Ασταθής στηθάγχη

Η ασταθής στηθάγχη θεωρείται εξαιρετικά επικίνδυνο στάδιο επιδείνωσης της στεφανιαίας νόσου, απειλώντας την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αιφνίδιου θανάτου. Από την άποψη των κλινικών εκδηλώσεων και της προγνωστικής αξίας, η ασταθής στηθάγχη παίρνει ένα ενδιάμεσο σημείο μεταξύ της σταθερής στηθάγχης και του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά σε αντίθεση με την καρδιακή προσβολή ο βαθμός και η διάρκεια της ισχαιμίας δεν επαρκούν για την ανάπτυξη μυοκαρδιακής νέκρωσης σε ασταθή στηθάγχη.

Τι προκαλεί ασταθή στηθάγχη;

Συμβαίνει έτσι ώστε το έμφραγμα του μυοκαρδίου να αναπτύσσεται ξαφνικά, χωρίς πρόδρομες ουσίες. Αλλά πιο συχνά μέσα σε μερικές ημέρες ή ακόμα και εβδομάδες, οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα που μπορούν να θεωρηθούν ως σημάδια της εμφάνισης ή επιδείνωσης της στεφανιαίας ανεπάρκειας. Αυτό μπορεί να είναι μια αλλαγή στη φύση της υπάρχουσας στηθάγχης, δηλαδή, οι επιθέσεις μπορούν να αυξήσουν, να αυξήσουν, να αλλάξουν ή να επεκτείνουν την περιοχή της ακτινοβολίας, συμβαίνουν με λιγότερη πίεση. Νυχτερινές κρίσεις ή επεισόδια αρρυθμίας μπορούν να ενταχθούν.

Η ανάπτυξη ασταθούς στηθάγχης συνήθως συσχετίζεται με ρήξη αρτηριοσκληρωτικής πλάκας και επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου εντός του εντέρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιτία είναι η αύξηση του τόνου των στεφανιαίων αρτηριών ή του σπασμού τους.

Μερικές φορές η περίοδος προ-εισπνοής χαρακτηρίζεται από συμπτώματα τύπου κόπωσης ή γενικής αδυναμίας, τα οποία είναι σχετικά μη ειδικά για στεφανιαία ανεπάρκεια. Είναι πολύ δύσκολο να ερμηνευθούν τέτοιες ενδείξεις, εκτός εάν συνοδεύονται από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές στην ισχαιμία του μυοκαρδίου.

Πώς εκδηλώνεται η ασταθής στηθάγχη;

Η ασταθής στηθάγχη περιλαμβάνει:

• η πρώτη στηθάγχη (εντός 28-30 ημερών από τη στιγμή της πρώτης επώδυνης επίθεσης).
• προοδευτική στηθάγχη (υπό όρους - κατά τις πρώτες 4 εβδομάδες). Οι επώδυνες επιθέσεις εμφανίζονται συχνότερα, γίνονται πιο σοβαρές, μειώνουν την ανοχή στο άγχος, εμφανίζονται κρίσεις στηθάγχης σε κατάσταση ηρεμίας, μειώνουν την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται νωρίτερα, αυξάνουν την καθημερινή ανάγκη νιτρογλυκερίνης.
• πρώιμη στηθάγχη μετά από έμφραγμα (εντός 2 εβδομάδων από την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου).
• αυθόρμητη στηθάγχη (εμφάνιση σοβαρών οδυνηρών επιθέσεων σε ηρεμία, που συχνά διαρκούν περισσότερο από 15-20 λεπτά και συνοδεύονται από εφίδρωση, αίσθηση έλλειψης αέρα, διαταραχές του ρυθμού και αγωγιμότητα, μειωμένη αρτηριακή πίεση).

Για πρώτη φορά, η στηθάγχη δεν απαιτεί πρόσθετο ορισμό. Προωθώντας στηθάγχη που ονομάζεται αιφνίδια επιδείνωση της κλινικής πορείας της στηθάγχης: στηθάγχη επιθέσεις εμφάνιση σε ένα ελαφρύ φορτίο, την αύξηση της διάρκειάς τους, εμφάνιση της στηθάγχης σε ηρεμία, την εμφάνιση των αλλαγών ΗΚΓ που παραμένουν μετά τη διακοπή της στηθάγχης. Όταν προοδευτική στηθάγχη συχνά διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά, συμβαίνουν τη νύχτα, υπάρχουν επιπλέον συμπτώματα: το φόβο, τον ιδρώτα, ναυτία, αίσθημα παλμών).

