Τοξοπλάσμωση - Επισκόπηση

Η τοξοπλάσμωση είναι μια ζωονόσος πρωτοζωική νόσος που χαρακτηρίζεται από χρόνια πορεία, πολυμορφισμό κλινικών εκδηλώσεων και κυρίαρχη βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, τα όργανα όρασης, το ήπαρ και τους πνεύμονες.

Η τοξοπλάσμωση είναι μια ευρέως διαδεδομένη ασθένεια που προκαλείται από το ενδοκυτταρικό παράσιτο Toxoplasma gondii. Οι άνθρωποι μολύνονται κυρίως μέσω τροφίμων που έχουν μολυνθεί με τοξόπλασμα ή μέσω επαφής με μολυσμένες γάτες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η τοξοπλάσμωση είναι ασυμπτωματική. Εάν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα, μπορεί να είναι παρόμοια με αυτά της μονοπυρήνωσης ή ασθενειών που μοιάζουν με γρίπη. Ωστόσο, ακόμη και μια υποκλινική λοίμωξη μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε σημάδια βλάβης σε μεμονωμένα όργανα, όπως νευρολογικές παθήσεις, παθολογία του οπτικού οργάνου κ.λπ.

Η τοξοπλάσμωση είναι μια ευκαιριακή λοίμωξη που σχετίζεται με το AIDS. Στο πλαίσιο της ανοσοανεπάρκειας, οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV μπορεί να αναπτύξουν οξεία εγκεφαλίτιδα, η οποία συχνά προκαλεί τον θάνατο του ασθενούς.

Η συγγενής τοξοπλάσμωση αποκτάται με διαπλακουντιακή μετάδοση του παρασίτου στο έμβρυο, όταν μια γυναίκα έχει μολυνθεί κυρίως με τοξοπλάσμωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές συνέπειες (αποβολή, βλάβη στο ΚΝΣ, αναπτυξιακά ελαττώματα κ.λπ.).

Έχει διαπιστωθεί ότι σοβαρές μορφές εμβρυϊκής βλάβης εμφανίζονται κατά την πρωτοπαθή μόλυνση μιας εγκύου γυναίκας κατά την περίοδο της οργανογένεσης.

Σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, σε γυναίκες που έχουν μολυνθεί ή είχαν τοξοπλάσμωση πριν από την εγκυμοσύνη, δεν συμβαίνει μετάδοση του τοξοπλάσματος στο έμβρυο.

Η απουσία συγκεκριμένων συμπτωμάτων στην τοξοπλάσμωση δεν επιτρέπει τη διάγνωση αυτής της νόσου χωρίς αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων.

Οι οδηγίες παρουσιάζουν τις κύριες μεθόδους ορολογικής διάγνωσης, τις πιο προσιτές και χρησιμοποιούμενες σε κλινικά εργαστήρια, καθώς και έναν κατάλογο φαρμάκων και τα σχήματα χορήγησής τους για τη θεραπεία της τοξοπλάσμωσης.

Η έγκαιρη εφαρμογή προληπτικών μέτρων, η εξέταση των γυναικών πριν από μια προγραμματισμένη εγκυμοσύνη και η έγκαιρη έναρξη ειδικής θεραπείας μπορούν να βοηθήσουν στην αποφυγή της τοξοπλάσμωσης.

Κωδικοί ICD-10

• B58. Τοξοπλάσμωση. Περιλαμβάνει: λοίμωξη από Toxoplasma gondii. Εξαιρούνται: συγγενής τοξοπλάσμωση (P37.1).
• B58.0. Τοξοπλασματική οφθαλμοπάθεια.
• Β58.1. Τοξοπλασματική ηπατίτιδα (K77.0).
• Β58.2. Τοξοπλασματική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (G05.2).
• 858.3. Πνευμονική τοξοπλάσμωση (J17.3).
• Β58.8. Τοξοπλάσμωση με εμπλοκή άλλων οργάνων.
• Β58.9. Τοξοπλάσμωση, μη καθορισμένη.

Επιδημιολογία της τοξοπλάσμωσης

Η τοξοπλάσμωση είναι μια πρωτοπαθής φυσική εστιακή εισβολή, δηλαδή μια ζωονόσος άγριων ζώων (Zasukhin DN, 1952; Jirovec, 1952). Ωστόσο, η τοξοπλάσμωση θα πρέπει σήμερα (από επιδημιολογική άποψη) να θεωρείται ζωονόσος γεωργικών και κατοικίδιων ζώων. Οι άνθρωποι συνήθως εμπλέκονται στην κυκλοφορία του παθογόνου σε μια κατοικημένη περιοχή, δηλαδή σε μια υγειονομική εστία τοξοπλάσμωσης. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι ο πιο συχνός παράγοντας μετάδοσης του παθογόνου στον άνθρωπο είναι το κρέας μολυσμένων γεωργικών ζώων. Ο γεωστοματικός μηχανισμός μετάδοσης της εισβολής στον άνθρωπο πραγματοποιείται, προφανώς, πολύ λιγότερο συχνά. Ωστόσο, αυτό δεν πρέπει να υποτιμά την επιδημιολογική σημασία των γατών.

