Κυστική ίνωση στα παιδιά

Η κυστική ίνωση είναι κληρονομική νόσος που επηρεάζει τους εξωκρινείς αδένες, κυρίως τον γαστρεντερικό σωλήνα και το αναπνευστικό σύστημα. Ως αποτέλεσμα, η ΧΑΠ αναπτύσσεται, ανεπάρκεια του εξωκρινικού τμήματος του παγκρέατος και ανώμαλο περιεχόμενο ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα. Η διάγνωση βασίζεται σε εξέταση κατάποσης ή σε αναγνώριση 2 μεταλλάξεων που προκαλούν κυστική ίνωση σε ασθενείς με χαρακτηριστικά συμπτώματα. Η θεραπεία της κυστικής ίνωσης υποστηρίζει την υποχρεωτική συμμετοχή ιατρών ειδικευμένων σε διάφορους τομείς της ιατρικής, των νοσοκόμων, των ψυχολόγων και των κοινωνικών λειτουργών.

Κωδικός ICD-10

• Е84 Κυστική ίνωση.
• E84.0 Κυστική ίνωση με πνευμονικές εκδηλώσεις.
• E84.1 Κυστική ίνωση με εντερικές εκδηλώσεις.
• E84.8 Κυστική ίνωση με άλλες εκδηλώσεις.
• Е84.9 Κυστική ίνωση μη καθορισμένο.

Επιδημιολογία της κυστικής ίνωσης

Η κυστική ίνωση κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο. Εάν και οι δύο γονείς είναι ετερόζυγοι για το μη φυσιολογικό γονίδιο CFTR, η πιθανότητα εμφάνισης ασθενούς παιδιού είναι 25% για κάθε κύηση. Η επίπτωση κυστικής ίνωσης 1 ανά 10.000-12.000 νεογέννητα. Στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής, αρρωσταίνουν από 1: 2000 έως 1: 4000 νεογνά. Ο επιπολασμός της κυστικής ίνωσης στην Ουκρανία είναι 1: 9000 νεογνά. Ετησίως στις ΗΠΑ - 2000, στη Γαλλία, την Αγγλία, τη Γερμανία - από 500 έως 800, και σε ολόκληρο τον κόσμο - περισσότερα από 45 000 παιδιά που πάσχουν από κυστική ίνωση.

Gene CFTR (κυστική ίνωση ρυθμιστή διαμεμβρανικής αγωγιμότητας) βρίσκεται στο μακρύ βραχίονα του χρωμοσώματος 7 στην περιοχή q31, θα έχει μήκος περίπου 250.000 ζεύγη νουκλεοτιδικών και περιλαμβάνει 27 εξώνια. Το CFTR αποδίδεται στην υπεροικογένεια των πρωτεϊνών σύνδεσης ΑΤΡ. Είναι μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη που βρίσκεται στην επιφάνεια των περισσότερων επιθηλιακών κυττάρων, λειτουργώντας ως κανάλι χλωρίνης εξαρτώμενο από cAMP. Το CFTR εμπλέκεται επίσης στη ρύθμιση άλλων καναλιών ιόντων και μεταφοράς μεμβράνης. Επί του παρόντος, περίπου 1200 μεταλλάξεις του γονιδίου CFTR είναι γνωστές , η πιο κοινή μετάλλαξη είναι η AF508, η δεύτερη πιο συχνή είναι η CFTR dele 2,3.

[1], [2], [3], [4], [5],

Αιτίες κυστικής ίνωσης

Η κυστική ίνωση είναι η πιο συνηθισμένη μείωση του προσδόκιμου ζωής μιας γενετικής νόσου στον άσπρο πληθυσμό. Στις ΗΠΑ, αυτή η ασθένεια εμφανίζεται με συχνότητα περίπου 1/3300 γεννήσεων μεταξύ του λευκού πληθυσμού, 1/15 300 μεταξύ των μαύρων και 1/32 000 στους ασιατικούς πληθυσμούς. Χάρη στη βελτιωμένη θεραπεία και στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής, το 40% των ασθενών είναι ενήλικες.

Περίπου το 3% του λευκού πληθυσμού είναι ετερόζυγοι φορείς του γονιδίου της κυστικής ίνωσης, ο οποίος έχει έναν αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας. Το γονίδιο που είναι υπεύθυνο για την ανάπτυξη της κυστικής ίνωσης βρίσκεται στο μακρύ βραχίονα του 7ου χρωμοσώματος (7q). Κωδικοποιεί μια μεμβρανική πρωτεΐνη που ονομάζεται διαμεμβρανικός ρυθμιστής κυστικής ίνωσης (MBTP). Η πιο συνηθισμένη μετάλλαξη αυτού του γονιδίου ονομάζεται deltaF508, η συχνότητα του είναι περίπου 70% μεταξύ των ασθενών με κυστική ίνωση. Με αυτή τη μετάλλαξη, ένα υπόλειμμα αμινοξέος, φαινυλαλανίνη, χάνεται στη θέση 508 CFTR. Περισσότερο από 1200 λιγότερες κοινές μεταλλάξεις αποτελούν το υπόλοιπο 30%. Αν και η λειτουργία CFTR δεν είναι γνωστή με ακρίβεια, πιστεύεται ότι είναι μέρος του εξαρτώμενου από τον cAMP διαύλου χλωρίου που ρυθμίζει τη μεταφορά νατρίου και χλωρίου μέσω της κυτταρικής μεμβράνης. Σε ετεροζυγείς φορείς μπορεί να υπάρχουν μικρές διαταραχές στη μεταφορά ηλεκτρολυτών στα επιθηλιακά κύτταρα, αλλά δεν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις.

