Έλκος οισοφάγου: Αιτίες, συμπτώματα και θεραπεία

Ένα οισοφαγικό έλκος είναι ένα βαθύ ελάττωμα στον οισοφαγικό βλεννογόνο που εκτείνεται πέρα από το επιθηλιακό στρώμα και στις υποβλεννογόνιες δομές. Αυτή η βλάβη εμφανίζεται ως αποτέλεσμα σοβαρής φλεγμονής του οισοφάγου ή άμεσης έκθεσης σε χημικές ουσίες, φάρμακα, λοιμώξεις ή ακτινοβολία. Αν δεν αντιμετωπιστούν, τα έλκη μπορεί να αιμορραγήσουν, να προκαλέσουν στένωση του αυλού, πόνο κατά την κατάποση και, σε σπάνιες περιπτώσεις, διάτρηση του τοιχώματος, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές. [1]

Οι πιο συχνές αιτίες είναι η χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση), η βλάβη από δισκία και κάψουλες που σφηνώνονται στον οισοφάγο και οι λοιμώξεις σε άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα (καντιντίαση, ιός απλού έρπητα, κυτταρομεγαλοϊός). Λιγότερο συχνά, τα έλκη εμφανίζονται ως αποτέλεσμα ακτινοθεραπείας, χημικών εγκαυμάτων, μεγάλων οισοφαγικών κηλών και συστηματικών παθήσεων. [2]

Με άμεση θεραπεία, τα περισσότερα έλκη επουλώνονται μέσα σε λίγες εβδομάδες. Ωστόσο, χωρίς την αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας, η διαδικασία είναι επιρρεπής σε υποτροπή. Ο στόχος της διαχείρισης του ασθενούς είναι η αναγνώριση και η εξάλειψη της υποκείμενης αιτίας, η επιτάχυνση της επούλωσης του βλεννογόνου και η πρόληψη επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας και της επίμονης στένωσης του οισοφάγου. [3]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στη Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων, ο κύριος κωδικός για το «Έλκος Οισοφάγου» είναι K22.1. Ορισμένες εθνικές εκδόσεις (π.χ., οι ΗΠΑ) αναφέρουν ως «Έλκος Οισοφάγου με Αιμορραγία» - K22.11. Αυτοί οι κωδικοί χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση και τη στατιστική καταγραφή, συμπεριλαμβανομένων περιπτώσεων αλλοιώσεων που προκαλούνται από φάρμακα. [4]

Στη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, τα οισοφαγικά έλκη παρουσιάζονται υπό την επικεφαλίδα DA25 «Οισοφαγικό έλκος» με λεπτομέρειες ανά αιτία: λοιμώδη, φαρμακευτική, χημική, ακτινοβολίας, αλλεργική, κ.λπ. Επιπλέον, είναι δυνατή η «μετα-συντονισμός» - προσθήκη κωδικών για εκδηλώσεις (για παράδειγμα, αιμορραγία, διάτρηση) και συναφείς καταστάσεις (για παράδειγμα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση). [5]

Πίνακας 1. Κωδικοί ICD για έλκος οισοφάγου

Ταξινόμηση	Βασικός κώδικας	Διευκρινίσεις/υποκωδικοί	Σχόλιο
ICD-10	Κ22.1	-	Οισοφαγικό έλκος
ICD-10 (αναθεωρημένη έκδοση)	Κ22.11	«Με αιμορραγία»	Σε ορισμένα εθνικά συστήματα κωδικοποιούνται ξεχωριστά
ICD-11	DA25	DA25.1 (μολυσματικό), DA25.31 (φάρμακο), DA25.32 (ακτινοβολία), DA25.30 (χημικό), DA25.Z (μη καθορισμένο)	Είναι πιθανοί πρόσθετοι κωδικοί για εκδηλώσεις (αιμορραγία, διάτρηση)
ICD-11 (σχετικές παθήσεις)	DA22	Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (μπορεί να συνοδεύεται από έλκη)	Χρησιμοποιούνται μαζί κατά τη διάρκεια του μετασυντονισμού
[6]

