Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια στην εγκυμοσύνη

Σύμφωνα με τον ορισμό του ΠΟΥ, η καρδιακή ανεπάρκεια κατά την εγκυμοσύνη είναι η αδυναμία της καρδιάς να παρέχει αίμα στους ιστούς του σώματος σύμφωνα με τις μεταβολικές ανάγκες σε ηρεμία ή/και κατά τη διάρκεια μέτριας σωματικής δραστηριότητας. Οι κύριες εκδηλώσεις της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η μειωμένη ανοχή στην άσκηση και η κατακράτηση υγρών στο σώμα.

Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι μια φυσική και σοβαρότερη επιπλοκή διαφόρων παθήσεων του καρδιαγγειακού συστήματος (συγγενείς και επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες, ισχαιμική καρδιοπάθεια, οξεία μυοκαρδίτιδα και καρδιομυοπάθεια, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή αρρυθμία και διαταραχές αγωγιμότητας).

Η ανάπτυξη και η εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βασίζονται σε δύο αλληλένδετους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς: την καρδιακή αναδιαμόρφωση (η οποία νοείται ως ένα σύνολο αλλαγών στο σχήμα και το μέγεθος της κοιλότητας και της μάζας των κοιλιών, καθώς και στη δομή, την υπερδομή και τον μεταβολισμό του μυοκαρδίου) και την ενεργοποίηση των νευροχυμικών συστημάτων, κυρίως του συμπαθητικού επινεφριδιακού (SAS), της ρενίνης-αγγειοτενσίνης (RAS), της ενδοθηλίνης και της βασοπρεσσίνης.

Η εγκυμοσύνη συμβάλλει στην ανάπτυξη και εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας, η οποία προκαλείται από σημαντικές αλλαγές στην αιμοδυναμική (αύξηση του BCC, του καρδιακού ρυθμού, της συνολικής περιφερικής αντίστασης, της εμφάνισης πρόσθετης πλακουντιακής κυκλοφορίας), της επιτάχυνσης των μεταβολικών διεργασιών, των έντονων ενδοκρινικών και νευροχημικών μετατοπίσεων. Συχνότερα, η εμφάνιση και η επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας συμβαίνουν στις 26-32 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, δηλαδή κατά την περίοδο μέγιστου αιμοδυναμικού φορτίου, καθώς και στην περίοδο μετά τον τοκετό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Τα κλινικά συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ποικίλλουν. Περιλαμβάνουν σημάδια που υποδηλώνουν μειωμένη ανοχή στη σωματική δραστηριότητα και κατακράτηση υγρών στο σώμα. Δύσπνοια, ακροκυάνωση, καρδιακό άσθμα υποδηλώνουν συμφόρηση στην πνευμονική κυκλοφορία. Στη συστηματική κυκλοφορία - διόγκωση του ήπατος, οίδημα και παλμοί των σφαγιδιτικών φλεβών, ασκίτης, οίδημα, νυκτουρία.

Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια - πνευμονικό οίδημα

Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αποτελεί σοβαρή απειλή για τη ζωή της εγκύου και της γυναίκας που έρχεται στον κόσμο. Τις περισσότερες φορές, αναπτύσσεται ως ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας - καρδιακό άσθμα ή πνευμονικό οίδημα.

Το πνευμονικό οίδημα είναι μια οξεία αύξηση της πνευμονικής ενυδάτωσης λόγω της διείσδυσης υγρού από τα τριχοειδή αγγεία στον διάμεσο ιστό και τις κυψελίδες, οδηγώντας σε διαταραχή του αερισμού τους.

Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος είναι:

• αύξηση της υδροστατικής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία.
• μείωση της ογκοτικής πίεσης του αίματος.
• αυξημένη διαπερατότητα των κυψελιδικών-τριχοειδικών μεμβρανών.
• διαταραχή της λεμφικής αποστράγγισης του πνευμονικού ιστού.

Ο πρώτος μηχανισμός αναπτύσσει καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (δηλαδή, την ίδια την αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια), οι άλλοι τρεις είναι χαρακτηριστικοί του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.

