Έκτοπη εγκυμοσύνη

Μια έκτοπη κύηση δεν μπορεί να λήξει και τελικά παρουσιάζει ρήξη ή υποτροπή. Σε μια έκτοπη κύηση, η εμφύτευση συμβαίνει εκτός της κοιλότητας της μήτρας - στη σάλπιγγα (στο ενδοτοιχωματικό της τμήμα), στον τράχηλο, στην ωοθήκη, στην κοιλιά ή στη λεκάνη. Τα πρώιμα συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνουν πυελικό πόνο, κολπική αιμορραγία και ευαισθησία κατά την κίνηση του τραχήλου της μήτρας. Μπορεί να εμφανιστεί συγκοπή ή αιμορραγικό σοκ εάν η σάλπιγγα υποστεί ρήξη. Η διάγνωση βασίζεται στα επίπεδα βήτα-hCG και στο υπερηχογράφημα. Η θεραπεία είναι λαπαροσκοπική ή ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ή ενδομυϊκή μεθοτρεξάτη. [ 1 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης έκτοπης κύησης (συνολικά, 2/100 διαγνωσμένες κυήσεις) αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας της μητέρας. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν ιστορικό φλεγμονώδους νόσου της πυέλου (ειδικά λόγω Chlamydia trachomatis), χειρουργική επέμβαση στις σάλπιγγες, προηγούμενες έκτοπες κυήσεις (κίνδυνος υποτροπής είναι 10%), κάπνισμα, έκθεση σε διαιθυλοστιλβεστρόλη και προηγούμενες προκλητές αμβλώσεις. Το ποσοστό κυήσεων με ενδομήτρια συσκευή (IUD) είναι χαμηλό, αλλά περίπου το 5% αυτών των κυήσεων είναι έκτοπες. Τόσο οι έκτοπες όσο και οι ενδομήτριες κυήσεις εμφανίζονται μόνο σε 1 στις 10.000-30.000 κυήσεις, αλλά είναι πιο συχνές σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε πρόκληση ωορρηξίας ή σε υποβοηθούμενες αναπαραγωγικές τεχνολογίες, όπως η εξωσωματική γονιμοποίηση και η ενδοσαλπιγγιική μεταφορά γαμετών (GIFT). Σε τέτοιες περιπτώσεις, η πιθανότητα της εν λόγω έκτοπης κύησης είναι 1% ή λιγότερο.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, το 95% των έκτοπων κυήσεων αναπτύσσονται στην αμπούλα, την χοάνη και τον ισθμό των σαλπίγγων. Σπάνια, η εμφύτευση συμβαίνει στον τράχηλο, στην ουλή της καισαρικής τομής, στις ωοθήκες, στην κοιλιακή κοιλότητα και στη μικρή πύελο. Η ρήξη μιας έκτοπης κύησης οδηγεί σε αιμορραγία, η οποία μπορεί να είναι σταδιακή ή αρκετά έντονη ώστε να προκαλέσει αιμορραγικό σοκ. Το ενδοπεριτοναϊκό αίμα προκαλεί περιτονίτιδα.