Επιδημιολογία

Δεν υπάρχει οριστική εκτίμηση της συχνότητας εμφάνισης οισοφαγικών ελκών στον γενικό πληθυσμό, καθώς αποτελούν επιπλοκή διαφόρων αιτιών. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, ως βασική υποκείμενη αιτία διαβρωτικών και ελκωτικών οισοφαγικών αλλοιώσεων, σύμφωνα με μετα-αναλύσεις, κυμαίνεται από περίπου 9% έως 28% ανάλογα με την περιοχή. Η παγκόσμια εκτίμηση είναι περίπου 14% των ενηλίκων. Η αύξηση των ποσοστών τις τελευταίες δεκαετίες επιβεβαιώνεται από δεδομένα από παγκόσμιες μελέτες. [7]

Η φαρμακευτική αγωγή με οισοφαγική βλάβη είναι λιγότερο συχνή: σύμφωνα με επιδημιολογικές ανασκοπήσεις, η εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου 3,9 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ετησίως, με τις γυναίκες και τους ηλικιωμένους να επηρεάζονται συχνότερα. Η συχνότητα εμφάνισης σε εφήβους και παιδιά είναι μικρή, αλλά έχουν περιγραφεί περιπτώσεις. [8]

Λοιμώδεις οισοφαγικές αλλοιώσεις είναι συχνές σε καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας. Η καντιντίαση είναι η πιο συχνή λοιμώδης αιτία (ευθύνεται για έως και 88% των περιπτώσεων λοιμώδους οισοφαγίτιδας), ακολουθούμενη από τον ιό του απλού έρπητα και τον κυτταρομεγαλοϊό. Μικτές λοιμώξεις συναντώνται επίσης στην κλινική πράξη, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκαταστολή. [9]

Οι μεγάλες κήλες του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος και η σοβαρή παθολογία της παλινδρόμησης αυξάνουν τον κίνδυνο σοβαρής φλεγμονής και εξέλκωσης, συμπεριλαμβανομένης της λεγόμενης «καμεροποίησης» του οισοφάγου με κήλη. [10]

Αιτιολογικό

Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι η παρατεταμένη παλινδρόμηση όξινου και μερικές φορές αλκαλικού περιεχομένου από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, η οποία βλάπτει τον βλεννογόνο και δημιουργεί συνθήκες για βαθιά ελαττώματα. Η σοβαρότητα επηρεάζεται από τη διάρκεια της παλινδρόμησης, τα χαρακτηριστικά κινητικότητας και την ευαισθησία του βλεννογόνου. [11]

Το δεύτερο σημαντικό ζήτημα είναι η βλάβη που προκαλείται από φάρμακα. Τα δισκία και οι κάψουλες, όταν συγκρατούνται σε φυσιολογικούς περιορισμούς, μπορούν να προκαλέσουν χημικά εγκαύματα και νέκρωση. Τα πιο συχνά αναφερόμενα είναι τα αντιβακτηριακά φάρμακα (π.χ. τετρακυκλίνες), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα φάρμακα για την οστεοπόρωση (διφωσφονικά), τα συμπληρώματα καλίου, τα συμπληρώματα σιδήρου και άλλα. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ανεπαρκή πρόσληψη νερού και όταν κάποιος ξαπλώνει αμέσως μετά τη χορήγηση. [12]

Το τρίτο μπλοκ είναι οι λοιμώξεις. Σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια, η βλεννογόνος μεμβράνη επηρεάζεται από μύκητες Candida, τον ιό του απλού έρπητα και τον κυτταρομεγαλοϊό. Τα έλκη μπορεί να είναι πολλαπλά, βαθιά και επώδυνα. [13]

Λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν την ακτινοθεραπεία θώρακος, την κατάποση καυστικών υγρών, σοβαρές διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου και επακόλουθα χειρουργικής επέμβασης.[14]