Η εγκυμοσύνη σε άρρωστες γυναίκες αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο πνευμονικού οιδήματος, το οποίο σχετίζεται με τις ιδιαιτερότητες της αιμοδυναμικής (σημαντική αύξηση του BCC) και τους νευροχημικούς μηχανισμούς ρύθμισης, την τάση για κατακράτηση υγρών και νατρίου, τη δυσλειτουργία των κυτταρικών μεμβρανών, το συνεχές ψυχοσυναισθηματικό στρες, τη σχετική υποπρωτεϊναιμία που οδηγεί σε μείωση της ογκοτικής πίεσης του αίματος και την ανεπαρκή εκροή λέμφου που σχετίζεται με μηχανικούς παράγοντες, ιδίως με την υψηλή θέση του διαφράγματος.

Το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα είναι η πιο κοινή παραλλαγή, η οποία είναι αποτέλεσμα οξείας ανεπάρκειας της αριστερής καρδιάς, η οποία εμφανίζεται με διάφορες καρδιακές παθολογίες, επίκτητες και συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, οξεία μυοκαρδίτιδα, καρδιομυοπάθεια, μεγάλη εστιακή καρδιοσκλήρυνση, αρτηριακή υπέρταση κ.λπ. Τις περισσότερες φορές, το πνευμονικό οίδημα σε έγκυες γυναίκες αναπτύσσεται με στένωση μιτροειδούς, ο κύριος παθογενετικός παράγοντας στην ανάπτυξη της οποίας είναι η υπερβολαιμία.

Υπάρχουν τέσσερα στάδια ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος:

• Στάδιο Ι - παρατηρείται μόνο περιβρογχικό οίδημα.
• Στάδιο II - συσσωρεύεται υγρό στα μεσοκυψελιδικά διαφράγματα.
• II (στάδιο - υγρό εισχωρεί στις κυψελίδες).
• IV (τελικό) στάδιο - ο όγκος του ενδιάμεσου υγρού αυξάνεται κατά περισσότερο από 30% από το αρχικό επίπεδο και εμφανίζεται στους μεγάλους βρόγχους και την τραχεία.

Σύμφωνα με αυτά τα στάδια, διαγιγνώσκεται το διάμεσο (κλινικά εκδηλωμένο με καρδιακό άσθμα) και το κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα. Η ταχεία και μαζική διαρροή υγρού στις κυψελίδες οδηγεί σε «αστραπές» πνευμονικό οίδημα, το οποίο συνοδεύεται από ασφυξία και συχνά καταλήγει σε θάνατο. Ανάλογα με την αιτιολογία, διακρίνονται η ρευματική και η μη ρευματική μυοκαρδίτιδα. Η τελευταία μπορεί να είναι μολυσματική - βακτηριακή, ιογενής, παρασιτική και με άλλες ασθένειες.

Η μη ρευματική μυοκαρδίτιδα είναι συνέπεια της άμεσης ή έμμεσης δράσης μιας λοίμωξης μέσω του μηχανισμού της αλλεργίας ή της αυτοανοσοποίησης ενός μολυσματικού ή μη μολυσματικού παράγοντα (φάρμακα, ορός, τρόφιμα κ.λπ.) στο μυοκάρδιο.

Η καρδιοσκλήρυνση (μυοκαρδιακή ίνωση) είναι το τελικό στάδιο διαφόρων καρδιακών παθήσεων: μυοκαρδίτιδα (μυοκαρδιτική καρδιοσκλήρυνση), αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αγγείων (αθηροσκληρωτική καρδιοσκλήρυνση), έμφραγμα του μυοκαρδίου (μεταγλωττιδική καρδιοσκλήρυνση). Η μυοκαρδιτική καρδιοσκλήρυνση (μυοκαρδιακή ίνωση) εμφανίζεται κυρίως σε έγκυες γυναίκες.

Η διάγνωση της μυοκαρδίτιδας σε έγκυες γυναίκες βασίζεται σε κλινικά δεδομένα (δύσπνοια, αίσθημα παλμών, πόνος στην καρδιά, περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας, αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια), ηλεκτρο- και ηχοκαρδιογραφικές μελέτες.

Οι ενδείξεις για διακοπή της εγκυμοσύνης είναι:

• οξεία μυοκαρδίτιδα;
• καρδιοσκλήρυνση με σοβαρές διαταραχές του ρυθμού.
• CH στάδιο IIA και υψηλότερο;
• III-IV FC;
• σημάδια στεφανιαίας παθολογίας.

