Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία)

Το πιο συχνό είδος λευχαιμίας στη Δύση, η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία εκδηλώνεται με ώριμα μη φυσιολογικά νεοπλαστικά λεμφοκύτταρα με ασυνήθιστα μεγάλη διάρκεια ζωής. Στο μυελό των οστών, τον σπλήνα και τους λεμφαδένες υπάρχει διήθηση λευχαιμίας.

Τα συμπτώματα της νόσου μπορεί να απουσιάζουν ή περιλαμβάνουν λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία και μη ειδικά συμπτώματα λόγω αναιμίας (κόπωση, κακουχία). Η διάγνωση βασίζεται στη μελέτη του επιχρίσματος περιφερικού αίματος και αναρρόφησης μυελού των οστών. Η θεραπεία δεν ξεκινά μέχρι να αναπτυχθούν τα συμπτώματα της νόσου και ο σκοπός της είναι να παρατείνει τη ζωή και να μειώσει τα συμπτώματα της νόσου. Η θεραπεία περιλαμβάνει χλωραμβουκίλη ή φλουδαραβίνη, πρεδνιζολόνη, κυκλοφωσφαμίδη και / ή δοξορουβικίνη. Τα μονοκλωνικά αντισώματα όπως το alemtuzumab και το rituximab χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο. Η παρηγορητική ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται σε ασθενείς στους οποίους η λεμφαδενοπάθεια ή η σπληνομεγαλία διαταράσσει τη λειτουργία άλλων οργάνων.

Η επίπτωση της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας αυξάνεται με την ηλικία. Το 75% όλων των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών. Αυτή η ασθένεια εμφανίζεται 2 φορές πιο συχνά στους άνδρες. Αν και η αιτία της νόσου είναι άγνωστη, σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει ένα οικογενειακό ιστορικό της ασθένειας. Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι σπάνια στην Ιαπωνία και την Κίνα και η συχνότητα εμφάνισης δεν φαίνεται να αυξάνεται σε ομογενείς στις ΗΠΑ, γεγονός που υποδηλώνει γενετικό παράγοντα. Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι ευρέως διαδεδομένη μεταξύ των Εβραίων από την Ανατολική Ευρώπη.

[1], [2], [3], [4], [5]

Παθοφυσιολογία χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Περίπου 98% των κακοήθων μετασχηματισμού λαμβάνει χώρα CD4 ⁺ Β κυττάρων με την αρχική συσσώρευση λεμφοκυττάρων στο μυελό των οστών και επακόλουθο πολλαπλασιασμό των λεμφαδένων, άλλους λεμφοειδείς ιστούς, οδηγώντας τελικά στο στεφάνι προϊόν-nomegalii και ηπατομεγαλία. Με την εξέλιξη της νόσου ανώμαλη αιμοποίηση οδηγεί σε αναιμία, ουδετεροπενία, θρομβοπενία και τη μείωση της σύνθεσης της ανοσοσφαιρίνης. Πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν υπογαμμασφαιριναιμία και μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων, η οποία μπορεί να οφείλεται σε αύξηση της δραστηριότητας των καταστολέων Τ. Οι ασθενείς με αυξημένη επιδεκτικότητα σε αυτοάνοσες ασθένειες, όπως η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (συνήθως Coombs-θετικό) ή θρομβοκυτταροπενία, και ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης άλλων καρκίνων.

Σε 2-3% των περιπτώσεων αναπτύσσουν τύπου Τ-κυττάρων του κλωνική επέκταση, και ακόμη και σε αυτή την ομάδα είναι αρκετές υποτύπους (π.χ., μεγάλα κοκκώδη λεμφοκύτταρα με κυτταροπενίες). Επιπλέον, η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και άλλες χρόνιες περιλαμβάνει λευχαιμοειδής παθολογία: προλεμφοκυτταρική λευχαιμία, λευχαιμικά φάση λέμφωμα δερματικού Τ-κυττάρου (σύνδρομο Sezary), λευχαιμία τριχωτών κυττάρων, και lymphomatoid λευχαιμία (λευχαιμικών αλλαγές σε προηγμένες κακόηθες λέμφωμα). Η διαφοροποίηση αυτών των υποτύπων από την τυπική χρόνια λεμφολαιεκμία συνήθως δεν παρουσιάζει δυσκολίες.

