Διαφραγματική κήλη

Διαφραγματοκήλη (διαφραγματική κήλη) - μία χρόνια υποτροπιάζουσα ασθένεια του πεπτικού συστήματος, που σχετίζεται με μια μετατόπιση μέσω του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος μέσα στην θωρακική κοιλότητα (οπίσθιο μεσοθωράκιο) κοιλιακό οισοφάγου, καρδιακή, το άνω μέρος του στομάχου, και μερικές φορές εντέρου βρόχους. Είναι μια προεξοχή του στομάχου μέσω του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος. Οι περισσότερες κηλίδες είναι ασυμπτωματικές, αλλά η πρόοδος της παλινδρόμησης οξέος μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (GERD). Η διάγνωση καθορίζεται με φθοριοσκόπηση με μια γουλιά βαρίου. Συμπτωματική θεραπεία αν υπάρχουν σημεία GERD.

[1], [2], [3], [4]

Επιδημιολογία

Η διαφραγματική κήλη είναι μια πολύ κοινή ασθένεια. Εμφανίζεται στο 0,5% του συνολικού ενήλικου πληθυσμού και στο 50% των ασθενών δεν προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις και, ως εκ τούτου, δεν διαγιγνώσκεται.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Αιτίες διαφραγματική κήλη

Διαφραγματοκήλη λόγος είναι άγνωστος, αλλά πιστεύεται ότι διαφραγματοκήλη μπορεί να προκύψουν λόγω τέντωμα της περιτονίας συνδέσμων μεταξύ του οισοφάγου και του διαφράγματος σχισμή (άνοιγμα μέσω του οποίου η οισοφάγος). Με μια ολισθαίνουσα κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, ο πιο συχνός τύπος είναι η έξοδος της γαστροοισοφαγικής διασταύρωσης και μέρος του στομάχου πάνω από το διάφραγμα. Με την παρασιψγητική κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, η γαστροοισοφαγική ένωση είναι σε κανονική θέση, αλλά μέρος του στομάχου είναι δίπλα στον οισοφάγο. Οι χερνιές μπορούν επίσης να βγουν από άλλα ελαττώματα του διαφράγματος.

Η συρόμενη διαφραγματική κήλη είναι κοινή και τυχαία διαγνωσμένη κατά τη διάρκεια μιας ακτινογραφίας σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 40% του πληθυσμού. Επομένως, η σχέση της κήλης με τα συμπτώματα είναι ασαφής. Παρόλο που οι περισσότεροι ασθενείς με GERD έχουν ένα ορισμένο ποσοστό ερημών, λιγότερο από το 50% των ασθενών με διαφραγματοκήλη υποφέρουν από GERD.

Παθογένεση

Όπως γνωρίζετε, ο οισοφάγος περνά μέσα από το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος, προτού εισέλθει στην καρδιακή περιοχή του στομάχου. Το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος και του οισοφάγου συνδέονται με μια πολύ λεπτή μεμβράνη συνδετικού ιστού, η οποία διαχωρίζει ερμητικά την κοιλιακή κοιλότητα από το θώρακα. Η πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα είναι υψηλότερη από ό, τι στο στήθος, έτσι ώστε αν ορισμένες πρόσθετες προϋποθέσεις Αυτή η μεμβράνη τεντώνεται, και το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου με ένα τμήμα του καρδιακού μέρος του στομάχου μπορεί να κινείται μέσα στην θωρακική κοιλότητα, σχηματίζοντας ένα διαφραγματοκήλη.

Στην ανάπτυξη μιας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη), τρεις ομάδες παραγόντων παίζουν καθοριστικό ρόλο:

• Αδυναμία των δομών του συνδετικού ιστού που ενισχύουν τον οισοφάγο στο άνοιγμα του διαφράγματος.
• αυξημένη κοιλιακή πίεση.
• έλξη του οισοφάγου σε δυσκινησία του πεπτικού συστήματος και παθήσεις του οισοφάγου.

Αδυναμία των δομών του συνδετικού ιστού που ενισχύουν τον οισοφάγο στο άνοιγμα του διαφράγματος

Η αδυναμία της συσκευής των συνδέσμων και του ιστού του οισοφαγικού ανοίγματος αναπτύσσεται με αύξηση της ηλικίας του ατόμου λόγω των διαδικασιών επαναπόληψης, επομένως η κήλη του οισοφαγικού στόματος (διαφραγματική κήλη) παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών. Στις δομές του συνδετικού ιστού που ενισχύουν τον οισοφάγο στο διάφραγμα του διαφράγματος, εμφανίζονται δυστροφικές αλλαγές, χάνουν την ελαστικότητα, την ατροφία. Η ίδια κατάσταση μπορεί να συμβεί και σε μη εκπαιδευμένους, εξασθενημένους ανθρώπους, καθώς και σε άτομα με συγγενή αδυναμία των δομών του συνδετικού ιστού (για παράδειγμα, flatfoot, σύνδρομο Marfan κ.λπ.).