Η στηθάγχη, η οποία εμφανίζεται στην πρώιμη περίοδο μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (που κυμαίνεται από 2 εβδομάδες έως 1 μήνα από την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου) ή μετά από χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, απομονώνεται ως ξεχωριστή παραλλαγή.

Οι κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης, που αναπτύχθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες (1994), πρότειναν να γίνει διάκριση μεταξύ των ακόλουθων κλινικών επιλογών για ασταθή στηθάγχη:

1. Εγκυμοσύνη στηθάγχης (συνήθως επιθέσεις που διαρκούν περισσότερο από 20 λεπτά.
2. Για πρώτη φορά η ανηγμένη στηθάγχη άσκησης (όχι μικρότερη από τη λειτουργική κατηγορία ΙΙΙ).
3. Η προοδευτική στηθάγχη είναι μια αύξηση της σοβαρότητας της στηθάγχης από την 1η έως την III ή IV.

Η ταξινόμηση της ασταθούς στηθάγχης, που προτείνεται από τον J. Braunwald (1989) είναι πολύ γνωστή:

Βαθμός κινδύνου	Επιλογή
I - σοβαρή κόπωση στηθάγχης (πρώτη εμφάνιση ή προοδευτική)	Α - δευτεροβάθμια
ΙΙ - υπογλυκαιμική στηθάγχη (ύφεση τις τελευταίες 48 ώρες)	Β - πρωτογενές
III - οξεία στηθάγχη (επιληπτικές κρίσεις τις τελευταίες 48 ώρες)	C - μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η δευτερογενής ασταθής στηθάγχη περιλαμβάνει περιπτώσεις όπου η αιτία της αστάθειας είναι μη καρδιακοί παράγοντες (αναιμία, λοίμωξη, στρες, ταχυκαρδία κ.λπ.)

Με ασταθή στηθάγχη, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου αυξάνεται σημαντικά. Η μέγιστη πιθανότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι στις πρώτες 48 ώρες ασταθούς στένωσης (κατηγορία ΙΙΙ - οξεία ασταθή στενοκαρδία της ανάπαυσης).

[1], [2], [3], [4], [5]

Πώς εντοπίζεται η ασταθής στηθάγχη;

Συνήθως, με ασταθή στηθάγχη στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, δεν υπάρχουν επίμονες αυξήσεις του τμήματος ST, δεν υπάρχει απελευθέρωση βιολογικών σημείων μυοκαρδιακής νέκρωσης (καρδιοειδικά ένζυμα) στην κυκλοφορία του αίματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με ασταθή στηθάγχη, δεν υπάρχουν καθόλου αλλαγές που να υποδεικνύουν ισχαιμία και βλάβη του μυοκαρδίου. Ανεπιθύμητες προγνωστικές ενδείξεις για ασταθή στηθάγχη:

• Καταστολή του τμήματος ST,
• βραχυπρόθεσμη ανύψωση του τμήματος ST,
• αναστροφή των δοντιών του Τ (αλλαγή πολικότητας).

Μια ηχοκαρδιογραφική μελέτη σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη μπορεί να είναι μειωμένη κινητικότητα των ισχαιμικών περιοχών του μυοκαρδίου. Η έκταση αυτών των αλλαγών εξαρτάται άμεσα από τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

Η καταγραφή του ΗΚΓ κατά τη διάρκεια των κατασχέσεων και κατά τη διάρκεια του διαστήματος είναι πολύ σημαντική. Αν και η απουσία αλλαγών του ΗΚΓ δεν αποκλείει την παρουσία ισχαιμίας, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου σε αυτούς τους ασθενείς είναι συνήθως σχετικά μικρός. Από την άλλη πλευρά, η καταγραφή οποιωνδήποτε αλλαγών στο ΗΚΓ και η διατήρηση των αλλαγών του ΗΚΓ μετά την παύση των επιθέσεων υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και επιπλοκών. Πιο συχνά σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη παρατηρείται κατάθλιψη τμήματος ST ή δόντια αρνητικών Τ. Σε μερικούς ασθενείς, η ασταθής στηθάγχη εκδηλώνεται με τη μορφή αυθόρμητων κρίσεων στηθάγχης με ανύψωση τμήματος ST. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι για πρώτη φορά η εμφάνιση στενοκαρδίας μπορεί να είναι σταθερή (ή "υπό όρους σταθερότητα") σε κλινική πορεία, για παράδειγμα, για πρώτη φορά εμφάνιση στηθάγχης II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]