Καρδιακές φλέβες του οισοφάγου

Οι κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου παρατηρούνται στον απομακρυσμένο οισοφάγο ή στο εγγύτερο στομάχι, που προκαλείται από αυξημένη πίεση στο φλεβικό σύστημα της πύλης, που είναι χαρακτηριστική της κίρρωσης του ήπατος. Οι κιρσοί μπορεί να περιπλέκονται από μαζική αιμορραγία χωρίς προηγούμενα συμπτώματα. Η διάγνωση γίνεται με ενδοσκόπηση και η θεραπεία περιλαμβάνει, καταρχάς, ενδοσκοπική αναβόσκηση και ενδοφλέβια χορήγηση οκτρεατίτιδας. Μερικές φορές είναι απαραίτητη η διαυγική ενδοεπτική λιποσυστηματική (πορτοκαλοειδής) ελιγμός.

Αιτίες οισοφαγικών κιρσών

Το κύριο σύμπτωμα οποιασδήποτε αγγειακής νόσου του οισοφάγου είναι σχεδόν πάντα ένα σύμπτωμα οισοφαγικής αιμορραγίας. Αυτές οι αιμορραγίες μπορούν να εμφανιστούν όταν τραυματιστεί ο οισοφάγος και ένα μεγάλο αγγείο που βρίσκεται πλησίον, για παράδειγμα όταν ένα μεγάλο ξένο σώμα είναι στερεωμένο στον οισοφάγο με αιχμηρές και κοπτικές άκρες. κατά τη διάρκεια της βλάστησης του όγκου του οισοφάγου σε οποιοδήποτε μεγάλο αγγείο του μεσοθωρακίου και την ανακάλυψή του, για παράδειγμα, στο φθίνουσα τμήμα της αορτής. Η αιμορραγία από τα αγγεία του ίδιου του οισοφάγου παρατηρείται συχνότερα όταν το τοίχωμά του έχει υποστεί βλάβη από άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο, οξεία ξένου σώματος, αρρώστιες του αγγείου από τη διαδικασία του έλκους ή όγκο που καταστρέφει. με συγγενείς ή επίκτητες κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου. Οι αποκτώμενες κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου είναι πολύ πιο συχνές από τις συγγενείς και μερικές φορές φθάνουν σε σημαντικά μεγέθη. Αιμορραγία από αυτές τις φλεβικές μάζες του ιού μπορεί να συμβεί τόσο αυθόρμητα όσο και με πολύ προσεκτικά πραγματοποιημένη ινωδοεσοφαγοσκόπηση.

Η αιτία των κιρσών του οισοφάγου στο κάτω μέρος του οισοφάγου είναι συμφόρηση στην πυλαία φλέβα του ήπατος, η οποία εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κίρρωσης του ήπατος και της θρόμβωσης. Portae. Στο άνω τμήμα, οι κιρσοί του οισοφάγου εμφανίζονται σε κακοήθη βρογχοκήλη. Μεταξύ άλλων, πρέπει να σημειωθεί η αγγειοπάθεια του οισοφάγου και οι αγγειακές μεταβολές της νόσου Randy-Osler.

Η αιμορραγία μπορεί να συμβεί αυθόρμητα, όταν τεντώνει, ανυψώνει τα βάρη, αυξάνει την αρτηριακή πίεση, τις κοινές γαστρεντερικές παθήσεις, πυρετώδεις καταστάσεις. Μπορεί να επαναληφθεί, να εμφανιστεί χωρίς συμπτώματα μεταξύ των "πλήρων υγείας" και, να γίνει άφθονος, να οδηγήσει σε θάνατο. Ένας πρόδρομος μιας τέτοιας αιμορραγίας μπορεί να είναι μια ελαφρά ζάχαρη στο λαιμό, μια ιδιότυπη αλμυρή-ξινή γεύση στο στόμα, και στη συνέχεια υπάρχει ξαφνικός εμετός κόκκινου, και μερικές φορές αίματος, που μοιάζει με καφέ έδαφος. Με σημαντική απώλεια αίματος, εμφανίζονται άγχος, αδυναμία, μαυρισμός στα μάτια με φωτοψίες, ζάλη και άλλα σημάδια αύξησης της απώλειας αίματος.

