Διαταραχή της κίνησης των ματιών με διπλή όραση

Η παρουσία διπλής όρασης σε έναν ασθενή με επαρκή οπτική οξύτητα υποδηλώνει την εμπλοκή των οφθαλμικών μυών ή των οφθαλμοκινητικών νεύρων ή των πυρήνων τους στην παθολογική διαδικασία. Η απόκλιση των ματιών από την ουδέτερη θέση (στραβισμός) παρατηρείται πάντα και μπορεί να ανιχνευθεί με άμεση εξέταση ή με τη χρήση οργάνων. Αυτός ο παραλυτικός στραβισμός μπορεί να εμφανιστεί με τις ακόλουθες τρεις αλλοιώσεις:

Α. Μυϊκή βλάβη ή μηχανική βλάβη στον οφθαλμικό κόγχο:

1. Οφθαλμική μορφή μυϊκής δυστροφίας.
2. Σύνδρομο Kearns-Sayre.
3. Οξεία οφθαλμική μυοσίτιδα (ψευδοόγκος).
4. Κόγχιοι όγκοι.
5. Υπερθυρεοειδισμός.
6. Σύνδρομο Μπράουν.
7. Μυασθένεια gravis.
8. Άλλες αιτίες (τραύμα του οφθαλμικού κόγχου, δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια).

Β. Βλάβη στα οφθαλμοκινητικά (ένα ή περισσότερα) νεύρα:

1. Βλάβη.
2. Συμπίεση από όγκο (συχνά παραεσσαλικό) ή ανεύρυσμα.
3. Αρτηριοφλεβικό συρίγγιο στον σπηλαιώδη κόλπο.
4. Γενική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης (απαγωγά και οφθαλμοκινητικά νεύρα).
5. Μετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση (απαγωγικό νεύρο).
6. Λοιμώξεις και παραλοιμώδεις διεργασίες.
7. Σύνδρομο Tolosa-Hunt.
8. Μηνιγγίτιδα.
9. Νεοπλασματική και λευχαιμική διήθηση των μηνίγγων.
10. Κρανιακές πολυνευροπάθειες (ως μέρος του συνδρόμου Guillain-Barré, μεμονωμένες κρανιακές πολυνευροπάθειες: σύνδρομο Fisher, ιδιοπαθής κρανιακή πολυνευροπάθεια).
11. Σακχαρώδης διαβήτης (μικροαγγειακή ισχαιμία).
12. Οφθαλμοπληγική ημικρανία.
13. Σκλήρυνση κατά πλάκας.
14. Μεμονωμένη βλάβη του νεύρου του απαγωγού ή του οφθαλμοκινητικού νεύρου ιδιοπαθούς φύσης (εντελώς αναστρέψιμη).

Γ. Βλάβες των οφθαλμοκινητικών πυρήνων:

1. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (εγκεφαλικά επεισόδια) στο εγκεφαλικό στέλεχος.
2. Όγκοι του εγκεφαλικού στελέχους, ειδικά γλοιώματα και μεταστάσεις.
3. Τραύμα με αιμάτωμα στην περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους.
4. Συριγγοβολβία.

[ 1 ], [ 2 ]

Α. Μυϊκή βλάβη ή μηχανική βλάβη στον οφθαλμικό κόγχο

Τέτοιες διεργασίες μπορεί να οδηγήσουν σε διαταραχές στις κινήσεις των ματιών. Όταν η διεργασία εξελίσσεται αργά, δεν ανιχνεύεται διπλωπία. Η μυϊκή βλάβη μπορεί να είναι αργά προοδευτική (οφθαλμοκινητική δυστροφία), ταχέως προοδευτική (οφθαλμική μυοσίτιδα), αιφνίδια και διαλείπουσα (σύνδρομο Brown). Μπορεί να έχει ποικίλη ένταση και εντοπισμό (μυασθένεια).

