων παγκρεατίτιδας, ο πόνος μπορεί να απουσιάζει εντελώς - η λεγόμενη ανώδυνη μορφή.

Οι κύριες αιτίες του πόνου στη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι η αυξημένη πίεση στους παγκρεατικούς πόρους λόγω της μειωμένης εκροής έκκρισης, καθώς και οι φλεγμονώδεις και σκληρωτικές αλλαγές στο παρέγχυμα του αδένα και των παρακείμενων ιστών, που οδηγούν σε ερεθισμό των νευρικών απολήξεων.

Ο συνεχής πόνος προκαλείται από υπολειμματική φλεγμονή στο πάγκρεας και την ανάπτυξη επιπλοκών όπως ψευδοκύστη, στένωση ή πέτρα του παγκρεατικού πόρου, στενωτική θηλίτιδα ή ηλαρίτιδα, που συμβαίνει συχνά με αυτή την ασθένεια.

Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της νόσου, το διευρυμένο πάγκρεας μπορεί να ασκήσει πίεση στο κοιλιακό πλέγμα, προκαλώντας έντονο πόνο. Σε αυτή την περίπτωση, οι ασθενείς παίρνουν μια χαρακτηριστική στάση - κάθονται σκυμμένοι προς τα εμπρός. Συχνά, λόγω έντονου πόνου, οι ασθενείς περιορίζουν την πρόσληψη τροφής, γεγονός που γίνεται ένας από τους λόγους για την απώλεια βάρους.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, εκτός από τον πόνο (ο οποίος μπορεί να παρατηρηθεί στα αρχικά στάδια της νόσου ), όλα τα άλλα συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας εμφανίζονται συνήθως στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου.

Οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα συχνά εμφανίζουν διάφορα δυσπεπτικά συμπτώματα: απώλεια ή απουσία όρεξης, ρέψιμο, σιελόρροια, ναυτία, έμετο, μετεωρισμό, εντερικές διαταραχές (κυρίως διάρροια ή εναλλασσόμενη διάρροια και δυσκοιλιότητα). Ο έμετος δεν φέρνει ανακούφιση.

Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για γενική αδυναμία, ταχεία κόπωση, αδυναμία και διαταραχές ύπνου.

Οι έντονες αλλαγές στην κεφαλή του παγκρέατος κατά τη διάρκεια της παγκρεατίτιδας (οίδημα ή ανάπτυξη ίνωσης) μπορούν να οδηγήσουν σε συμπίεση του κοινού χοληδόχου πόρου και στην ανάπτυξη μηχανικού ίκτερου.

Τα συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας εξαρτώνται επίσης από το στάδιο της νόσου: Τα στάδια II και ιδιαίτερα III χαρακτηρίζονται από διαταραγμένες εκκριτικές και ενδοκρινικές λειτουργίες του παγκρέατος, πιο έντονα κλινικά συμπτώματα και πιο σοβαρές αλλαγές που αποκαλύπτονται με εργαστηριακές και οργανικές μεθόδους. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν επίμονο και παροξυσμικό πόνο, οι δυσπεπτικές διαταραχές γίνονται πιο έντονες, η πέψη των τροφίμων και η εντερική απορρόφηση, συμπεριλαμβανομένων των βιταμινών, διαταράσσονται. Στην κλινική κυριαρχεί η διάρροια (η λεγόμενη παγκρεατογόνος διάρροια) με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά (δύσκολο το ξέπλυμα από την τουαλέτα). Κυριαρχούν οι ασθενείς με χαμηλό σωματικό βάρος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με παρατεταμένη παγκρεατίτιδα, παρατηρείται μείωση της έντασης του πόνου ή πλήρης εξαφάνισή του.

Εξωκρινής ανεπάρκεια

Η εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από διαταραχή των εντερικών διεργασιών πέψης και απορρόφησης, καθώς και από την ανάπτυξη υπερβολικής βακτηριακής ανάπτυξης στο λεπτό έντερο. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς εμφανίζουν διάρροια, στεατόρροια, μετεωρισμό, απώλεια όρεξης και απώλεια βάρους. Αργότερα, εμφανίζονται συμπτώματα χαρακτηριστικά της υποβιταμίνωσης.