Οι κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου σε σχέση με άλλες αιτίες αιμορραγίας του οισοφάγου είναι πολύ συχνές, ειδικά σε άτομα που πάσχουν από κίρρωση του ήπατος.

Η κίρρωση του ήπατος είναι μια χρόνια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από παραβίαση της δομής του ήπατος εξαιτίας του πολλαπλασιασμού του συνδετικού ιστού και της παθολογικής αναγέννησης του παρεγχύματος που εκδηλώνεται με σοβαρά σημάδια αποτυχίας πολυάριθμων ηπατικών λειτουργιών και πυλαίας υπέρτασης. Οι πιο κοινές αιτίες της κίρρωσης στους ενήλικες είναι χρόνιο αλκοολισμό, ιογενούς ηπατίτιδας, κυρίως της ηπατίτιδας Β Ανάπτυξη της κίρρωσης του ήπατος μπορεί να προκαλείται από τη λήψη ορισμένων φαρμάκων (μεθοτρεξάτη, ισονιαζίδη et al.), Η επίδραση ενός αριθμού ηπατοτοξικών παραγόντων, σπανίως παρατηρήθηκαν σε ορισμένες κληρονομικές ασθένειες -. γαλακτοζαιμία, έλλειψη beta1-αντιθρυψίνης, δυστροφία του Reye, αιμοχρωμάτωση, κλπ κίρρωση προκαλείται από φλεβική στάση στο ήπαρ (κίρρωση στάσιμη) παρατηρεί Έχω σε μεγάλη καρδιακή ανεπάρκεια, η νόσος των ηπατικών φλεβών και κάτω κοίλη φλέβα. Η κίρρωση του ήπατος στα παιδιά μπορεί να παρατηρηθεί ήδη στη νεογνική περίοδο λόγω ηπατικής βλάβης στην προγεννητική περίοδο (εμβρυϊκή ηπατίτιδα). Ο λόγος μπορεί να είναι οι ιογενείς λοιμώξεις που μεταδίδονται από τη μητέρα (ηπατίτιδα, κυτταρομεγαλία, ερυθρά, έρπης), στον οποίο ο ιός μεταδίδεται στο έμβρυο μέσω του πλακούντα.

Η αιτία και η παθογένεση των οισοφαγικών κιρσών αποφασισμένο ανατομικές επικοινωνία οισοφάγου με το φλεβικό σύστημα του πυλαίας φλέβας και σπληνική φλέβα και άλλα κοιλιακά όργανα, ασθένειες οι οποίες οδηγούν σε αποκλεισμό της φλεβικής δικτύων και να αναπτύξει φλεβική εξασφαλίσεις, ανευρύσματα και οισοφαγικών κιρσών. Η ανάπτυξη των παθολογικών σχηματισμών του οισοφάγου μπορεί να προκληθεί από τη συμπίεση της πυλαίας φλέβας επίσης σε ασθένειες όπως οι όγκοι, περιτονίτιδα, αδενοπάθεια, θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, αγγείωμα, σπληνομεγαλία και m. P. διαταραχών του κυκλοφορικού φλεβικού συστήματος σπλήνας μπορεί να προκληθεί από τέτοια ασθένειες όπως το σύνδρομο Μπαντή (δευτερογενές σύμπτωμα splenogenny splenogepatomegalichesky - αναιμία, θρομβοκυτταροπενία, λευκοπενία, συμφορητική σπληνομεγαλία, πύλη κιρρώσεως με πύλη συμπτώματα gipert nzii? πιο κοινή σε γυναίκες κάτω των 35 ετών? νόσου, αλλά σύγχρονες αντιλήψεις, είναι polyethiological χαρακτήρα? αυτό το σύνδρομο μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της μέθης και διάφορες μολύνσεις, ειδικά της ελονοσίας, σύφιλη, βρουκέλλωση, λεϊσμανίαση, κλπ), ατροφική κίρρωση του Laennec, χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. και άλλα. Μεταξύ άλλων αιτιών που μπορεί να προκαλέσουν κιρσοί του οισοφάγου, είναι απαραίτητο να αναφέρουμε ορισμένες ασθένειες του στομάχου και του παγκρέατος, καθώς και αιμοδυναμικές διαταραχές στην ανώτερη κοίλη φλέβα. Για την ανάπτυξη των κιρσών των οισοφάγων, η ηλικία δεν έχει σημασία. Η όλη διαδικασία καθορίζεται από μια αναδυόμενη κατάσταση που παρεμβάλλεται στη φυσιολογική ροή αίματος στο σύστημα της πυλαίας φλέβας.

[1], [2]

Συμπτώματα των κιρσών του οισοφάγου

Τα συμπτώματα των κιρσών των οισοφάγων και της κλινικής πορείας καθορίζονται από την αιτία αυτών των νόσων της νόσου (γαστρεντερολογίας) της γαστρεντερικής οδού. Τις περισσότερες φορές, η εξέλιξη της νόσου χαρακτηρίζεται από προοδευτική ανάπτυξη. Πιο συχνά, η αρχική περίοδος ανάπτυξης της νόσου είναι ασυμπτωματική όσο δεν αναπτύσσεται αιμορραγία από τον οισοφάγο. Η αιμορραγία μπορεί να είναι από ήπια έως τεράστια με θανατηφόρο αποτέλεσμα. Η χρόνια απώλεια αίματος, ακόμη και με μικρές ποσότητες αίματος, οδηγεί σε υποχρωμική αναιμία, γενική εξασθένιση του σώματος, αδυναμία, δύσπνοια, χροιά και αδυναμία. Η Μελένα συχνά παρατηρείται.

Η εξέλιξη της νόσου μπορεί να προχωρήσει πολύ αργά ή να αναπτυχθεί πολύ γρήγορα. Με αργή ανάπτυξη των κιρσούς οισοφάγου, οι ασθενείς καιρό παραμένουν άγνοια σχετικά με την ανάπτυξη της τρομερής ασθένειας τους, σε άλλες περιπτώσεις, με την ταχεία ανάπτυξη της διαδικασίας κιρσούς του οισοφάγου για λίγες ημέρες πριν από την αιμορραγία σε ασθενείς με αίσθημα σύσφιξης στον θώρακα. Μερικές φορές το αίσθημα της βαρύτητας και της πίεσης στο στήθος μπορεί να είναι οι προάγγελοι της θανατηφόρας αιμορραγίας. τα στοιχεία από ορισμένους ξένους ερευνητές δείχνουν υψηλό επίπεδο νομιμότητας από αιμορραγία με κιρσοί φλεβών του οισοφάγου, κατά μέσο όρο 4 θανάτους ανά 5 ασθενείς. Εξ ου και η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης αυτής της νόσου.

Διάγνωση κιρσών των οισοφάγων

Η διάγνωση των κιρσών του οισοφάγου γίνεται μέσω της ινωδοσοφαγοσκόπησης, η οποία καθορίζει τα αίτια της αιμορραγίας, την παρουσία ή την απουσία εξωγενοφαγικών παραγόντων, τον βαθμό διαστολής των φλεβών και την κατάσταση των τοιχωμάτων τους, προβλέπουν την ρήξη ενός άλλου ανευρύσματος. Με την τρέχουσα αιμορραγία, είναι συχνά δύσκολο να προσδιοριστεί η αιτία του λόγω της αδυναμίας αποτελεσματικής εκτέλεσης της οισοφαγοσκόπησης. Πολλές άλλες αιτίες μπορεί επίσης να εμπλέκονται στο οζώδες οίδημα, λεπτομέρειες των οποίων δίδονται σε επόμενα τμήματα επί οισοφαγικών ασθενειών. Ορισμένες πληροφορίες σχετικά με τη φύση των οισοφαγικών κιρσών μπορούν να ληφθούν με ακτινολογική εξέταση του οισοφάγου με αντίθεση.