Η οφθαλμική μορφή μυϊκής δυστροφίας εξελίσσεται με την πάροδο των ετών, εκδηλώνεται πάντα ως πτώση και αργότερα εμπλέκει τους μύες του αυχένα και της ωμικής ζώνης (σπάνια).

Σύνδρομο Kearns-Sayre, το οποίο περιλαμβάνει, εκτός από την αργά εξελισσόμενη εξωτερική οφθαλμοπληγία, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, καρδιακούς αποκλεισμούς, αταξία, κώφωση και βραχύ ανάστημα.

Οξεία οφθαλμική μυοσίτιδα, που ονομάζεται επίσης οφθαλμικός ψευδοόγκος (επιδεινώνεται ταχέως κατά τη διάρκεια της ημέρας, συνήθως αμφοτερόπλευρα, παρατηρείται περικογχικό οίδημα, πρόπτωση (εξόφθαλμος), πόνος.

Κόγχοι όγκοι. Η βλάβη είναι μονομερής, οδηγώντας σε αργά αυξανόμενη πρόπτωση (εξόφθαλμος), περιορισμό των κινήσεων του βολβού του ματιού και αργότερα σε διαταραχή της νεύρωσης της κόρης και εμπλοκή του οπτικού νεύρου (οπτική βλάβη).

Ο υπερθυρεοειδισμός εκδηλώνεται με εξόφθαλμο (με έντονο εξόφθαλμο, υπάρχει μερικές φορές περιορισμός στο εύρος των κινήσεων του βολβού του ματιού με διπλή όραση), ο οποίος μπορεί να είναι μονομερής, με θετικό σύμπτωμα Graefe και με άλλα σωματικά συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού.

Σύνδρομο Brown (stronggrown), το οποίο σχετίζεται με μηχανική απόφραξη (ίνωση και βράχυνση) των τενόντων του άνω λοξού μυός (παρατηρούνται αιφνίδια, παροδικά, επαναλαμβανόμενα συμπτώματα, αδυναμία κίνησης του ματιού προς τα πάνω και προς τα μέσα, γεγονός που οδηγεί σε διπλή όραση).

Μυασθένεια gravis (προσβολή των οφθαλμικών μυών με ποικίλη εντόπιση και ένταση, συνήθως με έντονη πτώση, που επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας, συνήθως με εμπλοκή των μυών του προσώπου και διαταραχή στην κατάποση).

Άλλες αιτίες: τραύμα του οφθαλμικού κόγχου που εμπλέκει τους μύες: δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Β. Βλάβη στα οφθαλμοκινητικά (ένα ή περισσότερα) νεύρα:

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το νεύρο που έχει προσβληθεί. Μια τέτοια βλάβη προκαλεί παράλυση, η οποία αναγνωρίζεται εύκολα. Σε περίπτωση πάρεσης του οφθαλμοκινητικού νεύρου, εκτός από τον στραβισμό, μπορεί να παρατηρηθεί ελαφρύς εξόφθαλμος, που προκαλείται από υποτονία του ορθού μυός με διατηρημένο τόνο των λοξών μυών, οι οποίοι συμβάλλουν στην εξωτερική προβολή του βολβού του ματιού.

Οι ακόλουθες αιτίες μπορεί να οδηγήσουν σε βλάβη ενός ή περισσότερων οφθαλμοκινητικών νεύρων:

Το τραύμα (βοηθά το ιστορικό) μερικές φορές οδηγεί σε αμφοτερόπλευρα αιματώματα του οφθαλμικού κόγχου ή, σε ακραίες περιπτώσεις, σε ρήξη του οφθαλμοκινητικού νεύρου.

Η συμπίεση από έναν όγκο (ή γιγάντιο ανεύρυσμα), ειδικά από ένα παραεσσιακό ανεύρυσμα, προκαλεί αργά αυξανόμενη πάρεση των οφθαλμοκινητικών μυών και συχνά συνοδεύεται από εμπλοκή του οπτικού νεύρου, καθώς και του πρώτου κλάδου του τριδύμου νεύρου.