Οι ακόλουθες αιτίες επιδεινώνουν την εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια:

• ανεπαρκής ενεργοποίηση ενζύμων λόγω ανεπάρκειας εντεροκινάσης και χολής.
• διαταραχή της ανάμειξης ενζύμων με το χυμό τροφής, που προκαλείται από κινητικές διαταραχές του δωδεκαδακτύλου και του λεπτού εντέρου.
• καταστροφή και απενεργοποίηση ενζύμων λόγω υπερβολικής ανάπτυξης μικροχλωρίδας στο άνω έντερο.
• ανεπάρκεια διαιτητικής πρωτεΐνης με την ανάπτυξη υπολευκωματιναιμίας και, ως εκ τούτου, διαταραχή της σύνθεσης των παγκρεατικών ενζύμων.

Ένα πρώιμο σημάδι εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας είναι η στεατόρροια, η οποία εμφανίζεται όταν η παγκρεατική έκκριση μειώνεται κατά 10% σε σύγκριση με το φυσιολογικό. Η ήπια στεατόρροια συνήθως δεν συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Με σοβαρή στεατόρροια, η συχνότητα της διάρροιας κυμαίνεται από 3 έως 6 φορές την ημέρα, τα κόπρανα είναι άφθονα, δύσοσμα, μαλακά, με λιπαρή γυαλάδα. Η στεατόρροια μειώνεται και μπορεί ακόμη και να εξαφανιστεί εάν ο ασθενής μειώσει την πρόσληψη λιπαρών τροφών ή λάβει παγκρεατικά ένζυμα.

Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εμφανίζει απώλεια βάρους λόγω εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας και διαταραχής των διαδικασιών πέψης και απορρόφησης στο έντερο, καθώς και λόγω περιορισμένου όγκου τροφής λόγω πόνου. Η απώλεια βάρους συνήθως διευκολύνεται από την απώλεια όρεξης, την προσεκτική τήρηση αυστηρής δίαιτας από τους ασθενείς, μερικές φορές τη νηστεία λόγω φόβου πρόκλησης κρίσης πόνου, καθώς και τον περιορισμό της πρόσληψης εύπεπτων υδατανθράκων από ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, γεγονός που περιπλέκει την πορεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Η ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E και K) παρατηρείται σπάνια και κυρίως σε ασθενείς με σοβαρή και παρατεταμένη στεατόρροια.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ενδοκρινική ανεπάρκεια

Περίπου το 1/3 των ασθενών αναπτύσσουν διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων με τη μορφή υπογλυκαιμικού συνδρόμου και μόνο οι μισοί από αυτούς έχουν κλινικά συμπτώματα σακχαρώδους διαβήτη. Η ανάπτυξη αυτών των διαταραχών βασίζεται σε βλάβη των κυττάρων της συσκευής των νησίδων, με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια όχι μόνο ινσουλίνης, αλλά και γλυκαγόνης. Αυτό εξηγεί τις ιδιαιτερότητες της πορείας του παγκρεατογόνου σακχαρώδους διαβήτη: τάση για υπογλυκαιμία, ανάγκη για χαμηλές δόσεις ινσουλίνης, ταχεία ανάπτυξη κετοξέωσης, αγγειακές και άλλες επιπλοκές.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Αντικειμενική έρευνα

Είναι δυνατή η ψηλάφηση του παγκρέατος μόνο στην περίπτωση κυστικών και όγκων διεργασιών.

Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, προσδιορίζονται οι ακόλουθες επώδυνες περιοχές και σημεία:

• Ζώνη Chauffard- μεταξύ της κάθετης γραμμής που διέρχεται από τον ομφαλό και της διχοτόμου της γωνίας που σχηματίζεται από τις κάθετες και οριζόντιες γραμμές που διέρχονται από τον ομφαλό. Ο πόνος σε αυτή τη ζώνη είναι πιο χαρακτηριστικός του εντοπισμού της φλεγμονής στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος.
• Ζώνη Gubergrits-Skulsky- παρόμοια με τη ζώνη Chauffard, αλλά βρίσκεται στα αριστερά. Ο πόνος σε αυτήν τη ζώνη είναι χαρακτηριστικός του εντοπισμού της φλεγμονής στο σώμα του παγκρέατος.
• Σημείο Desjardins- βρίσκεται 6 cm πάνω από τον ομφαλό κατά μήκος της γραμμής που συνδέει τον ομφαλό με τη δεξιά μασχάλη. Ο πόνος σε αυτό το σημείο είναι χαρακτηριστικός της εντόπισης φλεγμονής στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος.
• Σημείο Gubergritz- παρόμοιο με το σημείο Desjardins, αλλά βρίσκεται στα αριστερά. Πόνος σε αυτό το σημείο παρατηρείται με φλεγμονή της ουράς του παγκρέατος.
• Σημείο Mayo-Robson- βρίσκεται στα όρια του εξωτερικού και του μεσαίου τρίτου της γραμμής που συνδέει τον ομφαλό και τη μέση της αριστερής πλευρικής καμάρας. Ο πόνος σε αυτό το σημείο είναι χαρακτηριστικό της φλεγμονής της ουράς του παγκρέατος.
• περιοχή της πλευροσπονδυλικής γωνίας στα αριστερά- με φλεγμονή του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

Πολλοί ασθενείς έχουν θετικό σημάδιGroth- ατροφία του παγκρεατικού λιπώδους ιστού στην περιοχή της προβολής του παγκρέατος στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Μπορεί να παρατηρηθεί το σύμπτωμα των "κόκκινων σταγονιδίων" - η παρουσία κόκκινων κηλίδων στο δέρμα της κοιλιάς, του στήθους, της πλάτης, καθώς και ένα καφέ χρώμα του δέρματος πάνω από το πάγκρεας.

Το δυσπεπτικό σύνδρομο(παγκρεατική δυσπεψία) είναι αρκετά χαρακτηριστικό για τη χρόνια παγκρεατίτιδα, ιδιαίτερα συχνά εκφράζεται κατά την έξαρση ή τη σοβαρή πορεία της νόσου. Το δυσπεπτικό σύνδρομο εκδηλώνεται με αυξημένη σιελόρροια, ρέψιμο αέρα ή φαγητού, ναυτία, έμετο, απώλεια όρεξης, αποστροφή για λιπαρά τρόφιμα, φούσκωμα.

Απώλεια βάρους- αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα περιορισμών στη διατροφή (ο πόνος μειώνεται κατά τη νηστεία), καθώς και σε σχέση με την παραβίαση της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος και της απορρόφησης στο έντερο. Η απώλεια βάρους διευκολύνεται επίσης από τη μείωση της όρεξης. Η απώλεια βάρους είναι ιδιαίτερα έντονη σε σοβαρές μορφές χρόνιας παγκρεατίτιδας και συνοδεύεται από γενική αδυναμία και ζάλη.

Η παγκρεατογενής διάρροια και τα σύνδρομα ανεπαρκούς πέψης και απορρόφησης είναι τυπικά για σοβαρές και μακροχρόνιες μορφές χρόνιας παγκρεατίτιδας με έντονη διαταραχή της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος. Η διάρροια προκαλείται από διαταραχές της έκκρισης των παγκρεατικών ενζύμων και της εντερικής πέψης. Η ανώμαλη σύνθεση του χυμού ερεθίζει τα έντερα και προκαλεί διάρροια. Σημαντική είναι επίσης η διαταραχή στην έκκριση των γαστρεντερικών ορμονών. Σε αυτή την περίπτωση, η απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων δύσοσμων, μαλακών κοπράνων με λιπαρή γυαλάδα (στεατόρροια) και κομματιών άπεπτης τροφής είναι τυπική.

