Μόλυνση HIV σε έγκυες γυναίκες

Ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) είναι μια ανθρωπογενής λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από προοδευτική βλάβη στο ανοσοποιητικό σύστημα, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη του συνδρόμου επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS) και στον θάνατο από δευτερογενείς ασθένειες. Ο παθογόνος οργανισμός ανήκει στην οικογένεια των ρετροϊών (Retroviridae), υποοικογένεια των αργών ιών (Lentivirus).

Επιδημιολογία

Η λοίμωξη από τον ιό HIV μεταξύ των εγκύων γυναικών έχει γίνει ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας με σημαντικές συνέπειες για την υγεία, την οικονομία και την κοινωνία. Το 2019, εκτιμάται ότι 19,2 εκατομμύρια γυναίκες ζούσαν με τον ιό HIV, που αντιπροσωπεύουν το 52% όλων των ενηλίκων που ζουν με τη λοίμωξη. Η λοίμωξη από τον ιό HIV κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει γίνει η κύρια αιτία θανάτου μεταξύ των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. [ 1 ] Αν και η ίδια η εγκυμοσύνη συμβάλλει ελάχιστα στην εξέλιξη του HIV σε ασυμπτωματικές γυναίκες ή σε γυναίκες με πρώιμη λοίμωξη, 4 ενέχει σημαντικούς κινδύνους για τα βρέφη, τις οικογένειες και τους εργαζόμενους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. [ 2 ]

Ελλείψει αντιρετροϊκής θεραπείας (ART) ή προφύλαξης, ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV από μητέρα σε παιδί είναι περίπου 15-20% στην Ευρώπη, 15-30% στις Ηνωμένες Πολιτείες (ΗΠΑ) και 25-35% στην Αφρική ( MTCT Working Group, 1995, Volmink et al., 2007 ). Παρόλο που αυτά τα ποσοστά μετάδοσης έχουν βελτιωθεί με την εισαγωγή της αντιρετροϊκής θεραπείας για την πρόληψη της μετάδοσης από μητέρα σε παιδί (PMTCT), μόνο μια μειοψηφία γυναικών λαμβάνει PMTCT (ΠΟΥ, 2008).

Παθογένεση

Η μόλυνση από τον ιό HIV μπορεί να συμβεί με τους ακόλουθους τρόπους:

• σεξουαλική (κατά τη διάρκεια ετεροφυλοφιλικών και ομοφυλοφιλικών επαφών)
• ένεση (όταν τα φάρμακα χορηγούνται με χρήση κοινών βελόνων και συριγγών)·
• οργανικά (όταν χρησιμοποιούνται μη αποστειρωμένα ιατρικά εργαλεία: ενδοσκόπια, χειρουργικά εργαλεία, γυναικολογικοί καθρέφτες, οδοντιατρικά τρυπάνια, καθώς και γάντια κ.λπ.)
• αιμομετάγγιση (κατά τη μετάγγιση μολυσμένου αίματος δότη ή των συστατικών του).
• μεταμόσχευση (κατά τη μεταμόσχευση οργάνων δότη, τεχνητή γονιμοποίηση με σπέρμα από δότη που βρίσκεται στην οροαρνητική περίοδο "παραθύρου")·
• επαγγελματίας (μόλυνση εργαζομένων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης μέσω κατεστραμμένου δέρματος και βλεννογόνων κατά την επαφή με μολυσμένο αίμα ή άλλες εκκρίσεις ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV)·
• περιγεννητική (κάθετη - μετάδοση από μητέρα σε παιδί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, οριζόντια - κατά τη διάρκεια του θηλασμού, καθώς και μετάδοση του HIV από μολυσμένο παιδί σε υγιή γυναίκα που το θηλάζει).

Οι κύριες οδοί μετάδοσης της λοίμωξης στον κόσμο είναι η σεξουαλική επαφή, η ενέσιμη χρήση και η περιγεννητική οδός.

Η μετάδοση του ιού από μια μολυσμένη μητέρα στο παιδί της μπορεί να συμβεί:

• προγεννητική (διαπλακουντιακή, μέσω των αμνιακών μεμβρανών και του αμνιακού υγρού, κατά τη διάρκεια διαγνωστικών επεμβατικών χειρισμών)
• ενδογενής (κατά τη διάρκεια του τοκετού)
• μεταγεννητικά (κατά τη διάρκεια του θηλασμού).

