Ασταθής στηθάγχη

Η ασταθής στηθάγχη θεωρείται ένα εξαιρετικά επικίνδυνο στάδιο επιδείνωσης της ισχαιμικής καρδιοπάθειας, που απειλεί με την ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αιφνίδιου θανάτου. Όσον αφορά τις κλινικές εκδηλώσεις και την προγνωστική αξία, η ασταθής στηθάγχη καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ σταθερής στηθάγχης και οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά, σε αντίθεση με το έμφραγμα, στην ασταθή στηθάγχη ο βαθμός και η διάρκεια της ισχαιμίας δεν επαρκούν για την ανάπτυξη νέκρωσης του μυοκαρδίου.

Τι προκαλεί ασταθή στηθάγχη;

Συμβαίνει το έμφραγμα του μυοκαρδίου να αναπτύσσεται ξαφνικά, χωρίς προδρόμους. Αλλά πιο συχνά, αρκετές ημέρες ή και εβδομάδες πριν, οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα που μπορούν να θεωρηθούν ως σημάδια έναρξης ή επιδείνωσης της στεφανιαίας ανεπάρκειας. Αυτή μπορεί να είναι μια αλλαγή στη φύση της υπάρχουσας στηθάγχης, δηλαδή, οι κρίσεις μπορεί να γίνονται συχνότερες, να εντείνονται, να αλλάζουν ή να επεκτείνουν την περιοχή ακτινοβολίας και να εμφανίζονται με λιγότερη καταπόνηση. Μπορεί να προστεθούν νυχτερινές κρίσεις ή επεισόδια αρρυθμίας.

Η ανάπτυξη ασταθούς στηθάγχης συνήθως σχετίζεται με τη ρήξη μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας και τον επακόλουθο σχηματισμό ενδοστεφανιαίου θρόμβου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιτία είναι η αύξηση του τόνου των στεφανιαίων αρτηριών ή ο σπασμός τους.

Μερικές φορές η προ-εμφραγματική περίοδος χαρακτηρίζεται από συμπτώματα που είναι σχετικά μη ειδικά για τη στεφανιαία ανεπάρκεια, όπως αυξημένη κόπωση ή γενική αδυναμία. Η ερμηνεία τέτοιων σημείων είναι κάτι παραπάνω από δύσκολη, εκτός εάν συνοδεύονται από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές στην ισχαιμία του μυοκαρδίου.

Πώς εκδηλώνεται η ασταθής στηθάγχη;

Η ασταθής στηθάγχη περιλαμβάνει:

• νεοεμφανιζόμενη στηθάγχη (εντός 28-30 ημερών από τη στιγμή της πρώτης κρίσης πόνου).
• προοδευτική στηθάγχη (υπό όρους - κατά τη διάρκεια των πρώτων 4 εβδομάδων). Οι κρίσεις πόνου εμφανίζονται συχνότερα, γίνονται πιο έντονες, μειώνεται η ανοχή στο στρες, εμφανίζονται κρίσεις στηθάγχης σε ηρεμία, μειώνεται η αποτελεσματικότητα των προηγουμένως χρησιμοποιούμενων αντιστηθαγχικών φαρμάκων, αυξάνεται η ημερήσια ανάγκη για νιτρογλυκερίνη.
• πρώιμη μετεμφραγματική στηθάγχη (εντός 2 εβδομάδων από την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου).
• αυθόρμητη στηθάγχη (εμφάνιση έντονων κρίσεων πόνου σε ηρεμία, που συχνά διαρκούν περισσότερο από 15-20 λεπτά και συνοδεύονται από εφίδρωση, αίσθημα δύσπνοιας, διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας και μείωση της αρτηριακής πίεσης).

Η νεοεμφανιζόμενη στηθάγχη δεν απαιτεί πρόσθετο ορισμό. Η προοδευτική στηθάγχη είναι μια ξαφνική επιδείνωση της κλινικής πορείας της στηθάγχης: εμφάνιση κρίσεων στηθάγχης από προσπάθεια με ελαφρύτερο φορτίο, αύξηση της διάρκειάς τους, εμφάνιση στηθάγχης σε ηρεμία, εμφάνιση αλλαγών στο ΗΚΓ που επιμένουν μετά τη διακοπή της στηθάγχης. Με την προοδευτική στηθάγχη, οι κρίσεις συχνά διαρκούν περισσότερο από 20 λεπτά, εμφανίζονται τη νύχτα, εμφανίζονται επιπλέον συμπτώματα: φόβος, ιδρώτας, ναυτία, αίσθημα παλμών).