Παράγοντες κινδύνου

Πίνακας 2. Παράγοντες κινδύνου για έλκη οισοφάγου

Ομάδα παραγόντων	Συγκεκριμένοι παράγοντες	Σχόλιο
Σχετίζεται με την παλινδρόμηση	Υπερβολικό βάρος και παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, κάπνισμα	Αυξάνει τα επεισόδια παλινδρόμησης περιεχομένου και πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα
Ιατρικός	Αντιβακτηριακά φάρμακα (τετρακυκλίνες), μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, διφωσφονικά, συμπληρώματα καλίου και σιδήρου	Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος όταν λαμβάνεται με μικρή ποσότητα νερού και πριν τον ύπνο.
Μολυσματικός	Ανοσοκαταστολή οποιασδήποτε φύσης, ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, ογκολογική θεραπεία, μεταμόσχευση	Αυξημένη ευπάθεια της βλεννογόνου μεμβράνης και υψηλό ιικό/μυκητιασικό φορτίο
Ανατομικό και μηχανικό	Μεγάλη κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, σοβαρές κινητικές διαταραχές	Χρόνιο τραύμα του βλεννογόνου, καθυστερημένη λήψη δισκίων
Συμπεριφορική	Αλκοόλ, πολύ καυτερό φαγητό, καυτερά μπαχαρικά σε ευαίσθητους ασθενείς	Επιπλέον ερεθισμός της βλεννογόνου μεμβράνης
[15]

Παθογένεση

Σε βλάβες που προκαλούνται από οξύ, η παρατεταμένη επαφή του βλεννογόνου με όξινο γαστρικό υγρό και πεψίνη παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο. Αυτό οδηγεί σε φλεγμονή, διαβρώσεις και, καθώς η διαδικασία επιδεινώνεται, στο σχηματισμό έλκους. [16]

Σε περίπτωση βλάβης από φάρμακο, λειτουργούν χημικοί και οσμωτικοί μηχανισμοί: η υψηλή τοπική συγκέντρωση του φαρμάκου, η χαμηλή ή υψηλή οξύτητα του περιεχομένου της κάψουλας, καθώς και η παρατεταμένη επαφή του δισκίου με το τοίχωμα του οισοφάγου στην περιοχή της φυσιολογικής στένωσης πυροδοτούν νέκρωση και εξέλκωση. [17]

Ο μολυσματικός μηχανισμός σχετίζεται με την εισβολή του παθογόνου στον φλεγμονώδη ή κατεστραμμένο βλεννογόνο. Η Candida σχηματίζει ψευδομυκήλιο και προσκολλάται σφιχτά στο επιθήλιο, ο ιός του απλού έρπητα προκαλεί κυτταροπαθητική δράση με τυπικά πυρηνικά εγκλείσματα και ο κυτταρομεγαλοϊός επιτίθεται στο ενδοθήλιο και τους ινοβλάστες, σχηματίζοντας βαθιά έλκη. [18]

Η ακτινοθεραπεία και τα χημικά εγκαύματα πυροδοτούν μια σειρά από μικροκυκλοφορικές βλάβες, φλεγμονή και ίνωση. Η ίνωση αυξάνει τον κίνδυνο επίμονης στένωσης του αυλού ακόμη και μετά την επούλωση του έλκους. [19]

Συμπτώματα

Τα κύρια παράπονα είναι ο πόνος στην κατάποση, η αίσθηση κνησμού ή καύσου πίσω από το στέρνο, η δυσκολία στην αφόδευση, η καούρα και μερικές φορές ο πόνος κατά την κατανάλωση νερού. Η αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει εμετό με αίμα ή πίσσα σε μορφή κοπράνων. [20]

Ο πόνος που προκαλείται από φάρμακα χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη εντός ωρών ή 1-2 ημερών μετά τη λήψη ενός συγκεκριμένου φαρμάκου. Ο πόνος επιδεινώνεται με την κατάποση και την κατάκλιση. [21]

Τα μολυσματικά έλκη συχνά συνοδεύονται από πυρετό, έντονο πόνο, απώλεια βάρους. Στην καντιντίαση παρατηρούνται συχνά λευκές πλάκες στο στόμα και πόνος κατά την κατάποση. [22]

Σε ορισμένους ασθενείς, τα συμπτώματα είναι ελάχιστα και το έλκος ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης που πραγματοποιείται για αναιμία, χρόνια καούρα ή δυσκολία στην κατάποση. [23]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Πίνακας 3. Πρακτική ταξινόμηση των ελκών του οισοφάγου