[6], [7], [8]

Συμπτώματα κυστικής ίνωσης

Σε νεογνική κυστική ίνωση συνοδεύεται από σημεία εντερικής απόφραξης ( μηκώνιο ειλεός ), σε ορισμένες περιπτώσεις, περιτονίτιδα που συνδέεται με διάτρηση του εντερικού τοιχώματος.

Μηκώνιο ειλεός οφείλεται σε απόφραξη του αυλού του ειλεού παχύρρευστου παχύ μηκώνιο μπορεί να είναι η πιο πρώιμη εκδήλωση και παρατηρείται σε 15-20% των βρεφών με κυστική ίνωση. Συχνά με μηκώνιο ειλεό παρατηρείται συστροφή, διάτρηση του εντέρου ή ατρησία, και, με σπάνιες εξαιρέσεις, να αναπτύξει περαιτέρω και άλλα συμπτώματα της κυστικής ίνωσης. Επίσης, στην κυστική ίνωση μπορεί να συμβεί αργότερα εκκένωση του μηκωνίου και σύνδρομο μηκωνίου απόφραξη (παροδική μορφή χαμηλή ειλεός, εξελίσσεται λόγω του σχηματισμού ενός ή περισσοτέρων πυκνά βύσματα μηκωνίου στον πρωκτό ή το παχύ έντερο).

Σε βρέφη που δεν έχουν εκδηλώσεις ειλεού μεκωνίου, η εμφάνιση της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη ανάκτηση του αρχικού σωματικού βάρους και σε ανεπαρκή αύξηση βάρους σε 4-6 εβδομάδες ζωής.

Τα παιδιά με τεχνητή σίτιση με μείγματα σόγιας ή αγελαδινό γάλα ως αποτέλεσμα της δυσαπορρόφησης πρωτεϊνών μπορεί να αναπτύξουν υποπρωτεϊναιμία με οίδημα και αναιμία.

Στο 50% των ασθενών με κυστική ίνωση, οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου είναι εκδηλώσεις των πνευμόνων. Συχνά υπάρχουν υποτροπιάζουσες και χρόνιες μολύνσεις, που εκδηλώνονται με βήχα και συριγμό. Πάνω απ 'όλα, το άγχος προκαλείται από έναν εμμονικό βήχα με δύσκολο να ξεχωρίσει πτύελα, συχνά συνοδευόμενο από εμετό και διαταραχές του ύπνου. Με την εξέλιξη της νόσου εμφανίζονται συστολής χώρους μεσοπλεύριο, βοηθητικά μύες που συμμετέχουν στην αναπνοή, βαρέλι στήθος, τα δάκτυλα, με τη μορφή του «κνήμες» και κυάνωση. Η ήττα της ανώτερης αναπνευστικής οδού συνήθως εκδηλώνεται με πολυπόθεση της μύτης και χρόνια ή υποτροπιάζουσα ιγμορίτιδα. Σε εφήβους, μπορεί να υπάρξει καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη, καθυστερημένη έναρξη της εφηβείας, μείωση της ανοχής στη σωματική άσκηση.

Η παγκρεατική ανεπάρκεια είναι κλινικά παρούσα στο 85-90% των παιδιών, συνήθως σε πρώιμες περιόδους και μπορεί να έχει προοδευτική πορεία. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν συχνές, μεγάλα, λιπαρά κόπρανα με δυσάρεστη οσμή, αυξημένη κοιλιακή και σωματική καθυστέρηση ανάπτυξης με μειούμενη μείωση του υποδόριου λίπους και μυϊκής μάζας, παρά την κανονική ή αυξημένη όρεξη. Η πρόπτωση του ορθού παρατηρείται στο 20% των παιδιών κάτω των 1-2 ετών που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Επίσης μπορούν να προστεθούν εκδηλώσεις έλλειψης λιποδιαλυτών βιταμινών.

Η υπερβολική εφίδρωση σε ζεστό καιρό ή με πυρετό μπορεί να οδηγήσει σε επεισόδια υποτονικής αφυδάτωσης και αγγειακής ανεπάρκειας. Σε ξηρό κλίμα, τα βρέφη μπορεί να αναπτύξουν χρόνια μεταβολική αλκάλωση. Ο σχηματισμός κρυστάλλων αλατιού και η γεύση αλμυρού δέρματος είναι χαρακτηριστικοί για το MB και καθιστούν την διάγνωση πολύ πιθανή.

Σε ασθενείς ηλικίας 13 ετών και πάνω από 17% των αναπτυσσομένων Ι σακχαρώδη διαβήτη τύπου, και 5-6% αναπτύσσουν multilobular χολική κίρρωση με οισοφαγικών κιρσών και το σχηματισμό της πυλαίας υπέρτασης. Χρόνιες ή υποτροπιάζουσες κοιλιακό άλγος μπορεί να σχετίζεται με εγκολεασμό, σχηματισμός πεπτικού έλκους, paraappendikulyarnym απόστημα, παγκρεατίτιδα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα, της χοληδόχου κύστης βλάβη ή επεισόδια μερική εντερική απόφραξη οφείλεται σε ένα ασυνήθιστα παχύ και παχύρευστο περιττώματα. Επιπλοκές της κυστικής ίνωσης περιλαμβάνουν επίσης οστεοπενία / οστεοπόρωση και υποτροπιάζουσα αρθραλγία / αρθρίτιδα.