Πρόσφατα διαπιστώθηκε ότι σε περιοχές όπου δεν υπάρχουν γάτες, όπως σε ορισμένα νησιά του Ειρηνικού, δεν εντοπίζεται ούτε τοξοπλάσμωση (Wallace et al., 1972). Αυτό αναμφίβολα δείχνει όχι μόνο ότι οι γάτες αποτελούν την πιο σημαντική άμεση πηγή ανθρώπινης μόλυνσης, αλλά και ότι χωρίς αυτές, τα ζώα εκτροφής, από τα οποία οι άνθρωποι στη συνέχεια μολύνονται έμμεσα, παραμένουν άτρωτα. Ταυτόχρονα, σε οικισμούς όπου υπάρχουν γάτες, η τοξοπλάσμωση επηρεάζει μια μεγάλη ποικιλία ομάδων κατοίκων, συμπεριλαμβανομένων των αυστηρών χορτοφάγων, οι οποίοι δεν μπορούν να μολυνθούν παρά μόνο από μια γάτα. Έτσι, υπάρχουν κάθε λόγος να πιστεύουμε ότι οι γάτες κατέχουν κεντρική θέση στην επιδημιολογία της τοξοπλάσμωσης. Εάν μπορούσαμε να αποτρέψουμε τη μόλυνση του εξωτερικού περιβάλλοντος με ωοκύστεις, η εισβολή των ζώων εκτροφής θα σταματούσε σταδιακά και η συνανθρωπική εστίαση θα ήταν καταδικασμένη σε εξαφάνιση. Είναι σκόπιμο να σημειωθεί ότι οι άνθρωποι ως πηγή μόλυνσης με την επιδημιολογική έννοια δεν παίζουν κανένα σημαντικό ρόλο. Σπάνιες, γενικά, περιπτώσεις διαπλακουντιακής μετάδοσης της εισβολής (όχι περισσότερο από 1% όλων των περιπτώσεων ανθρώπινης μόλυνσης με τοξοπλάσμωση) και, αναμφίβολα, ακόμη πιο σπάνιες περιπτώσεις μόλυνσης κατά τη διάρκεια μαιευτικής και χειρουργικής φροντίδας (εάν εμφανιστούν καθόλου), κατά τη διάρκεια μετάγγισης αίματος, αλλά και κατά τη διάρκεια μεταμόσχευσης οργάνων δεν αλλάζουν την εγκυρότητα αυτής της υπόθεσης.

Η συχνότητα εμφάνισης της τοξοπλάσμωσης, λόγω των δυσκολιών στην αναγνώριση της κλινικά εκφρασμένης, και ιδιαίτερα της υποκλινικής, τοξοπλάσμωσης, παραμένει άγνωστη σε όλες τις χώρες, συμπεριλαμβανομένης, προς το παρόν, της Ουκρανίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Οδοί μόλυνσης με τοξοπλάσμωση

Του στόματος

Η κύρια οδός μόλυνσης είναι μέσω ωοκύστεων κατά την κατανάλωση λαχανικών, μούρων, ωμού νερού, επαφής με γάτες και χώμα, και μέσω κύστεων ή ταχυζωιτών κατά την κατανάλωση μη καλά μαγειρεμένου κρέατος και ωμού γάλακτος.

Επαφή

Εμφανίζεται μέσω βλεννογόνων και κατεστραμμένου δέρματος και είναι δυνατή με στενή επαφή με άρρωστα ζώα.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Συγγενής (διαπλακουντιακή)

Η ενδομήτρια μόλυνση του εμβρύου συμβαίνει μέσω του πλακούντα. Η πηγή μόλυνσης είναι μια έγκυος γυναίκα με πρόσφατη λοίμωξη, όταν παρατηρείται παρασιταιμία, και ο παθογόνος μικροοργανισμός εισέρχεται μέσω του πλακούντα, όπου σχηματίζεται η κύρια εστία μόλυνσης, από όπου τα τοξοπλάσματα εισέρχονται στο έμβρυο μέσω αιματογενούς οδού.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Μεταφύτευση

Εμφανίζεται κατά τη μεταμόσχευση οργάνων από δότη με τοξοπλάσμωση. Έχει επίσης αποδειχθεί η μετάδοση του παθογόνου κατά τη μετάγγιση αίματος ή λευκοκυττάρων.