Η ενδομήτρια λοίμωξη από τον ιό HIV μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης: Ο ιός HIV έχει απομονωθεί από ιστούς αμβλώσεων 10-15 εβδομάδων, αμνιακό υγρό στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και από ιστό πλακούντα μετά από τελειόμηνες γεννήσεις. Τα στοιχεία ενδομήτριας μετάδοσης (ξεκινώντας από την 8η εβδομάδα της εγκυμοσύνης) μπορεί να περιλαμβάνουν την ανίχνευση HIV-1 και ιικών αντιγόνων (p24) σε εμβρυϊκά δείγματα και ιστό πλακούντα, την απομόνωση του ιού σε ορισμένα μολυσμένα βρέφη κατά τη γέννηση, γεγονός που υποδηλώνει τη μετάδοσή του πριν από τη γέννηση, το γεγονός ότι η ασθένεια αναπτύσσεται πολύ νωρίς σε ορισμένα μολυσμένα νεογνά, γεγονός που υποδηλώνει ότι απέκτησαν τη μόλυνση στη μήτρα. Όταν το έμβρυο μολύνεται στο πρώτο τρίμηνο, η εγκυμοσύνη τερματίζεται συνήθως αυθόρμητα, ενώ όταν μολυνθεί σε μεταγενέστερο στάδιο, παρατείνεται. Η ενδομήτρια λοίμωξη εμφανίζεται κυρίως στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης, λίγο πριν τον τοκετό.

Ωστόσο, η πιο συνηθισμένη στιγμή μετάδοσης του HIV είναι κατά τον τοκετό. Αυτό το συμπέρασμα βασίζεται στην απουσία συνδρόμου δυσμορφίας που σχετίζεται με τον HIV και εκδηλώσεων λοίμωξης από HIV κατά τη γέννηση, καθώς και στην παρατήρηση ότι το 50% των παιδιών που δεν διαγιγνώσκονται με HIV την πρώτη εβδομάδα ζωής είναι στην πραγματικότητα μολυσμένα όταν υποβάλλονται σε εξετάσεις αργότερα. Ο θηλασμός ευθύνεται για περίπου το 20% όλων των περιπτώσεων λοίμωξης στα παιδιά.

Κάθε χρόνο, περίπου 600-800 χιλιάδες νεογέννητα μολύνονται από άρρωστες μητέρες παγκοσμίως. Ο συνολικός αριθμός παιδιών με HIV/AIDS έχει ξεπεράσει τα 3 εκατομμύρια. Περίπου 500 χιλιάδες παιδιά πεθαίνουν από HIV/AIDS κάθε χρόνο.

Ο ρυθμός περιγεννητικής μετάδοσης του HIV ποικίλλει:

• από 24 έως 40% στις αναπτυσσόμενες χώρες με θηλασμό και χωρίς άλλα προληπτικά μέτρα·
• από 2 έως 10% στις ανεπτυγμένες χώρες κατά την εφαρμογή μιας σειράς προληπτικών μέτρων.

Ο λόγος για τον οποίο η κάθετη μετάδοση της λοίμωξης από τον ιό HIV δεν συμβαίνει πάντα είναι η πολυπλοκότητα και η ποικιλομορφία των παραγόντων που συμβάλλουν στη μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο παιδί. Πρόκειται για διάφορες παθολογικές καταστάσεις της μητέρας και του εμβρύου, διαταραχή της προστατευτικής λειτουργίας του πλακούντα και τις ιδιαιτερότητες της πορείας του τοκετού.

Φυσικά, η γενική υγεία της μητέρας είναι σημαντική. Η χρήση ναρκωτικών και αλκοόλ, οι αχαλίνωτες σεξουαλικές επαφές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η κακή διατροφή έχουν αρνητική επίδραση. Ο κίνδυνος περιγεννητικής λοίμωξης αυξάνεται στο οξύ στάδιο της λοίμωξης από HIV και της εξέλιξης της νόσου, όταν παρατηρείται υψηλό επίπεδο ιαιμίας - περισσότερα από 10.000 αντίγραφα σε 1 μl. Έχει αποδειχθεί ότι περισσότερες από τις μισές γυναίκες μετέδωσαν τη λοίμωξη με ιικό φορτίο μεγαλύτερο από 50.000 αντίγραφα σε 1 μl. Ο κίνδυνος αυξάνεται με τη μείωση του αριθμού των CD4 λεμφοκυττάρων σε λιγότερο από 500 σε 1 μl αίματος, καθώς και με την παρουσία εξωγεννητικής παθολογίας στη μητέρα (νεφρική νόσος, καρδιαγγειακή νόσος, σακχαρώδης διαβήτης) και σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων.

Ο γονότυπος και ο φαινότυπος του ιού έχουν ιδιαίτερη σημασία. Έχουν προσδιοριστεί ορισμένοι υποτύποι HIV-1 με διαφορετικές γεωγραφικές ζώνες κατανομής. Στην περίπτωση της λοίμωξης από HIV-2, η συχνότητα της κάθετης μετάδοσης είναι σημαντικά χαμηλότερη.

Μεγάλη σημασία έχει η κατάσταση του πλακούντα, η ακεραιότητά του, η παρουσία κυτταρικής βλάβης και η ευαισθησία των κυττάρων στον ιό. Έχει αποδειχθεί συσχέτιση μεταξύ της αύξησης της συχνότητας μετάδοσης του HIV και της παρουσίας χοριοαμνιονίτιδας, πλακουντιακής ανεπάρκειας, καθώς και σε περίπτωση πρόωρης αποκόλλησης και αιμορραγίας του πλακούντα.

Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η ηλικία κύησης του εμβρύου κατά τη γέννηση: η μόλυνση των πρόωρων μωρών είναι υψηλότερη. Η λοίμωξη από τον ιό HIV μπορεί να είναι η αιτία πρόωρου τοκετού σε περίπτωση προγεννητικής λοίμωξης. Κατά τον τοκετό, ένα πρόωρο μωρό εκτίθεται επίσης σε υψηλότερο κίνδυνο λόγω της ανωριμότητας του ανοσοποιητικού συστήματος. Η παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος και των βλεννογόνων του νεογνού αποτελεί έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου.

Οι ανωμαλίες του τοκετού, η διάρκεια του τοκετού άνω των 12 ωρών, η άνυδρη περίοδος άνω των 4 ωρών, ο μεγάλος αριθμός κολπικών εξετάσεων, η χρήση αμνιοτομής, περινεοτομής, η εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας, η παρακολούθηση με επεμβατικές μεθόδους κατά τον τοκετό αυξάνουν την πιθανότητα μετάδοσης του ιού.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Έντυπα

Ταξινόμηση της λοίμωξης από HIV

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του VI Pokrovsky (που δημιουργήθηκε το 1989, τροποποιήθηκε το 2001), διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια της λοίμωξης από HIV:

1. Το στάδιο επώασης είναι η περίοδος από τη στιγμή της μόλυνσης μέχρι την εμφάνιση σημείων οξείας λοίμωξης ή/και την παραγωγή αντισωμάτων.
2. Το πρώιμο στάδιο της λοίμωξης από τον ιό HIV είναι η κύρια αντίδραση του οργανισμού στην εισαγωγή του παθογόνου με τη μορφή κλινικών εκδηλώσεων ή/και παραγωγής αντισωμάτων. Επιλογές μαθημάτων:
   • ασυμπτωματική ορομετατροπή;
   • οξεία λοίμωξη από τον ιό HIV χωρίς δευτερογενείς εκδηλώσεις.
3. Υποκλινικό στάδιο - αργή εξέλιξη της ανοσοανεπάρκειας με σταδιακή μείωση του επιπέδου των CD4 λεμφοκυττάρων, μέτρια ιική αντιγραφή και ήπια λεμφαδενοπάθεια.
4. Το στάδιο των δευτερογενών ασθενειών είναι η συνεχής αντιγραφή του HIV, που οδηγεί στον θάνατο των CD4 λεμφοκυττάρων και στην εξάντληση του πληθυσμού τους, στην ανάπτυξη δευτερογενών (ευκαιριακών), μολυσματικών και/ή ογκολογικών ασθενειών στο πλαίσιο της ανοσοανεπάρκειας. Ανάλογα με τη σοβαρότητα των δευτερογενών ασθενειών, διακρίνονται τα στάδια IVA, IVB, IVB.
5. Τελικό στάδιο - οι δευτερογενείς ασθένειες καθίστανται μη αναστρέψιμες, η θεραπεία δεν παράγει αποτελέσματα, οι ασθενείς πεθαίνουν μέσα σε λίγους μήνες. Στους ενήλικες, ο χρόνος από τη μόλυνση έως την εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων της νόσου είναι συνήθως 2-4 εβδομάδες, αλλά έχουν περιγραφεί περιπτώσεις μεγαλύτερης περιόδου επώασης - έως και 10 μήνες.

Η ορομετατροπή —η εμφάνιση αντισωμάτων κατά του HIV— εμφανίζεται εντός 3-12 εβδομάδων μετά τη μόλυνση.

Η διάρκεια του σταδίου των πρωτοπαθών κλινικών εκδηλώσεων είναι 5-44 ημέρες (στο 50% των ασθενών 1-2 εβδομάδες).

Η λανθάνουσα περίοδος που ακολουθεί το στάδιο των πρωτοπαθών κλινικών εκδηλώσεων μπορεί να διαρκέσει πολλά χρόνια (από 2 έως 20 χρόνια ή περισσότερο).

Σύμφωνα με τον ορισμό του Κέντρου Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ, το AIDS διαγιγνώσκεται σε ασθενείς που έχουν αντισώματα κατά του HIV, με αριθμό λεμφοκυττάρων CD4 μικρότερο από 200 ανά 1 μl και παρουσία μιας από τις ασθένειες που υποδεικνύουν το AIDS. Οι πιο συχνές ασθένειες που υποδεικνύουν το AIDS στη χώρα μας είναι:

• φυματίωση;
• καντιντίαση του οισοφάγου, της τραχείας, των βρόγχων και των πνευμόνων.
• λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό;
• Σάρκωμα Καπόζι;
• Πνευμονία από πνευμονοκυστίτιδα;
• τοξοπλάσμωση.