Σημείο	Επιλογές	Παράδειγμα
Εξαιτίας	Προκαλούμενη από οξύ (στο πλαίσιο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης), φαρμακευτική, μολυσματική (καντιντίαση, ιός απλού έρπητα, κυτταρομεγαλοϊός), ακτινοβολία, χημική	Έλκος μετά από χορήγηση τετρακυκλίνης· έλκος σε καντιντίαση λόγω ανοσοκαταστολής
Με αριθμό	Μονό, πολλαπλό	Πολλαπλά μικρά έλκη σε ερπητικές αλλοιώσεις
Κατά βάθος	Επιφανειακό (μέχρι το υποβλεννογόνιο στρώμα), βαθύ	Βαθύ έλκος σε λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό
Από επιπλοκές	Χωρίς επιπλοκές· με αιμορραγία· με διάτρηση· με στένωση	Αιμορραγία με διαβρωτικές και ελκωτικές αλλοιώσεις
[24]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι βασικές επιπλοκές περιλαμβάνουν οξεία απώλεια αίματος, χρόνια σιδηροπενική αναιμία, στένωση ουλώδους ιστού με δυσφαγία και διάτρηση με μεσοθωρακίτιδα. Ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ιδιαίτερα υψηλός με πολλαπλά και βαθιά ελαττώματα. [25]

Η μακροχρόνια φλεγμονή αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης οισοφαγικών στενώσεων που απαιτούν ενδοσκοπική διαστολή. Μερικές φορές είναι απαραίτητες επαναλαμβανόμενες διαδικασίες. [26]

Σε περίπτωση χρόνιας όξινης βλάβης, ο κίνδυνος εμφάνισης οισοφάγου Barrett αυξάνεται, με αποτέλεσμα να απαιτείται ενδοσκοπική παρακολούθηση όταν ενδείκνυται. [27]

Σε μολυσματικά έλκη χωρίς αντιμικροβιακή θεραπεία, ο κίνδυνος εξάπλωσης της λοίμωξης και σοβαρής εξέλιξης αυξάνεται, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρή ανοσοανεπάρκεια. [28]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Αμέσως - εάν υπάρχουν ενδείξεις αιμορραγίας (έμετος με αίμα, μαύρα κόπρανα), οξύς πόνος πίσω από το στέρνο με δυσκολία στην κατάποση, ξαφνική αδυναμία, ζάλη. [29]

Τις επόμενες ημέρες - εάν αισθανθείτε επίμονο πόνο ή κάψιμο κατά την κατάποση, αυξημένη καούρα ή αίσθημα ότι η τροφή έχει κολλήσει, ειδικά εάν τα συμπτώματα εμφανίστηκαν μετά από νέα φαρμακευτική αγωγή. [30]

Οι ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια θα πρέπει να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια εάν εμφανίσουν έντονο πόνο κατά την κατάποση, πυρετό ή απώλεια βάρους. [31]

Σε περίπτωση χρόνιας καούρας και νυχτερινών συμπτωμάτων, συνιστάται μια τακτική συμβουλευτική συνεδρία για την επιλογή αντιρενπτικής θεραπείας και την αξιολόγηση του κινδύνου επιπλοκών. [32]

