Ηπατίτιδα από τοξοπλάσμωση

Η συγγενής τοξοπλασματική ηπατίτιδα είναι μια ασθένεια που προκαλείται από τοξόπλασμα που αποκτήθηκε από το έμβρυο προγεννητικά από μητέρα με τοξοπλάσμωση.

Διάδοση

Η τοξοπλάσμωση είναι ένα από τα πιο πιεστικά προβλήματα υγείας. Στη δομή των ευκαιριακών ασθενειών στη Ρωσία, η τοξοπλάσμωση κατατάσσεται τρίτη μετά τη φυματίωση και τη μόλυνση από κυτταρομεγαλοϊό.

Ο αιτιολογικός παράγοντας της τοξοπλάσμωσης είναι ευρέως διαδεδομένος στη φύση του και μέσω επαφής με κατοικίδια και αγροτικά ζώα, ο πληθυσμός μολύνεται από αυτόν - από 6 έως 90%. Για παράδειγμα, στο Γερμανικό Αυτόνομο Okrug, η μόλυνση από τοξοπλάσμωση ανιχνεύθηκε στο 36,3% των κατοίκων και στην περιοχή Kamchatka - στο 13%.

Στην Αγγλία, το ποσοστό οροεπιπολασμού για το τοξόπλασμα είναι 9,1%.

Οι γυναίκες κυριαρχούν μεταξύ εκείνων που έχουν μολυνθεί με τοξόπλασμα, κάτι που προφανώς εξηγείται από τη μεγαλύτερη εμπλοκή τους στην προετοιμασία του φαγητού και στην επαφή τους με ωμό κρέας.

Η παρουσία τοξοπλάσμωσης σε έγκυες γυναίκες ανιχνεύεται με πολύ υψηλή συχνότητα: για παράδειγμα, στη Σουηδία, η οροθετικότητα για τοξοπλάσμωση σε έγκυες γυναίκες διαπιστώθηκε στο 18% των περιπτώσεων.

Στη Ρωσία, τα αντισώματα κατά του τοξοπλάσματος ανιχνεύονται σε έγκυες γυναίκες με συχνότητα από 10 έως 40,6%. Η μόλυνση των νεογνών με τοξόπλασμα φτάνει σε σημαντικά επίπεδα - από 17,3 έως 26,3%.

Σε έμβρυα και νεογνά που πέθαναν από συγγενείς δυσπλασίες, η ενδομήτρια λοίμωξη με τοξόπλασμα ανιχνεύεται στο 1,7% των περιπτώσεων και η ταυτόχρονη παρουσία ενδομήτριας λοίμωξης που προκαλείται από τοξόπλασμα και τον ιό του απλού έρπητα ανιχνεύεται στο 11,5%.

Αιτίες της τοξοπλασματικής ηπατίτιδας

Ο αιτιολογικός παράγοντας της τοξοπλάσμωσης - Toxoplasma gondii - ανήκει στον τύπο Πρωτόζωα, τάξη Sporozoa, τάξη Coccidia. Υπάρχουν πολλαπλασιαστικές μορφές τοξοπλάσματος ή ενδοζωοειδή (ταξιζοειδή), κύστεις και ωοκύτταρα (το στάδιο ηρεμίας του παθογόνου στο έντερο του τελικού ξενιστή). Οι κύστες σχηματίζονται στο σώμα του ενδιάμεσου ξενιστή (άνθρωποι, βοοειδή). Εντοπίζονται κυρίως στον εγκέφαλο, τα μάτια, το μυοκάρδιο και τους μύες. Το τοξόπλασμα αναπαράγεται επίσης μέσα στις κύστεις. Στη συνέχεια, εγκαταλείπουν τις κύστεις, διεισδύουν στα κύτταρα του ξενιστή, όπου αρχίζουν να αναπαράγονται. Αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια υποτροπών της τοξοπλάσμωσης στους ανθρώπους. Τα βιώσιμα παράσιτα στις κύστεις μπορούν να επιμείνουν στον μολυσμένο οργανισμό εφ' όρου ζωής. Το τοξόπλασμα δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Στην περίπτωση πρωτοπαθούς λοίμωξης που προκαλείται από τοξόπλασμα και εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το παθογόνο μεταδίδεται στο έμβρυο. Σε μια γυναίκα που έχει ήδη μολυνθεί και επομένως δεν είναι άτρωτη, μια νέα λοίμωξη από τοξοπλάσμωση συνοδεύεται από παρασιταιμία, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμη, και τα ενδοζωικά (πολλαπλασιαστικές μορφές του παθογόνου) μπορούν να μεταφερθούν μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στον πλακούντα της μητέρας. Στη συνέχεια, εάν η λειτουργία φραγμού του τροφοβλαστικού στρώματος του χορίου είναι μειωμένη, το παράσιτο διεισδύει στην κυκλοφορία του αίματος του εμβρύου. Η πιθανότητα διαπλακουντιακής μετάδοσης του τοξοπλάσματος (από 10 έως 80%) εξαρτάται από την ηλικία κύησης του εμβρύου. Η σοβαρότητα των εμβρυϊκών αλλοιώσεων μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας κύησης, αλλά ο κίνδυνος εμβρυϊκής μόλυνσης αυξάνεται.