Η υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία μπορεί να σταματήσει τη φυσική εξέλιξη της λοίμωξης. Βελτιώνοντας την ανοσοποιητική κατάσταση, οι ευκαιριακές λοιμώξεις προλαμβάνονται ή θεραπεύονται και το προσδόκιμο ζωής των ασθενών αυξάνεται. Ωστόσο, δεν ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία στη θεραπεία: μπορεί να παρουσιάσουν εξέλιξη της νόσου με την ανάπτυξη δευτερογενών και ευκαιριακών ασθενειών.

Η μόλυνση από τον ιό HIV μπορεί να συμβεί με τους ακόλουθους τρόπους:

• σεξουαλική (κατά τη διάρκεια ετεροφυλοφιλικών και ομοφυλοφιλικών επαφών)
• ένεση (όταν τα φάρμακα χορηγούνται με χρήση κοινών βελόνων και συριγγών)·
• οργανικά (όταν χρησιμοποιούνται μη αποστειρωμένα ιατρικά εργαλεία: ενδοσκόπια, χειρουργικά εργαλεία, γυναικολογικοί καθρέφτες, οδοντιατρικά τρυπάνια, καθώς και γάντια κ.λπ.)
• αιμομετάγγιση (κατά τη μετάγγιση μολυσμένου αίματος δότη ή των συστατικών του).
• μεταμόσχευση (κατά τη μεταμόσχευση οργάνων δότη, τεχνητή γονιμοποίηση με σπέρμα από δότη που βρίσκεται στην οροαρνητική περίοδο "παραθύρου")·
• επαγγελματίας (μόλυνση εργαζομένων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης μέσω κατεστραμμένου δέρματος και βλεννογόνων κατά την επαφή με μολυσμένο αίμα ή άλλες εκκρίσεις ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV)·
• περιγεννητική (κάθετη - μετάδοση από μητέρα σε παιδί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, οριζόντια - κατά τη διάρκεια του θηλασμού, καθώς και μετάδοση του HIV από μολυσμένο παιδί σε υγιή γυναίκα που το θηλάζει).

HIV λοίμωξη σε έγκυες γυναίκες - Επιδημιολογία

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά Μόλυνση HIV σε έγκυες γυναίκες

Η διάγνωση της λοίμωξης από τον ιό HIV περιλαμβάνει 2 στάδια:

• διαπίστωση του πραγματικού γεγονότος της μόλυνσης από τον ιό HIV·
• προσδιορισμός του σταδίου, της φύσης της πορείας και της πρόγνωσης της νόσου.

Η διάγνωση γίνεται με βάση μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση των επιδημιολογικών δεδομένων, των αποτελεσμάτων της κλινικής εξέτασης και των εργαστηριακών εξετάσεων.

Εργαστηριακή έρευνα

• Η ενζυμική ανοσοδοκιμασία είναι μια διαγνωστική εξέταση που ανιχνεύει αντισώματα HIV στον ορό του αίματος και πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια εθελοντικής εξέτασης, σε συνδυασμό με διαγνωστικές εξετάσεις ασθενών, καθώς και σύμφωνα με κλινικές ενδείξεις. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, η ανάλυση στο εργαστήριο πραγματοποιείται δύο φορές (με τον ίδιο ορό) και εάν ληφθεί τουλάχιστον ένα ακόμη θετικό αποτέλεσμα, ο ορός αποστέλλεται για επιβεβαιωτική εξέταση.
  • Η πρώτη ανίχνευση αντισωμάτων είναι 2 εβδομάδες από τη στιγμή της μόλυνσης.
  • Στο 90-95% των ασθενών, τα αντισώματα εμφανίζονται εντός 3 μηνών.
  • Σε 5–9% των ασθενών – μετά από 6 μήνες.
  • Σε 0,5–1% των ασθενών – σε μεταγενέστερη ημερομηνία.
• Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα ενζυμικής ανοσοδοκιμασίας παρατηρείται σε ένα πρόσφατα μολυσμένο άτομο που βρίσκεται στην λεγόμενη περίοδο «παραθύρου», αλλά αποτελεί ήδη πηγή μόλυνσης.
• Η ανοσοαποτύπωση είναι μια μέθοδος για τον έλεγχο της εξειδίκευσης των αποτελεσμάτων της ενζυμικής ανοσοδοκιμασίας. Η αρχή της μεθόδου είναι η ανίχνευση αντισωμάτων σε ορισμένες ιικές πρωτεΐνες. Μέχρι να ληφθεί θετικό αποτέλεσμα και με αρνητικό αποτέλεσμα αυτής της εξέτασης, ένα άτομο θεωρείται υγιές.
• Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) χρησιμοποιείται για να διευκρινίσει την πρόγνωση και τη σοβαρότητα της λοίμωξης από HIV. Επιτρέπει τον προσδιορισμό του ιικού φορτίου - του αριθμού των αντιγράφων του ριβονουκλεϊκού οξέος (RNA) του HIV στον ορό του αίματος.