Η συχνότητα εμφάνισης έκτοπης κύησης στον γενικό πληθυσμό εκτιμάται ότι είναι 1 έως 2% και 2 έως 5% σε ασθενείς που έχουν χρησιμοποιήσει τεχνολογίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.[ 2 ] Οι έκτοπες κυήσεις με εμφύτευση εκτός των σαλπίγγων αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 10% όλων των έκτοπων κυήσεων.[1] Η έκτοπη κύηση σε ουλή καισαρικής τομής εμφανίζεται στο 4% όλων των έκτοπων κυήσεων και σε 1 στις 500 κυήσεις σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε τουλάχιστον μία καισαρική τομή.[ 3 ] Η διάμεση έκτοπη κύηση εμφανίζεται σε περίπου 4% όλων των έκτοπων θέσεων εμφύτευσης και έχει ποσοστό νοσηρότητας και θνησιμότητας έως και 7 φορές υψηλότερο από άλλες έκτοπες θέσεις εμφύτευσης.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την έκτοπη κύηση περιλαμβάνουν τη μεγαλύτερη ηλικία της μητέρας, το κάπνισμα, το ιστορικό έκτοπης κύησης, τον τραυματισμό ή τη χειρουργική επέμβαση στις σάλπιγγες, προηγούμενες πυελικές λοιμώξεις, την έκθεση σε DES, τη χρήση ενδομήτριας συσκευής (σπιράλ) και τις τεχνολογίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Η μεγαλύτερη ηλικία ενέχει κίνδυνο έκτοπης κύησης. Οι μεγαλύτερες σε ηλικία σάλπιγγες είναι πιθανό να έχουν σχετικά μειωμένη λειτουργία, προδιαθέτοντας σε καθυστερημένη μεταφορά ωαρίων. Σε γυναίκες με προηγούμενη έκτοπη κύηση, ο κίνδυνος είναι δεκαπλάσιος από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Οι γυναίκες που σχεδιάζουν εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν έκτοπη κύηση με ταυτόχρονη ενδομήτρια κύηση, μια λεγόμενη ετερότυπη κύηση. Ο κίνδυνος εκτιμάται σε 1:100 στις γυναίκες που σχεδιάζουν εξωσωματική γονιμοποίηση. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ετερότοπης κύησης εκτιμάται σε 1:100 στις γυναίκες που επιδιώκουν εξωσωματική γονιμοποίηση.

Συμπτώματα Έκτοπη εγκυμοσύνη

Τα συμπτώματα της έκτοπης κύησης ποικίλλουν. Οι περισσότερες ασθενείς αναφέρουν πυελικό πόνο, μερικές φορές κράμπες, κολπική αιμορραγία ή και τα δύο. Η έμμηνος ρύση μπορεί να απουσιάζει ή να εμφανίζεται εγκαίρως. Η ρήξη χαρακτηρίζεται από ξαφνικό, έντονο πόνο, που συνοδεύεται από λιποθυμία ή συμπτώματα και σημάδια αιμορραγικού σοκ ή περιτονίτιδας. Η ταχεία αιμορραγία είναι πιο πιθανή με την έκτοπη κύηση στο υποτυπώδες κέρας της μήτρας.

Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία κατά την κίνηση του τραχήλου της μήτρας, μονομερής ή αμφοτερόπλευρη ευαισθησία στα εξαρτήματα ή οίδημα στα εξαρτήματα. Η μήτρα μπορεί να είναι ελαφρώς διευρυμένη, αλλά η διεύρυνση είναι μικρότερη από την αναμενόμενη με βάση την ημερομηνία της τελευταίας εμμήνου ρύσεως.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι γυναίκες που παρουσιάζονται νωρίς στην εγκυμοσύνη και έχουν εξετάσεις που υποδηλώνουν έκτοπη κύηση διατρέχουν κίνδυνο μειωμένης βιωσιμότητας του εμβρύου όταν λαμβάνουν θεραπεία με μεθοτρεξάτη.[ 4 ] Οι γυναίκες που λαμβάνουν σχήμα μεθοτρεξάτης μίας δόσης διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας εάν τα επίπεδα της hCG δεν μειωθούν κατά 15% έως τις ημέρες 4 έως 7, καθιστώντας απαραίτητη μια δεύτερη αγωγή. Οι γυναίκες που παρουσιάζουν κολπική αιμορραγία και πυελικό πόνο μπορεί να διαγνωστούν ότι έχουν αποβολή σε εξέλιξη εάν η έκτοπη κύηση βρίσκεται στον τράχηλο. Η ασθενής μπορεί να έχει έκτοπη κύηση στον τράχηλο και επομένως θα διατρέχει κίνδυνο αιμορραγίας και πιθανής αιμοδυναμικής αστάθειας όταν πραγματοποιηθεί διαστολή και απόξεση. Οι επιπλοκές από τη θεραπεία επεκτείνονται σε αποτυχία της θεραπείας, καθώς οι γυναίκες μπορεί να παρουσιάσουν ή να αναπτύξουν αιμοδυναμική αστάθεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο παρά τις έγκαιρες χειρουργικές επεμβάσεις.