Συμπτώματα χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Η εμφάνιση της νόσου είναι συνήθως ασυμπτωματική. Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι συχνά διαγιγνώσκεται τυχαία κατά την εκτέλεση μιας ρουτίνας εξέταση αίματος ή εξέταση ασυμπτωματικών λεμφαδενοπάθεια. Ειδικά συμπτώματα είναι συνήθως απούσα, ασθενείς παραπονούνται για κόπωση, έλλειψη όρεξης, απώλεια βάρους, δύσπνοια κατά την άσκηση, αίσθημα πληρότητας στομάχου (με αύξηση στο σπλήνα). Συνήθως, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, ήπια ή μέτρια ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία βρίσκονται στην εξέταση. Με την εξέλιξη της νόσου, εμφανίζεται η ωχρότητα λόγω της ανάπτυξης αναιμίας. Η διήθηση του δέρματος, η μακροσκοπική ή η διάχυτη φύση, εκδηλώνεται συνήθως με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία των Τ-κυττάρων. Υπογαμμασφαιριναιμία και κοκκιοκυτταροπενία στα προχωρημένα στάδια της χρόνιας limfoleikoza μπορεί να προδιαθέτει στην ανάπτυξη των βακτηριακών, ιικών ή μυκητιακών μολύνσεων, ιδιαίτερα πνευμονία. Ο έρπης ζωστήρας αναπτύσσεται συχνά , η εξάπλωση του οποίου είναι συνήθως δερματομυκητίαση.

Κλινική σταδιοποίηση της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Ταξινόμηση και στάδιο

Περιγραφή

Rai

Στάδιο 0	Απόλυτη λεμφοκύτταρα στο αίμα> 10.000 / μL και 30% στον μυελό των οστών (απαραίτητη για τα στάδια I-IV)
Στάδιο Ι	Συν μεγεθυμένους λεμφαδένες
II στάδιο	Επιπλέον ηπατομεγαλία ή σπληνομεγαλία
III στάδιο	Plus αναιμία με αιμοσφαιρίνη <110 g / l
IV στάδιο	Plus θρομβοπενία με αριθμό αιμοπεταλίων <100.000 / μL

Binet

Στάδιο Α	Απόλυτη λεμφοκύτταρα στο αίμα> 10.000 / μL και 30% στον μυελό των οστών. αιμοσφαιρίνη 100 g / l, αιμοπετάλια> 100 000 / μL, <2 εμπλεκόμενες περιοχές
Στάδιο Β	Όσο για το στάδιο Α, αλλά και για τις 3-5 πληγείσες βλάβες
Βήμα Γ	Όσον αφορά το στάδιο Α ή Β, αλλά τα αιμοπετάλια <100 000 / μL

Οι πληγείσες περιοχές: αυχενικό, μασχαλιαίο, βουβωνικό, συκώτι, σπλήνα, λεμφαδένες.

Διάγνωση χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Η χρόνια λεμφική λευχαιμία επιβεβαιώνεται στη μελέτη του επιχρίσματος περιφερικού αίματος και μυελού των οστών. Τα κριτήρια διάγνωσης είναι η μακροχρόνια απόλυτη λεμφοκυτταρική περίσσεια αίματος (> 5000 / μL) και η αύξηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων στον μυελό των οστών (> 30%). Η διαφοροποιημένη διάγνωση γίνεται χρησιμοποιώντας ανοσοφαινότυπο. Άλλα διαγνωστικά σημεία είναι η υπογαμμασφαιριναιμία (<15% των περιπτώσεων), υπάρχει λιγότερη αύξηση στο επίπεδο της γαλακτικής αφυδρογονάσης. Σε 10% των περιπτώσεων, παρατηρείται μέτρια αναιμία (συνήθως ανοσο-αιμολυτική) ή / και θρομβοπενία. Σε 2-4% των περιπτώσεων στην επιφάνεια των λευχαιμιών μπορεί να υπάρχει ορός μονοκλωνικού ανοσοσφαιρίνης.