Ο δείκτης ιικού φορτίου χρησιμοποιείται για την ταχεία αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αντιρετροϊκής θεραπείας. Μια σημαντική αλλαγή στη συγκέντρωση του HIV RNA θεωρείται μια διαφορά τουλάχιστον 3 φορές. Με την αποτελεσματική αντιρετροϊκή θεραπεία, παρατηρείται μείωση του επιπέδου του HIV RNA κατά 3-5 φορές έως την 4η έως την 8η εβδομάδα. Μέχρι την 12η έως την 16η εβδομάδα, το επίπεδο του HIV RNA καθίσταται μη ανιχνεύσιμο στους περισσότερους ασθενείς.

Η PCR χρησιμοποιείται με επιτυχία για τη διάγνωση της λοίμωξης από HIV σε παιδιά που γεννιούνται από μητέρες μολυσμένες με HIV, καθώς τα μητρικά αντισώματα, που προσδιορίζονται με ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία, κυκλοφορούν σε παιδιά ηλικίας έως 18 μηνών.

Το πλεονέκτημα της PCR είναι ότι επιτρέπει την ανίχνευση του ιού κατά την επώαση και στις πρώιμες κλινικές περιόδους, όταν ενδέχεται να μην υπάρχουν αντισώματα.

Εκτός από συγκεκριμένες διαγνωστικές μεθόδους, χρησιμοποιούνται ανοσολογικές μέθοδοι για τον προσδιορισμό του σταδίου της νόσου με βάση:

• συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων;
• ο αριθμός των Τ-βοηθητικών κυττάρων (CD4)·
• ο αριθμός των Τ-καταστολέων (CD8)·
• ανοσορρυθμιστικός δείκτης - λόγος CD4/CD8.

Στους περισσότερους υγιείς ενήλικες, ο ελάχιστος αριθμός λεμφοκυττάρων CD4 είναι περίπου 1400/μL.

• Η μείωση του αριθμού των Τ-βοηθητικών λεμφοκυττάρων σε 500 ανά 1 μl υποδηλώνει ανάπτυξη ανοσοκαταστολής και στο στάδιο του AIDS μπορεί να υπάρχουν λιγότερα από 200.
• Η περιεκτικότητα σε Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα είναι ένα σημαντικό προγνωστικό σημάδι: ο κίνδυνος εμφάνισης AIDS και θανάτου τους επόμενους 24 μήνες σε ασθενείς με αριθμό CD4 λεμφοκυττάρων μικρότερο από 500 σε 1 μl είναι 5% και σε άτομα με αριθμό μικρότερο από 50 σε 1 μl - 70%.
• Το επίπεδο των Τ-βοηθητικών λεμφοκυττάρων βοηθά στην αξιολόγηση της ανάγκης για αντιρετροϊκή θεραπεία και η αύξηση της περιεκτικότητας σε Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα 1 μήνα μετά την έναρξη της θεραπείας θεωρείται κριτήριο για την αποτελεσματικότητά της.
• Η αναλογία CD4/CD8 σε υγιή άτομα είναι 1,8-2,2 και η μείωση αυτής της αναλογίας υποδηλώνει ανοσοκαταστολή.

Κατά τη διάγνωση της λοίμωξης από HIV, αναφέρεται πάντα το στάδιο της νόσου και δίνεται λεπτομερής εξήγηση των δευτερογενών ασθενειών.

Σύμφωνα με τα αποδεκτά πρότυπα ιατρικής περίθαλψης, οι έγκυες γυναίκες υποβάλλονται σε πρώτη εξέταση κατά την εγγραφή τους για εγκυμοσύνη (κατά την πρώτη τους επίσκεψη) και δεύτερη φορά στις 30-32 εβδομάδες κύησης. Σε ορισμένα μαιευτήρια, μια τρίτη εξέταση πραγματοποιείται κατά την εισαγωγή μιας γυναίκας στον τοκετό.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαφορική διάγνωση

Μια διπλή μελέτη με χρήση ενζυμικής ανοσοδοκιμασίας ακολουθούμενη από επιβεβαίωση του αποτελέσματος με ανοσοαποτύπωση επιτρέπει τη διάγνωση της λοίμωξης από HIV με σχεδόν 100% βεβαιότητα.

Θεραπεία Μόλυνση HIV σε έγκυες γυναίκες

Ο κύριος στόχος της θεραπείας των ασθενών με HIV λοίμωξη είναι η παράταση της ζωής με τη μέγιστη διατήρηση της ποιότητάς της.

Βασικές αρχές θεραπείας

• Δημιουργία ενός προστατευτικού ψυχολογικού καθεστώτος.
• Έγκαιρη έναρξη αποτελεσματικής αντιρετροϊκής θεραπείας και πρόληψη δευτερογενών ασθενειών.
• Προσεκτική επιλογή της απαιτούμενης ελάχιστης ποσότητας φαρμάκων.
• Πρώιμη διάγνωση και έγκαιρη θεραπεία δευτερογενών ασθενειών. Για τη θεραπεία της λοίμωξης από HIV και του AIDS, χρησιμοποιούνται φάρμακα των ακόλουθων ομάδων:
  • Αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης του HIV;
  • Αναστολείς πρωτεάσης HIV;
  • φάρμακα από την ομάδα των επαγωγέων ιντερφερόνης, τα οποία έχουν μη ειδική αντιιική δράση.

Χαρακτηριστικά της αντιρετροϊκής θεραπείας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Υπάρχουν 2 κύριες ομάδες ενδείξεων για αντιρετροϊκή θεραπεία σε έγκυες γυναίκες:

• αντιρετροϊκή θεραπεία για τη λοίμωξη από HIV;
• Χημειοπροφύλαξη της περιγεννητικής μετάδοσης του HIV.

Αυτό είναι θεμελιώδους σημασίας, επειδή η αντιρετροϊκή θεραπεία για τη λοίμωξη από τον ιό HIV θα πρέπει να θεωρείται ως θεραπεία που χορηγείται για ζωτικές ενδείξεις. Κατά τη λήψη απόφασης για τη χορήγησή της, είναι απαραίτητο να τηρείται η αρχή της προτεραιότητας στη διατήρηση της ζωής της μητέρας έναντι της διατήρησης του εμβρύου.

Η χημειοπροφύλαξη της περιγεννητικής μετάδοσης της λοίμωξης πραγματοποιείται προς το συμφέρον του εμβρύου, καθώς η κατάσταση της μητέρας αυτή τη στιγμή δεν απαιτεί τη χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θεραπεία της λοίμωξης από HIV στη μητέρα χρησιμεύει επίσης ως πρόληψη της μόλυνσης του εμβρύου.

Επιλογές θεραπείας ανάλογα με την κατάσταση HIV μιας γυναίκας

1. Όταν η λοίμωξη από τον ιό HIV ανιχνεύεται στα πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης (πρώτο τρίμηνο), εάν η γυναίκα σχεδιάζει να συνεχίσει την εγκυμοσύνη, το ζήτημα της έναρξης της θεραπείας είναι εξαιρετικά δύσκολο λόγω της πιθανότητας εμβρυοτοξικών και τερατογόνων επιδράσεων, αλλά με υψηλό ιικό φορτίο, η καθυστέρηση στη συνταγογράφηση αντιρετροϊκής θεραπείας θα επιδεινώσει την πρόγνωση της νόσου στη μητέρα και θα αυξήσει τον κίνδυνο μόλυνσης του εμβρύου. Επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται να προσφερθεί στη γυναίκα η διακοπή της εγκυμοσύνης.

Οι ενδείξεις για αντιρετροϊκή θεραπεία καθορίζονται λαμβάνοντας υπόψη:

• στάδια της λοίμωξης από HIV;
• Επίπεδο λεμφοκυττάρων CD4;
• αριθμός αντιγράφων ιού·
• περίοδος εγκυμοσύνης.

Εάν η περίοδος εγκυμοσύνης είναι έως και 10 εβδομάδες, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει:

• σε στάδιο IIA, IIB και IIB με ιικό φορτίο άνω των 100.000 αντιγράφων σε 1 ml.
• σε στάδια III και IVA με αριθμό CD4 μικρότερο από 100 σε 1 μl, ιικό φορτίο άνω των 100.000 αντιγράφων σε 1 ml.
• στο στάδιο IVB, ανεξάρτητα από τον αριθμό CD4 και το επίπεδο του ιικού φορτίου.

Εάν η θεραπεία πραγματοποιηθεί τις πρώτες 14 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, προτιμώνται τα σχήματα που περιλαμβάνουν διδανοσίνη και φωσφαζίδη - φάρμακα που είναι τα λιγότερο επικίνδυνα για το έμβρυο κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Από τους αναστολείς πρωτεάσης, προτιμάται η νελφιναβίρη. Θεωρητικά, όλοι οι γνωστοί σήμερα αναστολείς πρωτεάσης μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο διαβήτη ή τουλάχιστον υπεργλυκαιμίας σε έγκυες γυναίκες. Συνεπώς, οι έγκυες γυναίκες που λαμβάνουν αναστολείς πρωτεάσης θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τα συμπτώματα της υπεργλυκαιμίας. Η παρακολούθηση του σακχάρου στο αίμα θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μία φορά κάθε 2 εβδομάδες.

Εάν η εγκυμοσύνη συμβεί ενώ η θεραπεία βρίσκεται ήδη σε εξέλιξη, συνιστάται η συνέχισή της εάν η λοίμωξη από τον ιό HIV βρίσκεται στα στάδια IIB, IIB, IVB και IVB.

Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ο κίνδυνος για το έμβρυο και να προσαρμοστούν τα θεραπευτικά σχήματα. Στη γυναίκα πρέπει να εξηγηθεί η υψηλή πιθανότητα τερατογόνων επιδράσεων των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στα πρώιμα στάδια της εμβρυογένεσης. Η καλύτερη επιλογή σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να εξεταστεί η διακοπή της κύησης.

Όταν συνεχίζεται η προηγουμένως συνταγογραφούμενη θεραπεία, συνιστάται η αντικατάσταση της ζιδοβουδίνης ή της σταβουδίνης με φωσφαζίδη και της ζαλκιταβίνης ή της λαμιβουδίνης με διδανοσίνη.

Η ένταση της θεραπείας καθορίζεται με βάση τις διαθέσιμες κλινικές, ανοσολογικές και ιολογικές ενδείξεις και δεδομένα σχετικά με τις συγκεκριμένες επιδράσεις των φαρμάκων στο σώμα της εγκύου και του εμβρύου.

Σε πιο ευνοϊκά στάδια της νόσου, εάν το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων είναι τουλάχιστον 200 σε 1 μl, η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί πριν από το τέλος της 13ης εβδομάδας της κύησης. Ωστόσο, εάν η νόσος εξελιχθεί κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί.

Είναι σημαντικό να έχετε κατά νου ότι σε περίπτωση προγραμματισμένης εγκυμοσύνης, η χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων θα πρέπει να διακόπτεται πριν από την έναρξη του γόνιμου εμμηνορροϊκού κύκλου της γυναίκας, για την αποφυγή εμβρυοτοξικών επιδράσεων. Η διακοπή των φαρμάκων μετά από μια καθυστέρηση περιόδου είναι λιγότερο αποτελεσματική, καθώς οι διαδικασίες της πρώιμης εμβρυογένεσης έχουν ήδη ολοκληρωθεί.

Χημειοπροφύλαξη της μετάδοσης του HIV από μητέρα σε παιδί

Για τη μείωση του κινδύνου μετάδοσης του HIV από τη μητέρα στο παιδί κατά τον τοκετό, έχουν αναπτυχθεί διάφορα σχήματα χημειοπροφύλαξης:

1. Αγωγή με ζιδοβουδίνη: η χημειοπροφύλαξη ξεκινά στις 28 εβδομάδες κύησης. Εάν η λοίμωξη από HIV σε μια έγκυο γυναίκα ανιχνευθεί σε μεταγενέστερο στάδιο, η χημειοπροφύλαξη ξεκινά το συντομότερο δυνατό (από τη στιγμή της διάγνωσης):
   • ζιδοβουδίνη από το στόμα 200 mg 3 φορές την ημέρα για όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
   • σε περίπτωση δυσανεξίας - φωσφαζίδη 200 mg 3 φορές την ημέρα για όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
2. Σχέδιο με νεβιραπίνη: δισκίο 0,02 g μία φορά κατά την έναρξη του τοκετού (εάν η ασθενής έλαβε ζιδοβουδίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η χορήγηση δεν διακόπτεται μέχρι το τέλος του τοκετού).

Σχέδιο με ενδοφλέβια χορήγηση ζιδοβουδίνης: με τη μορφή διαλύματος για ενδοφλέβια χορήγηση, συνταγογραφείται κατά την έναρξη του τοκετού. Εντός 1 ώρας, χορηγείται με ρυθμό 0,002 g / kg, στη συνέχεια (εάν είναι απαραίτητο) - με ρυθμό 0,001 g / (kg × h) μέχρι το τέλος του τοκετού.

Το σχήμα της νεβιραπίνης είναι απλούστερο στη χρήση και φθηνότερο. Επιπλέον, η προσθήκη ενός νέου φαρμάκου, της νεβιραπίνης, βοηθά στην υπερνίκηση της αντοχής στη ζιδοβουδίνη, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί με παρατεταμένη χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Το σχήμα ενδοφλέβιας χορήγησης ζιδοβουδίνης συνιστάται για χρήση κυρίως σε ασθενείς που δεν έλαβαν το φάρμακο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και σε ασθενείς που έλαβαν προηγουμένως νεβιραπίνη.

Επιπλέον, προτείνονται τα λεγόμενα εφεδρικά σχήματα. Συνιστώνται εάν είναι αδύνατο για κάποιο λόγο να χρησιμοποιηθεί ένα από τα κύρια σχήματα.

Από του στόματος χορήγηση ζιδοβουδίνης: 0,3 g κατά την έναρξη του τοκετού, στη συνέχεια 0,3 g κάθε 3 ώρες μέχρι τον τοκετό.

Φωσφαζιδικό σχήμα: 0,6 g από το στόμα κατά την έναρξη του τοκετού, στη συνέχεια 0,4 g κάθε 4 ώρες. Εάν η ασθενής έλαβε ζιδοβουδίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η χορήγησή της θα πρέπει να διακοπεί.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

Το κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της χημειοπροφύλαξης είναι η πρόληψη της μόλυνσης στο παιδί.