Διαγνωστικά Έκτοπη εγκυμοσύνη

Ο διακολπικός υπέρηχος είναι το κλειδί για τη διάγνωση πιθανολογούμενης έκτοπης κύησης. Απαιτούνται διαδοχικές μελέτες με διακολπικό υπερηχογράφημα, μετρήσειςhCG ορού ή και τα δύο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ο πρώτος δείκτης ενδομήτριας κύησης στον υπέρηχο είναι μια μικρή κοιλότητα που βρίσκεται έκκεντρα στον φθαρτό πόρο. Δύο δακτύλιοι ιστού σχηματίζονται γύρω από την κοιλότητα, καθιστώντας την το σημάδι του "διπλού φθαρτού". Αυτό το σημάδι συνήθως γίνεται ορατό στις 5 εβδομάδες κύησης στον κοιλιακό υπέρηχο. Ο λεκιθικός πόρος γίνεται ορατός σε αυτή τη φάση, αλλά απαιτείται διακολπικός υπέρηχος για την αναγνώρισή του. Ο εμβρυϊκός πόλος γίνεται ορατός κατά την διακολπική εξέταση περίπου στις 6 εβδομάδες κύησης. Τα ινομυώματα της μήτρας ή ο υψηλός δείκτης μάζας σώματος μπορεί να περιορίσουν την ακρίβεια του υπερήχου για την ανίχνευση της πρώιμης ενδομήτριας κύησης. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη σε ακραίες περιπτώσεις, όπως η παρουσία μεγάλων αποφρακτικών ινομυωμάτων της μήτρας. Ωστόσο, η ευαισθησία και η ειδικότητά της απαιτούν περαιτέρω μελέτη και οι πιθανοί κίνδυνοι από την έκθεση σε σκιαγραφικό γαδολίνιο απαιτούν προσοχή.

Η καλύτερη διαγνωστική επιβεβαίωση μιας έκτοπης κύησης είναι μέσω της ανίχνευσης εμβρυϊκού καρδιακού παλμού εκτός της μήτρας με υπερηχογράφημα. Η απουσία ανιχνεύσιμου εμβρυϊκού καρδιακού παλμού μπορεί να είναι παραπλανητική. Ωστόσο, δεν αναπτύσσεται εμβρυϊκός καρδιακός παλμός σε όλες τις περιπτώσεις έκτοπης κύησης. Πρόσθετα χαρακτηριστικά της έκτοπης κύησης περιλαμβάνουν την ανίχνευση λεκιθικού ασκού με ή χωρίς λεκιθικό ασκό σε εξωμήτρια θέση ή την ανίχνευση σύνθετης εξαρτηματικής μάζας διαφορετικής από την τυπική εμφάνιση αιμορραγικού ωχρού σωματίου. Όταν η ακτινολογική εξέταση δεν επιβεβαιώνει επαρκώς την παρουσία έκτοπης κύησης, η άμεση απεικόνιση της ύποπτης μάζας μπορεί να επιτευχθεί με διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Η άμεση λαπαροσκόπηση μπορεί να παραβλέψει πολύ μικρές έκτοπες κυήσεις, τραχηλικές κυήσεις ή εκείνες που βρίσκονται σε ουλή καισαρικής τομής.