Δεδομένου ότι οι φλεβίτιδες φλέβες συνδέονται συνήθως με σοβαρή ηπατική νόσο, είναι σημαντική η εκτίμηση της πιθανής πήξης. Εργαστηριακές εξετάσεις συμπεριλαμβάνονται πλήρη αρίθμηση αίματος με προσδιορισμό της ποσότητας των αιμοπεταλίων, , του χρόνου προθρομβίνης,, ΑΡΤΤ, δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας. Οι ασθενείς με αιμορραγία πρέπει να προσδιορίσουν τον τύπο αίματος, τον παράγοντα Rh και τη δοκιμή διασταυρούμενης συμβατότητας για 6 δόσεις μάζας ερυθροκυττάρων.

[3], [4], [5]

Θεραπεία των κιρσών των οισοφάγων

Η θεραπεία των κιρσών του οισοφάγου στοχεύει στην αντιστάθμιση της υποογκαιμίας και του αιμορραγικού σοκ. Οι ασθενείς με διαταραχή της πήξης (π.χ. αύξηση της MHO) απαιτούν ενδοφλέβια μετάγγιση 1-2 δόσεων νωπού κατεψυγμένου πλάσματος και 2,5-10 mg. βιταμίνη Κ ενδομυϊκά (ή ενδοφλεβίως με βαριά αιμορραγία).

Δεδομένου ότι οι φλεβικές φλέβες του οισοφάγου διαγιγνώσκονται κυρίως με ενδοσκόπηση, η πρωτογενής θεραπεία περιλαμβάνει ενδοσκοπική αιμόσταση. Η ενδοσκοπική φλεβική φλέβα προτιμάται από τη σκληροθεραπεία με ένεση. Ταυτόχρονα, η οκτρεοτίδη (συνθετικό ανάλογο σωματοστατίνης) θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως. Η οκτρεοτίδη αυξάνει τη σπλαγχνική αγγειακή αντίσταση αναστέλλοντας την απελευθέρωση των σπλαγχνικών αγγειοσυσπαστικών ορμονών (π.χ. γλυκαγόνη και αγγειοενεργό εντερικό πεπτίδιο). Η συνήθης δόση είναι 50 μg ενδοφλεβίως, ακολουθούμενη από έγχυση 50 μg / ώρα. Η χρήση της οκτρεοτίδης είναι προτιμότερη από τη χρήση άλλων φαρμάκων, όπως η αγγειοπιεστίνη και η τελιπεσίνη, καθώς το φάρμακο αυτό έχει λιγότερες παρενέργειες.

Εάν, παρά τη θεραπεία, η αιμορραγία συνεχίζεται ή επανεμφανίζεται, η χρήση μεθόδων επείγουσας εκτόξευσης αίματος από το σύστημα πύλης στην κατώτερη κοίλη φλέβα μπορεί να μειώσει την πίεση της πύλης και να μειώσει την αιμορραγία. Η διεγχειρητική ενδοηπατική ποροσυστημική μετατόπιση (TIPS) είναι μια επείγουσα επέμβαση επιλογής: η μέθοδος είναι μια επεμβατική ενδοαγγειακή διαδικασία ελέγχου ακτίνων Χ, στην οποία ο μεταλλικός αγωγός από την κοίλη φλέβα διεισδύει στο ρεύμα της πύλης. Το προκύπτον συρίγγιο επεκτείνεται με έναν καθετήρα μπαλονιού και εισάγεται ένα μεταλλικό νάρθηκα, δημιουργώντας μια παραλλαγή μεταξύ της ροής αίματος της πύλης και των ηπατικών φλεβών. Το μέγεθος του στεντ είναι θεμελιωδώς σημαντικό: εάν είναι υπερβολικά ευρύ, αναπτύσσεται η ηπατική εγκεφαλοπάθεια λόγω υπερβολικής απόρριψης αιμοποιητικού αίματος από το ήπαρ στη συστηματική κυκλοφορία. Από την άλλη πλευρά, τα μικρά στεντ έχουν την τάση να αποφράσσονται. Η χειρουργική χειρουργική, όπως η απομακρυσμένη σπληνο-νεφρική αναστόμωση, έχει παρόμοιο μηχανισμό, αλλά είναι πιο επικίνδυνη και συνεπάγεται υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας.

Για σοβαρή αιμορραγία, οι καθετήρες από καουτσούκ χρησιμοποιούνται για να σταματήσουν την αιμορραγία πιέζοντας ένα δοχείο αιμορραγίας, όπως ο ανιχνευτής Sengstaken-Blakemore. Επί του παρόντος, για αυτό υπάρχουν κυματοειδείς καθετήρες, επιπωματιστές, οι οποίοι χρησιμοποιούνται για να σταματήσουν την αιμορραγία από τις κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου και όταν το έλκος του στομάχου αιμορραγεί.

Μέσω του καθετήρα, που εισάγεται κάτω από την διακλάδωση, μπορείτε να πλύνετε τον οισοφάγο με ζεστό νερό (40-45 ° C) από ότι ορισμένες φορές καθίσταται δυνατή η αιμορραγία. Η επανειλημμένη αιμορραγία απαιτεί τη χρήση όλων αυτών των μέτρων για οποιαδήποτε παρατεταμένη αιμορραγία (ενδοφλέβια χορήγηση 10-20 ml διαλύματος χλωριούχου ασβεστίου 10%, ενδομυϊκή ένεση - Vikasol). Για να εισαχθεί ένα μέσο αύξησης της αρτηριακής πίεσης, η πλήρης διακοπή της αιμορραγίας δεν πρέπει να οφείλεται στον κίνδυνο αύξησης της τελευταίας.

Με μαζική απώλεια αίματος, πραγματοποιείται ενδοφλέβια χορήγηση αίματος, πλάσματος, υγρών που υποκαθιστούν το αίμα, πιτουττρί-νης, μάζας αιμοπεταλίων κλπ.

Όταν η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία μπορεί να απαιτεί παρέμβαση στα αγγεία της πυλαίας φλέβας του ήπατος. Με τη ζημιά των πολύ μεγάλων αγγείων, οι ασθενείς πεθαίνουν γρήγορα.

Πρόβλεψη

Σε περίπου 80% των ασθενών, η αιμορραγία από τις κιρσώδεις φλέβες σταματά αυθόρμητα. Ωστόσο, οι οισοφαγικές κιρσώδεις φλέβες έχουν υψηλό ποσοστό θνησιμότητας και συχνά περισσότερο από 50%. Θνησιμότητα εξαρτάται κυρίως από τη σοβαρότητα της υποκείμενης της ηπατικής νόσου, παρά τη σοβαρότητα της αιμορραγίας? η αιμορραγία είναι συχνά θανατηφόρος σε ασθενείς με σοβαρή ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια (π.χ. προοδευτική κίρρωση του ήπατος), ενώ ασθενείς με καλή ηπατική λειτουργία συνήθως αναρρώνουν.

Σε επιζώντες ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας από κιρσοί, συνήθως σε 50-75% των περιπτώσεων υπάρχει υποτροπή αιμορραγίας κατά τα επόμενα 1-2 χρόνια. Η συνεχής ενδοσκοπική και φαρμακευτική αγωγή των οισοφαγικών κιρσών μειώνει σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο, αλλά συνολικά η επίδραση στη μακροχρόνια επιβίωση παραμένει εξαιρετικά χαμηλή, κυρίως λόγω της υποκείμενης ηπατικής νόσου.

[6]