Πνευμονικές εκδηλώσεις κυστικής ίνωσης

Κατά κανόνα, κατά τη γέννηση, οι πνεύμονες έχουν φυσιολογική ιστολογική δομή. Η βλάβη στους πνεύμονες προκαλεί διάχυτη βρογχική παρεμπόδιση της ανώμαλης και ιξώδους έκκρισης του μικρού διαμετρήματος. Η βρογχιολίτιδα και η απόφραξη της αναπνευστικής οδού από βλεννο-πυώδη βύσματα αναπτύσσονται δευτερογενώς σε παρεμπόδιση και μόλυνση. Οι αλλαγές στους βρόγχους είναι πιο συχνές από τις παρεγχυματικές αλλοιώσεις. Το εμφύσημα δεν είναι πολύ έντονο. Με την εξέλιξη της διαδικασίας στους πνεύμονες, το τοίχωμα των βρόγχων πυκνώνει. οι αεραγωγοί γεμίζουν με ένα πυώδες, παχύρευστο μυστικό. υπάρχουν χώροι ατελεκτάσης. οι βασικοί λεμφαδένες αυξάνονται. Η χρόνια υποξαιμία οδηγεί σε υπερτροφία του μυϊκού στρώματος των αρτηριών των πνευμόνων, της πνευμονικής υπέρτασης και της υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας. Οι περισσότερες από τις αλλαγές στους πνεύμονες μπορεί να είναι το αποτέλεσμα φλεγμονής, η οποία αναπτύσσεται και πάλι λόγω της απελευθέρωσης πρωτεολυτικών ενζύμων από τα ουδετερόφιλα στην αναπνευστική οδό. Υγρό που λαμβάνεται με βρογχοκυψελιδική πλύση, περιέχει ένα μεγάλο αριθμό των ουδετεροφίλων και οι αυξημένες συγκεντρώσεις της ελεύθερης ελαστάσης ουδετεροφίλων, DNA και interleykina8 ήδη σε πολύ νεαρή ηλικία.

Η χρόνια πνευμονοπάθεια αναπτύσσεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς και οδηγεί σε περιοδικές παροξύνσεις με μολυσματική φλεγμονή και προοδευτική μείωση της πνευμονικής λειτουργίας. Στα πρώτα στάδια της κύριας διεγέρτη σπάρθηκε αεραγωγών είναι Staphylococcus aureus, όμως, με την ανάπτυξη της ασθένειας πιο συχνά επιχρυσωμένο Pseudomonas aeruginosa. Παραλλαγή Mycoid του Pseudomonas σημειώνεται μόνο στην κυστική ίνωση. Ο αποικισμός Burkholderia cepacia εμφανίζεται σε περίπου 7% των ενήλικων ασθενών και μπορεί να σχετίζεται με μια ταχεία μείωση της πνευμονικής λειτουργίας.

Ταξινόμηση της κυστικής ίνωσης

Υπάρχουν 3 μορφές κυστικής ίνωσης:

• μικτή (75-80%);
• κυρίως πνευμονική (15-20%).
• κυρίως εντερική (5%).

Ορισμένοι συγγραφείς έχουν επίσης απομονωμένα κίρρωση ηπατική μορφή harakterizuyuuyusya, πυλαία υπέρταση, ασκίτης, απομονωμένες ηλεκτρολύτη (psevdosindrom Bartter), μηκώνιο ειλεός, σβήνονται και άτυπες μορφές κυστικής ίνωσης.

Φάση και δραστηριότητα της διαδικασίας:

• φάση ύφεσης:
  • χαμηλή δραστηριότητα;
  • μέση δραστηριότητα.
• φάση έξαρσης:
  • βρογχίτιδα.
  • πνευμονία.

Σχεδόν όλοι οι εξωκρινείς αδένες επηρεάζονται σε διάφορους βαθμούς και διανέμονται. Σε αδένες μπορεί:

• αναπτύξουν αυλού απόφραξη απεκκριτικά αγωγοί τους ιξώδη ή παχύ υλικό ηωσινοφιλική (πάγκρεας, εντερικών αδένων, ενδοηπατικών χοληφόρων, της χοληδόχου κύστης, υπογνάθιων αδένων)?
• ιστολογικές μεταβολές και υπερπαραγωγή της έκκρισης (τραχεοβρογχικοί και Brunner αδένες).
•  χωρίς ιστολογικές αλλαγές, αλλά θα πρέπει να αυξηθεί η έκκριση νατρίου και χλωρίου (ιδρώτας, παρωτίτιδας και μικρών σιαλογόνων αδένων).

Η υπογονιμότητα παρατηρείται και πάλι στο 98% των ενήλικων ανδρών λόγω της υποανάπτυξης των σπερματοδόχων αγωγών ή άλλων μορφών αποφρακτικής αζωοσπερμίας. Στις γυναίκες, η γονιμότητα μειώνεται εξαιτίας της παραγωγής παχύρρευστου αυχενικού μυστικού, αν και πολλές γυναίκες με κυστική ίνωση είναι έγκυες και γέννησαν έγκαιρα. Ταυτόχρονα, αυξήθηκε η συχνότητα των επιπλοκών από τη μητέρα και η πρόωρη γέννηση.

[9], [10], [11],

Διάγνωση κυστικής ίνωσης

Η διάγνωση γίνεται με βάση τις χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις και επιβεβαιώνεται με τη διεξαγωγή δοκιμασίας εφίδρωσης ή με την αναγνώριση δύο γνωστών μεταλλάξεων που ευθύνονται για κυστική ίνωση. Κατά κανόνα, η διάγνωση επιβεβαιώνεται στο πρώτο έτος της ζωής ή σε νεαρή ηλικία, αλλά περίπου το 10% των ασθενών διαγιγνώσκονται μόνο στην εφηβική ή νεαρή ηλικία.