Λόγω involutive εκφυλιστικές διαδικασίες στους ιστούς και τους συνδέσμους του οισοφάγου διάφραγμα είναι μια σημαντική επέκταση από αυτό, και να σχηματίσει «hernial» μέσω του οποίου κοιλιακή οισοφάγου ή το γειτονικό τμήμα του στομάχου μπορούν να περάσουν στην θωρακική κοιλότητα.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση

Η αυξημένη κοιλιακή πίεση παίζει τεράστιο ρόλο στην ανάπτυξη της διαφραγματικής κήλης και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να θεωρηθεί ως άμεση αιτία της νόσου. Η υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση συμβάλλει στην αδυναμία του συνδετικού μηχανισμού και στο άνοιγμα του οισοφάγου του διαφράγματος και στη διείσδυση του κοιλιακού οισοφάγου διαμέσου του δακτύλου του χειμώνα μέσα στην κοιλότητα του θώρακα.

Αυξημένη ενδοκοιλιακής πίεσης παρατηρείται με ένα προφέρεται μετεωρισμός, εγκυμοσύνη, κακοήθης έμετο, ισχυρό και επίμονο βήχα (χρόνια μη ειδική πνευμονικές ασθένειες), ασκίτη, την παρουσία της κοιλιακής μεγάλων όγκων, με μια απότομη και συνεχή μύες τάση του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, σοβαρή παχυσαρκία.

Μεταξύ αυτών των λόγων, ένας επίμονος βήχας παίζει έναν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο. Είναι γνωστό ότι στο 50% των ασθενών με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα εντοπίζεται κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Έλξη του οισοφάγου με δυσκινησία της πεπτικής οδού και ασθένειες του οισοφάγου

Η δυσκινησία της πεπτικής οδού, ειδικότερα, ο οισοφάγος κατανέμεται ευρέως στον πληθυσμό. Όταν η δυσκινησία του οισοφάγου υπερκινητική, οι διαμήκεις συστολές του προκαλούν την έλξη του οισοφάγου προς τα πάνω και μπορούν έτσι να συμβάλλουν στην ανάπτυξη μιας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, ειδικά εάν οι ιστοί του είναι αδύναμοι. Λειτουργικές παθήσεις του οισοφάγου (δυσκινησία) παρατηρούνται πολύ συχνά με γαστρικό έλκος και 12 δωδεκαδακτυλικό έλκος, χρόνια χολοκυστίτιδα, χρόνια παγκρεατίτιδα και άλλες παθήσεις του πεπτικού συστήματος. Είναι επομένως δυνατή στις προαναφερθείσες ασθένειες συχνά παρατηρούνται κήρυκες του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.

Γνωστή είναι η τριάδα του Kasten (κήλη του οισοφαγικού στόματος του διαφράγματος, χρόνια χολοκυστίτιδα, δωδεκαδακτυλικό έλκος) και η τριάδα του Saynt (κήλη του οισοφαγικού στόματος του διαφράγματος, χρόνια χολοκυστίτιδα, εκκολπωμα του κόλον).

μηχανισμός έλξης του διαφραγματοκήλη βρίσκεται σε τέτοιες ασθένειες του οισοφάγου, τόσο χημική και θερμική οισοφαγικό έλκος, πεπτικό έλκος του οισοφάγου, οισοφαγική παλινδρόμηση και άλλα. Έτσι, υπάρχει μια συντόμευση του οισοφάγου ως αποτέλεσμα της ουλής-φλεγμονωδών και έλξη προς τα πάνω ( «τράβηγμα» στην κοιλότητα του θώρακα).

Στη διαδικασία ανάπτυξης της κήλης του οισοφαγικού στόματος του διαφράγματος, σημειώνεται μια ακολουθία διείσδυσης στην κοιλότητα του θώρακα των διαφόρων τμημάτων του οισοφάγου και του στομάχου - πρώτα ο κοιλιακός οισοφάγος, κατόπιν η καρδιά και στη συνέχεια το άνω μέρος του στομάχου. Στα αρχικά στάδια, η κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος ολισθαίνει (προσωρινή), δηλ. η μετάπτωση του κοιλιακού τμήματος του οισοφάγου στην κοιλότητα του θώρακα συμβαίνει περιοδικά, κατά κανόνα, κατά τη στιγμή της απότομης αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Κατά κανόνα, η μετατόπιση του κοιλιακού οισοφάγου στην κοιλότητα του θώρακα συμβάλλει στην ανάπτυξη της αδυναμίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και συνεπώς στην γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και την οισοφαγίτιδα από την παλινδρόμηση.

Συμπτώματα διαφραγματική κήλη

Στους περισσότερους ασθενείς, η συρόμενη διαφραγματική κήλη είναι ασυμπτωματική, αλλά μπορεί να εμφανιστεί πόνος στο στήθος και άλλα σημάδια παλινδρόμησης. Η παραϊσοφαγική κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος είναι γενικά ασυμπτωματική, αλλά, σε αντίθεση με την ολίσθηση της κήλης του οισοφαγικού στόμιο του διαφράγματος, μπορεί να περιοριστεί και να περιπλέκεται από τον στραγγαλισμό. Κρυμμένη ή μαζική σωλήνα μπορεί να περιπλέξει οποιονδήποτε τύπο κήλης.