Διαγνωστικά

1. Λήψη ιστορικού και αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου. Ο γιατρός θα καθορίσει τη διάρκεια και τη φύση των συμπτωμάτων, τα φάρμακα που λαμβάνονται (ιδιαίτερα τετρακυκλίνες, διφωσφονικά, συμπληρώματα καλίου και σιδήρου), την παρουσία ανοσοανεπάρκειας και τα πρότυπα διατροφής και ύπνου. [33]
2. Διεξάγεται κλινική εξέταση και βασικές εξετάσεις. Πλήρης εξέταση αίματος (το επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι σημαντικό εάν υπάρχει υποψία απώλειας αίματος) και μετρώνται οι βιοχημικές παράμετροι όπως υποδεικνύεται. [34]
3. Οισοφαγογαστρουδοδενοσκόπηση (ενδοσκόπηση). Αυτή είναι η κύρια μέθοδος: ο γιατρός απεικονίζει το έλκος, αξιολογεί το μέγεθος, το βάθος του και την παρουσία ενεργού αιμορραγίας και λαμβάνει δείγματα για εργαστηριακή επιβεβαίωση της λοίμωξης (χρώση, ανοσοϊστοχημεία, αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης) εάν είναι απαραίτητο. Εάν εμφανιστεί αιμορραγία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, είναι δυνατός ο άμεσος ενδοσκοπικός έλεγχος. [35]
4. Συμπληρώματα οργάνων. Η εξέταση με βάριο με ακτίνες Χ χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις σύνθετης ανατομίας ή υποψίας διάτρησης (σε επείγουσες καταστάσεις – χωρίς βάριο, με υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό). Σε περιπτώσεις παρατεταμένης δυσφαγίας και ουλωτικών αλλοιώσεων, ο βαθμός στένωσης αξιολογείται για τον σχεδιασμό της διαστολής. [36]
5. Αιτιολογική επαλήθευση. Εάν υπάρχει υποψία καντιντίασης, συνταγογραφείται μυκητολογική εξέταση και τα ενδοσκοπικά ευρήματα χρησιμοποιούνται ως οδηγός. Σε περίπτωση ιογενούς λοίμωξης, χρησιμοποιείται ανοσοϊστοχημεία και αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης για τον ιό του απλού έρπητα και τον κυτταρομεγαλοϊό. Η φαρμακευτική λοίμωξη επιβεβαιώνει τη σύνδεση με το φάρμακο και την εξαφάνιση των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή του. [37]

Πίνακας 4. Μίνι αλγόριθμος για τη διάγνωση ελκών οισοφάγου

Βήμα	Τι κάνουμε;	Για ποιο λόγο
1	Συλλογή ιστορικού και λίστα φαρμάκων	Προσδιορίστε τον παράγοντα πρόκλησης
2	Πλήρης αιματολογική εξέταση	Προσδιορίστε την αναιμία, εστιάστε στην απώλεια αίματος
3	Ενδοσκόπηση με βιοψία	Επιβεβαίωση του έλκους, λήψη υλικού για λοιμώξεις
4	Αιτιοτροπικές δοκιμές	Επιβεβαίωση Candida, ιού απλού έρπητα, κυτταρομεγαλοϊού
5	Πρόσθετη οπτικοποίηση	Αποκλεισμός διάτρησης, αξιολόγηση στένωσης
[38]

Διαφορική διάγνωση

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθούν τα έλκη από τις επιφανειακές διαβρώσεις του βλεννογόνου, από τις μηχανικές ρήξεις στην καρδιακή περιοχή (σύνδρομο Mallory-Weiss), από την εξέλκωση του όγκου, από τα έλκη σε συγκεκριμένες λοιμώξεις και συστηματικές ασθένειες. [39]

Σε περιπτώσεις παρατεταμένης καούρας και θωρακικού πόνου, εξετάζονται η χρόνια οισοφαγίτιδα χωρίς έλκη, ο οισοφάγος Barrett και οι λειτουργικές διαταραχές. Η ενδοσκόπηση με βιοψία παρέχει μια οριστική απάντηση. [40]

Τα μολυσματικά έλκη πρέπει να διαφοροποιούνται μεταξύ τους: η καντιντίαση συχνά συνοδεύεται από λευκές πλάκες και επιφανειακές εξελκώσεις, ο ιός του απλού έρπητα από πολλαπλά μικρά, «υπονομευμένα» έλκη και ο κυτταρομεγαλοϊός από μεγάλα, βαθιά ελαττώματα. Η εργαστηριακή επαλήθευση είναι υποχρεωτική σε περιπτώσεις ανοσοανεπάρκειας. [41]

Η φαρμακευτική έλκωση επιβεβαιώνεται από τη συσχέτιση με ένα συγκεκριμένο φάρμακο και την τυπική ανάπτυξη συμπτωμάτων μετά τη χορήγηση, ειδικά όταν λαμβάνεται με μικρή ποσότητα νερού και πριν τον ύπνο. [42]