Η υποψία εξωμήτριας κύησης υπάρχει σε οποιαδήποτε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας με πυελικό πόνο, κολπική αιμορραγία ή ανεξήγητη συγκοπή ή αιμορραγικό σοκ, ανεξάρτητα από το σεξουαλικό, αντισυλληπτικό και εμμηνορροϊκό ιστορικό. Η κλινική εξέταση (συμπεριλαμβανομένης της πυελικής εξέτασης) δεν είναι αρκετά κατατοπιστική. Η διάγνωση απαιτεί προσδιορισμό της hCG στα ούρα, η οποία είναι ευαίσθητη στην ανίχνευση κύησης (εξωμήτριας και ενδομήτριας) στο 99% των περιπτώσεων. Εάν η εξέταση hCG στα ούρα είναι αρνητική και η εξωμήτρια κύηση δεν επιβεβαιωθεί από κλινικά δεδομένα και τα συμπτώματα δεν επανεμφανιστούν ή επιδεινωθούν, τότε δεν διεξάγεται περαιτέρω διερεύνηση. Εάν η εξέταση ούρων είναι θετική ή η κλινική εξέταση υποδηλώνει εξωμήτρια κύηση, τότε θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ποσοτικός προσδιορισμός της hCG στον ορό και υπερηχογράφημα πυέλου. Εάν ο ποσοτικός δείκτης είναι μικρότερος από 5 mIU/ml, τότε μπορεί να αποκλειστεί η εξωμήτρια κύηση. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα που υποδηλώνουν εξωμήτρια κύηση (αναφέρονται σε ποσοστό 16-32%) περιλαμβάνουν μια σύνθετη (μικτή συμπαγή και κυστική) μάζα, ειδικά στα εξαρτήματα· ελεύθερο υγρό στο cul-de-sac· και απουσία κύησης σάκου στη μήτρα κατά την διακολπική εξέταση, ειδικά εάν το επίπεδο της hCG είναι μεγαλύτερο από 1000-2000 mIU/mL. Η απουσία ενδομήτριου σάκου με επίπεδα hCG μεγαλύτερα από 2000 mIU/mL υποδηλώνει την παρουσία έκτοπης κύησης. Η χρήση διακολπικού και έγχρωμου υπερηχογραφήματος Doppler μπορεί να βελτιώσει τη διάγνωση.

Εάν η έκτοπη κύηση είναι απίθανη και η ασθενής έχει αντιρροπούμενη κατάσταση, οι διαδοχικές μετρήσεις της hCG μπορούν να γίνουν σε εξωτερικούς ασθενείς. Το επίπεδο συνήθως διπλασιάζεται κάθε 1,4-2,1 ημέρες μέχρι την 41η ημέρα. Σε έκτοπες κυήσεις (και σε αμβλώσεις) οι τιμές μπορεί να είναι χαμηλότερες από τις αναμενόμενες σε αυτό το στάδιο και συνήθως δεν διπλασιάζονται τόσο γρήγορα. Εάν η αρχική αξιολόγηση ή οι διαδοχικές μετρήσεις της hCG υποδηλώνουν έκτοπη κύηση, μπορεί να χρειαστεί διαγνωστική λαπαροσκόπηση για την επιβεβαίωσή της. Εάν η διάγνωση είναι ασαφής, μπορεί να μετρηθεί το επίπεδο προγεστερόνης. Εάν είναι 5 ng/mL, μια βιώσιμη ενδομήτρια κύηση είναι απίθανη.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διαφορική διάγνωση

Σημαντικές διαφορικές διαγνώσεις που πρέπει να ληφθούν υπόψη στην έκτοπη κύηση περιλαμβάνουν την εσωτερική ροπή των ωοθηκών, το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα, την σκωληκοειδίτιδα, το αιμορραγικό ωχρό σωμάτιο, τη ρήξη κύστης ωοθήκης, την απειλούμενη αποβολή, την ατελή αποβολή, την πυελική φλεγμονώδη νόσο και τον ουρολογικό λίθο. Το ιστορικό και η αιμοδυναμική κατάσταση της ασθενούς κατά την κλινική παρουσίαση θα επηρεάσουν τη σειρά αυτών των διαφορικών διαγνώσεων, καθώς και τις εξετάσεις που απαιτούνται για τον αποκλεισμό αυτών των διαγνώσεων.