Προσδιορίζεται ένα θετικό σύμπτωμα φρενίτιδας (πόνος κατά την πίεση μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στο σημείο πρόσφυσής του στην κλείδα). Οι ασθενείς έχουν έλλειμμα σωματικού βάρους. Μικρές φωτεινές κόκκινες κηλίδες στρογγυλού σχήματος, μεγέθους 1-3 mm, μπορούν να βρεθούν στο δέρμα του στήθους, της κοιλιάς, της πλάτης, οι οποίες δεν εξαφανίζονται όταν πιέζονται (σύμπτωμα Tuzhilin), ένα σημάδι της δράσης των ενεργοποιημένων παγκρεατικών ενζύμων. Η ξηρότητα και το ξεφλούδισμα του δέρματος, η γλωσσίτιδα, η στοματίτιδα που προκαλείται από υποβιταμίνωση είναι επίσης τυπικά.

Η πορεία και οι επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η πορεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας χωρίς κατάλληλη θεραπεία είναι συνήθως προοδευτική, με περισσότερο ή λιγότερο έντονες, σπάνια ή συχνά εμφανιζόμενες περιόδους παροξύνσεων και υφέσεων, που σταδιακά καταλήγουν σε εστιακή και (ή) διάχυτη μείωση του παγκρεατικού παρεγχύματος, σχηματισμό περισσότερο ή λιγότερο διάχυτα εκτεταμένων περιοχών σκλήρυνσης (ίνωση), εμφάνιση ψευδοκύστεων, παραμόρφωση του συστήματος αγωγών του οργάνου, εναλλαγή περιοχών επέκτασης και στένωσης, και συχνά οι αγωγοί περιέχουν συμπιεσμένη έκκριση (λόγω πήξης πρωτεϊνών), μικρολίθους, συχνά σχηματίζεται διάχυτη-εστιακή ασβεστοποίηση του αδένα (χρόνια ασβεστοποιητική παγκρεατίτιδα). Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, παρατηρείται ένα συγκεκριμένο μοτίβο: με κάθε νέα έξαρση, περιοχές αιμορραγίας και νέκρωσης παρεγχύματος συνήθως ανιχνεύονται στο πάγκρεας όλο και λιγότερο συχνά (προφανώς λόγω της εξέλιξης των σκληρωτικών διεργασιών), η λειτουργία αυτού του σημαντικότερου οργάνου του πεπτικού συστήματος εξασθενεί όλο και περισσότερο.

Οι επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνουν την ανάπτυξη αποστήματος, κύστης ή ασβεστοποίησης του παγκρέατος, σοβαρό σακχαρώδη διαβήτη, θρόμβωση της σπληνικής φλέβας, ανάπτυξη στένωσης ουλώδους-φλεγμονώδους του κύριου πόρου, καθώς και BSD με ανάπτυξη μηχανικού ίκτερου, χολαγγειίτιδας κ.λπ. Στο πλαίσιο της μακροχρόνιας παγκρεατίτιδας, είναι δυνατή η δευτερογενής ανάπτυξη καρκίνου του παγκρέατος.

Σπάνιες επιπλοκές της σοβαρής παγκρεατίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν «παγκρεατογενή» ασκίτη και εντερικό απόστημα interloop. Ο ασκίτης στην παγκρεατίτιδα είναι μια αρκετά σοβαρή επιπλοκή της νόσου, εμφανίζεται σε ασθενείς με σοβαρή εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια, με υπολευκωματιναιμία (λόγω πεπτικών διαταραχών στο έντερο και ανεπαρκούς απορρόφησης αμινοξέων, ειδικά κατά την έξαρση της χρόνιας παγκρεατίτιδας). Μία από τις αιτίες του ασκίτη στην παγκρεατίτιδα μπορεί επίσης να είναι η θρόμβωση των αγγείων του συστήματος της πυλαίας φλέβας.