Σε 50% των περιπτώσεων, η διαφραγματική κήλη μπορεί να εμφανιστεί λανθασμένα ή με πολύ μικρά συμπτώματα και απλά να αποδειχθεί ένα τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια ακτινογραφίας ή ενδοσκοπικής εξέτασης του οισοφάγου και του στομάχου. Αρκετά συχνά (σε 30-35% των ασθενών) στο προσκήνιο της κλινικής εικόνας είναι η καρδιακή αρρυθμία (έκτακτες συστολές, παροξυσμική ταχυκαρδία) ή πόνος στην καρδιά (μη στεφανιαία ΚΑΡΔΙΑΛΓΙΕΣ) που προκαλεί διαγνωστικά σφάλματα και ανεπιτυχής θεραπεία από καρδιολόγο.

Τα πιο χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα της διαφραγματικής κήλης είναι τα ακόλουθα.

[26]

Ο πόνος

Πιο συχνά, ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή του επιγάστρου και εξαπλώνεται κατά μήκος του οισοφάγου, λιγότερο συχνά υπάρχει ακτινοβόληση του πόνου στην περιοχή της ράχης και της ενδοσκοπικής περιοχής. Μερικές φορές υπάρχει ένας πόνος από έρπητα ζωστήρα, ο οποίος οδηγεί σε εσφαλμένη διάγνωση παγκρεατίτιδας.

Σε περίπου 15-20% των ασθενών, ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της καρδιάς και λαμβάνεται για στηθάγχη ή ακόμα και για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι είναι εφικτός ένας συνδυασμός διαφραγματικής κήλης και στεφανιαίας νόσου, ειδικά επειδή η διαφραγματική κήλη εμφανίζεται πιο συχνά σε γήρας, η οποία χαρακτηρίζεται επίσης από στεφανιαία νόσο.

Πολύ σημαντική στη διαφορική διάγνωση του πόνου που προκύπτει από τη διαφραγματική κήλη, είναι η εξέταση των ακόλουθων περιστάσεων:

• Ο πόνος εμφανίζεται συχνότερα μετά το φαγητό, ιδιαίτερα άφθονο, κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, ανύψωσης βάρους, βήχα, μετεωρισμός, σε οριζόντια θέση.
• ο πόνος εξαφανίζεται ή μειώνεται μετά από καμπούρα, εμετό, μετά από μια βαθιά αναπνοή, ανεβαίνοντας και παίρνοντας αλκάλια, νερό.
• οι πόνοι είναι σπάνια εξαιρετικά ισχυροί. οι περισσότερες φορές είναι μέτριες, θαμπό
• πόνοι χειρότερα όταν κάμπτεται προς τα εμπρός.

Η προέλευση του πόνου στη διαφραγματική κήλη οφείλεται στους ακόλουθους κύριους μηχανισμούς:

• συμπίεση των νευρικών και αγγειακών καταλήξεων της καρδιάς και της βάσης του στομάχου στην περιοχή του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος όταν διεισδύουν στην κοιλότητα του θώρακα.
• οξύ-πεπτική επιθετικότητα των γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών περιεχομένων.
• το τέντωμα των τοιχωμάτων του οισοφάγου με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
• υπερκινητική δυσκινησία του οισοφάγου, ανάπτυξη καρδιοσπασμού,
• σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται ο πυροσυσπασμός.

Σε περίπτωση προσθήκης επιπλοκών, η φύση του πόνου κατά τη διάρκεια της διαφραγματικής κήλης αλλάζει. Για παράδειγμα, κατά την ανάπτυξη του σολάριου, οι επιγαστρικοί πόνοι καθίστανται επίμονοι, έντονοι, καίγονται στη φύση, εντείνονται με πίεση στην περιοχή προβολής του ηλιακού πλέγματος, αποδυναμώνουν τη θέση του γόνατου και όταν κάμπτονται προς τα εμπρός. Μετά από να φάει μια σημαντική αλλαγή στον πόνο δεν συμβαίνει. Με την ανάπτυξη της periviscerita, οι πόνοι γίνονται βαρετοί, πονημένοι, σταθεροί, εντοπισμένοι σε υψηλά επίπεδα στο επιγαστήριον και στη ξιφοειδή διαδικασία του στέρνου.

Όταν ένας ερνατικός σάκος στραγγαλίζεται στο χερσαίο δακτύλιο, ο επίμονος έντονος πόνος πίσω από το στέρνο είναι χαρακτηριστικός, μερικές φορές τσούξιμο, που ακτινοβολεί στην περιοχή μεταξύ των δέντρων.