Η χημειοπροφύλαξη μπορεί να μειώσει την πιθανότητα μόλυνσης ενός παιδιού κατά 3-4 φορές. Ωστόσο, προς το παρόν είναι αδύνατο να προστατευθεί πλήρως ένα παιδί από τη μετάδοση του HIV.

Κατά τη διεξαγωγή χημειοπροφύλαξης, είναι απαραίτητες οι εξετάσεις ελέγχου, ο σκοπός των οποίων είναι:

• αξιολογήστε πόσο καλά η έγκυος γυναίκα τηρεί το φαρμακευτικό σχήμα.
• αξιολόγηση της ασφάλειας (εντοπισμός παρενεργειών των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων)·
• αξιολόγηση της πορείας της λοίμωξης από HIV·
• προσδιορισμός ενδείξεων για τη συνταγογράφηση αντιρετροϊκής θεραπείας.

Η πρώτη προγραμματισμένη εξέταση πραγματοποιείται μετά από 2 εβδομάδες, η δεύτερη - μετά από 4 εβδομάδες από την έναρξη της χημειοπροφύλαξης, και στη συνέχεια κάθε 4 εβδομάδες. Όλες οι εξετάσεις περιλαμβάνουν συμβουλευτική ασθενούς και κλινική εξέταση. Σε κάθε εξέταση ελέγχου, είναι απαραίτητο να διενεργείται εξέταση αίματος για να προσδιοριστεί το επίπεδο αιμοσφαιρίνης, ερυθρών αιμοσφαιρίων, αιμοπεταλίων και λευκών αιμοσφαιρίων. Στο τέλος της 4ης, 8ης, 12ης και 20ής εβδομάδας θεραπείας, καθώς και 4 εβδομάδες πριν από την αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού, προσδιορίζεται το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων.

Μετά από 4 και 12 εβδομάδες χημειοπροφύλαξης και 4 εβδομάδες πριν από την αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού, προσδιορίζεται το ιικό φορτίο. Εάν το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων είναι κάτω από 300 σε 1 ml ή το ιικό φορτίο είναι μεγαλύτερο από 30.000 αντίγραφα σε 1 ml, συνιστάται η επανάληψη αυτών των μελετών μετά από 2 εβδομάδες και, εάν ληφθούν τα ίδια αποτελέσματα, η έναρξη αντιρετροϊκής θεραπείας υψηλής έντασης. Θα πρέπει επίσης να ξεκινήσει σύμφωνα με τις κλινικές ενδείξεις εάν η ασθενής αναπτύξει δευτερογενείς ασθένειες που σχετίζονται με τη λοίμωξη HIV.

Παρενέργειες της θεραπείας

Η ασφάλεια των περισσότερων αντιρετροϊκών φαρμάκων για το έμβρυο δεν έχει αποδειχθεί κατά τις πρώτες 13 εβδομάδες της εγκυμοσύνης.

Η απουσία τοξικών επιδράσεων στο έμβρυο σε πειράματα σε ζώα έχει αποδειχθεί για τη διδανοσίνη, τη ζιδοβουδίνη, τη λαμιβουδίνη, τη νεβιραπίνη, τη νελφιναβίρη και τη σακουιναβίρη, αλλά δεν έχουν διεξαχθεί κλινικές δοκιμές.

Πειραματικές μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η ινδιναβίρη και η εφαβιρένζη μπορεί να είναι δυνητικά επικίνδυνες για το έμβρυο κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η εφαβιρένζη είναι η πιο τοξική για το έμβρυο.

Οι πιο συχνές σοβαρές επιπλοκές της θεραπείας με ζιδοβουδίνη είναι η αναιμία, η κοκκιοκυτταροπενία και (λιγότερο συχνά) η θρομβοπενία.

Λόγω της έντονης τοξικής επίδρασης στο έμβρυο, στις γυναίκες που σχεδιάζουν να συνεχίσουν την εγκυμοσύνη δεν πρέπει να συνταγογραφούνται θεραπευτικά σχήματα που περιέχουν εφαβιρένζη και ινδιναβίρη. Εάν η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα έχει ήδη πραγματοποιηθεί, θα πρέπει να αντικατασταθούν με ανάλογα.

Πρόβλεψη

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει δυνατότητα πλήρους ίασης για ασθενείς με λοίμωξη HIV. Η μέση διάρκεια της νόσου από τη στιγμή της μόλυνσης από τον ιό HIV-1 μέχρι τον θάνατο είναι 11-13 χρόνια. Μερικοί ασθενείς, ειδικά εκείνοι που ακολουθούν έναν αντικοινωνικό τρόπο ζωής, πεθαίνουν πολύ νωρίτερα, ενώ ορισμένα άτομα ζουν 15 χρόνια ή περισσότερο από τη στιγμή της μόλυνσης.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]