Η μόνη δοκιμή αξιόπιστου ιδρώτα είναι μια ποσοτική δοκιμασία ηλεκτροφόρησης πιλοκαρπίνης: η τοπική εφίδρωση διεγείρεται από την πιλοκαρπίνη. μετράται η ποσότητα του υγρού και προσδιορίζεται η συγκέντρωση του χλωρίου. Οι ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις χαρακτηριστικές της κυστικής ίνωσης ή που έχουν οικογενειακό ιστορικό της συγκεντρώσεως χλωρίου στο υγρό ιδρώτα περισσότερο από 60 mEq / l επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Σε συγκέντρωση βρέφη χλωρίου μεγαλύτερη από 30 mEq / L υποδηλώνει μία υψηλή πιθανότητα που έχει κυστική ίνωση. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι σπάνιες (περίπου 1: 1000 Οι ασθενείς με κυστική ίνωση έχουν περιεκτικότητα χλωρίου στο υγρό ιδρώτα τουλάχιστον 50 meq / l), αλλά μπορεί να συμβεί υπό την παρουσία οιδήματος και hypoproteinemia ή όταν ανεπαρκή υγρό ιδρώτα. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι συνήθως αποτέλεσμα τεχνικών σφαλμάτων. Παροδική αύξηση της συγκέντρωσης του χλωρίου στο δοχείο μπορεί να συμβεί σε συνδυασμό με ψυχοκοινωνική στέρηση (παιδική κακοποίηση, gipoopeka) και σε ασθενείς με νευρική ανορεξία. Παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα ισχύουν ήδη από τη δεύτερη ημέρα της ζωής, ένας επαρκής όγκος δείγματος (πάνω από 75 mg ανά διηθητικό χαρτί, ή περισσότερο από 15 l τριχοειδή σωλήνα) μπορεί να είναι δύσκολο να σηκωθεί για να την ηλικία του παιδιού 3-4 εβδομάδες. Ανεξάρτητα από το γεγονός ότι με την ηλικία η συγκέντρωση του χλωρίου στο ρέον υγρό αυξάνεται κάπως, το δείγμα παραμένει αξιόπιστο στους ενήλικες.

Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών έχουν μια λεγόμενη άτυπα κυστική ίνωση, χρόνια βρογχίτιδα η οποία εκδηλώνεται με την επιμονή του Pseudomonas, του παγκρέατος και την κανονική λειτουργία ή κανονικά στο ανώτερο φυσιολογικό όριο περιεκτικότητας σε χλώριο στην κατσαρόλα. Η κανονική λειτουργία του παγκρέατος παρατηρείται σε ασθενείς με 1 ή 2 «ήπια» μεταλλάξεις στο γονίδιο κυστικής ίνωσης, ενώ η παγκρεατική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μόνο σε ασθενείς με δύο «βαριά» μεταλλάξεις. διάγνωση γονίδιο για ασθενείς με την κλινική εικόνα στην κανονική κυστική ίνωση ή στην άνω φυσιολογικό όριο περιεκτικότητας σε χλώριο στην κατσαρόλα.

Ασθενείς με ένα ή περισσότερα φαινοτυπικά γνωρίσματα χαρακτηριστική της κυστικής ίνωσης, ή παρουσία της κυστικής ίνωσης σε sibs διάγνωσης μπορεί επίσης να επιβεβαιωθεί με τον προσδιορισμό των δύο γνωστών μεταλλάξεων κυστικής ίνωσης γονίδιο.

Οι ασθενείς με κυστική ίνωση μπορεί να προσδιοριστεί στη μύτη αυξημένη διεπιθηλιακό διαφορά δυναμικού οφείλεται στην αυξημένη επαναπορρόφηση του επιθηλίου του νατρίου είναι σχετικά αδιαπέραστη από χλώριο. Αυτά τα δεδομένα μπορεί να είναι διαγνωστικά σημαντικά στο φυσιολογικό ή στο ανώτερο όριο του κανόνα της συγκέντρωσης χλωρίου στον ιδρώτα και εάν δεν εντοπίστηκαν 2 μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης.

Η συγκέντρωση της ανοσοαντιδραστικής θρυψίνης στον ορό αυξάνεται σε παιδιά του πρώτου έτους της ζωής που πάσχουν από κυστική ίνωση. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης αυτού του ενζύμου σε συνδυασμό με τη γονιδιακή διάγνωση και την καταστροφή του ιδρώτα αποτελεί τη βάση των προγραμμάτων νεογνικής εξέτασης που διεξάγονται σε πολλές χώρες του κόσμου.

Τα ζευγάρια στα οποία και οι δύο σύντροφοι είναι φορείς της κυστικής ίνωσης (συνήθως καθορίζεται από τη γέννηση ενός άρρωστου παιδιού ή κατά τη διεξαγωγή προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου - πριν από τη σύλληψη ή την προγεννητική), μπορεί να πραγματοποιηθεί γενετική διάγνωση για την προεμφυτευτική ή προγεννητική διάγνωση. Τώρα στις Ηνωμένες Πολιτείες, συνιστάται η συστηματική εξέταση για τη μεταφορά του γονιδίου της κυστικής ίνωσης να γίνεται τακτικά ως μέρος μαιευτικών προγραμμάτων πριν από τη σύλληψη ή πριν από τη γέννα. Επίσης, με τον υπερηχογράφημα του εμβρύου, μπορεί να παρατηρηθεί ένα ηωγενές (υπερεχοειδές) έντερο, το οποίο υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο κυστικής ίνωσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να προτείνεται γενετική διάγνωση.

Σε ασθενείς με παγκρεατική ανεπάρκεια, τα περιεχόμενα του δωδεκαδακτύλου είναι ανώμαλα ιξώδη, καθορίζει την απουσία ή την απότομη μείωση της ενζυμικής δραστηριότητας και τη μείωση της συγκέντρωσης του HCO3. στο σκαμνί δεν υπάρχει ή μειώνεται απότομα η θρυψίνη και η χυμοθρυψίνη. Η δοκιμή διέγερσης με σουκρενική παγκρεοσίνη είναι το "χρυσό πρότυπο" για την αξιολόγηση της εξωκρινής λειτουργίας του παγκρέατος. Ωστόσο, πρόκειται για μια επεμβατική τεχνικά πολύπλοκη δοκιμασία. Μη επεμβατική, έμμεση εκτίμηση της παγκρεατικής λειτουργιών πραγματοποιείται με μέτρηση της 72-ωρη απέκκριση λίπους στα κόπρανα ή τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης της ανθρώπινης παγκρεατικής ελαστάσης στα κόπρανα. Αυτή η τελευταία μελέτη είναι αξιόπιστη ακόμη και με την παρουσία εξωγενών παγκρεατικών ενζύμων. Περίπου το 40% των ασθενών με κυστική ίνωση στους ηλικιωμένους έχουν παραβίαση της ανοχής στη γλυκόζη χαρακτηριστική του σακχαρώδους διαβήτη. η μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της μειωμένης ή καθυστερημένης έκκρισης ινσουλίνης, το 17% αναπτύσσει ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη.

Η ακτινογραφία θώρακος και η CG με υψηλή ανάλυση μπορούν να αποδείξουν στα πρώτα στάδια του υπερπληθωρισμού και της πάχυνσης του βρογχικού τοιχώματος. Στη συνέχεια, υπάρχουν θέσεις διήθησης, ατελεκτάσης και αντίδρασης των βασικών λεμφαδένων. Με την εξέλιξη της νόσου αναπτύσσεται τμηματική ή λοβιακή ατελεκτάση, ο σχηματισμός κύστεων, η βρογχιεκτασία και η αύξηση της πνευμονικής αρτηρίας και της δεξιάς κοιλίας. Η διακλάδωση και η εξασθένιση των δακτύλων είναι χαρακτηριστικές, αντανακλώντας τη συσσώρευση βλέννας στους διευρυμένους βρόγχους. Πρακτικά σε όλες τις περιπτώσεις, η ακτινογραφία και η αξονική τομογραφία δείχνουν μείωση των παραρινικών ιγμορείων.

Στη μελέτη της πνευμονικής λειτουργίας εντοπίζεται η υποξαιμία. μείωση στην εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα (FVC), εκπνεόμενου όγκου σε 1 δευτερόλεπτο (FEV1), σημαίνει ογκομετρικός ρυθμός εκπνοής μεταξύ 25 και 75% (SOS25-75), η αναλογία του FEV1 / FVC - Tiffno δείκτη? αύξηση του υπολειπόμενου όγκου του πνεύμονα (OOL) και του λόγου του υπολειπόμενου όγκου του πνεύμονα προς τη συνολική ικανότητα του πνεύμονα. Σε 50% των ασθενών εμφανίζουν σημάδια απόφραξης των αεραγωγών αναστρέψιμη - τη βελτίωση των λειτουργικών παραμέτρων μετά την εισπνοή ενός αερολύματος βρογχοδιασταλτικό.

[12], [13], [14], [15]

Θεραπεία της κυστικής ίνωσης

Υποχρεωτική και εντατική θεραπεία θα πρέπει να είναι έμπειρος, που εργάζονται σε μια ομάδα με άλλους γιατρούς, νοσηλευτές, διαιτολόγους, φυσιοθεραπευτές, τους συμβούλους, τους φαρμακοποιούς και τους κοινωνικούς λειτουργούς. Οι στόχοι της θεραπείας είναι η διατήρηση της κατάλληλης θρεπτικής κατάστασης, η πρόληψη ή η επιθετική θεραπεία πνευμονικών και άλλων επιπλοκών, η εξήγηση της ανάγκης για κινητική δραστηριότητα και η παροχή επαρκούς ψυχοκοινωνικής υποστήριξης. Με την κατάλληλη υποστήριξη, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να ζήσουν στο σπίτι και στο σχολείο, ανάλογα με την ηλικία τους. Παρά ένα τεράστιο αριθμό προβλημάτων, η επαγγελματική επιτυχία των ασθενών με κυστική ίνωση είναι εντυπωσιακή.

Η θεραπεία πνευμονικών προβλημάτων επικεντρώνεται στην παρεμπόδιση της απόφραξης των αεραγωγών και στην πρόληψη και παρακολούθηση της λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος. πρόληψη μόλυνσης περιλαμβάνει τη διατήρηση ανοσία έναντι του κοκκύτη, Haemophilus influenzae, ανεμοβλογιάς, Streptococcus pneumoniae, και η ιλαρά και ετήσιο εμβολιασμό κατά της γρίπης. Οι ασθενείς που έρχονται σε επαφή με ασθενείς με γρίπη συνταγογραφούνται ως αναστολέας νευραμινιδάσης για προφυλακτικούς σκοπούς. Έχει αποδειχθεί ότι τα παιδιά palivizumaba ραντεβού με κυστική ίνωση για την πρόληψη της ιογενούς λοίμωξης respiratornosintsitialnoy είναι ασφαλής, αλλά η αποτελεσματικότητα δεν έχει αποδειχθεί.

Η φυσιοθεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της απότομης αποστράγγισης, κρούσης, δόνησης μασάζ και ανακούφισης του βήχα, ενδείκνυται στις πρώτες εκδηλώσεις πνευμονικής εμπλοκής. Σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να είναι αποτελεσματική εναλλακτικές μέθοδοι καθαρισμού των αεραγωγών όπως ενεργό κύκλο αναπνοής, αυτόλογα συσκευές αποστράγγισης που παράγουν μια θετική εκπνευστική πίεση, και γιλέκο συμπίεση στο στήθος υψηλής συχνότητας μέσω. Με αναστρέψιμη βρογχική απόφραξη, τα βρογχοδιασταλτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν από το στόμα και φουσκωτικά και τα γλυκοκορτικοειδή να εισπνευσθούν. 02Η θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και υποξαιμία.