[27], [28], [29]

Καρδιακή ανεπάρκεια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα αναρροής

Στη διαφραγματική κήλη αναπτύσσεται φυσιολογικά η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει τα ακόλουθα συμπτώματα της διαφραγματικής κήλης:

• βράζοντας όξινα γαστρικά περιεχόμενα, συχνά με ένα μίγμα χολής, το οποίο δημιουργεί μια πικρία στο στόμα. Είναι δυνατή η εξάτμιση με αέρα. Το Belching εμφανίζεται σύντομα μετά το φαγητό και είναι συχνά πολύ έντονο. Σύμφωνα με τον V. X. Vasilenko και τον Α. L. Grebeneva (1978), η σοβαρότητα της κατάκλισης εξαρτάται από τον τύπο και τη διαφραγματική κήλη. Με μια σταθερή κήλη καρδιάς, η πικρία είναι πολύ έντονη. Με μη σταθεροποιημένη καρδιακή ή σταθερή καρδιακή διαφραγματική κήλη, η κατάψυξη είναι λιγότερο έντονη.
• (παλινδρόμηση) - εμφανίζεται μετά το φαγητό, συνήθως σε οριζόντια θέση, συχνά τη νύχτα («σύμπτωμα υγρού μαξιλαριού»). Τις περισσότερες φορές, η παλινδρόμηση εμφανίζεται με πρόσφατα τρόφιμα ή με όξινα γαστρικά περιεχόμενα. Μερικές φορές ο όγκος των ανακουφισμένων μαζών είναι αρκετά μεγάλος και μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη της πνευμονίας της αναρρόφησης. Η διάρρηξη είναι πιο χαρακτηριστική της καρδιαγγειακής και της καρδιακής διαφραγματικής κήλης. Καταστροφή λόγω συστολών του οισοφάγου, χωρίς ναυτία. Μερικές φορές τα αναφυτευμένα περιεχόμενα μασώνται και καταπίνονται ξανά.
• δυσφαγία - δυσκολία διέλευσης των τροφίμων μέσω του οισοφάγου. Η δυσφαγία δεν είναι ένα μόνιμο σύμπτωμα, μπορεί να εμφανιστεί και να εξαφανιστεί. Χαρακτηριστικό της διαφραγματικής κήλης είναι ότι η δυσφαγία παρατηρείται συχνότερα όταν καταναλώνει υγρή ή ημι-υγρή τροφή και προκαλείται από την πρόσληψη πολύ ζεστού ή πολύ κρύου νερού, βιαστικού φαγητού ή ψυχο-τραυματικών παραγόντων. Η στερεή τροφή περνάει κάπως από τον οισοφάγο (η παράδοξη δυσφαγία του Lichtenstern). Όταν δυσφαγία γίνεται σταθερή, και να χάσει «παράδοξο» χαρακτήρα, θα πρέπει να υπάρχει μια διαφορική διάγνωση με καρκίνο του οισοφάγου, και υπάρχουν υποψίες επιπλοκές της διαφραγματοκήλη (στραγγαλιστεί κήλη, η ανάπτυξη του πεπτικού έλκους του οισοφάγου, στένωση του οισοφάγου)?
• θωρακικός πόνος κατά την κατάποση τροφής - εμφανίζεται στην περίπτωση που η διαφραγματική κήλη περιπλέκεται από την οισοφαγίτιδα από την παλινδρόμηση. όπως κούμπωμα οισοφαγίτιδα, ο πόνος μειώνεται?
• Η καούρα είναι ένα από τα συχνότερα συμπτώματα της διαφραγματικής κήλης, ιδιαίτερα των αξονικών κήρων. Η καούρα παρατηρείται μετά το φαγητό, σε οριζόντια θέση και ιδιαίτερα συμβαίνει τη νύχτα. Σε πολλούς ασθενείς, η καούρα είναι πολύ έντονη και μπορεί να γίνει το κύριο σύμπτωμα της διαφραγματικής κήλης.
• λόξυγγας - μπορεί να εμφανιστεί σε 3-4% των ασθενών με διαφραγματική κήλη, κυρίως σε αξονικές κήλες. Χαρακτηριστικό γνώρισμα του λόξυγκου είναι η διάρκεια του (πολλές ώρες και στις πιο σοβαρές περιπτώσεις - ακόμη και αρκετές ημέρες) και η εξάρτηση από το φαγητό. Η προέλευση του λόξυγκας εξηγείται από τον ερεθισμό του φρενικού νεύρου με ένα χοιρινό σάκο και τη φλεγμονή του διαφράγματος (διάφαρματίτιδα).
• κάψιμο και πόνο στη γλώσσα - ένα σπάνιο σύμπτωμα της διαφραγματοκήλη, μπορεί να προκαλείται από παλινδρόμηση γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου μέσα στο στόμα, και μερικές φορές το λάρυγγα (ένα είδος «πεπτικού καίνε» τη γλώσσα και λάρυγγα). Αυτό το φαινόμενο προκαλεί την εμφάνιση του πόνου στη γλώσσα και συχνά φλυαρία.
• συχνός συνδυασμός διαφραγματικής κήλης με την παθολογία των αναπνευστικών οργάνων - τραχειοβρογχίτιδα, αποφρακτική βρογχίτιδα, προσβολές βρογχικού άσθματος, πνευμονία εισπνοής (σύνδρομο βρογχοειδούς οισοφάγου). Μεταξύ αυτών των εκδηλώσεων, η αναρρόφηση των γαστρικών περιεχομένων στην αναπνευστική οδό είναι ιδιαίτερα σημαντική. Κατά κανόνα, αυτό παρατηρείται τη νύχτα, κατά τη διάρκεια του ύπνου, εάν, λίγο πριν τον ύπνο, ο ασθενής έπινε άφθονα. Υπάρχει επίθεση επίμονου βήχα, συχνά συνοδεύεται από ασφυξία και πόνο πίσω από το στέρνο.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Αντικειμενική μελέτη του ασθενούς