Η κλινική στάση χρησιμοποιείται για την πρόγνωση και τη θεραπεία. Τα πιο συνηθισμένα συστήματα σταδιοποίησης είναι τα συστήματα Rai και Binet, βασισμένα κυρίως σε αιματολογικές αλλαγές και όγκο αλλοιώσεων.

[6], [7], [8]

Θεραπεία χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Η ειδική θεραπεία περιλαμβάνει χημειοθεραπεία, γλυκοκορτικοειδή, μονοκλωνικά αντισώματα και ακτινοθεραπεία. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να μετριάσουν τα συμπτώματα της νόσου, αλλά η αύξηση του ποσοστού επιβίωσης των ασθενών με τη χρήση τους δεν αποδεικνύεται. Η υπερβολική θεραπεία είναι πιο επικίνδυνη από την ανεπαρκή θεραπεία.

Χημειοθεραπεία

Η χημειοθεραπεία χορηγείται σε απόκριση προς την ανάπτυξη συμπτωμάτων ασθένειας, συμπεριλαμβανομένων των γενικών συμπτωμάτων (πυρετός, νυκτερινή εφίδρωση, σημειώνονται αδυναμία, απώλεια βάρους), σημαντική ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία ή / και λεμφαδενοπάθεια? λεμφοκυττάρωση μεγαλύτερη από 100 000 / mkl. λοίμωξη, συνοδευόμενη από αναιμία, ουδετεροπενία ή / και θρομβοπενία. Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες, ιδιαίτερα χλωραμβουκίλη ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα αποτέλεσε τη βάση της θεραπείας του Β-κυττάρου χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, φλουδαραβίνη αλλά είναι πιο αποτελεσματικό φάρμακο. Οι περίοδοι ύφεσης με τη χρήση τους είναι μεγαλύτερες από ό, τι με τη θεραπεία με άλλα φάρμακα, αν και δεν έχει ανιχνευθεί αύξηση του χρόνου επιβίωσης των ασθενών. Με τη λευχαιμία των τριχωτών κυττάρων, έχει αποδειχθεί η υψηλή αποτελεσματικότητα της ιντερφερόνης a, της δεσοξυμομορφίνης και της 2-χλωροδεοξυαδενοσίνης. Οι ασθενείς με προλεμφοκυτταρική λευχαιμία και λεμφωματώδη λευχαιμία συνήθως χρειάζονται συνδυασμένα σχήματα χημειοθεραπείας και συχνά έχουν μερική μόνο ανταπόκριση στη θεραπεία.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή

Η ανοσο-αιμολυτική αναιμία και η θρομβοπενία είναι ενδείξεις για τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Η χρήση πρεδνιζολόνης 1 mg / kg από του στόματος μία φορά την ημέρα σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία οδηγεί μερικές φορές σε εκπληκτική ταχεία βελτίωση, αν και η διάρκεια του αποτελέσματος είναι συχνά μικρή. Οι μεταβολικές επιπλοκές και η αύξηση της συχνότητας και της σοβαρότητας των λοιμώξεων απαιτούν προφυλάξεις με παρατεταμένη χρήση πρεδνιζολόνης. Η χρήση πρεδνιζολόνης με φλουδαραβίνη αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων που προκαλούνται από Pneumocystis jiroveci (πρώην P. Carinii) και Listeria.