Η συχνότητα εμφάνισης τοξοπλάσμωσης στον πληθυσμό σε διάφορες χώρες (Γαλλία, Ολλανδία, ΗΠΑ κ.λπ.) εξαρτάται συχνά από τον βαθμό κατανάλωσης μη καλά μαγειρεμένων πιάτων με κρέας στη μαγειρική πρακτική (έως 90% στη Γαλλία, στην Ολλανδία - 45-80%, ΗΠΑ - 18-20%).

Για την καλύτερη κατανόηση της επιδημιολογίας της λοίμωξης που προκαλείται από το T. gondii, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η πηγή της μόλυνσης, οι πιθανές οδοί και οι παράγοντες μόλυνσης. Αυτά τα δεδομένα θα επιτρέψουν την ανάπτυξη μιας συγκεκριμένης στρατηγικής για την πρόληψη και, εάν είναι απαραίτητο, τη θεραπεία της τοξοπλάσμωσης σε μια συγκεκριμένη περίπτωση.

Είναι αρκετά λογικό να υποθέσουμε ότι οι διαφορές στην ένταση της ανοσίας στις αναφερόμενες περιπτώσεις σχετίζονται, πρώτα απ 'όλα, με τη διαφορετική κοινωνική κατάσταση των εξεταζόμενων ομάδων και τους διαφορετικούς κινδύνους μόλυνσης και επανεισβολής τους με τοξοπλάσμωση.

Τι προκαλεί την τοξοπλάσμωση;

Η τοξοπλάσμωση προκαλείται από το Toxoplasma gondii (υποβασίλειο Πρωτόζωα, φυλή Apicomplecxa, τάξη Coccidia, υποκατηγορία Eimeriina, οικογένεια Eimeriidae).

Στο σώμα των ανθρώπων και των ζώων, το T. gondii περνάει από διάφορα στάδια ανάπτυξης: τροφοζωίτης (ενδοζωίτης, ταχυζωίτης), κύστεις (κυστοζωίτης, βραδυζωίτης) και ωοκύστεις. Οι τροφοζωίτες έχουν μέγεθος 4-7x2-4 μm και μοιάζουν με ημισελήνο. Οι κύστεις καλύπτονται με μια πυκνή μεμβράνη, μεγέθους έως 100 μm. Οι ωοκύστεις έχουν ωοειδές σχήμα, διαμέτρου 10-12 μm.

Σύμφωνα με τα δεδομένα γονότυπου, διακρίνονται τρεις ομάδες στελεχών τοξοπλάσματος. Εκπρόσωποι της πρώτης ομάδας προκαλούν συγγενή τοξοπλάσμωση στα ζώα. Στελέχη της δεύτερης και τρίτης ομάδας τοξοπλάσματος ανιχνεύονται στους ανθρώπους και εκπρόσωποι της τελευταίας ομάδας βρίσκονται συχνότερα σε ασθενείς με λοίμωξη HIV. Έχει προσδιοριστεί η αντιγονική δομή διαφόρων σταδίων ανάπτυξης τοξοπλάσματος και έχει διαπιστωθεί ότι τα τροφοζωίδια και οι κύστεις έχουν κοινά και ειδικά αντιγόνα για καθένα από αυτά.

Παθογένεια της τοξοπλάσμωσης

Από το σημείο εισαγωγής (συχνότερα - τα κοίλα όργανα της πέψης) το τοξόπλασμα με τη λεμφική ροή εισέρχεται στους περιφερειακούς λεμφαδένες, όπου πολλαπλασιάζεται και προκαλεί την ανάπτυξη λεμφαδενίτιδας. Στη συνέχεια, τα παράσιτα σε μεγάλες ποσότητες εισέρχονται στο αίμα και μεταφέρονται σε όλο το σώμα}, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται εστίες βλάβης στο νευρικό σύστημα, το ήπαρ, τον σπλήνα, τους λεμφαδένες, τους σκελετικούς μύες, το μυοκάρδιο, τα μάτια. Λόγω της αναπαραγωγής των τροφοζωιτών, τα μολυσμένα κύτταρα καταστρέφονται. Σχηματίζονται συγκεκριμένα κοκκιώματα γύρω από τις εστίες νέκρωσης και συσσώρευσης τοξοπλάσματος. Με μια φυσιολογική ανοσολογική απόκριση του σώματος, τα τροφοζωίδια εξαφανίζονται από τους ιστούς και ξεκινά η διαδικασία σχηματισμού κύστεων (η φλεγμονώδης αντίδραση γύρω τους είναι ασθενής). Η ασθένεια τοξοπλάσμωση περνά από την οξεία φάση στη χρόνια και ακόμη πιο συχνά - σε χρόνια μεταφορά με τη διατήρηση κύστεων στους ιστούς των οργάνων.

Ποια είναι τα συμπτώματα της τοξοπλάσμωσης;

Η περίοδος επώασης της τοξοπλάσμωσης διαρκεί από αρκετές εβδομάδες έως αρκετούς μήνες. Ανάλογα με τον μηχανισμό της μόλυνσης, διακρίνεται η επίκτητη και η συγγενής τοξοπλάσμωση.

Η επίκτητη τοξοπλάσμωση συνήθως εμφανίζεται χωρίς συμπτώματα (έως και 99% όλων των περιπτώσεων λοίμωξης από T. gondii). Πρόκειται για υγιή άτομα, συνήθως με χαμηλό επίπεδο αντισωμάτων κατά του τοξοπλάσματος, τα οποία δεν χρειάζονται ούτε ιατρική παρακολούθηση ούτε θεραπεία. Σε άτομα με φυσιολογική ανοσολογική απόκριση, η τοξοπλάσμωση στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται σε λανθάνουσα μορφή. Η έκδηλη τοξοπλάσμωση εμφανίζεται σε οξεία (έως 0,01% των μολυσμένων) και χρόνια (1-5%) μορφή, με τάση υποτροπής και επιδείνωσης.

Πώς διαγιγνώσκεται η τοξοπλάσμωση;

Η τοξοπλάσμωση διαγιγνώσκεται με βάση επιδημιολογικούς παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη και κλινικά και εργαστηριακά διαγνωστικά δεδομένα.

Οι παρασιτολογικές μέθοδοι (εξέταση δειγμάτων βιοψίας λεμφαδένων και άλλων οργάνων) δεν χρησιμοποιούνται ευρέως λόγω της πολυπλοκότητάς τους και της έντασης της εργασίας τους. Ειδικά αντισώματα των κατηγοριών IgM και IgG έναντι των αντιγόνων τοξοπλάσματος ανιχνεύονται σε επαναλαμβανόμενες ορολογικές μελέτες: ELISA, RNGA και RIF (αλλά δεν είναι αρκετά ενημερωτικές σε ασθενείς με AIDS): πραγματοποιείται ενδοδερμική δοκιμή με τοξοπλασμίνη (φυσική ή ανασυνδυασμένη). Κατά την ανάλυση και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της ορολογικής διάγνωσης, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η «ανοσολογική» επώαση - η εμφάνιση αντισωμάτων έναντι των αντιγόνων του παρασίτου μόνο μετά από μια ορισμένη λανθάνουσα περίοδο - και να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα των μελετών σε δυναμική. Η δερματική δοκιμασία υποδεικνύει μόλυνση με τοξόπλασμα, αλλά δεν παρέχει πληροφορίες για τη φύση της πορείας της νόσου. Οι έγκυες γυναίκες με θετικές ορολογικές αντιδράσεις υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα του εμβρύου σε δυναμική.

Πώς αντιμετωπίζεται η τοξοπλάσμωση;

Η επίκτητη χρόνια τοξοπλάσμωση με λανθάνουσα μορφή δεν απαιτεί θεραπεία. Η αποτελεσματικότητα των αιτιοτρόπων φαρμάκων για τη χρόνια τοξοπλάσμωση είναι χαμηλή, καθώς τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και τα αντιβιοτικά δεν έχουν ουσιαστικά καμία επίδραση στα ενδοζωίδια που βρίσκονται σε κύστεις ιστών. Στη χρόνια τοξοπλάσμωση, η θεραπεία ενδείκνυται μόνο σε περίπτωση επιδείνωσης της διαδικασίας και σε περίπτωση αποβολής (η θεραπεία πραγματοποιείται εκτός της περιόδου της εγκυμοσύνης).

Ποια είναι η πρόγνωση για την τοξοπλάσμωση;

Η επίκτητη τοξοπλάσμωση έχει ευνοϊκή πρόγνωση, καθώς κυριαρχεί η λανθάνουσα μορφή χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Οι σηπτικές μορφές που παρατηρούνται σε ασθενείς με AIDS και σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια άλλων αιτιολογιών είναι σοβαρές και μπορούν να καταλήξουν σε θάνατο.