Ο μηχανικός αερισμός, κατά κανόνα, δεν ενδείκνυται για χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια. Η χρήση του θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς με καλή βασική γραμμή ανάπτυξης οξειών αναστρέψιμων πνευμονικών επιπλοκών σε συνδυασμό με πνευμονική χειρουργική ή σε ασθενείς με άμεση πνευμονική μεταμόσχευση. Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε μη επεμβατικές μεθόδους για να δημιουργήσετε θετική αναπνοή στην εκπνοή - ρινικά ή με τη βοήθεια μίας μάσκας. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συσκευές αναπνοής με διαλείπουσα θετική πίεση λόγω του κινδύνου εμφάνισης πνευμοθώρακα. Χρησιμοποιούνται ευρέως από του στόματος βήχα, αλλά η αποτελεσματικότητά τους επιβεβαιώνεται από μια μικρή ποσότητα δεδομένων. Συνιστάται να μην χρησιμοποιείτε αντιβηχικά φάρμακα. Έχει αποδειχθεί ότι η παρατεταμένη καθημερινή άλφα χρήση dornase (ανασυνδυασμένη ανθρώπινη δεοξυριβονουκλεάση) μειώνει το ρυθμό έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας και της συχνότητας εμφάνισης σοβαρών παροξύνσεων από αεραγωγούς.

Ο πνευμοθώρακας μπορεί να αντιμετωπιστεί με αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με θωρακοστομία. Η ανοικτή θωρακοτομή ή θωρακοσκόπηση με εκτομή βλήματος και καθαρισμό με σπόγγο με ταμπόν είναι αποτελεσματική στη θεραπεία του υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα.

Η μαζική ή υποτροπιάζουσα αιμόπτυση αντιμετωπίζεται με εμβολισμό βρογχικών αρτηριών που έχουν προσβληθεί.

Οι από του στόματος γλυκοκορτικοειδή φαίνονται, το πρώτο παιδί με παρατεταμένη βρογχιολίτιδα και ασθενείς με ανθεκτική βρογχόσπασμο, αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, φλεγμονώδεις επιπλοκές (αρθρίτιδα, αγγειίτιδα). Η παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών σε έναν τρόπο εναλλασσόμενο μπορεί να επιβραδύνει την μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, ωστόσο, λόγω των επιπλοκών που συνδέονται με θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, δεν συνιστάται για χρήση ρουτίνας. Οι ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να αξιολογείται τακτικά για ένδειξη διαταραγμένο μεταβολισμό υδατανθράκων και γραμμική καθυστέρηση της ανάπτυξης.

Απέδειξε ότι η ιβουπροφαίνη, αν χρησιμοποιηθεί για αρκετά χρόνια σε μία δόση επαρκή για να επιτευχθούν συγκεντρώσεις κορυφής στο πλάσμα μεταξύ 50 και 100 ug / ml, επιβραδύνει την μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, ειδικά σε παιδιά από 5 έως 13 χρόνια. Η δόση θα πρέπει να είναι μεμονωμένη βάσει μελέτης της φαρμακοκινητικής του φαρμάκου.

Αντιβιοτικά θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία βακτηριακών λοιμώξεων του αναπνευστικού με τα δεδομένα σπορά και αντιβιοτικό ευαισθησία εάν ο ασθενής που σχετίζονται κλινικές εκδηλώσεις. Πενικιλλινάση-ανθεκτικά πενικιλλίνες (κλοξακιλλίνη ή δικλοξακιλλίνη) ή κεφαλοσπορίνες (κεφαλεξίνη) είναι τα φάρμακα επιλογής για μια σταφυλοκοκκική λοίμωξη. Ερυθρομυκίνη, αμοξικιλλίνη-klavulonat, αμπικιλλίνη, τετρακυκλίνη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, ή χλωραμφαινικόλη σπάνια μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό για συνεχή περιπατητική θεραπεία των λοιμώξεων που προκαλούνται από διάφορα παθογόνα. Οι φθοριοκινολόνες είναι αποτελεσματικά έναντι ευαίσθητα στελέχη του Pseudomonas και με ασφάλεια χρησιμοποιείται σε βρέφη. Σε σοβαρές παροξύνσεις, ιδιαίτερα σε Pseudomonas αποικισμό, καλό είναι να χρησιμοποιήσει παρεντερική αντιβιοτικά, συχνά απαιτούν νοσηλεία, αλλά μερικοί προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν στο σπίτι. Συνδυασμοί των αμινογλυκοσιδών (τομπραμυκίνης, γενταμυκίνης) και πενικιλίνες με δραστικότητα protivosinegnoynoy χορηγείται ενδοφλεβίως. Γενικά, μια δόση έναρξης της τομπραμυκίνης ή γενταμυκίνη είναι 2,5-3,5 mg / kg, 3 φορές την ημέρα, αλλά μπορεί να απαιτεί υψηλότερες δόσεις (3,5-4 mg / kg, 3 φορές την ημέρα) για να επιτευχθεί η επιτρεπόμενη συγκέντρωση στο αίμα [κορυφή επιπέδου 8-10 μσ / ml (11-17 mol / l), το ελάχιστο επίπεδο λιγότερο από 2 mg / ml (λιγότερο από 4 mol / l)]. Η τομπραμυκίνη είναι επίσης αποτελεσματική και ασφαλής όταν χορηγείται μία φορά την ημέρα (10-12 mg / kg). Λόγω της αυξημένης νεφρικής απέκκρισης ορισμένων πενικιλλινών να επιτευχθούν θεραπευτικές συγκεντρώσεις μπορεί να απαιτούν υψηλότερες δόσεις από αυτές. Ο σκοπός της θεραπείας πνευμονικών λοιμώξεων είναι επαρκής κλινική βελτίωση, έτσι δεν υπάρχει καμία ανάγκη για μακροχρόνια χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων. Την ίδια στιγμή ασθενείς αποικισθεί με Pseudomonas μπορεί να εμφανίζονται μακροχρόνια θεραπεία με αντιβιοτικά. Σε μεμονωμένους ασθενείς μαθήματα χορήγηση τομπραμυκίνης αερολύματος επαναλήφθηκε ένα μήνα αργότερα, και η αζιθρομυκίνη από το στόμα 3 φορές την εβδομάδα μπορεί να είναι αποτελεσματικές για την ενίσχυση ή σταθεροποίηση της πνευμονικής λειτουργίας και τη μείωση των παροξύνσεων.

Σε ασθενείς με Pseudomonas αποικισμό υπό την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων στόχος της αντιμικροβιακής θεραπείας είναι να βελτιώσει τις κλινικές παραμέτρους και πιθανή μείωση του αριθμού των μικροοργανισμών στην αναπνευστική οδό. Η εξάλειψη του Ψευδομονάδα είναι αδύνατη. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι η πρώιμη αντιβακτηριακή θεραπεία κατά τη διάρκεια της αρχικής αποικισμού της αναπνευστικής οδού nemukoidnymi στελέχη Pseudomonas μπορεί να είναι αποτελεσματική στην εξάλειψη του μικροοργανισμού για ένα χρονικό διάστημα. Τα θεραπευτικά σχήματα ποικίλλουν, αλλά συνήθως συνίστανται από εισπνοή τομπραμυκίνης ή κολιστίνης, συχνά σε συνδυασμό με πρόσληψη φθοροκινολόνης.

Οι ασθενείς με εκδηλωμένη κλινική αποτυχία της δεξιάς κοιλίας πρέπει να λαμβάνουν διουρητικά, οξυγόνο και να περιορίζουν την πρόσληψη αλατιού.

Νεογνική εντερική απόφραξη μπορεί μερικές φορές να διευκολύνει με υπερωσμωτικό κλύσματα ή ισοωσμωτικό σκιαγραφικό υλικό? σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να είναι απαραίτητο χειρουργική επέμβαση - enterostomy να πλύνετε την κολλώδη μηκωνίου στον εντερικό αυλό. Μετά τα επεισόδια νεογνική περίοδο μερικής εντερικής απόφραξης (άπω σύνδρομο εντερική απόφραξη) μπορεί να κατεργάζονται με υπερωσμωτικό κλύσματα ή ισοωσμωτικό ραδιοαδιαφανή ουσία ή ακετυλοκυστεϊνη ή ισορροπημένη κατάποση του διαλύματος πλύσης για εντερική. Για να αποφευχθούν τέτοιου είδους επεισόδια μπορεί να χρησιμοποιηθεί λακτουλόζη ή διοκτυλοσουλφοηλεκτρικό νάτριο.

Η θεραπεία υποκατάστασης με παγκρεατικά ένζυμα πρέπει να πραγματοποιείται με κάθε σημαντική και μη βασική πρόσληψη τροφής. Τα πλέον αποτελεσματικά παρασκευάσματα ενζύμου περιέχουν παγκρεατική λιπάση στο ρΗ ευαίσθητων μικροσφαιριδίων ή μικρο-δισκίων επικαλυμμένων με μικροσφαίρες. Τα παιδιά του πρώτου έτους ζωής συνταγογραφούνται 1000-2000 μονάδες λιπάσης ανά κάθε 120 ml του μείγματος ή κάθε θηλασμού. Μετά τη δοσολόγηση, η χρήση του 1 kg σωματικού βάρους, ξεκινήστε με 1000 U λιπάσης / (kg σιμιγδάλι) για παιδιά κάτω των 4 ετών και 500 El λιπάσης / (kg ανά γεύμα) για παιδιά ηλικίας άνω των 4 ετών. Συνήθως το ήμισυ της κανονικής δόσης χορηγείται με ελαφριά γεύματα (σνακ). Αποφύγετε δόσεις άνω των 2500 U λιπάσης / (kg ανά γεύμα) ή 10.000 Μονάδες λιπάσης / (ημέρα kg), επειδή οι υψηλές δόσεις των ενζύμων που σχετίζονται με την ανάπτυξη της ίνωσης colonopathy. Σε ασθενείς με υψηλή απαίτηση για ένζυμα, η χρήση αναστολέων Η ή αναστολέων αντλίας πρωτονίων μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα των ενζύμων.

θεραπεία με δίαιτα περιλαμβάνει αρκετές θερμίδες και πρωτεΐνες για τη φυσιολογική αύξηση - κατά 30-50% υψηλότερες από τις συνήθεις κανόνες ηλικία, καθώς και πρόσληψη λίπους θα πρέπει να είναι φυσιολογικά ή αυξημένα να αυξήσει το θερμιδικό περιεχόμενο των τροφίμων? πολυβιταμίνες σε διπλές δόσεις από τους κανόνες ηλικίας. επιπλέον βιταμίνη Ε σε υδατοδιαλυτή μορφή. πρόσθετο αλάτι κατά τη διάρκεια περιόδων θερμικής καταπόνησης και αυξημένης εφίδρωσης. Τα μωρά πρώτο έτος της ζωής, που λαμβάνουν αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, και σε ασθενείς με ηπατική νόσο και αιμόπτυση θα πρέπει επιπροσθέτως να εκχωρήσει βιταμίνη Κ παιδιά με σοβαρή παγκρεατική ανεπάρκεια αντί των συμβατικών τροποποιημένων μείγματα με βάση το γάλα καλύτερη μίγματα ζωοτροφών αγελαδινού βασίζεται στην υδρόλυση της πρωτεΐνης που περιέχει τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας. Για αύξηση της θερμιδικής αξίας που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε πολυμερή γλυκόζης, τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας. Ασθενείς οι οποίοι είναι σε θέση να διατηρήσει επαρκή διατροφική κατάσταση, να αποκατασταθεί η φυσιολογική ανάπτυξη και τη σταθεροποίηση πνευμονική λειτουργία είναι δυνατή μέσω της εντερικής διατροφής μέσω ενός ρινογαστρικού σωλήνα, γαστροστομίας ή eyunostomu. Δεν έχει αποδειχθεί ότι η χρήση των φαρμάκων που αυξάνουν την όρεξη ή / και ανδρογόνα αποτελεσματικές, η χρήση τους δεν συνιστάται.

Χειρουργική θεραπεία μπορεί να ενδείκνυται για την τοπική βρογχεκτασίες ή ατελεκτασία, οι οποίες δεν επιδέχονται συντηρητική θεραπεία, ρινικούς πολύποδες, χρόνια ιγμορίτιδα, αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου σε πυλαία υπέρταση, βλάβες της χοληδόχου κύστης και εντερική απόφραξη λόγω volvulus και εγκολεασμό, η οποία δεν μπορεί να επιλυθεί συντηρητικά . Σε ασθενείς με τελικού σταδίου ηπατική ανεπάρκεια διενεργήθηκε επιτυχώς σε μεταμόσχευση ήπατος. Διμερείς πτωματικό μεταμόσχευση και μεταμόσχευση πνεύμονα πνεύμονα λοβό από ένα ζωντανό δότη διενεργήθηκε επιτυχώς σε ασθενείς με σοβαρή καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια.

Θεραπεία και φροντίδα για έναν ασθενή με κυστική ίνωση στην τερματική περίοδο. Ο ασθενής και η οικογένειά του αξίζουν μια εμπιστευτική συζήτηση σχετικά με την πρόγνωση και την προτιμώμενη φροντίδα και θεραπεία, ειδικά εάν ο ασθενής έχει όλο και πιο έντονο περιορισμό των αποθεμάτων. Οι περισσότεροι ασθενείς με κυστική ίνωση κατά την τερματική περίοδο είναι ασθενείς και έφηβοι ασθενείς που είναι υπεύθυνοι για τη δική τους επιλογή. Επομένως, πρέπει να γνωρίζουν τι απομένει στο αποθεματικό και τι μπορεί να γίνει. Ένα σημάδι του σεβασμού για έναν ασθενή που πάσχει από κυστική ίνωση είναι να βεβαιωθεί ότι έχει όλες τις πληροφορίες και την ευκαιρία να κάνει μια επιλογή ζωής, συμπεριλαμβανομένου του χεριού που τον υποστηρίζει για να καθορίσει πώς και πότε να δεχτεί το θάνατο. Η μεταμόσχευση απαιτείται συχνά. Όταν σκέφτομαι τη μεταμόσχευση, οι ασθενείς πρέπει να σταθμίσουν τα οφέλη μιας μεγαλύτερης διάρκειας ζωής του μοσχεύματος σε σχέση με την αβεβαιότητα της μεταμόσχευσης και ενός μόνιμου (αλλά διαφορετικού) προβλήματος - ζωής με ένα μεταμοσχευμένο όργανο.

Οι ασθενείς με επιδείνωση της κατάστασης πρέπει να συζητήσουν την πιθανότητα θανάτου. Οι ασθενείς και οι οικογένειές τους πρέπει να γνωρίζουν ότι συχνά ο θάνατος έρχεται ήσυχα, χωρίς σοβαρά συμπτώματα. Παρηγορητική φροντίδα, συμπεριλαμβανομένης επαρκούς καταστολής, θα πρέπει να προσφέρεται, εάν χρειάζεται, για να εξασφαλιστεί ένας ειρηνικός θάνατος. Ένας πιθανός τρόπος για έναν ασθενή είναι να σκεφτεί κανείς τη δυνατότητα να συμμετάσχει σε μια βραχυχρόνια δοκιμή με πλήρη επιθετική θεραπεία, εάν είναι απαραίτητο, αλλά να συζητήσει εκ των προτέρων τις παραμέτρους που θα υποδηλώνουν την ανάγκη διακοπής της θεραπείας και αποδοχής του θανάτου.

Ποια είναι η πρόγνωση της κυστικής ίνωσης;

Η κυστική ίνωση και η πορεία της καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το βαθμό πνευμονικής βλάβης. Αυτή η ήττα είναι μη αναστρέψιμη, οδηγώντας σε εξάντληση και τελικά σε θάνατο, συνήθως ως αποτέλεσμα συνδυασμού αναπνευστικής ανεπάρκειας και πνευμονικής καρδιακής νόσου. Η πρόγνωση έχει βελτιωθεί σημαντικά τις τελευταίες 5 δεκαετίες, κυρίως λόγω ενεργού θεραπείας πριν από την εμφάνιση μη αναστρέψιμων μεταβολών στους πνεύμονες. Το μέσο προσδόκιμο ζωής στις ΗΠΑ είναι 35 χρόνια. Το προσδόκιμο ζωής είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς χωρίς παγκρεατική ανεπάρκεια. Το γυναικείο φύλο, ο πρώιμος αποικισμός από τον βλεννογόνο Pseudomonas, η βλάβη των πνευμόνων στο ντεμπούτο, το κάπνισμα και η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών σχετίζονται με μια ελαφρώς χειρότερη πρόγνωση. Ο FEV1, υπολογιζόμενος με την ηλικία και το φύλο, αποτελεί τον καλύτερο προγνωστικό παράγοντα της θνησιμότητας.