Στη θέση του στομάχου με την φυσαλίδα αέρα στην κοιλότητα του θώρακα, μπορεί να ανιχνευθεί με τυμπανικό ήχο κρούσης στον παρασπονδυλικό χώρο στα αριστερά.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Αναιμικό σύνδρομο

Συνιστάται να ξεχωρίσετε αυτό το σύνδρομο ως το πιο σημαντικό στην κλινική εικόνα, καθώς συχνά έρχεται στο προσκήνιο και καλύπτει τις υπόλοιπες εκδηλώσεις διαφραγματικής κήλης. Κατά κανόνα, η αναιμία σχετίζεται με επαναλαμβανόμενες κρυφές αιμορραγίες από τον κάτω οισοφάγο και το στομάχι, που προκαλούνται από την οισοφαγίτιδα με επαναρροή, την διαβρωτική γαστρίτιδα και μερικές φορές τα πεπτικά έλκη του κατώτερου οισοφάγου. Η αναιμία είναι ανεπαρκής σε σίδηρο και εκδηλώνεται από όλα τα χαρακτηριστικά της συμπτώματα . Οι πιο σημαντικές κλινικά συμπτώματα της αναιμίας ανεπάρκειας σιδήρου: αδυναμία, ζάλη, λιποθυμίες, ωχρότητα του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων, σύνδρομο σιδηροπενίας (ξηροδερμία, τροφικά αλλαγές νυχιών, στρέβλωση του γεύση, οσμή), χαμηλή αρτηριακή ερυθροκύτταρα περιεκτικότητα σε σίδηρο υποχρωμία, ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση, μείωση της αιμοσφαιρίνης και των ερυθρών αιμοσφαιρίων, χαμηλός αριθμός χρωμάτων.

[47], [48]

Έντυπα

Η ενιαία ταξινόμηση της διαφραγματικής κήλης (διαφραγματική κήλη) δεν υπάρχει. Οι πιο σχετικές είναι οι εξής:

[49]

Ταξινόμηση βάσει ανατομικών χαρακτηριστικών

Οι ακόλουθες τρεις επιλογές διακρίνονται:

1. Συρόμενη (αξονική, αξονική) κήλη. Χαρακτηρίζεται από το ότι το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου και του τμήματος καρδιακή του πυθμένα του στομάχου επεκτείνονται μέσω hiatal διεισδύσουν ελεύθερα μέσα στην θωρακική κοιλότητα και να επιστρέψει πίσω στην περιτοναϊκή κοιλότητα (κατά την αλλαγή της θέσης του ασθενούς).
2. Παράπλευρη κήλη. Σε αυτή την παραλλαγή, το τερματικό τμήμα του οισοφάγου και της καρδιάς παραμένει κάτω από το διάφραγμα, αλλά μέρος του βυθού του στομάχου διεισδύει στην κοιλότητα του θώρακα και βρίσκεται δίπλα στον θωρακικό οισοφάγο (παραζεαφαγικό).
3. Μικτή κήλη. Στην μικτή επιλογή της διαφραγματικής κήλης παρατηρείται συνδυασμός της αξονικής και της παρασεφιακής κήλης.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Ταξινόμηση ανάλογα με τον όγκο διείσδυσης του στομάχου στην κοιλότητα του θώρακα

Η βάση αυτής της κατάταξης είναι οι ακτινολογικές εκδηλώσεις της ασθένειας. Υπάρχουν τρεις βαθμοί διαφραγματικής κήλης.

• Διαφραγματική κήλη Ι βαθμό - στην κοιλότητα του θώρακα (πάνω από το διάφραγμα) είναι ο κοιλιακός οισοφάγος και η καρδιά - στο επίπεδο του διαφράγματος, το στομάχι είναι ανυψωμένο και άμεσα δίπλα στο διάφραγμα.
• Μια διαφραγματική κήλη του βαθμού II - το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου βρίσκεται στην κοιλότητα του θώρακα και απευθείας στην περιοχή του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος είναι ήδη μέρος του στομάχου.
• Διαφραγματική διαταραχή της κήλης ΙΙΙ - πάνω από το διάφραγμα είναι ο κοιλιακός οισοφάγος, η καρδιά και μέρος του στομάχου (κάτω μέρος και σώμα, και σε σοβαρές περιπτώσεις ακόμη και το αντρύμπι).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Κλινική ταξινόμηση

Α. Τύπος κήλης

• σταθερή ή μη σταθερή (για αξονική και παραζεαφαγική κήλη).
• αξονική - οισοφαγική, καρδιακή, μερική και ολική γαστρική.
• παρανοσοφαγικό (υπόβαθρο, ανθράλ);
• συγγενής σύντομος οισοφάγος με «θωρακικό στομάχι» (αναπτυξιακή ανωμαλία) ·
• ερνείες άλλου τύπου (εντερική, ομεντική, κ.λπ.).