Θεραπεία

Γενικά μέτρα. Διακόψτε αμέσως τη χορήγηση του αιτιολογικού παράγοντα: διακόψτε ή αντικαταστήστε το φάρμακο που προκαλεί την αλλεργική ρινίτιδα, προσαρμόστε τη διατροφή σας (καταναλώστε μικρότερα γεύματα, μην ξαπλώνετε για 3-4 ώρες μετά το φαγητό) και αποφύγετε το αλκοόλ και τα πολύ ζεστά ή ερεθιστικά φαγητά. Εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι η αιτία, φροντίστε να πάρετε τα δισκία με ένα γεμάτο ποτήρι νερό και σε όρθια θέση. [43]

Θεραπεία καταστολής οξέος. Για έλκη που σχετίζονται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων συνταγογραφούνται σε τυπικές δόσεις για 8-12 εβδομάδες, με πιθανή παράταση σε περιπτώσεις σοβαρών διαβρωτικών και ελκωτικών αλλοιώσεων. Εάν η ανταπόκριση είναι ανεπαρκής, εξετάζεται η αύξηση της δόσης ή η αλλαγή του φαρμάκου. Οι κατευθυντήριες γραμμές κατά της παλινδρόμησης του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας επιβεβαιώνουν τον βασικό ρόλο της καταστολής οξέος ως βασικής θεραπείας. [44]

Κυτταροπροστατευτικά. Φάρμακα με περιβάλλουσα δράση (π.χ. σουκραλφάτη) μπορούν να μειώσουν τον πόνο κατά την κατάποση και να προωθήσουν την τοπική προστασία του βλεννογόνου ως μέρος συνδυαστικής θεραπείας. [45]

Φαρμακευτικά έλκη. Το φάρμακο που προκαλεί το πρόβλημα διακόπτεται αμέσως ή αντικαθίσταται. Προστίθενται παράγοντες καταστολής οξέος και τοπικοί προστατευτικοί παράγοντες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, συνταγογραφείται βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο και παρακολουθούνται η ενυδάτωση και η διατροφή. Στη συνέχεια, επιλέγονται δοσολογικές μορφές που είναι λιγότερο πιθανό να παραμείνουν στον οισοφάγο (διαλύματα, διασπειρόμενα δισκία). [46]

Καντιντιασικά έλκη. Ενδείκνυται συστηματική αντιμυκητιασική θεραπεία: φλουκοναζόλη από το στόμα ή ενδοφλεβίως (συνήθως δόση εφόδου 400-800 mg, στη συνέχεια 400 mg ημερησίως, διάρκεια 14-21 ημέρες ανάλογα με τη σοβαρότητα και την ανοσολογική κατάσταση). Εναλλακτικές λύσεις είναι οι εχινοκανδίνες ή η αμφοτερικίνη Β σε περίπτωση δυσανεξίας ή αντοχής. [47]

Ιός απλού έρπητα. Συνταγογραφούνται αντιιικά φάρμακα: ακυκλοβίρη από το στόμα για ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις· ενδοφλέβια ακυκλοβίρη για έντονο πόνο, αδυναμία κατάποσης ή σε ασθενείς με σοβαρή ανοσοκαταστολή. Είναι επίσης δυνατή η θεραπεία με βαλακυκλοβίρη από το στόμα. Οι τυπικές αγωγές είναι 7-21 ημέρες, ανάλογα με τη σοβαρότητα και την ανοσοποιητική κατάσταση. [48]

Κυτταρομεγαλοϊός. Σε περιπτώσεις σοβαρών συμπτωμάτων ή ανοσοανεπάρκειας, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια γκανσικλοβίρη. Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται από του στόματος βαλαγκανσικλοβίρη σε επιλεγμένους ασθενείς. Η διάρκεια είναι συνήθως 21-42 ημέρες μέχρι να παρατηρηθεί κλινική και ενδοσκοπική βελτίωση. [49]

Αιμορραγία από έλκος. Ακολουθούνται τα πρωτόκολλα για αιμορραγία του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα που δεν οφείλεται σε κιρσούς: αιμοδυναμική αξιολόγηση, πρώιμη ενδοσκόπηση εντός 24 ωρών με ενδοσκοπική αιμόσταση (έγχυση, μηχανικές, θερμικές μέθοδοι) και επακόλουθη εντατική καταστολή της οξύτητας. [50]

Στένωση. Όταν αναπτυχθεί στένωση, πραγματοποιήστε ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι ή μπαλόνια με σταδιακή αύξηση της διαμέτρου, συχνά σε διάστημα αρκετών συνεδριών. Η αντιφλεγμονώδης και η κατασταλτική θεραπεία με οξύτητα διατηρούνται παράλληλα. [51]

Διατροφική υποστήριξη και έλεγχος του πόνου. Για έντονο πόνο και αδυναμία σίτισης, συνιστώνται ήπιες, υψηλής θερμιδικής αξίας φόρμουλες, μαζί με βραχυπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη, εάν χρειάζεται. Η διαχείριση του πόνου επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο πρόσθετου ερεθισμού του βλεννογόνου. [52]

Πίνακας 5. Αιτιολογική θεραπεία μολυσματικών ελκών του οισοφάγου (σχηματική απεικόνιση)

Αιτιολογία	Φάρμακο πρώτης γραμμής	Εναλλακτικές λύσεις	Εκτιμώμενη διάρκεια
Καντιντίαση	Φλουκοναζόλη από το στόμα/ενδοφλέβια	Εχινοκανδίνες, αμφοτερικίνη Β	14-21 ημέρες
Ιός απλού έρπητα	Ακυκλοβίρη από το στόμα ή ενδοφλεβίως σε σοβαρές περιπτώσεις	Βαλακυκλοβίρη από το στόμα, χορηγούμενη από το στόμα,	7-21 ημέρες
Κυτταρομεγαλοϊός	Γκανσικλοβίρη ενδοφλεβίως	Από του στόματος βαλαγκανκυκλοβίρη (επιλεγμένες περιπτώσεις)	21-42 ημέρες
[53]

Πρόληψη

Λαμβάνετε τακτικά όλα τα δισκία με ένα γεμάτο ποτήρι νερό και μην ξαπλώνετε για τουλάχιστον 30 λεπτά μετά τη λήψη τους. Για φάρμακα με γνωστό κίνδυνο βλάβης του βλεννογόνου, προτιμώνται εναλλακτικές μορφές (διαλύματα, διασπειρόμενα δισκία) και χορήγηση κατά τη διάρκεια της ημέρας. [54]

Για τη χρόνια καούρα, οι τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής περιλαμβάνουν τη διαχείριση του βάρους, τη διακοπή του καπνίσματος και του αλκοόλ, την αποφυγή των βραδινών γευμάτων και των στενών ρούχων, καθώς και την ανύψωση του κεφαλιού του κρεβατιού. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν, συμβουλευτείτε γιατρό για φαρμακευτική αγωγή. [55]

Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, είναι σημαντικό να αντιμετωπίζονται άμεσα οι ευκαιριακές λοιμώξεις και να διατηρείται η αντιιική και αντιμυκητιασική προφύλαξη όπως ενδείκνυται. [56]

Σε περίπτωση κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος και σοβαρής παθολογίας παλινδρόμησης, είναι απαραίτητη η συστηματική θεραπεία και, εάν είναι αναποτελεσματική, η συζήτηση για τις χειρουργικές και ενδοσκοπικές επιλογές σύμφωνα με τις ενδείξεις. [57]

Πρόβλεψη

Στους περισσότερους ασθενείς, εάν εξαλειφθεί η υποκείμενη αιτία και χορηγηθεί επαρκής θεραπεία, τα έλκη επουλώνονται μέσα σε λίγες εβδομάδες και η ποιότητα ζωής αποκαθίσταται. Υποτροπές είναι πιθανές εάν επανεμφανιστούν οι παράγοντες που τα προκάλεσαν. [58]

Μια δυσμενής πρόγνωση σχετίζεται με καθυστερημένη εμφάνιση, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, σοβαρή ανοσοανεπάρκεια και επίμονες στενώσεις που απαιτούν επαναλαμβανόμενη διαστολή. Η έγκαιρη διάγνωση και η αιτιολογική θεραπεία μειώνουν σημαντικά αυτούς τους κινδύνους. [59]

Για ασθενείς με χρόνια έκθεση σε οξύ, μια μακροπρόθεσμη στρατηγική ελέγχου της παλινδρόμησης και η ενδοσκοπική παρακολούθηση, όταν ενδείκνυται, είναι σημαντικές για την πρόληψη επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του οισοφάγου Barrett.[60]

Συχνές ερωτήσεις

Ερώτηση 1. Μπορεί ένα μόνο δισκίο να «προκαλέσει» έλκος οισοφάγου;
Ναι, ειδικά εάν το δισκίο συγκρατείται στην περιοχή της φυσιολογικής στένωσης και λαμβάνεται με μικρή ποσότητα νερού. Οι πιο γνωστές περιπτώσεις αφορούν τετρακυκλίνες, διφωσφονικά, συμπληρώματα σιδήρου και καλίου. [61]

Ερώτηση 2. Υποδηλώνει πάντα ένα οισοφαγικό έλκος λοίμωξη;
Όχι. Συχνότερα, πρόκειται για χημική-φλεγμονώδη βλάβη που προκαλείται από οξύ ή φαρμακευτική αγωγή. Η λοίμωξη είναι συχνή σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια και απαιτεί ειδική θεραπεία. [62]

Ερώτηση 3. Είναι πάντα απαραίτητη η ενδοσκόπηση;
Ναι, είναι μια βασική μέθοδος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, την αξιολόγηση του βάθους και των επιπλοκών και, σε περίπτωση αιμορραγίας, είναι επίσης ένας τρόπος άμεσης διακοπής της αιμορραγίας. [63]

Ερώτηση 4. Πόσο διαρκεί η θεραπεία;
Εξαρτάται από την αιτία: η θεραπεία καταστολής της οξύτητας συνήθως συνταγογραφείται για 8-12 εβδομάδες. οι αντιμυκητιασικές και αντιιικές αγωγές διαρκούν από 14 έως 42 ημέρες. Η διάρκεια προσαρμόζεται με βάση τα κλινικά ευρήματα και την ενδοσκόπηση. [64]

Ερώτηση 5. Μπορεί να προληφθεί η υποτροπή;
Ναι: αντιμετωπίστε την υποκείμενη αιτία (έλεγχος της παλινδρόμησης, σωστή λήψη φαρμάκων, θεραπεία λοιμώξεων), ακολουθήστε τις συστάσεις για τον τρόπο ζωής και επισκεφθείτε έναν γιατρό εάν τα συμπτώματα επανεμφανιστούν. [65]

Επιπλέον πίνακες

Πίνακας 6. Συμπτώματα και πιθανότερη αιτία

Συμπτώματα	Ένας πιο πιθανός λόγος	Τι θα επιβεβαιώσει
Οξεία επώδυνη κατάποση μετά από νέα φαρμακευτική αγωγή	Φαρμακευτικό έλκος	Αλληλεπίδραση φαρμάκων, ενδοσκόπηση
Πυρετός, έντονος πόνος σε ανοσοκατεσταλμένο ασθενή	Λοιμώδες έλκος (Candida, ιός απλού έρπητα, κυτταρομεγαλοϊός)	Βιοψία, αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης, ανοσοϊστοχημεία
Χρόνια καούρα, νυχτερινά συμπτώματα	Έλκος που προκαλείται από οξύ λόγω παλινδρόμησης	Ενδοσκόπηση, απόκριση στην καταστολή οξέος
Δυσφαγία μετά την επούλωση	Στένωση ουλής	Ενδοσκόπηση, ακτινογραφία με σκιαγραφικό
[66]

Πίνακας 7. Ενδοσκοπική αιμόσταση για αιμορραγία

Μέθοδος	Παραδείγματα	Σημειώσεις
Ενέσιμο	Αδρεναλίνη, σκληρωτικά	Συχνά σε συνδυασμό
Μηχανικός	Απόκομμα	Αποτελεσματικό σε αγγεία-στόχους
Θερμικός	Πήξη, αφαίρεση με πλάσμα αργού	Επιλογή βάσει τοποθεσίας και διαθεσιμότητας
[67]