Το εύρος των θεραπευτικών μέτρων για τη μυοκαρδίτιδα: θεραπεία εστιών χρόνιας λοίμωξης, ΜΣΑΦ, αντιβιοτικά, γλυκοκορτικοστεροειδή (εάν δεν υπάρχει επίδραση από τα ΜΣΑΦ), απευαισθητοποιητές, μεταβολικά φάρμακα, βήτα-αναστολείς.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ταξινόμηση καρδιακής ανεπάρκειας κατά την εγκυμοσύνη

Η ταξινόμηση της καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, που εγκρίθηκε από το VI Εθνικό Συνέδριο Καρδιολόγων της Ουκρανίας (2000), περιλαμβάνει τον ορισμό του κλινικού σταδίου, της λειτουργικής κατηγορίας και της παραλλαγής.

Κλινικά στάδια καρδιακής ανεπάρκειας (αντιστοιχεί στο στάδιο της χρόνιας κυκλοφορικής ανεπάρκειας σύμφωνα με την ταξινόμηση των ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - λανθάνουσα ή αρχική;
• CH II - προφέρεται (διαιρείται σε IIA - την αρχή ενός παρατεταμένου σταδίου και IIB - το τέλος αυτού του σταδίου).
• CH III - τερματικό, δυστροφικό.

Το στάδιο της καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντικατοπτρίζει το στάδιο της κλινικής εξέλιξης αυτής της διαδικασίας, ενώ η λειτουργική κατηγορία της ασθενούς είναι ένα δυναμικό χαρακτηριστικό που μπορεί να αλλάξει υπό την επίδραση της θεραπείας.

Σύμφωνα με τα κριτήρια της NYHA, διακρίνονται τέσσερις λειτουργικές κατηγορίες (FC) του ασθενούς:

• I FC - ένας ασθενής με καρδιακή νόσο ανέχεται την κανονική σωματική δραστηριότητα χωρίς δύσπνοια, κόπωση ή αίσθημα παλμών.
• II FC - ασθενής με μέτριο περιορισμό σωματικής δραστηριότητας, ο οποίος εμφανίζει δύσπνοια, κόπωση και αίσθημα παλμών κατά την εκτέλεση κανονικής σωματικής δραστηριότητας.
• III FC - υπάρχει σημαντικός περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας, δεν υπάρχουν παράπονα σε ηρεμία, αλλά ακόμη και με μικρή σωματική άσκηση, εμφανίζονται δύσπνοια, κόπωση και αίσθημα παλμών.
• IV FC - σε οποιοδήποτε επίπεδο σωματικής δραστηριότητας και σε ηρεμία, εμφανίζονται τα υποδεικνυόμενα υποκειμενικά συμπτώματα.

Οι περισσότερες έγκυες γυναίκες με καρδιακή νόσο ανήκουν στην κατηγορία FC I και II, λιγότερο από το 20% των ασθενών ανήκουν στην κατηγορία FC III και IV.

Παραλλαγές καρδιακής ανεπάρκειας: με συστολική δυσλειτουργία - συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (κλάσμα εξώθησης, κλάσμα εξώθησης <40%), με διατηρημένη συστολική λειτουργία - διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια (κλάσμα εξώθησης>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βασίζεται σε κλινικά σημεία, δεδομένα από μεθόδους ενόργανης έρευνας που επιτρέπουν την αντικειμενοποίηση της μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας και της καρδιακής αναδιαμόρφωσης (ηχοκαρδιογράφημα με Doppler, ΗΚΓ και ακτινογραφία), καθώς και θετικά αποτελέσματα θεραπείας που στοχεύουν στην εξάλειψη των κυκλοφορικών διαταραχών.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Τοκετός εγκύων γυναικών με καρδιακή ανεπάρκεια

Η παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας σταδίου IIA και άνω, III και IV FC, ανεξάρτητα από τη φύση της καρδιακής νόσου, απαιτεί μια ήπια μέθοδο τοκετού: σε απλές περιπτώσεις - διακοπή της ώθησης με τη βοήθεια μιας επέμβασης για την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας, και σε μια δυσμενή μαιευτική κατάσταση (ισχιακή παρουσίαση, στενή λεκάνη) - τοκετός με καισαρική τομή.

Στην περίπτωση των σταδίων CH IIB και CH III, είναι υποχρεωτική η διακοπή της γαλουχίας. Στην περίπτωση του CH IIA, η νυχτερινή σίτιση συνήθως αποκλείεται.

[ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας σε έγκυες γυναίκες περιλαμβάνει:

• περιορισμός του φορτίου: για καρδιακή ανεπάρκεια IIA - ημι-ανάπαυση στο κρεβάτι και μέτρια σωματική δραστηριότητα ("άνετες" κινητικές λειτουργίες)· για καρδιακή ανεπάρκεια IIB και καρδιακή ανεπάρκεια III - ανάπαυση στο κρεβάτι και ασκήσεις αναπνοής στο κρεβάτι·
• θεραπεία για την υποκείμενη νόσο που προκάλεσε καρδιακή ανεπάρκεια.
• μια δίαιτα με περιορισμένη πρόσληψη υγρών και χλωριούχου νατρίου (λιγότερο από 3 g/ημέρα για I-II FC και λιγότερο από 1,5 g/ημέρα για III-IV FC).

Φαρμακευτική θεραπεία

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης στις καρδιολογικές κλινικές για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας αντενδείκνυνται αυστηρά. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας προκαλούν καθυστέρηση της ανάπτυξης, συσπάσεις των άκρων, κρανίο και λιθοτριψία, πνευμονική υποπλασία, ολιγοϋδράμνιο, ακόμη και προγεννητικό θάνατο στο έμβρυο. Εκτός από την άμεση αρνητική επίδραση στο έμβρυο, οδηγούν σε σπασμό των μητροπλακουντιακών αγγείων, επιδεινώνοντας περαιτέρω την ταλαιπωρία του εμβρύου.

Οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης II αντενδείκνυνται επίσης αυστηρά καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Για τη θεραπεία της CHF σε έγκυες γυναίκες, χρησιμοποιούνται φάρμακα από διάφορες ομάδες:

• διουρητικά για εμφανή κλινικά σημάδια κατακράτησης υγρών στο σώμα· το φάρμακο επιλογής είναι η φουροσεμίδη (40 mg/ημέρα 2-3 φορές την εβδομάδα)·
• Οι καρδιακές γλυκοσίδες (διγοξίνη 0,25-0,50 mg/ημέρα) συνταγογραφούνται για ταχυστολική κολπική μαρμαρυγή. Καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου IIA και υψηλότερου, FC III-IV.
• Τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά χρησιμοποιούνται για καρδιακή ανεπάρκεια με σημεία πνευμονικής συμφόρησης: μολσιδομίνη 3-8 mg 3 φορές την ημέρα (αντενδείκνυται στο πρώτο τρίμηνο).
• Οι βήτα-αναστολείς συνταγογραφούνται σε όλους τους ασθενείς με CHF FC II-IV, ξεκινώντας με την ελάχιστη δόση, αυξάνοντας σταδιακά την εβδομαδιαίως μέχρι τη δόση-στόχο: μετοπρολόλη ή ατενολόλη (από 6,25 έως 50 mg), καρβεδιλόλη (από 3,125 έως 25 mg), βισοπρολόλη (από 1,25 έως 10 mg), νεμπιβολόλη (από 1,25 έως 10 mg). Κατά τη συνταγογράφηση βήτα-αναστολέων, πρέπει να θυμόμαστε ότι αυξάνουν τον τόνο της μήτρας και, σε περίπτωση απειλούμενης διακοπής της εγκυμοσύνης, μπορούν να προκαλέσουν αποβολή. Μειώνουν επίσης τη ροή αίματος στη μητροπλακουντιακή περιοχή. Μία από τις αποδεδειγμένες αρνητικές συνέπειες της χρήσης βήτα-αναστολέων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι βήτα-αναστολείς μπορούν να προκαλέσουν βραδυκαρδία και υπόταση στο νεογέννητο, η χορήγησή τους θα πρέπει να διακόπτεται 48 ώρες πριν από τον τοκετό.
• παράγοντες που ομαλοποιούν τον μεταβολισμό του μυοκαρδίου: ριβοξίνη (0,2 g 3 φορές την ημέρα), βιταμίνες, οροτικό κάλιο (0,25-0,5 g 3 φορές την ημέρα), τριμεταζιδίνη (20 mg 3 φορές την ημέρα).

Στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας σε έγκυες γυναίκες με διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, χρησιμοποιούνται βεραπαμίλη και βήτα-αναστολείς. Οι καρδιακές γλυκοσίδες, τα διουρητικά και τα νιτρικά (που συνταγογραφούνται για τη συστολική παραλλαγή της καρδιακής ανεπάρκειας) θα πρέπει να αποφεύγονται (ή να χρησιμοποιούνται πολύ με φειδώ).