Β. Επιπλοκές διαφραγματικής κήλης

1. Αναρρόφηση οισοφαγίτιδας
   1. μορφολογικά χαρακτηριστικά - καταρροϊκά, διαβρωτικά, ελκωτικά
   2. πεπτικό έλκος του οισοφάγου
   3. φλεγμονώδη στένωση του κρανίου και / ή μείωση του οισοφάγου (επίκτητη μείωση του οισοφάγου), βαθμός σοβαρότητας
2. Οξεία ή χρόνια οισοφαγική (οισοφαγική-γαστρική) αιμορραγία
3. Αναδρομική πρόπτωση του γαστρικού βλεννογόνου στον οισοφάγο
4. Καταστροφή του οισοφάγου στο εφηβικό τμήμα
5. Διάτρηση του οισοφάγου
6. Ανακλαστική στηθάγχη
7. Η παραβίαση μιας κήλης (με παρασιφιακή κήλη)

Β. Η πιθανολογούμενη αιτία της διαφραγματικής κήλης

Δυσκινησία της πεπτικής οδού, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, εξασθένηση των συνδετικών ιστών που σχετίζεται με την ηλικία κλπ. Ο μηχανισμός της κήλης: παλμός, πρόσφυση, μικτή.

Ζ. Συγχορηγούμενες ασθένειες

Δ. Η σοβαρότητα της οισοφαγίτιδας με αναρροή

• Ήπια μορφή: ασθενής σοβαρότητα των συμπτωμάτων, μερικές φορές η απουσία της (στην περίπτωση αυτή, η παρουσία οισοφαγίτιδας επιβεβαιώνεται με βάση τα δεδομένα των ακτίνων Χ του οισοφάγου, της οισοφαγοσκόπησης και της στοχευόμενης βιοψίας).
• Μεσαία σοβαρότητα: τα συμπτώματα της ασθένειας εκφράζονται σαφώς, παρατηρείται επιδείνωση της γενικής ευημερίας και μείωση της ικανότητας εργασίας.
• Σοβαρή: σοβαρά συμπτώματα οισοφαγίτιδας και προσθήκη επιπλοκών - κυρίως πεπτικές δομές και πρήξιμο του οισοφάγου.

[64], [65], [66]

Επιπλοκές και συνέπειες

• Η χρόνια γαστρίτιδα και τα έλκη του χερσαίου τμήματος του στομάχου αναπτύσσονται με μια μακρόχρονη διαφραγματική κήλη. Τα συμπτώματα αυτών των επιπλοκών, φυσικά, καλύπτονται από τις εκδηλώσεις της ίδιας της κήλης. Τέλος, η διάγνωση επαληθεύεται χρησιμοποιώντας γαστροσκόπηση και φθοριοσκόπηση του οισοφάγου και του στομάχου. Το σύνδρομο Kay είναι γνωστό - η κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, γαστρίτιδας και έλκους σε αυτό το τμήμα του στομάχου, το οποίο βρίσκεται στην κοιλότητα του θώρακα.
• Αιμορραγία και αναιμία. Σοβαρή γαστρική αιμορραγία παρατηρείται σε ποσοστό 12-18%, κρυμμένο - σε 22-23% των περιπτώσεων. Η αιτία της αιμορραγίας είναι τα πεπτικά έλκη, η διάβρωση του οισοφάγου και του στομάχου. Η χρόνια κρυφή απώλεια αίματος οδηγεί στην ανάπτυξη της πιο συχνά αναιμίας ανεπάρκειας σιδήρου. Λιγότερο πιθανό να αναπτύξουν στο ₁₂ αναιμίας -scarce λόγω ατροφίας του πυθμένα του στομάχου και των προϊόντων τερματισμού gastromukoproteina.
• Η τσίμπημα της κνησμού είναι η σοβαρότερη επιπλοκή. Η κλινική εικόνα της παραβίασης της διαφραγματικής κήλης έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:
  • σοβαροί πόνες κολικίματος στο επιγαστρικό και αριστερό υποχονδρικό (οι πόνοι κάπως μειώνονται στη θέση στην αριστερή πλευρά).
  • ναυτία, έμετος με αίμα.
  • δυσκολία στην αναπνοή, κυάνωση, ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης,
  • διόγκωση του κάτω μέρους του θώρακα, καθυστέρηση όταν αναπνέει?
  • ένα κουδούνι ήχο ή τυμπανίτιδα και απότομη αποδυνάμωση ή έλλειψη αναπνοής στον κατώτερο πνεύμονα στην πληγείσα πλευρά. ο θόρυβος της εντερικής περισταλτίας καθορίζεται μερικές φορές.
  • ραδιογραφικά, είναι δυνατό να ανιχνευθεί η μετατόπιση του μεσοθωρακίου σε υγιή κατεύθυνση.

Αν η κήλη παραοισοφαγική παράβαση αναπτύσσει σύνδρομο Borri - τυμπανικού κρουστά ήχο σκιά παρασπονδυλική χώρο αριστερά στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων, δύσπνοια, δυσφαγία, αντιθέτως καθυστερούν το πέρασμα του οισοφάγου.

• Η οισοφαγίτιδα με αναρροή είναι μια φυσική και συχνή επιπλοκή της διαφραγματικής κήλης.

Το υπόλοιπο των επιπλοκών της διαφραγματοκήλη - ανάδρομη πρόπτωση του γαστρικού βλεννογόνου του οισοφάγου, του οισοφάγου εγκολεασμού σε τμήμα της κήλης είναι σπάνια και διαγιγνώσκονται με ακτίνες Χ και ενδοσκόπηση του οισοφάγου και του στομάχου.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Διαγνωστικά διαφραγματική κήλη

Η διάγνωση βασίζεται στη χρήση εργαλειολογικών μεθόδων, μεθόδων κλινικής εξέτασης του ασθενούς και στη διαφορική διάγνωση αυτής της ασθένειας.

Διάγνωση με ακτίνες Χ της διαφραγματικής κήλης

Η μεγάλη σταθερή διαφραγματική κήλη έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά ακτινογραφικά σημάδια:

• πριν από τη λήψη μίας αντιθέτου μάζας στο οπίσθιο μέσο του μεσοθωρακίου, προσδιορίζεται η συσσώρευση αερίου, η οποία περιβάλλεται από μια στενή λωρίδα του τοιχώματος της σπονδυλικής στήλης.
• μετά τη λήψη θειικού βαρίου, προσδιορίζεται η πλήρωση του τμήματος του στομάχου που έχει πέσει μέσα στην κοιλότητα του θώρακα.
• η θέση του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος σχηματίζει "εγκοπές" στα περιγράμματα του στομάχου.

Μικρή αξονική διαφραγματική κήλη ανιχνεύεται κυρίως στην οριζόντια θέση του ασθενούς στην κοιλιακή χώρα. Τα κύρια συμπτώματά του είναι:

• υψηλός εντοπισμός του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ο χώρος διέλευσης του σωληνοειδούς τμήματος του οισοφάγου στο ampulla του).
• η θέση των καρδιών πάνω από το άνοιγμα του οισοφάγου του διαφράγματος, η παρουσία αρκετών σπειροειδών πτυχών του γαστρικού βλεννογόνου στον επιφυσικό σχηματισμό (οι οισοφαγικές πτυχές είναι στενότερες και ο αριθμός τους είναι μικρότερος).
• γεμίζοντας την αξονική κήλη με οισοφαγική αντίθεση.

Η παραϊσοφαγική διαφραγματική κήλη έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• ο οισοφάγος γεμίζει καλά με μια αντίθετη μάζα, τότε η αντίθεση περνάει από την κήλη και φτάνει στην καρδιά, η οποία βρίσκεται στο ή κάτω από το επίπεδο του οισοφαγικού ανοίγματος.
• Το αιώρημα βαρίου από το στομάχι εισέρχεται στην κήλη (μέρος του στομάχου), δηλ. από την κοιλιακή κοιλότητα μέχρι το θώρακα, είναι σαφώς ορατή στην κάθετη και ιδιαίτερα στην οριζόντια θέση του ασθενούς.
• σε περίπτωση παραβίασης της παραφυλαφαγικής κήλης fundus, η ουροδόχος κύστη στο μεσοθωράκι αυξάνεται απότομα, εμφανίζεται ένα οριζόντιο επίπεδο των υγρών περιεχομένων της κήλης στο παρασκήνιο.

[74], [75], [76], [77]

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ

Όταν η οισοφαγοσκόπηση προσδιορίζεται από την αποτυχία της καρδιάς, η κοιλότητα της κήλης είναι σαφώς ορατή, ένα σημάδι της διαφραγματικής κήλης είναι επίσης μια μείωση στην απόσταση από τους εμπρόσθιους κοπτήρες στην καρδιά (μικρότερη από 39-41 cm).

Η βλεννογόνος μεμβράνη του οισοφάγου, συνήθως φλεγμονή, μπορεί να διαβρωθεί, πεπτικό έλκος.

[78], [79], [80], [81]

Οισοφαρμακομετρία

Αξονική διαφραγματική κήλη που χαρακτηρίζεται από την επέκταση της κάτω ζώνης υψηλής πίεσης πάνω από το διάφραγμα. η κάτω ζώνη πίεσης μετατοπίζεται κοντά στο οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος. Ο εντοπισμός του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος αποδεικνύεται από το φαινόμενο της αναστροφής του αναπνευστικού κύματος, δηλ. αλλάζοντας την κατεύθυνση των κορυφών των αναπνευστικών δοντιών από θετική σε αρνητική (V. X. Vasilenko, Α. L. Grebenev, 1978).

Οι καρδιαγγειακές και οι υποστοιχίες-γαστρικές κήλες μεγάλου μεγέθους έχουν δύο ζώνες αυξημένης πίεσης: η πρώτη είναι όταν το μπαλόνι περνάει από το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος. η δεύτερη αντιστοιχεί στη θέση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, ο οποίος μετατοπίζεται εγγύτατα.