Θεραπεία Έκτοπη εγκυμοσύνη

Η μεθοτρεξάτη χορηγούμενη ενδομυϊκά ή λαπαροσκοπικά αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία για αιμοδυναμικά σταθερές γυναίκες με έκτοπη κύηση. Η απόφαση για το ποια μέθοδος θα χρησιμοποιηθεί καθοδηγείται από την κλινική εικόνα της ασθενούς, τα εργαστηριακά και ακτινολογικά δεδομένα, καθώς και από την ενημερωμένη επιλογή της ασθενούς μετά από εξέταση των κινδύνων και των οφελών κάθε διαδικασίας. Οι ασθενείς με σχετικά χαμηλά επίπεδα hCG μπορεί να ωφεληθούν από ένα πρωτόκολλο μεθοτρεξάτης μίας δόσης. Οι ασθενείς με υψηλότερα επίπεδα hCG μπορεί να χρειαστούν σχήματα δύο δόσεων. Υπάρχει βιβλιογραφία που υποδεικνύει ότι η θεραπεία με μεθοτρεξάτη δεν επηρεάζει αρνητικά το ωοθηκικό απόθεμα ή τη γονιμότητα. Τα επίπεδα hCG θα πρέπει να παρακολουθούνται μέχρι να επιτευχθούν επίπεδα χωρίς εγκυμοσύνη μετά τη χορήγηση μεθοτρεξάτης.

Επίσης, πραγματοποιείται θεραπεία για αιμορραγικό σοκ. Οι αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς απαιτούν άμεση λαπαροτομία. Σε ασθενείς με αντιρρόπηση, συνήθως πραγματοποιείται λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, μερικές φορές απαιτείται λαπαροτομία. Όταν είναι δυνατόν, πραγματοποιείται σαλπιγγεκτομή, συνήθως με ηλεκτροχειρουργική συσκευή ή λέιζερ, για τη διατήρηση της σάλπιγγας και το γονιμοποιημένο ωάριο εκκενώνεται. Η σαλπιγγεκτομή ενδείκνυται σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας έκτοπης κύησης και σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης μεγαλύτερης από 5 cm, όταν οι σάλπιγγες έχουν υποστεί σοβαρή βλάβη και όταν δεν σχεδιάζεται μελλοντική τεκνοποίηση. Η αφαίρεση μόνο του ανεπανόρθωτα κατεστραμμένου τμήματος της σάλπιγγας αυξάνει την πιθανότητα η επιδιόρθωση των σαλπίγγων να αποκαταστήσει τη γονιμότητα. Η σάλπιγγα μπορεί να επιδιορθωθεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή όχι. Μετά από εγκυμοσύνη σε ένα υποτυπώδες κέρας της μήτρας, η σάλπιγγα και η εμπλεκόμενη ωοθήκη συνήθως διατηρούνται, αλλά μερικές φορές η επιδιόρθωση δεν είναι δυνατή και είναι απαραίτητη η υστερεκτομή.

Η χειρουργική θεραπεία της έκτοπης κύησης ενδείκνυται όταν η μεθοτρεξάτη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί (π.χ., όταν τα επίπεδα hCG είναι >15.000 mIU/mL) ή όταν η χρήση της είναι αναποτελεσματική. Η χειρουργική θεραπεία είναι απαραίτητη όταν οι ασθενείς έχουν οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: σημεία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, συμπτώματα που υποδηλώνουν συνεχιζόμενη εκτομή μάζα που μπορεί να αναλυθεί ή αιμοδυναμική αστάθεια.