Μια ξεχωριστή παραλλαγή είναι η στηθάγχη που εμφανίζεται στην πρώιμη περίοδο μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (εντός 2 εβδομάδων έως 1 μήνα από την έναρξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου) ή μετά από παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας.

Οι κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης που αναπτύχθηκαν στις ΗΠΑ (1994) προτείνουν τη διαφοροποίηση των ακόλουθων κλινικών παραλλαγών της ασταθούς στηθάγχης:

1. Στηθάγχη ηρεμίας (συνήθως κρίσεις που διαρκούν περισσότερο από 20 λεπτά)
2. Νεοεμφανιζόμενη στηθάγχη (τουλάχιστον λειτουργικής κατηγορίας III).
3. Προοδευτική στηθάγχη - αύξηση της σοβαρότητας της στηθάγχης από κατηγορία 1 σε FC III ή IV.

Η ταξινόμηση της ασταθούς στηθάγχης που προτάθηκε από τον J. Braunwald (1989) είναι ευρέως γνωστή:

Επίπεδο κινδύνου	Επιλογή
I - σοβαρή στηθάγχη (νεοεμφανιζόμενη ή προοδευτική)	Α - δευτεροβάθμια
II - υποξεία στηθάγχη σε ηρεμία (ύφεση εντός των τελευταίων 48 ωρών)	Β - πρωτοβάθμια
III - Οξεία στηθάγχη σε ηρεμία (κρίσεις εντός των τελευταίων 48 ωρών)	C - μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η δευτεροπαθής ασταθής στηθάγχη περιλαμβάνει περιπτώσεις όπου η αιτία της αστάθειας είναι εξωκαρδιακοί παράγοντες (αναιμία, λοίμωξη, στρες, ταχυκαρδία κ.λπ.)

Με την ασταθή στηθάγχη, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου αυξάνεται απότομα. Η μέγιστη πιθανότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι στις πρώτες 48 ώρες της ασταθούς στηθάγχης (κατηγορία III - οξεία ασταθής στηθάγχη σε ηρεμία).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Πώς αναγνωρίζεται η ασταθής στηθάγχη;

Συνήθως, με ασταθή στηθάγχη, δεν υπάρχουν επίμονες ανυψώσεις του διαστήματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και δεν υπάρχει απελευθέρωση βιοδεικτών νέκρωσης του μυοκαρδίου (καρδιακά ειδικά ένζυμα) στην κυκλοφορία του αίματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με ασταθή στηθάγχη, δεν υπάρχουν καθόλου αλλαγές που να υποδηλώνουν ισχαιμία και μυοκαρδιακή βλάβη. Δυσμενή προγνωστικά σημεία στην ασταθή στηθάγχη:

• Κατάθλιψη του διαστήματος ST;
• παροδική ανάσπαση του διαστήματος ST;
• Αντιστροφή κύματος Τ (αντιστροφή πολικότητας).

Η ηχοκαρδιογραφική εξέταση ασθενών με ασταθή στηθάγχη μπορεί να αποκαλύψει μειωμένη κινητικότητα ισχαιμικών περιοχών του μυοκαρδίου. Ο βαθμός αυτών των αλλαγών εξαρτάται άμεσα από τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

Είναι πολύ σημαντικό να καταγράφεται το ΗΚΓ κατά τη διάρκεια των κρίσεων και στην περίοδο μεταξύ των κρίσεων. Αν και η απουσία αλλαγών στο ΗΚΓ δεν μας επιτρέπει να αποκλείσουμε την παρουσία ισχαιμίας, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου σε αυτούς τους ασθενείς είναι συνήθως σχετικά χαμηλός. Από την άλλη πλευρά, η καταγραφή οποιωνδήποτε αλλαγών στο ΗΚΓ και η επιμονή των ΗΚΓ αλλαγών μετά τη διακοπή των κρίσεων υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και επιπλοκών. Τις περισσότερες φορές, οι ασθενείς με ασταθή στηθάγχη έχουν κατάσπαση του διαστήματος ST ή αρνητικά κύματα Τ. Σε ορισμένους ασθενείς, η ασταθής στηθάγχη εκδηλώνεται με τη μορφή κρίσεων αυθόρμητης στηθάγχης με ανάσπαση του διαστήματος ST. Πρέπει να σημειωθεί ότι η νεοεμφανιζόμενη στηθάγχη μπορεί να είναι σταθερή (ή «υπό όρους σταθερή») στην κλινική της πορεία, για παράδειγμα, η νεοεμφανιζόμενη στηθάγχη προσπάθειας FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]