[82], [83]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφραγματική κήλη διαφοροποιείται με όλες τις ασθένειες του πεπτικού συστήματος, που εκδηλώνεται από τον πόνο στο επιγαστρικό και πίσω από το στέρνο, την καούρα, την πρήξιμο, τον εμετό, τη δυσφαγία. Έτσι, η διαφραγματική κήλη πρέπει να διαφοροποιείται από τη χρόνια γαστρίτιδα, την πεπτική έλκος, τη χρόνια παγκρεατίτιδα, τις παθήσεις του παχέως εντέρου, τις φλεγμονώδεις ασθένειες της χοληφόρου οδού. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να αναλύσουμε προσεκτικά τα συμπτώματα αυτών των ασθενειών (παρουσιάζονται στα σχετικά κεφάλαια) και να παράγουμε FGDS και γαστρική φθοριοσκόπηση, που σχεδόν πάντα μας επιτρέπουν να διαγνώσουμε με βεβαιότητα ή να αποκλείσουμε τη διαφραγματική κήλη.

Μερικές φορές η διαφραγματική κήλη είναι απαραίτητη για να διαφοροποιηθεί με χαλάρωση ή παράλυση του διαφράγματος (νόσο του Petit). Όταν το διάφραγμα χαλαρώνει, η αντοχή του μειώνεται και τα κοιλιακά όργανα μετατοπίζονται στην κοιλότητα του θώρακα, αλλά σε αντίθεση με τη διαφραγματική κήλη, βρίσκονται όχι πάνω, αλλά κάτω από το διάφραγμα.

Η χαλάρωση του διαφράγματος είναι συγγενής και αποκτηθείσα, δεξιά και αριστερά, μερική και πλήρης. Με τη διαφραγματική κήλη, είναι συνήθως απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η χαλάρωση του αριστερού θόλου του διαφράγματος. Ταυτόχρονα, το στομάχι και το παχύ έντερο (σπληνική γωνία, μερικές φορές μέρος του εγκάρσιου κόλου) κινούνται προς τα πάνω, και το στομάχι παραμορφώνεται σημαντικά, κάμπτεται, μοιάζει με ένα στομαχικό στομάχι.

Τα κύρια συμπτώματα χαλάρωσης του αριστερού θόλου του διαφράγματος είναι τα εξής:

• αίσθημα βαρύτητας στο επιγαστρικό μετά το φαγητό.
• δυσφαγία.
• καψίματα?
• ναυτία, μερικές φορές έμετο.
• καούρα?
• αίσθημα παλμών και δύσπνοια.
• ξηρός βήχας.
• ακτινοσκόπηση καθορίζεται από την επίμονη αύξηση στο επίπεδο του αριστερού ανοίγματος της διάταξης θόλου. Όταν η αναπνοή αριστερή θόλου του διαφράγματος εκτελεί ως κανονική κίνηση (παραλείπεται εισπνοής, εκπνευστική αυξήσεις) και παράδοξη κίνηση (που βρίσκεται κατά την εισπνοή, εκπνοή παραλείπεται), αλλά το εύρος κινήσεων είναι περιορισμένη?
• σκουραίνει το κάτω πεδίο του αριστερού πνεύμονα και μετατοπίζεται η σκιά της καρδιάς προς τα δεξιά.
• η φυσαλίδα αερίου του στομάχου και η κάμψη του σπληνός του παχέως εντέρου, αν και μετατοπιστούν στην κοιλότητα του θώρακα, βρίσκονται κάτω από το διάφραγμα.

Πολύ συχνά, η διαφραγματική κήλη διαφοροποιείται με την ισχαιμική καρδιοπάθεια (παρουσία πόνων στο στήθος, καρδιακών αρρυθμιών). Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά χαρακτηριστικό του IBS (σε αντίθεση με διαφραγματοκήλη) είναι εμφάνιση πόνου σε ύψος σωματική ή συναισθηματική φορτίου, ακτινοβόλησης συχνή πόνο στο αριστερό χέρι, αριστερό ώμο, ισχαιμικές αλλαγές του ΗΚΓ. Για τον αναδρομικό πόνο που προκαλείται από τη διαφραγματική κήλη, που χαρακτηρίζεται από την εμφάνισή του σε οριζόντια θέση, την ανακούφιση του πόνου σε όρθια θέση και μετά τη λήψη αλκαλίων, την παρουσία σοβαρού καούρου που συμβαίνει μετά το φαγητό, την απουσία ισχαιμικών αλλαγών στο ΗΚΓ. Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι είναι εφικτός ένας συνδυασμός IHD και διαφραγματικής κήλης και ότι η διαφραγματική κήλη μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της IHD.

[84], [85],

Θεραπεία διαφραγματική κήλη

Συνεχίζοντας ασυμπτωματικά η ολίσθηση της κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (διαφραγματική κήλη) δεν απαιτεί ειδική θεραπεία. Οι ασθενείς με ταυτόχρονη χορήγηση GERD χρειάζονται θεραπεία. Η παραϊσοφαγική κήλη του οισοφάγου απαιτεί χειρουργική θεραπεία λόγω του κινδύνου παραβίασης.