Άλλες χωροκατακτητικές αλλοιώσεις, όπως υπερκλινοειδή ή υποκλινοειδή ανευρύσματα της καρωτίδας αρτηρίας (χαρακτηρίζονται από όλα τα παραπάνω, αργά αυξανόμενη εμπλοκή του οφθαλμοκινητικού νεύρου, πόνο και αισθητηριακές διαταραχές στην περιοχή του πρώτου κλάδου του τριδύμου νεύρου, σπάνια ασβεστοποίηση του ανευρύσματος, η οποία είναι ορατή σε απλή ακτινογραφία του κρανίου· αργότερα - οξεία υπαραχνοειδής αιμορραγία).

Το αρτηριοφλεβικό συρίγγιο στον σπηλαιώδη κόλπο (συνέπεια επαναλαμβανόμενου τραύματος) οδηγεί τελικά σε παλλόμενο εξόφθαλμο, έναν σύγχρονο θόρυβο με τον παλμό που είναι πάντα ακουστός, συμφόρηση στις φλέβες του επιπεφυκότα και στον βυθό. Με τη συμπίεση του οφθαλμοκινητικού νεύρου, ένα πρώιμο σύμπτωμα είναι η μυδρίαση, η οποία συχνά εμφανίζεται πριν από την παράλυση των οφθαλμικών κινήσεων.

Γενική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης (συνήθως εμπλέκεται πρώτα το απαγωγό νεύρο και αργότερα το οφθαλμοκινητικό νεύρο).

Μετά από οσφυϊκή παρακέντηση (μετά την οποία, μερικές φορές παρατηρείται μια εικόνα βλάβης στο νεύρο του απαγωγού, αλλά με αυθόρμητη ανάρρωση).

Λοιμώξεις και παραλοιμώδεις διεργασίες (παρατηρείται επίσης αυθόρμητη ανάρρωση εδώ).

Το σύνδρομο Tolosa-Hunt (και το παρατριδυμικό σύνδρομο Raeder) είναι πολύ επώδυνες καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από ατελή εξωτερική οφθαλμοπληγία και μερικές φορές από εμπλοκή του πρώτου κλάδου του τριδύμου νεύρου. Η αυθόρμητη υποχώρηση είναι χαρακτηριστική εντός λίγων ημερών ή εβδομάδων. Η θεραπεία με στεροειδή είναι αποτελεσματική. Οι υποτροπές είναι πιθανές.

Μηνιγγίτιδα (περιλαμβάνει συμπτώματα όπως πυρετό, μηνιγγισμό, γενική αδιαθεσία, βλάβη σε άλλα κρανιακά νεύρα· μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη· σύνδρομο εγκεφαλονωτιαίου υγρού).

Η νεοπλασματική και λευχαιμική διήθηση των μηνίγγων είναι μία από τις γνωστές αιτίες βλάβης των οφθαλμοκινητικών νεύρων στη βάση του εγκεφάλου.

Κρανιακές πολυνευροπάθειες ως μέρος των σπονδυλικών πολυριζοπαθειών τύπου Guillain-Barré· μεμονωμένες κρανιακές πολυνευροπάθειες: σύνδρομο Miller Fisher (συχνά εκδηλώνεται μόνο ως αμφοτερόπλευρη ατελή εξωτερική οφθαλμοπληγία· παρατηρούνται επίσης αταξία, αρεφλεξία, παράλυση του προσώπου και αποσύνδεση πρωτεΐνης-κυττάρου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό), ιδιοπαθής κρανιακή πολυνευροπάθεια.

Σακχαρώδης διαβήτης (μια ασυνήθιστη επιπλοκή του διαβήτη, που παρατηρείται ακόμη και στην ήπια μορφή του, που συνήθως εμπλέκει τα οφθαλμοκινητικά και τα απαγωγά νεύρα, χωρίς διαταραχές της κόρης του οφθαλμού· αυτό το σύνδρομο συνοδεύεται από πόνο και τελειώνει με αυθόρμητη ανάρρωση εντός 3 μηνών). Βασίζεται σε μικροαγγειακή ισχαιμία του νεύρου.

Οφθαλμοπληγική ημικρανία (σπάνια εκδήλωση ημικρανίας· το ιστορικό ημικρανίας βοηθά στη διάγνωση, αλλά πρέπει πάντα να αποκλείονται άλλες πιθανές αιτίες).

Σκλήρυνση κατά πλάκας. Η βλάβη του οφθαλμοκινητικού νεύρου είναι συχνά το πρώτο σύμπτωμα της νόσου. Η αναγνώριση βασίζεται σε γενικά αποδεκτά διαγνωστικά κριτήρια για τη σκλήρυνση κατά πλάκας.

Ιδιοπαθής και πλήρως αναστρέψιμη μεμονωμένη βλάβη του απαγωγού νεύρου (που απαντάται συχνότερα σε παιδιά) ή οφθαλμοκινητικού νεύρου.

Λοιμώδη νοσήματα όπως η διφθερίτιδα και η δηλητηρίαση από αλλαντίαση (παρατηρούνται παράλυση κατάποσης και διαταραχή προσαρμογής).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Γ. Βλάβη των οφθαλμοκινητικών πυρήνων:

Δεδομένου ότι οι οφθαλμοκινητικοί πυρήνες βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος μεταξύ άλλων δομών, η βλάβη σε αυτούς τους πυρήνες εκδηλώνεται όχι μόνο ως πάρεση των εξωτερικών οφθαλμικών μυών, αλλά και ως άλλα συμπτώματα, γεγονός που τους επιτρέπει να διακρίνονται από τη βλάβη στα αντίστοιχα νεύρα:

Τέτοιες διαταραχές σχεδόν πάντα συνοδεύονται από άλλα συμπτώματα βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα και συνήθως είναι αμφοτερόπλευρες.

Στην πυρηνική οφθαλμοκινητική παράλυση, οι διάφοροι μύες που νευρώνονται από το οφθαλμοκινητικό νεύρο σπάνια εμφανίζουν τον ίδιο βαθμό αδυναμίας. Η πτώση συνήθως εμφανίζεται μόνο αφού οι εξωτερικοί μύες του ματιού έχουν παραλύσει (η «αυλαία πέφτει τελευταία»). Οι ενδογενείς μύες του ματιού συχνά δεν επηρεάζονται.

Η διαπυρηνική οφθαλμοπληγία έχει ως αποτέλεσμα στραβισμό σε μια συγκεκριμένη κατεύθυνση του βλέμματος και διπλωπία όταν κοιτάμε στο πλάι. Οι πιο συχνές αιτίες διαταραχών της πυρηνικής κίνησης των ματιών είναι:

Εγκεφαλικό επεισόδιο στο εγκεφαλικό στέλεχος (αιφνίδια έναρξη, συνοδευόμενη από άλλα συμπτώματα του εγκεφαλικού στελέχους, κυρίως διασταυρούμενα συμπτώματα και ζάλη). Τα συμπτώματα του εγκεφαλικού στελέχους, που συνήθως περιλαμβάνουν πυρηνικές οφθαλμοκινητικές διαταραχές, εκδηλώνονται με τα γνωστά εναλλασσόμενα σύνδρομα.

Όγκοι, ειδικά γλοιώματα και μεταστάσεις βλαστών.

Τραυματική εγκεφαλική βλάβη με αιμάτωμα στην περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους.

Παρατηρούνται συριγγοβολβία (δεν εξελίσσεται για μεγάλο χρονικό διάστημα, συμπτώματα βλάβης κατά μήκος του άξονα μήκους, διαταραχές διασύνδεσης ευαισθησίας στο πρόσωπο).

Διπλή όραση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε ορισμένες άλλες διαταραχές όπως η χρόνια προοδευτική οφθαλμοπληγία, η τοξική οφθαλμοπληγία λόγω αλλαντίασης ή διφθερίτιδας, το σύνδρομο Guillain-Barré, η εγκεφαλοπάθεια Wernicke, το σύνδρομο Lambert-Eaton, η μυοτονική δυστροφία.

Τέλος, η διπλωπία περιγράφεται σε περιπτώσεις θολερότητας του φακού, λανθασμένης διαθλαστικής διόρθωσης και παθήσεων του κερατοειδούς.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Δ. Μονοφθαλμική διπλωπία (διπλή όραση όταν κοιτάμε με το ένα μάτι)

Η μονοφθάλμια διπλωπία αποτελεί πάντα ένα ενδιαφέρον θέμα για έναν νευρολόγο. Αυτή η πάθηση μπορεί συχνά να είναι είτε ψυχογενής είτε να προκαλείται από διαθλαστικό σφάλμα στο μάτι (αστιγματισμός, διαταραχή της διαφάνειας του κερατοειδούς ή του φακού, δυστροφικές αλλοιώσεις του κερατοειδούς, αλλοιώσεις της ίριδας, ξένο σώμα στο μάτι, ελάττωμα του αμφιβληστροειδούς, κύστη σε αυτόν, ελαττωματικοί φακοί επαφής).

Άλλες πιθανές αιτίες (σπάνιες): βλάβη στον ινιακό λοβό (επιληψία, εγκεφαλικό επεισόδιο, ημικρανία, όγκος, τραύμα), τονική απόκλιση του βλέμματος (ταυτόχρονη), διαταραχή της σύνδεσης μεταξύ του μετωπιαίου πεδίου βλέμματος και της ινιακής περιοχής, παλινοψία, μονοφθάλμια ταλαντωψία (νυσταγμός, μοκίμια του άνω λοξού μυός, σύσπαση βλεφάρων)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διπλή όραση στο κατακόρυφο επίπεδο

Αυτή η κατάσταση είναι σπάνια. Οι κύριες αιτίες της είναι: κάταγμα βάσης οφθαλμικού κόγχου που αφορά τον κάτω ορθό μυ, θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια που αφορά τον κάτω ορθό μυ, οφθαλμική μυασθένεια, βλάβη του τρίτου (οφθαλμοκινητικού) κρανιακού νεύρου, βλάβη του τέταρτου (τροχιλιακού) κρανιακού νεύρου, ασύμμετρη απόκλιση, μυασθένεια.

Λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν: ψευδοόγκο του οφθαλμικού κόγχου, μυοσίτιδα του εξωφθάλμιου μυός, πρωτοπαθή όγκο του οφθαλμικού κόγχου, παγίδευση του κάτω ορθού μυός, νευροπάθεια του κοινού κινητικού νεύρου, ανώμαλη επανανεύρωση σε τραυματισμό του κοινού κινητικού νεύρου, σύνδρομο Brown (stronggrown) - μια μορφή στραβισμού που προκαλείται από ίνωση και βράχυνση του τένοντα του άνω λοξού μυός του οφθαλμού, παράλυση διπλού ανελκυστήρα, χρόνια προοδευτική εξωτερική οφθαλμοπληγία, σύνδρομο Miller Fisher, αλλαντίαση, μονοφθάλμια υπερπυρηνική παράλυση βλέμματος, κάθετο νυσταγμό (ταλαντωψία), άνω λοξή μυοκυμία, διαχωριζόμενη κάθετη απόκλιση, εγκεφαλοπάθεια Wernicke, κάθετο σύνδρομο ενάμισι μοιρών, μονοφθάλμια κάθετη διπλωπία.