Θεραπεία μονοκλωνικού αντισώματος

Το Rituximab είναι το πρώτο μονοκλωνικό αντίσωμα που χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία για τη θεραπεία λεμφοειδών κακοηθειών. Το ποσοστό της μερικής απόκρισης σε τυπικές δόσεις σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι 10-15%. Σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία, το ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 75% με πλήρη υποχώρηση στο 20% των ασθενών. Το ποσοστό ανταπόκρισης για την alemtuzumab σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε προηγούμενη θεραπεία, οι οποίοι είναι ανθεκτικοί στη φλουδαραβίνη, είναι 75%, ενώ στους ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία, 75-80%. Τα προβλήματα που σχετίζονται με την ανοσοκαταστολή είναι πιο συνηθισμένα με τη χρήση του alemtuzumab από το rituximab. Το rituximab χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με φλουδαραβίνη ή με φλουδαραβίνη και κυκλοφωσφαμίδη. αυτοί οι συνδυασμοί αυξάνουν σημαντικά τη συχνότητα επίτευξης πλήρων υποχωρήσεων τόσο σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί προηγουμένως όσο και σε ασθενείς χωρίς θεραπεία. Προς το παρόν, το alemtuzumab σε συνδυασμό με rituximab και χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται για τη θεραπεία μίας ελάχιστης υπολειμματικής νόσου, η οποία οδηγεί στην αποτελεσματική αφαίρεση της διήθησης του μυελού των οστών από κύτταρα λευχαιμίας. Όταν χρησιμοποιείται alemtuzumab, συμβαίνει επανενεργοποίηση κυτταρομεγαλοϊού και άλλων ευκαιριακών λοιμώξεων.

Ακτινοθεραπεία

Για βραχυπρόθεσμη ανακούφιση των συμπτωμάτων της νόσου, η λεμφαδενοπάθεια, το ήπαρ και ο σπλήνας μπορούν να επηρεαστούν από την τοπική ακτινοθεραπεία. Μερικές φορές είναι αποτελεσματική η διεξαγωγή συνολικής ακτινοβόλησης του σώματος σε μικρές δόσεις.

Πρόγνωση χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Η μέση διάρκεια ζωής ασθενών με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία κυττάρων Β ή οι επιπλοκές της είναι περίπου 7-10 χρόνια. Η επιβίωση χωρίς θεραπεία σε ασθενείς με στάδιο 0 και ΙΙ τη στιγμή της διάγνωσης είναι 5 έως 20 έτη. Οι ασθενείς με στάδιο III ή IV πεθαίνουν εντός 3-4 ετών από τη στιγμή της διάγνωσης. Η πρόοδος με την ανάπτυξη ανεπάρκειας μυελού των οστών συνήθως συνοδεύεται από σύντομο προσδόκιμο ζωής. Σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης δευτερογενούς καρκίνου, ιδιαίτερα του καρκίνου του δέρματος.

Παρά την πρόοδο της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, σε ορισμένους ασθενείς η κλινική συμπτωματολογία απουσιάζει για αρκετά χρόνια. η θεραπεία δεν ενδείκνυται μέχρι να προχωρήσει η ασθένεια ή να αναπτυχθούν τα συμπτώματά της. Η θεραπεία, κατά κανόνα, είναι ανέφικτη και η θεραπεία παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα και την παράταση της ζωής του ασθενούς. Η υποστηρικτική θεραπεία περιλαμβάνει μετάγγιση μάζας ερυθροκυττάρων ή χρήση ερυθροποιητίνης σε αναιμία. μετάγγιση θρομβοκυττάρων με αιμορραγία λόγω θρομβοκυτοπενίας. αντιμικροβιακά για βακτηριακές, μυκητιακές ή ιογενείς λοιμώξεις. Δεδομένου ότι η ουδετεροπενία και η α agamaglobulinemia μειώνουν την άμυνα του οργανισμού έναντι των βακτηριδίων, η αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να είναι βακτηριοκτόνος. Σε ασθενείς με υπογαμμασφαιριναιμία και υποτροπιάζουσες, ή ανθεκτική μόλυνση ή προφυλακτικώς για την ανάπτυξη των περισσότερων από δύο σοβαρές λοιμώξεις εντός 6 μηνών θα πρέπει να εξετάσει την ανάγκη για θεραπευτική εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης.