Περιτονίτιδα

Η περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρά γενικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της ενδογενούς δηλητηρίασης και της αποτυχίας πολλών οργάνων. Η θνησιμότητα σε περιτονίτιδα παραμένει πάντα ένα από τα υψηλότερα και έφθασε σε μετεγχειρητική χειρουργική περιτονίτιδα 55-90%. Παρά το γεγονός ότι μια τέτοια σοβαρή επιπλοκή, όπως περιτονίτιδα μετά από καισαρική τομή, είναι τώρα σχετικά σπάνια (0,2-0,8%), θνησιμότητα σε αυτή τη μορφή της σηπτικής νόσου παραμένει υψηλή και φτάνει 26-35%.

Η περιτονίτιδα είναι μια φλεγμονή του περιτόναιου, συνοδευόμενη από την ανάπτυξη σοβαρής δηλητηρίασης του σώματος. Με την περιτονίτιδα νοείται η διάχυτη εξάπλωση της φλεγμονής.

Οι τοπικές φλεγμονές ορίζονται ως αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας (οριακή περιτονίτιδα). Η περιτονίτιδα είναι μια δευτερογενής διαδικασία που περιπλέκει την πορεία της υποκείμενης νόσου. Η ιδιοπαθής (πρωτογενής) περιτονίτιδα, όταν δεν ανιχνεύεται πηγή κατά τα τελευταία 20 χρόνια, δεν εμφανίζεται καθόλου και αποκλείεται από την ταξινόμηση.

Σε διάχυτη περιτονίτιδα, με επικράτηση κατά μήκος του περιτοναίου, διακρίνεται: τοπική περιτονίτιδα, όταν επηρεάζεται ένα μέρος ή μία ανατομική περιοχή της κοιλότητας. κοινή περιτονίτιδα, όταν η διαδικασία συλλαμβάνει αρκετές περιοχές, διάχυτες (κοινές), με την ήττα ολόκληρου του περιτοναίου. Η σοβαρότητα της δηλητηρίασης εξηγείται από το τεράστιο μήκος του περιτοναίου, σχεδόν 10 τετραγωνικά χιλιόμετρα. M με υψηλά φύλλα εξίδρωσης σπλαγχνικού φύλλου και επαναρρόφηση στο τοίχωμα. Επομένως, οι τοξίνες εισέρχονται γρήγορα και σε μεγάλες ποσότητες στην κυκλοφορία του αίματος.

Σχετικά με την αιτιολογία, η περιτονίτιδα χωρίζεται σε βακτηριακά (μολυσματικά), αναπτύσσονται σε φλεγμονώδεις ασθένειες εσωτερικών οργάνων ή διατρήσεις κοίλων οργάνων, καθώς και σε τραύματα. και ασηπτική περιτονίτιδα, όταν η φλεγμονώδης διαδικασία του περιτοναίου προκαλεί είτε ερεθιστικά χημικά είτε βιολογικά υγρά - χολή, ούρα και αίμα. Το εξίδρωμα μπορεί να είναι: ορός, αιμορραγικός, ινώδης, πυώδης, σαθρός. Η κλινική πορεία είναι: οξεία, υποξεία και χρόνια. Στην οξεία περιτονίτιδα, απομονώνονται τα δραστικά, τοξικά και τερματικά στάδια της ροής.

[1], [2], [3], [4], [5]

Αιτίες περιτονίτιδας

Πρωτοβάθμια περιτονίτιδα - φλεγμονή που αναπτύσσεται χωρίς θραύση των κοίλων σωμάτων, το αποτέλεσμα της αυθόρμητης αιματογενούς διάδοσης των μικροοργανισμών στην περιτοναϊκή κάλυμμα ή μετατόπιση συγκεκριμένων monoinfection από άλλα όργανα.

Ποικιλίες πρωτοταγούς περιτονίτιδας:

• Αυθόρμητη περιτονίτιδα στα παιδιά.
• Αυθόρμητη περιτονίτιδα ενηλίκων (ασκίτης-περιτονίτιδα, περιτονίτιδα της αιμοκάθαρσης, κλπ.).
• Φυματίωση περιτονίτιδα

Ο αιτιολογικός παράγοντας, κατά κανόνα, είναι ένας ορισμένος τύπος μικροοργανισμού. Η δευτερογενής περιτονίτιδα είναι ο πιο κοινός τύπος νόσου, συνδυάζει όλες τις μορφές φλεγμονής του περιτόναιου, οι οποίες αναπτύχθηκαν ως αποτέλεσμα της καταστροφής ή του τραυματισμού των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας.

Τύποι δευτερογενούς περιτονίτιδας:

• Περιτονίτιδα που προκαλείται από διάτρηση και καταστροφή των κοιλιακών οργάνων.
• Μετεγχειρητική περιτονίτιδα.
• Μετατραυματική περιτονίτιδα:
  • με κλειστό τραυματισμό στο στομάχι,
  • με διεισδυτικά τραύματα της κοιλιάς

Η τριτογενής περιτονίτιδα είναι μια φλεγμονή του περιτόναιου μιας «επαναλαμβανόμενης» φύσης («επίμονη» ή «επαναλαμβανόμενη» περιτονίτιδα).

Αναπτύσσεται απουσία πηγών λοίμωξης και / ή μετά από χειρουργική επέμβαση για δευτερογενή περιτονίτιδα που εκτελείται πλήρως, αλλά στο πλαίσιο έντονης εξάντλησης των μηχανισμών προστασίας του σώματος. Η πορεία αυτής της μορφής διακρίνεται από μια διαγραμμένη κλινική εικόνα, την πιθανή δυσλειτουργία πολλών οργάνων και την εκδήλωση ενδοτοξικότητας που είναι ανθεκτική στη θεραπεία που χορηγείται. Η πηγή της παθολογικής διαδικασίας σπανίως αποδεικνύεται.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Μικροβιολογική δομή

Παρά την ποικιλία των μικροοργανισμών που ζουν στο έντερο, μόνο μερικές από αυτές μπορούν να προκαλέσουν περιτονίτιδα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ένα σημαντικό μέρος των εντερικών βακτηρίων - αυστηρά αναερόβια (πεθαίνουν παρουσία οξυγόνου), άλλα είναι ευαίσθητα στους βακτηριοκτόνους παράγοντες του περιτοναίου. Σε σχέση με τις διαφορές στην πηγή της βακτηριακής μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας και των συνθηκών για την ανάπτυξη της παθολογικής διαδικασίας, απομονώνονται διάφορες μορφές περιτονίτιδας (κοινότητα ή νοσοκομείο).

Πρωτοπαθής περιτονίτιδα

Πρωτογενής περιτονίτιδα - λοιμώξεις που προκαλούνται από ένα είδος της βακτηριακής παράγοντα, ανάπτυξη σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, ομάδας Β στρεπτόκοκκων, σε σπάνιες περιπτώσεις, σοβαρές .. - S. Aureus) ή σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση (κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι, κάτω από τις πιο σοβαρές μορφές - S. Aureus (MRSA), στην περίπτωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, σπάνια -. Candida spp) ..

Δευτερογενής περιτονίτιδα

Ο πρωταρχικός αιτιολογικός παράγοντας στο δευτερογενή περιτονίτιδα - E. Coli (56-68%), λιγότερο Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens και Morganella morganii. Συχνά, το πρωτογενές παθογόνο που σχετίζεται με στρεπτόκοκκους (26-35%) και εντερόκοκκοι (10-50%). Σχεδόν πάντα σε ασθενείς με δευτερογενή περιτονίτιδα έκθεμα αναμιγνύεται (αερόβια-αναερόβια) χλωρίδα και αναερόβιων ομάδα που αντιπροσωπεύεται κυρίως από Bacteroides spp., Σε μικρότερο βαθμό, Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Αιτίες της μετεγχειρητικής ενδοκοιλιακές λοιμώξεις πολλά άλλα, στην πρώτη θέση - Enterococcus spp, κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Με την ανάπτυξη επιπλοκών στο φόντο της ανοσοκαταστολής, η πιθανότητα εμφάνισης μυκητιασικών λοιμώξεων αυξάνεται, το κύριο παθογόνο είναι το C. Albicans.

Αιτίες της περιτονίτιδας που σχετίζονται με πυελική μόλυνση σε γυναίκες - ομάδας Β στρεπτόκοκκο, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Παθογόνα με εντοπισμό της λοίμωξης στη χολική οδό - Enterobactenaceae και Enterococcus spp.

Τριτοβάθμια περιτονίτιδα

Διεγέρτη με τριτοταγή καθορίσει περιτονίτιδα συχνά αποτυγχάνει, ωστόσο, με προσεκτική μικροβιολογική έρευνα απομονωμένες συνήθως mnozhestvennorezistentnye εντερόκοκκοι, κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι και C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa και λιγότερο εντεροβακτήρια. Ο ρόλος των αναερόβιων στην τριτοταγή περιτονίτιδα δεν είναι πλήρως κατανοητός.

Πώς αναπτύσσεται η περιτονίτιδα;

Η παθογένεση της περιτονίτιδας είναι πολύ περίπλοκη, εξαρτάται από την αιτία, τη μολυσματικότητα, τη μικροχλωρίδα, την κατάσταση των επανορθωτικών διεργασιών, την παρουσία επιβαρυντικών παραγόντων. Τα κύρια σημεία που καθορίζουν τη σοβαρότητα του ρεύματος είναι:

1. μεγάλη απώλεια ύδατος, αλάτων και πρωτεϊνών στην κοιλιακή κοιλότητα και τα έντερα, η οποία βρίσκεται στην πάρεση. μια ημέρα, η απώλεια υγρού είναι μέχρι 4-8 λίτρα, πράγμα που οδηγεί σε αφυδάτωση, υποογκαιμία, ανάπτυξη καρδιακής και αναπνευστικής ανεπάρκειας, οξέωση.
2. την ταχύτητα και τον όγκο απορρόφησης τοξινών από την επιφάνεια του περιτόναιου, η οποία καθορίζεται από τον επιπολασμό της περιτονίτιδας και την κατάσταση οριοθέτησης.
3. endointoxication προκάλεσε anafilaksinom (σχηματίζεται με σύνδεση των μικροβιακών λιποπολυσακχαριτών αίματος με αντίσωμα και συμπλήρωμα) και ένα μη-σχηματισμού αφετηρία poliallergiyu για την ανάπτυξη της μέθης.

Με αποδυναμωμένες διαδικασίες αποκατάστασης ή μαζική εισβολή, η οριοθέτηση δεν αναπτύσσεται και η περιτονίτιδα παίρνει τη μορφή μιας διάχυτης, με επιβράδυνση με τη λειτουργία, η διαδικασία εξελίσσεται. Η υπερπιστία, χαρακτηριστική των πρώτων ωρών της περιτονίτιδας, το εξαντλημένο οντέμιο, η παρουσία αίματος και του εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα, εμποδίζει επίσης την οριοθέτηση.

Συμπτώματα περιτονίτιδας

Τα κλινικά συμπτώματα καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την αιτία της περιτονίτιδας, τον εντοπισμό της πηγής της, καθώς και τον χρόνο της νόσου. Από τη στιγμή της διάγνωσης και του χρονισμού της λαπαροτομίας εξαρτάται το αποτέλεσμα της θεραπείας και της έκβασης, γι 'αυτό είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τα πρώιμα σημάδια αυτής της νόσου.

Τα πρώτα και σταθερή σημάδια της περιτονίτιδας - πόνο στην κοιλιά, μπορεί να συμβεί ξαφνικά, όπως είναι χαρακτηριστικό για τη διάτρηση των κοίλων οργάνων και την παραβίαση των μεσεντερική κυκλοφορία, ή να αναπτύξουν σταδιακά, αντιστοιχεί φλεγμονώδεις καταστρεπτικές διεργασίες οποιουδήποτε οργάνου στην κοιλιά. Ο εντοπισμός του πόνου εξαρτάται από την τοποθεσία και τη φύση της παθολογικής διεργασίας (αιτίες περιτονίτιδα), αλλά γρήγορα παίρνει μια κοινή χαρακτήρα. Έντονο κοιλιακό άλγος, ενισχύεται με την αλλαγή της θέσης του σώματος, συχνά συνοδεύεται από έμετο, γαστρικό περιεχόμενο δεν φέρνουν την απλούστευση. Η κατάσταση ανάγκασε τον ασθενή, «περιορίζεται» στην αναπνοή στομάχι δεν συμμετέχει, τοίχος του είναι τεταμένη.

Με ψηλάφηση, πόνο σε όλα τα μέρη της κοιλιάς, πιο έντονη στην προβολή της παθολογικής διαδικασίας. Το θετικό σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg και τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τη νόσο είναι τα αίτια της περιτονίτιδας. Καθώς η εξέλιξη της διαδικασίας ενισχύεται γλώσσα ξηρότητα μεγαλώνουν ταχυκαρδία, τάση και κοιλιακό πόνο, συμβαίνει εντερική πάρεση, και πιθανές flatus καρέκλα καθυστέρηση, υπάρχουν σημάδια μιας συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, αφυδάτωση και ενδοτοξαιμία.

Διάχυτη περιτονίτιδα

Τα συμπτώματα της διάχυτης περιτονίτιδας είναι πολυμορφικά. Εξαρτάται από την κύρια εστίαση και το στάδιο της διαδικασίας. Ο όγκος και ο τύπος του εξιδρώματος (με εξαίρεση το hemoperitoneum) δεν έχουν σημαντική επίδραση στην κλινική.

Στις πρώτες 24 ώρες (αντιδραστική φάση), τα κύρια συμπτώματα είναι τα ακόλουθα. Ο πόνος είναι απότομος, σταθερός, αυξάνεται όταν προσπαθείτε να κινηθείτε, βήχας, βαθιά αναπνοή, ψηλάφηση. Για να ταρακουνήσει η κοιλιά ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική θέση: με τοπικούς πόνους, πιέζει το επηρεασμένο τμήμα με τα χέρια του. με διάχυτο πόνο βρίσκεται στην πλάτη του με σφιχτά πόδια, πιέζοντας το στομάχι του με τα χέρια του κατά τη διάρκεια ενός βήχα. Αφυδάτωση: εκδηλώνεται με δίψα, ξηρότητα της γλώσσας, δέρμα, ταχυκαρδία. Τα συμπτώματα της έντασης και του ερεθισμού του περιτοναίου: η κοιλιά είναι τραβηγμένη, επίπεδη, δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής, είναι στραμμένη σε μια "επίπεδη" κατάσταση. η ψηλάφηση είναι έντονα οδυνηρή σε σχέση με το προσβεβλημένο όργανο ή σε όλη την κοιλιά με διάχυτη περιτονίτιδα. θετικά συμπτώματα ερεθισμού του περιτοναίου - ένα σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg και άλλων, ειδικά για κάθε προσβεβλημένο όργανο. Η υπερυπερατότητα είναι ορατή από το μάτι ή καθορίζεται από αυξημένο εντερικό θόρυβο. Δεν είναι υποχρεωτικό, αλλά μπορεί να είναι: έμετος, διάρροια, tenesmus. Σε εξετάσεις αίματος, γρήγορα, με την ώρα, αύξηση: λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, ESR, LII, FSM. Αυτοί οι εργαστηριακοί δείκτες χρησιμοποιούνται για τη διαφορική διάγνωση, διεξάγοντας μελέτες εντός ωρών.

Εάν η χειρουργική επέμβαση δεν εκτελείται στις επόμενες 2-3 ημέρες αναπτύσσει τοξική φάση της περιτονίτιδας, η οποία καθορίζεται από τον σχηματισμό του συνδρόμου δηλητηρίασης, υπερισχύοντας τοπικές εκδηλώσεις. Τη δηλητηρίαση από αναπτύσσεται γρήγορα και είναι πολύ έντονη: ακονισμένα χαρακτηριστικά, χλωμό δέρμα, με γήινα σκιά, κυάνωση των χειλιών, βαθουλωμένα μάτια (Ιπποκράτειο πρόσωπο), ξηρή γλώσσα, όπως μια βούρτσα, μπορεί να λάκα, αυξάνεται υπόταση, υποογκαιμία, ταχυκαρδία, υπερθερμία.

Οι τοπικές εκδηλώσεις μειώνονται στη σοβαρότητα, αλλά η ίδια η διαδικασία αυξάνεται και εξαπλώνεται σε όλη την κοιλιακή κοιλότητα. Οι πόνοι στην κοιλιά υποχωρούν, γίνονται πόνοι, είναι μόνιμοι, αλλά εξαπλώνονται σε όλο το στομάχι. Η προστατευτική τάση του κοιλιακού τοιχώματος εξομαλύνεται, το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg είναι λιγότερο έντονο, αλλά είναι κοινό σε όλη την κοιλιά. Η περισταλτικότητα εξαφανίζεται, αναπτύσσεται η παρίστικα του εντέρου, η οποία στην ακουστική ακρόαση αποκαλύπτεται από το σύμπτωμα της «θανάτου σιωπής», το στομάχι διογκώνεται.

Στο αδυναμικός στάδιο, η επαφή με τον ασθενή είναι δύσκολη λόγω ενός πώματος ή είναι αδύνατη λόγω κώματος. Η τοξίκωση προφέρεται, συνοδεύεται από την ανάπτυξη υπογλυκαιμικού σοκ. Η κοιλιακή χώρα είναι πρησμένη, το έντερο είναι παρίσι, τα συμπτώματα της έντασης του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναϊκού ερεθισμού δεν είναι έντονα, με υψηλή διακύμανση της ροής του ιδρώτα. Έμετος ανεξέλεγκτος, με κοκκινωπή οσμή.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

οριοθετείται περιτονίτιδα,

Σημαντικό στην παθογένεια είναι η κατάσταση των επανορθωτικών διαδικασιών, από τις οποίες εξαρτάται η οριοθέτηση της διαδικασίας. Η φλεγμονή του περιτόναιου αναπτύσσει αγγειακή αντίδραση με τον ιδρώτα του πλάσματος και των κυττάρων του αίματος. Από το πλάσμα, το ινώδες πέφτει έξω, το οποίο χρησιμεύει ως κόλλα, εξασφαλίζοντας τον αδένα γύρω από το προσβεβλημένο όργανο του εντερικού βρόχου. Οι αιχμές, αρχικά χαλαρές, πυκνώνονται και σχηματίζεται φλεγμονώδης διείσδυση στην κοιλιακή κοιλότητα, στο κέντρο της οποίας είναι ένα επώδυνο όργανο. Εάν υπάρχει καταστροφή αυτού του οργάνου - στην κοιλιακή κοιλότητα σχηματίζεται ένα απόστημα που ονομάζεται οριοθετημένη περιτονίτιδα. Ο συχνότερος εντοπισμός των αποφραγμάτων: απόστημα Douglas, υποθεραπευτικοί και υποδιαφραγματικοί χώροι, διαλειμνιακά αποστήματα. Εάν η φλεγμονή σταματήσει, η διήθηση διαλύεται αργά.

Σπονδυλική διήθηση και απόστημα - αναπτύσσεται με μη επιχειρησιακή οξεία σκωληκοειδίτιδα, συχνότερα με καθυστερημένη θεραπεία ασθενών, χρήση θερμαντικών σκευών κλπ.

Σε αυτή την περίπτωση, η ζώνη φλεγμονής αρχικά οριοθετείται από το ομόνιο, οι επόμενοι βρόχοι του εντέρου συγκολλούνται σχηματίζοντας μια ελαστική, πυκνή, οδυνηρή διείσδυση. Η κατάσταση των ασθενών βελτιώνεται, ο πόνος γίνεται λιγότερο, τα συμπτώματα ερεθισμού του περιτόνιου εξαφανίζονται. Αυτοί οι ασθενείς είναι συντηρητικοί: μαζική αντιφλεγμονώδης θεραπεία, κρύο στο στομάχι. με συνεχή παρακολούθηση της πορείας της διαδικασίας - τα όρια του διηθήματος σχεδιάζονται γύρω από τον δείκτη. Εάν η διαδικασία δεν εκφυλιστεί και η φλεγμονή σταματήσει, το διήθημα διαλύεται σε 2-3 εβδομάδες.

Όταν η καταστροφή του προσαρτήματος στο κέντρο του διηθήματος που σχηματίζεται απόστημα: κοιλιακός πόνος δεν υποχωρεί, και μερικές φορές αρχίζουν να προχωρήσει, δείχνει σημάδια της δηλητηρίασης, το στομάχι γίνεται σφιχτό, επώδυνη κατά την ψηλάφηση πάνω από τη διείσδυση, μπορεί να είναι ένα σύμπτωμα της Shchetkina-Blumberg, διεισδύουν αυξάνει το μέγεθος. Σε αυτή την περίπτωση παρουσιάζεται η λειτουργική παρέμβαση, ο όγκος της οποίας εξαρτάται από τα ευρήματα

Απόστημα Douglas - περιορισμένη συσσώρευση πύου στην κυψελίδα του ορθού (στους άνδρες) και στην εμβρυϊκή (κολπική) κολύμβηση της λεκάνης.

Ένα απόστημα μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε παθολογία περιτοναϊκή κοιλότητα, όταν εξίδρωμα μετατοπίζεται σε μια μικρή λεκάνη, οριοθετείται και αποστήματα, οριοθέτηση, κατά κανόνα, είναι πολύ ισχυρό, αλλά η ανακάλυψη του πύου μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα με περιτονίτιδα μπορεί να είναι. Η κλινική εικόνα έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: υψηλή θερμοκρασία σώματος, η διαφορά μεταξύ της θερμοκρασίας της μασχάλης και του ορθού είναι μεγαλύτερη από 1 βαθμό (σύμπτωμα Lennander). πόνος στην υπερηβική περιοχή σε βαθιά ψηλάφηση, προεξέχοντα τοίχωμα του ορθού ή διόγκωση οπίσθιου κολπικού θόλου, καθορίζεται από ψηλάφηση πυκνή, επώδυνη «σταθερές διεισδύσουν με μαλάκωμα στο κέντρο. Χαρακτηριστικά είναι η τεεσμός, συχνή ούρηση. Ακτινογραφίες στέκεται στο αέριο λεκάνης με την στάθμη του υγρού, για να ανιχνεύσει υπερήχους ρευστού στην πύελο, σε περίπτωση αμφιβολίας παρακέντησης μέσω του κόλπου ή του ορθού.

Mezhkishechny απόστημα αποκαλύπτουν αρκετά δύσκολο, χρονικά σημεία ενάρξεως είναι η παρουσία της μέθης, η οποία δεν μειώνεται παρά την ενεργή θεραπεία, μακρύ εντερική πάρεση, πόνος κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, της παρουσίας σε διάφορους βαθμούς συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού. Με δεδομένη την κακή οριοθέτηση των αποστημάτων, συχνά αναπτύσσει μια διάχυτη περιτονίτιδα, θα ήταν προτιμότερο relaparotomy νωρίς παρά τις μέλλουσες διαχείρισης.

Το υποδιαφραγματικό απόστημα είναι ένα ενδοπεριτοναϊκό απόστημα που βρίσκεται στον υπο-διαφραγματικό χώρο.

Ο υποδιαμορφωτικός χώρος χωρίζεται σε 2 μέρη - ενδοπεριτοναϊκά και οπισθοπεριτοναϊκά.

Το απόστημα συχνότατα σχηματίζεται στο ενδοπεριτοναϊκό μέρος - το αριστερό και το δεξί, το οποίο επικοινωνεί με τον υπο-ηπατικό χώρο, όπου μπορεί να σχηματιστεί και ένα απόστημα. Οι λόγοι είναι ποικίλοι, μπορούν να χωριστούν σε 4 ομάδες:

1. η παθολογία της κοιλιακής κοιλότητας.
2. παθολογία της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
3. πυώδης παθολογία των νεφρών.
4. μικτή μορφή, κυρίως με θωρακικό τραυματισμό.

Η κλινική εικόνα είναι πολυμορφική, έχει μια σβησμένη, άτυπη μορφή, ειδικά με μαζική αντιβακτηριακή θεραπεία. Ωστόσο, ορισμένες εκδηλώσεις είναι χαρακτηριστικές: το υφιστάμενο κοιλιακό τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή οξεία παθολογία των εσωτερικών οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας. επίμονη δηλητηρίαση, παρά την ενεργή προ-φλεγμονώδη αγωγή. πόνο στο δεξιό ανώτερο τεταρτημόριο, οι κατώτερες περιοχές του θώρακα, την πλάτη, δεξιά πλευρά της κοιλιάς, επιδεινώνεται με το βήχα, κίνηση του σώματος, βαθιά αναπνοή, η οποία συνοδεύεται από ένα ξηρό βήχα (Troyanova σύμπτωμα). Ασθενείς γίνει εξαναγκασμένη polusidja θέση, χλωμό δέρμα, σκληρό χιτώνα subikterichnost, μεσοπλεύριο χώρο στο κάτω μέρος του κελιού δύσκολη εξομαλύνεται, παστώδης δέρμα, πυκνωμένη πτυχής του δέρματος μπορεί να είναι υπεραιμία του δέρματος. Το ίδιο παρατηρείται και στην οπισθοπεριτοναϊκή θέση του αποστήματος, που αποκαλύπτει συχνά το σύνδρομο psoas.

Το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα καθυστερεί στην πράξη της αναπνοής, είναι οδυνηρό στην ψηλάφηση, η στάση του διαφράγματος είναι υψηλή, η κινητικότητά του είναι περιορισμένη. Η παλάμη των δεκτών XI-XII στα δεξιά, ειδικά στο σημείο της σύντηξης τους στο κόγχη του κόγχου, είναι οδυνηρή (το σύμπτωμα του Kryukov). Στις ακτινογραφίες, σε φόντο ενός ψηλού τρούλου του διαφράγματος, μερικές φορές ένα αέριο με ένα οριζόντιο όριο του υγρού είναι ορατό. Η έγκαιρη διάγνωση σας επιτρέπει να κάνετε υπερήχους. Η θεραπεία είναι άμεση, η μέθοδος εξαρτάται από τον τύπο του αποστήματος.

Η διάγνωση της περιτοναϊκής παθολογίας στο σπίτι βασίζεται στην παρουσία: μόνιμου πόνου στην κοιλιακή χώρα, μέγιστα στην περιοχή του προσβεβλημένου οργάνου ή ομοιόμορφα σε όλη την κοιλιά, ξηρότητα της γλώσσας, ταχυκαρδία. Σε όλες τις περιπτώσεις, ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί σε ένα χειρουργικό νοσοκομείο με τη σειρά της επείγουσας περίθαλψης.

[23], [24]

Ταξινόμηση της περιτονίτιδας

Υπάρχουν πρωτογενής και δευτερογενής περιτονίτιδα.

Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) περιτονίτιδα - μόλυνση του περιτόναιου με αιματογενείς ή λεμφογενείς οδούς (χωρίς παρουσία πυώδους εστίασης στην κοιλιακή κοιλότητα).

Η δευτερογενής περιτονίτιδα είναι η εξάπλωση της λοίμωξης στο περιτόναιο από πυώδεις καταστρεπτικές εστίες της κοιλιακής κοιλότητας.

Ανάλογα με την απεραντοσύνη της περιτοναϊκής βλάβης στην περιτονίτιδα και τον βαθμό εμπλοκής των ανατομικών περιοχών, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι περιτονίτιδας:

• τοπική (βλάβη μιας ανατομικής περιοχής) ·
• ευρέως διαδεδομένη (βλάβη αρκετών ανατομικών περιοχών) ·
• γενική (διάχυτη) - η ήττα όλων των τμημάτων της κοιλιακής κοιλότητας.

Σύμφωνα με μία άλλη ταξινόμηση, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του πολλαπλασιασμού της φλεγμονώδους διαδικασίας (την μολυσματικότητα του παθογόνου, την ικανότητα του οργανισμού να οριοθέτηση πυώδη εστίαση οφείλεται στο ανοσοποιητικό σύστημα γειτονικών οργάνων, περιτόναιο, το επίπλουν, εναποθέσεις ινώδους) δεν διακρίνουν έχει μία τάση να οριοθέτηση της διάχυτης περιτονίτιδας (γνωστός και ως γενική ή διάχυτη) και οριοθετημένο περιτονίτιδα (ουσιαστικά - εγκυστωμένα αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας). Παραδείγματα οριοθετούνται χειρουργικές appendicular περιτονίτιδα, Υποδιαφραγματικό, subhepatic, αποστήματα mezhkishechnye.

Στη γυναικολογία οριοθετημένο παραδείγματα περιτονίτιδα είναι οι ακόλουθες ασθένειες: piosalpinks, piovar, σαλπιγωοθητικό σχηματισμό πυώδη (σαλπιγωοθητικό απόστημα), απόστημα Douglas χώρο, και τη μήτρα στην ανάπτυξη του αποστήματος panmetrita. Τα συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία των ασθενειών αυτών, καθώς και εκτός των γεννητικών οργάνων σηπτικών εστιών.

Στην κλινική πρακτική, ο όρος περιτονίτιδα συνήθως σημαίνει διάχυτη βλάβη του περιτοναίου και στο μέλλον, χρησιμοποιώντας αυτόν τον όρο, θα έχουμε κατά νου ακριβώς την διάχυτη περιτονίτιδα.

Με τον τύπο της κλινικής πορείας διακρίνουν την οξεία, υποξεία (χρόνια) και χρόνια περιτονίτιδα, ορισμένοι συγγραφείς διακρίνουν τη φλεγμονώδη μορφή της νόσου.

Η οξεία περιτονίτιδα είναι μια ταχέως προοδευτική σοβαρή ασθένεια, συνήθως με μια τυπική κλινική εικόνα, εναλλασσόμενες φάσεις της νόσου και, ελλείψει χειρουργικής θεραπείας, οδηγεί γρήγορα σε θάνατο.

Υποξεία (sluggishly) περιτονίτιδα χαρακτηριστική για μεγαλύτερο, πιο συχνή otgranichenie διαδικασία πυώδη και σχηματισμό αποστημάτων εγκυστωμένα, συχνά με επακόλουθη διατρήσεις σε γειτονικά κοίλων σωμάτων.

Η χρόνια περιτονίτιδα είναι εξαιρετικά σπάνια, κυρίως με ειδική βλάβη του περιτόναιου (π.χ. καρκινομάτωση ή φυματίωση).

Η περιτονίτιδα της κεραυνό είναι, στην πραγματικότητα, περιτονίτιδα που περιπλέκεται από σηπτικό σοκ.

Κατά τη διάρκεια της περιτονίτιδας εντοπίζονται τρία στάδια (φάσεις): αντιδραστικά, τοξικά και τερματικά. Αντιδραστική βήμα σε οξεία περιτονίτιδα κατά μέσο όρο διαρκεί περίπου μία ημέρα, η διάρκεια των τοξικών και τελικά στάδια είναι μεταβλητή και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (μαζική βακτηριακή εισβολή και χαρακτήρα, «όγκος» του πρωτεύοντος πυώδη επικεντρωθεί ανοσοεπαρκείς ασθενούς, η φύση της θεραπείας). Από τη φύση του εξιδρώματος η περιτονίτιδα χωρίζεται σε:

• serous;
• φιβωνοζνый;
• πυώδης?
• αιμορραγική;
• ούρων.
• περιττώματα.

Είναι αδύνατο να μην γίνεται ξεχωριστή μετεγχειρητική περιτονίτιδα.

Το NA Efimenko (1999) πιστεύει ότι η κύρια μετεγχειρητική περιτονίτιδα λαμβάνει χώρα μετά από προγραμματισμένες χειρουργικές παρεμβάσεις για τρεις κύριους λόγους:

• ανεπάρκεια των ραφών των αναστομών,
• ενδοεγχειρητική μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας,
• τεχνικά σφάλματα ή σφάλματα στη λειτουργία.

Η δευτερογενής μετεγχειρητική περιτονίτιδα είναι η πρόοδος της περιτονίτιδας που παρουσιάστηκε κατά την πρώτη επείγουσα παρέμβαση.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Διάγνωση περιτονίτιδας

Στην ιστορία των ασθενών με περιτονίτιδα συχνά σημειώστε φλεγμονώδεις παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας και μικρής πυέλου, κοιλιακό τραύμα, γαστρεντερικά έλκη διαφορετικού εντοπισμού, χολολιθίαση, μεταφερόμενες λαπαροτομίας νεοπλασματικών διεργασιών.

Κατά τη συνέντευξη ενός ασθενούς, είναι απαραίτητο να μάθετε τη συνταγογράφηση της ασθένειας, τη μεταβολή της φύσης και τον εντοπισμό του πόνου, τη δυναμική των εκδηλώσεων, τα σημάδια επιπλοκών.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Φυσική εξέταση

Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στα σημάδια της σοβαρότητας της συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης και της θερμοκρασίας δυσλειτουργία οργάνων, την καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση, ρυθμός αναπνοής και το βάθος, στο επίπεδο της συνείδησης, της κατάστασης του βλεννογόνου. Σε ασθενείς με περιτονίτιδα η ταχυκαρδία υπερβαίνει τα 100-120 ανά λεπτό, η ΒΤ μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί, η αναπνευστική συχνότητα να είναι μεγαλύτερη από 20 ανά λεπτό. Η εκδήλωση τοξικής εγκεφαλοπάθειας είναι αναστολή, διέγερση του ασθενούς ή παραλήρημα.

Η κοιλιά είναι συμμετρική, δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής, απότομη επώδυνη κατά την ψηλάφηση.

Κατά την ορθική και κολπική εξέταση - προεξέχουσες καμάρες και πόνος λόγω της συσσώρευσης φλεγμονωδών εκκριμάτων

Εργαστηριακή έρευνα

Σε μια εργαστηριακή μελέτη για σημάδια της περιτονίτιδας που χαρακτηρίζεται από αυξημένη ηπατική-νεφρική ανεπάρκεια, μη ελεγχόμενη μείωση στα επίπεδα πρωτεΐνης, τα συμπτώματα της αζωθαιμία, φλεγμονώδεις μεταβολές στα λευκά αναιμία αίμα.

Η απλούστερη και πιο αξιόπιστη μέθοδος για την εργαστηριακή διάγνωση gnoynovospalitelnyh κοιλιακό ασθένειες - Προσδιορισμός του δείκτη λευκοκυττάρων δηλητηρίασης (LII) (αρχικά τύπου προτάθηκε για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας), τα οποία χρησιμοποιούνται κατά τον υπολογισμό του τροποποιημένου τύπου ΥΥ-Khalifa Kalf.

LII = 32 Ρι + 8 Μι + 4 10 + 2 Ρ + Ο / 16 Ε +

2 B + Mo + L (κανόνας 1,08 ± 0,45),

όπου Pl - κύτταρα πλάσματος, Mi - μυελοκύτταρα, Yu - νεαρή ουδετερόφιλα, P - ουδετερόφιλα μαχαιριά, C - κατά διαστήματα ουδετερόφιλα, E - eozinofi- ly, Β - βασεόφιλα, Μο - μονοκύτταρα, Α - Β λεμφοκύτταρα.

Πολλά υποσχόμενη πρόσθετες διαγνωστικός δείκτης εργαστήριο κοιλιακή σήψη και περιτονίτιδα - η συγκέντρωση προκαλσιτονίνης στο πλάσμα του αίματος. Ο αριθμός αυτός - ένας δείκτης στη διαφορική διάγνωση της SIRS και σηπτικών αβακτηριακή προέλευσης, ιδίως στείρα και μολύνθηκαν μορφές παγκρεατική νέκρωση, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, μολυσμένα και μη μολυσμένα ενδοκοιλιακό ρευστού συσσωρεύσεις. Η περίσσεια συγκεντρώσεις προκαλσιτονίνη στο πλάσμα πάνω από 2 ng / ml - κριτήριο της σηπτικής διαδικασίας. Ο δείκτης χρησιμεύει ως ένα πολύτιμο εργαλείο στη λήψη αποφάσεων για την τακτική των χειρουργικών ή εντατική ιατρική θεραπεία των σηπτικών επιπλοκών εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα.

Ενόργανη έρευνα

Οι μεθοδολογικές έρευνες μπορούν να εντοπίσουν τις αιτίες που προκάλεσαν περιτονίτιδα. Έτσι, όταν διάτρησης κοίλων σωμάτων σε απλό λωρίδα φιλμ είναι ορατή ελεύθερου αερίου κάτω από το διάφραγμα, οξεία χολοκυστίτιδα με υπερήχους - αύξηση της χοληδόχου κύστης ανομοιογενές περιεχόμενο concrements κυκλώματος και τοίχωμά του διπλασιασμού. Αυτή η ίδια μελέτη σας επιτρέπει να αναγνωρίσετε το ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα ή να διεισδύσετε στην περιοχή του ελεοκεκτικού με οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Η αύξηση της ενδοτοξικότητας, η ένταση και η τρυφερότητα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος κατά τη διάρκεια της ψηλάφησης, που εκφράζεται από το σύμπτωμα Shtetkin-Blumberg, δεν απαιτεί πρόσθετες μεθόδους έρευνας. Με μια διαγραμμένη κλινική εικόνα, ειδικά στους ηλικιωμένους, θα πρέπει να γίνει μια διαγνωστική λαπαροσκόπηση για να διευκρινιστεί η διάγνωση και η έκταση της παθολογικής διαδικασίας. Ορατό θολό εξίδρωμα στην κοιλιακή κοιλότητα, οι κλώνοι επικάλυψη του ινώδους στο σπλαχνικό περιτόναιο, λήξης χολή, διάτρηση ή τα περιεχόμενα του στομάχου ή του εντέρου στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα και άλλες παθολογικές αλλαγές.

Τα πρώιμα σημεία της δευτερογενούς περιτονίτιδας (συμπτώματα νόσου γραμμή βάσης) διαγνωστεί από κοιλιακό υπερηχογράφημα και οπισθοπεριτόναιου, ακτινολογική εξέταση της κοιλιάς και του θώρακα, CT, και, ως τελευταίο στάδιο της διάγνωσης, μια διαγνωστική λαπαροσκόπηση διεξήχθη.

Αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης και της πρόγνωσης σε ασθενείς με περιτονίτιδα

Μια αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς λαμβάνει υπόψη έναν μεγάλο αριθμό παραγόντων.

Η ευρεία κλίμακα ολοκληρωμένη εκτίμηση της σοβαρότητας (APACHE, APACHE II, APACHE ΙΙΙ, ΚΕΣΕ, ΚΕΣΕ II, SOFA, MODS), κλίμακες, σχετικά με τις δυνατότητές περιτονίτιδα (δείκτης Mannheim περιτονίτιδα - PIR - MPI, relaparotomies προγνωστικό δείκτη).

Οι μεμονωμένοι δείκτες ομοιόστασης χρησιμοποιούνται ως ανεξάρτητοι παράγοντες πρόβλεψης ενός δυσμενούς αποτελέσματος.

Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας μιας κατάστασης με περιτονίτιδα

Βάση απόκριση ρεύματος κατανόηση σε μόλυνση - έννοια κοιλιακό σήψη (παθολογική διεργασία, με βάση την αντίδραση του οργανισμού με τη μορφή γενικής φλεγμονής σε απόκριση σε μόλυνση στο χειρουργείο της κοιλιακής κοιλότητας). Η κλινική ερμηνεία αυτής της άποψης της παθογένεσης της σήψης (συμπεριλαμβανομένης της κοιλιακής χώρας) - τα κριτήρια για τη διάγνωση του SIRS και την ταξινόμηση της σήψης που προτείνει η συνεδρίαση συνεννόησης του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος και την Κοινωνία των κρίσιμων Ιατροί - ACCP / SCCM.

Όταν κοιλιακή σήψη, προκαλείται γενικευμένη περιτονίτιδα, υπάρχει ένας συσχετισμός μεταξύ της σοβαρότητας της SIRS (τριών χαρακτηριστικό SIRS - SIRS-3, τέσσερις χαρακτηριστικό SIRS - SIRS-4, σοβαρή σήψη, σηπτικό σοκ) και τη σοβαρότητα της ασθενούς με κλίμακα από το σοβαρότητας - APACHE II, ΚΕΣΕ, MODS, SOFA.

Ο δείκτης Peritonitis Mannheim (ΙΙΡ / ΜΡ1)

Ο M Linder και μια ομάδα Γερμανών χειρούργων στο Mannheim ανέπτυξαν ένα δείκτη για την πρόβλεψη και την έκβαση της πυώδους περιτονίτιδας, συμπεριλαμβανομένων 8 παραγόντων κινδύνου:

1. την ηλικία του ασθενούς,
2. δάπεδο,
3. αστοχία οργάνων,
4. την παρουσία κακοήθους νεοπλάσματος,
5. η διάρκεια της περιτονίτιδας πριν από τη χειρουργική επέμβαση περισσότερο από 24 ώρες,
6. κοινή περιτονίτιδα,
7. τόπος κύριας εστίασης,
8. τύπου του περιτοναϊκού εξιδρώματος.

Οι τιμές ΙΙΡ μπορεί να κυμαίνονται από 0 έως 47 ΙΙΡ. Η ΙΙΡ παρέχει τρεις βαθμούς σοβαρότητας περιτονίτιδας. Όταν ο δείκτης του λιγότερο από 21 πόντους (Ι βαθμού βαρύτητας) θνησιμότητα ήταν 2,3%: από 21 29 πόντους (II σοβαρότητας) - 22,3%, περισσότερο από 29 μονάδες (III σοβαρότητας) - 59,1%. Προτείνεται επίσης ένας τύπος για τον υπολογισμό της προβλεπόμενης θνησιμότητας με βάση το MPI.

Θνησιμότητα (%) = 0,065 χ (ΜΡΙ - 2) - (0,38 χ ΜΡΙ) - 2,97. Ωστόσο, ακόμη και με τη βοήθεια αυτής της ειδικά αναπτυγμένης κλίμακας, ήταν αδύνατο να προβλεφθεί το αποτέλεσμα ενός συγκεκριμένου ασθενούς και να καθοριστεί η τακτική της θεραπείας.

Δείκτης περιτονίτιδας του Mannheim

Ηλικία άνω των 50 ετών	1
Θηλυκό σεξ	5
Η παρουσία ανεπάρκειας οργάνων	7ο
Η παρουσία κακοήθους όγκου	4
Διάρκεια περιτονίτιδας περισσότερο από 24 ώρες	4
Μεγάλο έντερο ως πηγή περιτονίτιδας	4
Η διάχυτη περιτονίτιδα	6ο
Εξίδρωμα (μόνο μία απάντηση)
διαφανή	0
Mutno-gnushnoy	6ο
Calico-σαθρό	12η

Για να εκτιμηθεί η κατάσταση της αντικειμενοποίησης κοιλιακό περιτοναϊκή μεταχειρισμένα δείκτη Altona (PIA) και ΡΙΑ ΙΙ, αλλά με μικρότερη προγνωστική αξία σε σύγκριση με το MPI Στο Τμήμα Χειρουργικής ΜΜΕ οδήγησε Acad VS Savelieva παρόμοια συστήματα που αναπτύσσονται για τη βελτιστοποίηση της επιλογής της τακτικής θεραπείας με διάχυτη περιτονίτιδα και νεκρωτική παγκρεατίτιδα (ενός δείκτη της κοιλιακής κοιλότητας - UPS).

Δείκτης κοιλιακής κοιλότητας για περιτονίτιδα

Επικράτηση περιτονίτιδας	Τοπικό (ή απόστημα)	1
	Χύθηκε	3
Η φύση του εξιδρώματος	Serous	1
	Πνεύμα	3
	Αιμορραγική	4
	Κόπρανα	4
Η επιβαλλόμενη φιμπρίνη	Με τη μορφή κελύφους	1
	Με τη μορφή χαλαρών μαζών	4
Κατάσταση του εντέρου	Διείσδυση στον τοίχο	3
	Απουσία αυθόρμητης και διεγερμένης περισταλτικής	3
	Εντερικό συρίγγιο ή ασυνέπεια της αναστόμωσης	4
Κατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος	Εξάντληση ή νέκρωση του τραύματος	4
	Εκδήλωση	3
	Μη καθοριζόμενους αφαιρεμένους ιστούς	3
Ο συνολικός αριθμός των σημείων είναι ο δείκτης της κοιλιακής κοιλότητας (UPS)

Θεραπεία της περιτονίτιδας

Η θεραπεία ασθενών με περιτονίτιδα πραγματοποιείται μόνο σε συνθήκες χειρουργικού νοσοκομείου. Καθήκοντα θεραπείας:

• Αποκατάσταση / εξάλειψη πυώδους-φλεγμονώδους εστίασης.
• Επαρκής αντιβακτηριακή θεραπεία.
• Βελτιστοποίηση της διάχυσης των ιστών και μεταφοράς οξυγόνου.
• Διατροφική υποστήριξη.
• Ανοσοκαταστολή.
• Πρόληψη επιπλοκών.
• Η αποτελεσματική εντατική θεραπεία της σήψης είναι δυνατή μόνο εάν απολυμαστεί το επίκεντρο της λοίμωξης και παρέχεται επαρκής αντιμικροβιακή θεραπεία.

Χειρουργική θεραπεία

Στάδια χειρουργικής θεραπείας:

• Ορθολογική πρόσβαση.
• Αφαίρεση παθολογικού περιεχομένου.
• Αναθεώρηση των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας, εξάλειψη ή εντοπισμός της πηγής περιτονίτιδας (περιλαμβάνει την επιλογή περαιτέρω τακτικής για τον ασθενή - την καθιέρωση ενδείξεων για την τελική θεραπεία της περιτονίτιδας).
• Αποκατάσταση της κοιλιακής κοιλότητας.
• Αποστράγγιση του λεπτού εντέρου.
• Κοιλιακή αποστράγγιση

Οι παραλλαγές του τελικού σταδίου της επέμβασης με την προχωρημένη περιτονίτιδα εξαρτώνται από την περαιτέρω τακτική της χειρουργικής θεραπείας με τη μέθοδο "κατ 'απαίτηση" ή "σύμφωνα με το πρόγραμμα".

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση ολοκληρώνεται με συρραφή στρώματος-στρώματος του τραύματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Ενδείξεις για επανα-λαπαροτομία συμβαίνουν με την εξέλιξη της ενδοκοιλιακής φλεγμονώδους διαδικασίας ή των επιπλοκών της. Με εκφρασμένη εντερική πάρεση ή σημεία φλεγμονής του σπλαγχνικού και βρεγματικού περιτόναιου, είναι δυνατό να συρραφούν μόνο ο υποδόριος ιστός και το δέρμα. Με αυτή την τεχνική της χειρουργικής, σχηματίζεται κοιλιακή κήλη, αλλά αποτρέπεται ο θάνατος του ασθενούς από την προοδευτική περιτονίτιδα ή το σύνδρομο της ενδοκοιλιακής υπέρτασης.

Ενδείξεις για την επιλογή της τελικής μεθόδου θεραπείας:

• διάχυτη ινωδώδης-πυώδης ή περιτονίτιδα κοπράνων,
• σημάδια αναερόβιας μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας,
• η αδυναμία στιγμιαίας εξάλειψης ή αξιόπιστου εντοπισμού της πηγής περιτονίτιδας,
• η κατάσταση του λαπαροτομικού τραύματος, η οποία δεν επιτρέπει το κλείσιμο του ελαττώματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος,
• ένα σύνδρομο ενδοκοιλιακής υπέρτασης,
• στάδιο της περιτονίτιδας, που αντιστοιχεί σε σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ.

Μετεγχειρητικές ενδοκοιλιακές επιπλοκές περιτονίτιδας και καταστάσεις που απαιτούν επαναλαμβανόμενη χειρουργική θεραπεία.

Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν:

• αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας,
• SNN,
• εκδήλωση,
• η ασυνέπεια των ραφών των κοίλων οργάνων, οι αναστομώσεις και ο στόμος, ο σχηματισμός του εντερικού συριγγίου,
• μετεγχειρητική αιμορραγία,
• σύνδρομο της ενδοκοιλιακής υπέρτασης.

Προ-κατάρτιση

Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο:

• ηλικία άνω των 60 ετών,
• η εκτίμηση για το ΑΒΑ είναι 3-4,

οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου, που υπέστη κατά το τελευταίο έτος. Σε ειδικές περιπτώσεις (σοβαρή υποογκαιμία, σοβαρή καρδιαγγειακή ανεπάρκεια), η προεγχειρητική προετοιμασία μπορεί να παραταθεί έως και 4-5 ώρες.

Η αδυναμία να επιτευχθεί το απαιτούμενο επίπεδο διόρθωσης για το καθορισμένο χρονικό πλαίσιο δεν αποτελεί τη βάση για περαιτέρω αναβολή της χειρουργικής επέμβασης.

Τα κύρια καθήκοντα της προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι η πρόβλεψη και η πρόληψη πιθανής υποβάθμισης των ασθενών κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Η αναισθησία μπορεί να προκαλέσει διάσπαση των μηχανισμών αιμοδυναμικής αντιστάθμισης λόγω των αγγειοδιασταλτικών και αρνητικών ινοτροπικών επιδράσεων των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται. Από την άποψη αυτή, ένας εξαιρετικά σημαντικός παράγοντας για την πρόγνωση της χειρουργικής θεραπείας στο σύνολό της είναι η προσεκτική προεγχειρητική διόρθωση του εθελοντικού καθεστώτος του ασθενούς.

Κλινική αξιολόγηση του ελλείμματος του εξωκυττάριου υγρού παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες. Όταν εντερικό πάρεση στο αυλό του είναι 1500-3000 ml και περισσότερο ρευστή. Σε ασθενείς με καλή αντισταθμιστική ικανότητα του καρδιαγγειακού συστήματος της BP και του καρδιακού ρυθμού - ανεπαρκή κριτήρια του κράτους της πνευμονικής ροής του αίματος. Ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένη μυοκαρδίου αντισταθμιστική ικανότητα και περιφερική αγγειακή αντίσταση αυξημένη κλινικά συμπτώματα της υποογκαιμία μπορεί να συμβεί όταν το κυκλοφορούν ρευστό έλλειμμα όγκου τουλάχιστον 15-20% λόγω της μείωσης σχετίζεται με την ηλικία, η ευαισθησία της baroreceptor αντισταθμιστική ταχυκαρδία μπορεί να μην αντικατοπτρίζει τη σοβαρότητα της υπογκαιμία. Ταυτόχρονα, ορθοστατική υπόταση - ένα σίγουρο σημάδι της σημαντικό έλλειμμα ρευστού ικανό (εφόσον ανεπαρκής διόρθωση) οδηγούν σε σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης σε επαγωγή βήμα αναισθησία.

Εκτίμηση όγκου απώλειας εξωκυτταρικού υγρού

Πτυχίο	Ο όγκος της απώλειας υγρών σε ml σε έναν ασθενή που ζυγίζει 70 kg	Κλινικά χαρακτηριστικά
Το ελάχιστο	Περισσότεροι από 2500	Δίψα, μειωμένη ελαστικότητα του δέρματος, μειωμένη ενδοφθάλμια πίεση, ξηρότητα της γλώσσας, μειωμένη εφίδρωση
Μέτρια	Περισσότεροι από 4500	Όλες οι παραπάνω συν ορθοστατική υπόταση, μειωμένη πλήρωση των περιφερικών φλεβών, ολιγουρία, ναυτία, μειωμένη CVP, απάθεια, αιμοσυγκέντρωση
Μέσος όρος	Περισσότεροι από 5500	Όλα τα παραπάνω συν υπόταση, σπειροειδής παλμός, κρύο δέρμα
Βαρύ	7000-10500	Σόκ, κώμα, θάνατο

Προεγχειρητική προετοιμασία και παρακολούθηση

• Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός
• Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης
• Εγκατάσταση ρινογαστρικού σωλήνα
• Οξυγονοθεραπεία μέσω της μάσκας προσώπου
• Έγχυση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων σε όγκο όχι μικρότερο από 1500 ml

Η χορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν το ρΗ του γαστρικού αναστολέων αντλίας πρωτονίων περιεχόμενα (ομεπραζόλη 40 mg ενδοφλεβίως) ή H αποκλειστές ₂ υποδοχέων (ρανιτιδίνη 50 mg IV).

Το πρόβλημα της παλινδρόμησης των γαστρικών περιεχομένων με την επακόλουθη αναρρόφηση στο τραχεο-βρογχικό δέντρο είναι ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα της αναισθητικής αντιμετώπισης σε περιπτώσεις περιτονίτιδας. Η απειλή της αναρρόφησης και της αναρρόφησης υπάρχει όταν ο υπολειπόμενος όγκος του περιεχομένου του στομάχου υπερβαίνει τα 25 ml. Η αναρρόφηση υγρού με ρΗ <2,5 προκαλεί έγκαυμα βρογχικού βλεννογόνου, βρογχιολών και κυψελίδων, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ατελεκτάσης, OL και μείωση της πνευμονικής συμμόρφωσης. Επιπλέον, μπορεί να αναπτυχθεί βρογχόσπασμος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παλινδρόμηση κρυμμένο και πρόδηλη μόνο αργότερα πνευμονία ή αναρρόφηση πιθανότητα πνευμονίτιδα της γαστρικής παλινδρόμησης καθορίζεται από τη διαφορά πίεσης στο στομάχι και το κατώτερο τρίτο του οισοφάγου.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιείτε φάρμακα που μειώνουν οισοφαγικού σφιγκτήρα τόνο, όπως αντιχολινεργικά, γαγγλίων, αυτό οφείλεται στην απόρριψη της χρήσης της ατροπίνης προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με περιτονίτιδα.

Προεγχειρητική αντιβακτηριακή θεραπεία πριν ξεκινήσει η επέμβαση, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, το σχήμα της οποίας καθορίζεται από την αιτιολογία της περιτονίτιδας.

Κατά προσέγγιση σχέδια αντιβακτηριακής θεραπείας:

• Η εξω-νοσοκομειακή περιτονίτιδα είναι η κεφαλοξίμη (2 g) + μετρονιδαζόλη (500 mg) IV.
• Ενδο-νοσοκομειακή περιτονίτιδα - κεφεπίμη (2 g) + μετρονιδαζόλη (500 mg) IV.
• Ενδοϊσοθεραπεία στο υπόβαθρο της προηγούμενης αντιβιοτικής θεραπείας - μεροπενέμη (1 g) IV.

Προμελέτη

Εκτελείται στο τραπέζι χειρισμού. Συνιστώμενη ενδοφλέβια χορήγηση μιδαζολάμης (5 mg) και μετοκλοπραμίδης (10-20 mg). Η χρήση ατροπίνης ή ιωδιούχου μετακινινίου για τους παραπάνω λόγους περιορίζεται σε αυστηρές ενδείξεις (έντονη βραδυκαρδία).

Τα κυριότερα προβλήματα της πρώιμης πεζοδρομικής περιόδου και τρόποι επίλυσής τους

Συστάσεις:

• Υποθερμία. Είναι απαραίτητο να θερμάνετε τους ασθενείς με θερμά μέσα έγχυσης και σύγχρονες συσκευές θέρμανσης.
• Υποξία. Η θεραπεία με οξυγόνο (ή παρατεταμένος αερισμός) απαιτείται για 72 ώρες.
• Υβοβολία. Διορθώνεται με επαρκή θεραπεία έγχυσης, παρακολουθείται συνεχώς η εξέλιξη της καρδιακής συχνότητας, της αρτηριακής πίεσης, της διούρησης, της CVP, της αποστράγγισης υγρών μέσω της αποστράγγισης, μέσω του στόματος, κλπ.
• Γαστρεντερική παραισθησία. Βέλτιστη - πρώιμη ανάκτηση της κινητικότητας του GI με τη βοήθεια παρατεταμένης επισκληρίδιας αποκλεισμού με τοπικά αναισθητικά (τουλάχιστον 72 ώρες).
• Σύνδρομο πόνου. Η βέλτιστη τεχνική μετεγχειρητικού πόνου ανακούφιση - συνδυάζοντας την παρατεταμένη επισκληρίδιο αναλγησία διάλυμα ροπιβακαϊνη 0.2% (ταχύτητα 5,7 ml / h + φεντανύλης 0.1-0.2 mg / ημέρα), με ενδοφλέβια χορήγηση των NSAID - lornoxicam (έως 24 mg / ημέρα ) ή κετορολάκη (μέχρι 90 mg / ημέρα). Ο συνδυασμός της παρατεταμένης επισκληρίδιο αναισθησία και ΜΣΑΦ μπορεί να μειώσει μυϊκή απώλεια μάζας του ασθενούς μέσω της μείωσης αποικοδόμησης πρωτεΐνης που προκαλείται από την υπερπαραγωγή κορτιζόλης και προσταγλανδίνης Ε2.

Αντιμικροβιακή θεραπεία της περιτονίτιδας

Η διάγνωση της «περιτονίτιδας» είναι μια άνευ όρων ένδειξη για το διορισμό της αντιβιοτικής θεραπείας. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει εκ των προτέρων, διότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι αναπόφευκτη μια μαζική μόλυνση του λειτουργικού τραύματος και η έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών θα μειώσει την εμφάνιση λοιμώξεων μετά από χειρουργική επέμβαση.

Η επιλογή των φαρμάκων βασίζεται στην πιο πιθανή αιτία της μόλυνσης. Όταν αυτό δεν είναι πρακτικό αντιβιοτικά φάρμακο ή ένας συνδυασμός αυτών, το φάσμα δραστικότητας ευρύτερη από τον κατάλογο των πιθανών παθογόνων δεν είναι πρακτικό να εκχωρήσει παρασκευάσματα δραστικές έναντι mnozhestvennoustoychivyh βακτηριακών μολύνσεων που προκαλούνται από ευαίσθητα στελέχη.

Κατά την επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη:

• τον εντοπισμό της πηγής,
• πιθανή μικροβιολογική δομή,
• τη φαρμακοδυναμική και τη φαρμακοκινητική των αντιβιοτικών,
• σοβαρότητα της κατάστασης (APACHE II),
• οικονομικές πραγματικότητες.

[40], [41], [42], [43]

Αντιμικροβιακή θεραπεία δευτερογενούς περιτονίτιδας

Οι προετοιμασίες και οι συνδυασμοί τους για ήπια και μέτρια σοβαρότητα της περιτονίτιδας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα:

• προστατευμένες αμινοπεπικιλλίνες (αμοξικιλλίνη και αμπικιλλίνη / σουλβακτάμη),
• συνδυασμοί γενεών κεφαλοσπορινών ΙΙ-ΙΙΙ (κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) με αντιανεροβικά φάρμακα,
• συνδυασμό φθοριοκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, οφλοξακίνη, πεφλοξακίνη, ciprofloxacin) με αντι-αναερόβια μέσα.

Από τα αναερόβια φάρμακα, η μετρονιδαζόλη είναι προς το παρόν η πιο χρήσιμη, δεδομένου ότι η αντίσταση σε αυτή πρακτικά απουσιάζει. Η κλινδαμυκίνη (λινκομυκίνη) και οι αντι-αναερόβιες κεφαλοσπορίνες (cefoxytin) παρατηρούνται να αυξάνουν την αντίσταση.

Αίτηση για θεραπεία σε εξωτερικά ιατρεία περιτονίτιδα φθηνότερα συνδυασμούς αντιβακτηριακών φαρμάκων (αμπικιλλίνη / γενταμικίνη, κεφαζολίνη / γενταμικίνη, γενταμικίνη / μετρονιδαζόλη ή γενταμικίνη / κλινδαμυκίνη) είναι αναποτελεσματική λόγω της υψηλής συχνότητα της ανθεκτικότητας στο αυτών των μικροοργανισμών, ειδικά E. Coli.

Εάν η πηγή της λοίμωξης είναι η χοληφόρος οδός ή η ανώτερη γαστρεντερική οδός, κατόπιν απουσία παρεμπόδισης ή καρκίνου, είναι δυνατή η χρήση φαρμάκων χωρίς αντιαναβρωμική δράση.

Στην περίπτωση των εξωτερικών ασθενών περιτονίτιδα σοβαρά με συμπτώματα ΟΡΑ (σοβαρή σήψη) και / ή σηπτικό σοκ σε ένα πρώτο θεραπεία βήμα δικαιολογείται ονομασία αντιβακτηριακή σχήματα, η μέγιστη επικαλυπτόμενο φάσμα των δυνητικών παθογόνων με ελάχιστη αντίσταση σε αυτά μη ασφαλή στελέχη της κεφεπίμης + μετρονιδαζόλη, ertapenem, λεβοφλοξασίνη + μετρονιδαζόλη , μοξιφλοξασίνη.

Σε μια ξεχωριστή ομάδα θα πρέπει να διατεθεί περιτονίτιδα που αναπτύχθηκαν σε ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα ή παράγοντες κινδύνου, επιδεινώνει σοβαρά την διάρκεια της μόλυνσης και οι οποίες αυξάνουν αιτιολογικός μικροχλωρίδα νοσοκομείο ρόλο mnozhestvennoustoychivoy:

• μακροχρόνια παραμονή στο νοσοκομείο πριν από τη χειρουργική επέμβαση (δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί μια κρίσιμη διάρκεια),
• προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά (περισσότερο από 2 ημέρες),
• καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας (ογκολογικές παθήσεις, μεταμόσχευση, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή ή κυτταροστατικά, μόλυνση με HIV),
• παγκρεατική νέκρωση,
• οι μεταφερθείσες χειρουργικές παρεμβάσεις στα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας,
• αδυναμία επαρκούς αποκατάστασης της επικέντρωσης της μόλυνσης,
• σακχαρώδη διαβήτη.

Το μέγιστο φάσμα των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων της μετεγχειρητικής περιτονίτιδας και της περιτονίτιδας σε ασθενείς με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου καλύπτεται από τα ακόλουθα φάρμακα ή τους συνδυασμούς τους:

• καρβαπενέμες (μεροπενέμη),
• προστατευμένες κεφαλοσπορίνες (κεφοπεραζόνη / σουλβακτάμη),
• κεφαλοσπορίνες της IV γενιάς (κεφεπίμη) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη.

Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές, επιβεβαιώθηκε η υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα άλλων θεραπευτικών αγωγών για τη θεραπεία της σοβαρής περιτονίτιδας. Ωστόσο, η χρήση τους σε αυτή την κατηγορία ασθενών μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μη αποτελεσματικής θεραπείας λόγω της υψηλής συχνότητας αντοχής παθογόνων νοσοκομειακών λοιμώξεων:

• ένας συνδυασμός φθοριοκινολονών με μετρονιδαζόλη,
• ένας συνδυασμός κεφαλοσπορινών δεύτερης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφταζιδίμη, κεφοπεραζόνη) με μετρονιδαζόλη.

Η πιθανότητα χρήσης για τη θεραπεία της φλεγμοκινολόνης νοσοκομειακής περιτονίτιδας, η οποία έχει αντιναεροβιακή δράση - μοξιφλοξασίνη - δεν έχει πλήρως επιβεβαιωθεί.

Η σκοπιμότητα ενός συνδυασμού κεφαλοσπορινών ή καρβαπενέμων με αμινογλυκοσίδες (αμικασίνη, νετιμυκίνη) δεν επιβεβαιώνεται σε ελεγχόμενες μελέτες.

Παρά το γεγονός ότι οι σταφυλόκοκκοι - σπάνιο αιτιολογικοί παράγοντες της περιτονίτιδας, εκτός από την περίπτωση της ανάπτυξής της και στο πλαίσιο της PD σε νοσοκομεία με υψηλά ποσοστά διάδοσης των στελεχών ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη απαιτεί εγρήγορση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατόν να συμπεριληφθεί η βανκομυκίνη σε σχήματα εμπειρικής θεραπείας.

Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, αυξάνεται η πιθανότητα μυκητιασικής αιτιολογίας της περιτονίτιδας, ιδιαίτερα της Candida spp. Με την απομόνωση του Candida albicans, το φάρμακο επιλογής είναι η φλουκοναζόλη. Άλλα είδη Candida (C. Crusei, C. Glabrata) είναι λιγότερο ευαίσθητα ή ανθεκτικά στις αζόλες (φλουκοναζόλη), οπότε συνιστάται η χρήση βορικοναζόλης ή caspofungin.

Μετά τον εργαστηριακό προσδιορισμό της ευαισθησίας του παθογόνου στα αντιβιοτικά, γίνονται οι αναγκαίες προσαρμογές στη θεραπεία.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Η οδός χορήγησης αντιμικροβιακών παραγόντων

Με την περιτονίτιδα, οι αντιβακτηριακοί παράγοντες χορηγούνται ενδοφλέβια, δεν υπάρχουν καθόλου αποδεικτικά στοιχεία για ενδοαρτηριακή ή ενδολυματική χορήγηση

Ενδοσωματική χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων

Το κύριο φάρμακο για ενδοκοιλιακή χορήγηση είναι η διοξιδίνη. Όταν ενδοκοιλοτική χορήγηση δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί ποια φαρμάκου συγκέντρωση στον ορό είναι δυνατόν και αν τοξικές αντιδράσεις εκφυλισμό και την καταστροφή του φλοιού των επινεφριδίων (δόση-απόκριση), εμβρυοτοξικός, τερατογόνος και μεταλλαξιογόνα αποτελέσματα. Στο πλαίσιο αυτό, ο κύριος λόγος για τη μη dioksidina ενδοκοιλοτική χορήγηση και άλλα αντιβακτηριακά φάρμακα - μη προβλεψιμότητας φαρμακοκινητική τους και την ικανότητά σύγχρονη αντιμικροβιακά καλά διεισδύσει στα όργανα, ιστούς, και κοιλότητες όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, δημιουργώντας μια θεραπευτική συγκέντρωση εντός αυτού.

Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας προσδιορίζεται από την αποτελεσματικότητα, η οποία αξιολογείται μετά από 48-72 ώρες μετά την έναρξη της. Η θεραπεία διορθώνεται με συνταγογράφηση πιο αποτελεσματικών φαρμάκων στην απομόνωση μιας σταθερής χλωρίδας και την εφαρμογή παρασκευασμάτων μικρότερου φάσματος δράσης στην απομόνωση εξαιρετικά ευαίσθητων παθογόνων (θεραπεία απο-κλιμάκωσης).

Τα κριτήρια αποτελεσματικότητας (48-72 ώρες μετά την έναρξη) της αντιβακτηριακής θεραπείας της περιτονίτιδας:

• θετική δυναμική των συμπτωμάτων της κοιλιακής μόλυνσης,
• μείωση του πυρετού (μέγιστη θερμοκρασία όχι μεγαλύτερη από 38,9 ° C),
• μείωση της δηλητηρίασης,
• μείωση της σοβαρότητας της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης.

Επειδή δεν υπάρχει επίμονη κλινικοεργαστηριακή ανταπόκριση στη διεξαγόμενη αντιβιοτική θεραπεία επί 5-7 ημέρες, απαιτείται επιπρόσθετη εξέταση (υπερηχογράφημα, CT, κ.λπ.) για την ανίχνευση επιπλοκών ή άλλης εστίας λοίμωξης.

Κριτήρια για την επάρκεια (διακοπή) της θεραπείας με αντιβιοτικά:

• Απουσία συμπτωμάτων συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης.
• Η θερμοκρασία είναι <38 ° C και> 36 ° C.
• Καρδιακός ρυθμός <90 ανά λεπτό.
• Αναπνευστική συχνότητα <20 ανά λεπτό.
• Λευκοκύτταρα <12x10 ⁹ / l ή> 4x10 ⁹ / l με τον αριθμό τροφιλίων τροφής <10%.
• Απουσία PON, εάν η αιτία συσχετίστηκε με λοίμωξη.
• Αποκατάσταση της λειτουργίας του πεπτικού συστήματος.
• Απουσία εξασθενημένης συνείδησης.

Αποθήκευση μόνο ένα σημάδι μιας βακτηριακής λοίμωξης (πυρετός ή λευκοκυττάρωση) - δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τη συνέχιση της θεραπείας με αντιβιοτικά. Απομονωμένα αυξήθηκε σε δέκατα (μέγιστη ημερήσια θερμοκρασία στην περιοχή 37,9 ° C) ρίγη και καμία αλλαγή στο περιφερικό αίμα μπορεί να είναι οθόνη μετά τη μόλυνση εξασθένιση ή μη-βακτηριακή φλεγμονή μετά από χειρουργική επέμβαση και δεν απαιτεί τη συνέχιση της αντιμικροβιακής θεραπείας. Αποθήκευση μέτρια λευκοκυττάρωση (9-12h10 ⁹ / l) σε απουσία αριστερή μετατόπιση και άλλα συμπτώματα της βακτηριακής λοίμωξης, επίσης δεν απαιτεί περαιτέρω επεξεργασία με τα αντιβιοτικά.

Διάρκεια της αποτελεσματικής αντιμικροβιακής θεραπείας, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι περίπου 7-10 ημέρες, περισσότερο επιθυμητά λόγω του κινδύνου των πιθανών επιπλοκών της θεραπείας, επιλογής ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών και ανάπτυξη των υπερλοίμωξη.

Απόδειξη της αποτελεσματικότητας της εντατικής θεραπείας για κοιλιακή σήψη

Μέθοδοι που έχουν δοκιμαστεί για την αποτελεσματικότητά τους σε πολυκεντρικές μελέτες υψηλού επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων:

• Χρήση αντιβιοτικών.
• Εκτέλεση διατροφικής υποστήριξης.
• Χρήση της "ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C" * στη θεραπεία της σοβαρής σήψης.
• Χρήση πολυσθενών ανοσοσφαιρινών για αντικατάσταση ανοσοθεραπείας.
• Χρήση μικρών όγκων αναπνευστικού αερισμού.

Μέθοδοι που έχουν δοκιμαστεί σε πολλές μελέτες, αλλά όχι σε πολυκεντρικές δοκιμές:

• Χρήση αντιπηκτικών στη θεραπεία της σήψης.
• Η χρήση μικρών δόσεων υδροκορτιζόνης (300 mg / ημέρα) με ανθεκτικό σηπτικό σοκ.
• Έλεγχος και διόρθωση του επιπέδου της γλυκαιμίας.
• Μέθοδοι που δεν μπορούν να συνιστώνται για χρήση σε ευρεία κλινική πρακτική, καθώς δεν έχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία.
• Υπεριώδη ακτινοβολία και λέιζερ ακτινοβολίας αίματος.
• Αιμορραγία.
• Λεμφοφορητικά.
• Διακεκριμένη πλασμαφαίρεση.
• Ηλεκτροχημική οξείδωση αίματος, πλάσματος, λέμφου.
• Έγχυση ξενοφορήσεως.
• Έγχυση οζονισμένων διαλυμάτων κρυσταλλοειδών.
• Ενδολυμματική αντιβιοτική θεραπεία.
• Ανοσοσφαιρίνες για ενδομυϊκή ένεση.

Οι κύριες κατευθύνσεις και τα καθήκοντα της θεραπείας των ασθενών με κοιλιακή σήψη, επιβεβαιωμένα με στοιχεία I και II:

• Αιμοδυναμική HPC στήριξης 8-12 mm RTST, ΒΡ _Τετ 65 mm RTST, διούρηση 0,5 ml / kg ανά ώρα για περισσότερο από 30% αιματοκρίτη, κορεσμό οξυγόνου του μικτού φλεβικού αίματος δεν είναι μικρότερη από 70%.
• Η μέγιστη πίεση αναπνευστικής υποστήριξης στους αεραγωγούς κάτω από 35 cm νερό, κλάσμα εισπνοής οξυγόνου κάτω από 60%, αναπνευστικός όγκος μικρότερος από 6 ml / kg, μη ανεστραμμένη αναλογία εισπνοής προς εκπνοή.
• Γλουκοκορτικοειδή "μικρές δόσεις" - 240-300 mg την ημέρα.
• Ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C 24 μg / kg ανά ώρα για 4 ημέρες με σοβαρή σήψη (APACHE II περισσότερο από 25).
• Θεραπεία υποκατάστασης με ανοσοκαταστολή με πενταγλοβίνη.
• Προφύλαξη από θρόμβωση βαθιάς φλέβας.
• Πρόληψη του σχηματισμού έλκους καταπόνησης του γαστρεντερικού σωλήνα χρησιμοποιώντας αναστολείς υποδοχέων Η2 και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων.
• Αντικατάσταση νεφρική θεραπεία σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω σοβαρής σήψης.