Η χειρουργική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της σαλπιγγοστομίας ή της σαλπιγγεκτομής, θα πρέπει να καθοδηγείται από την κλινική κατάσταση, τον βαθμό βλάβης των σαλπίγγων και την επιθυμία διατήρησης της μελλοντικής αναπαραγωγικής λειτουργίας. Με απλά λόγια, η σαλπιγγεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση μιας σάλπιγγας, είτε μερικώς είτε ολικώς. Η σαλπιγγοστομία ή σαλπιγγοτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση μιας έκτοπης κύησης μέσω μιας τομής στη σάλπιγγα, αφήνοντάς την στη θέση της.

Πρόβλεψη

Η εξωμήτρια κύηση είναι θανατηφόρα για το έμβρυο, αλλά εάν αντιμετωπιστεί πριν από τη ρήξη, η μητρική θνησιμότητα είναι πολύ σπάνια. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η εξωμήτρια κύηση ευθύνεται για το 9% των μητρικών θανάτων που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη.

Οι ασθενείς με σχετικά χαμηλά επίπεδα βήτα-hCG πιθανότατα έχουν πιο ευνοϊκή πρόγνωση όσον αφορά την επιτυχή θεραπεία με εφάπαξ δόση μεθοτρεξάτης.[ 9 ] Όσο πιο προχωρημένη είναι η έκτοπη κύηση, τόσο λιγότερο πιθανό είναι να επαρκεί η θεραπεία με εφάπαξ δόση μεθοτρεξάτης. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται σε επείγουσα κατάσταση ή με αιμοδυναμική αστάθεια διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο επιδείνωσης, όπως αιμορραγικό σοκ ή άλλες επιπλοκές κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Η πρόγνωση θα εξαρτηθεί από την έγκαιρη αναγνώριση και την έγκαιρη παρέμβαση. Τα αποτελέσματα γονιμότητας με διατήρηση των σαλπίγγων παραμένουν αμφιλεγόμενα, με ορισμένα δεδομένα να μην δείχνουν σημαντική διαφορά στα ποσοστά ενδομήτριας κύησης κατά τη σύγκριση της σαλπιγγεκτομής και της συντηρητικής διαχείρισης των σαλπίγγων.[ 10 ]

Πηγές

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Επίπτωση, διάγνωση και διαχείριση έκτοπων κυήσεων σαλπίγγων και μη σαλπίγγων: μια ανασκόπηση. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Εγκυμοσύνη άγνωστης εντόπισης: Αξιολόγηση και διαχείριση. Semin Perinatol. Μάρτιος 2019;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Κύηση με ουλές από καισαρική τομή: Μια συστηματική ανασκόπηση των επιλογών θεραπείας. J Minim Invasive Gynecol. Σεπτ.-Οκτ. 2017;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Ασυνήθεις θέσεις εμφύτευσης εξωμήτριας κύησης: Σκέψη πέρα από τη σύνθετη μάζα των εξαρτημάτων. Ακτινογραφίες. 2015 Μάιος-Ιούνιος;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Η μεθοτρεξάτη δεν επηρεάζει το ωοθηκικό απόθεμα ή τα επακόλουθα αποτελέσματα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγικής τεχνολογίας. J Assist Reprod Genet. 2016 Μάιος;33(5):647-656.
6. Επιτροπή Πρακτικών Δελτίων—Γυναικολογία του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων. Δελτίο Πρακτικής ACOG αριθ. 193: Έκτοπη Σαλπιγγική Κύηση. Μαιευτική Γυναικολογία. Μάρτιος 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Ανισότητες στη διαχείριση της έκτοπης κύησης. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Διαγνωστικά πρωτόκολλα για τη διαχείριση κύησης άγνωστης εντόπισης: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. BJOG. Ιανουάριος 2019;126(2):190-198.
9. Μαιευτική: εθνικός οδηγός / επιμ. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2η έκδοση, αναθεωρημένη και συμπληρωματική - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2022.