Η μόλυνση του εμβρύου από τοξόπλασμα προκαλεί οξείες ή χρόνιες μορφές της νόσου, προκαλεί αναπτυξιακές ανωμαλίες και μπορεί να προκαλέσει βλάβες σε διάφορα όργανα και συστήματα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Μορφολογία

Στη συγγενή ηπατίτιδα τοξοπλάσμωσης, βλάβες και άλλων οργάνων περιγράφονται επίσης με μεγαλύτερη συχνότητα. Για παράδειγμα, παρατηρούνται μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, μυοκαρδίτιδα, πνευμονία, πυελονεφρίτιδα, εντεροκολίτιδα κ.λπ.

Το ήπαρ είναι συνήθως διευρυμένο. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει διατήρηση της λοβιακής δομής, δυσσυμπλεξία των ηπατικών δεσμίδων και την παρουσία λεμφοϊστιοκυτταρικής διήθησης. Στα ηπατοκύτταρα ανιχνεύεται υαλώδης και κενοτοπική δυστροφία, παρατηρείται κεντρολοβιδιακή νέκρωση των ηπατοκυττάρων και νέκρωση κατά μήκος της περιφέρειας των λοβίων και υπάρχει χολόσταση. Κύστεις τοξοπλάσματος ανιχνεύονται σε λεμφοϊστιοκυτταρικά διηθήματα και παρατηρείται ο σχηματισμός μικρών κοκκιωμάτων από λεμφοειδή και μονοκυτταρικά κύτταρα με ανάμειξη επιθηλιοειδών κυττάρων.

Συμπτώματα τοξοπλασματικής ηπατίτιδας

Τα περισσότερα παιδιά με συγγενή ηπατίτιδα τοξοπλάσμωσης γεννιούνται τελειόμηνα, έχουν βαθμολογία Apgar 7-8 βαθμών. Η κατάσταση αξιολογείται ως μέτρια, σε ορισμένα νεογνά μπορεί να είναι σοβαρή. Η τοξίκωση παρατηρείται με τη μορφή λήθαργου, άρνησης φαγητού, παλινδρόμησης. Ο ίκτερος εμφανίζεται την 2-3η ημέρα της ζωής - από ήπια έως έντονη. Αύξηση του μεγέθους του ήπατος, συμπύκνωση της συνοχής του παρατηρούνται σε όλα τα παιδιά. Το ήπαρ ψηλαφείται κάτω από την πλευρική καμάρα κατά 3-5 cm. η άκρη είναι στρογγυλεμένη, η επιφάνεια είναι λεία. Η σπληνομεγαλία καταγράφεται στο 30-40% των ασθενών, ενώ ο σπλήνας προεξέχει από το υποχόνδριο κατά 1-2 cm. Το εξάνθημα μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος στις βουβωνικές και γλουτιαίες περιοχές. Η λεμφαδενοπάθεια υπάρχει στο 35-40% των περιπτώσεων. Οι αλλαγές στην καρδιά εκφράζονται με την παρουσία συστολικού φυσήματος και πνιγμένων καρδιακών ήχων στο 30% των νεογνών.

Στη βιοχημική εξέταση αίματος, αύξηση 2-3 φορές στο επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης, περίπου ίση περιεκτικότητα σε συζευγμένα και μη συζευγμένα κλάσματα της χρωστικής, πολύ ασθενής, κυρίως 2 φορές, αύξηση στη δραστικότητα των ALT, AST, LDH.

Στο σύνδρομο χολόστασης, παρατηρείται έντονος ίκτερος του δέρματος και του σκληρού χιτώνα, η συνολική συγκέντρωση χολερυθρίνης στον ορό του αίματος αυξάνεται κατά 8-10 φορές με κάποια υπεροχή του συζευγμένου κλάσματος. Ταυτόχρονα, το επίπεδο δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης και της GGT αυξάνεται κατά 2-2,5 φορές. Τα παιδιά εμφανίζουν άγχος και κνησμό στο δέρμα. Το αιμορραγικό σύνδρομο (πετεχειακό εξάνθημα, αιμορραγίες στα σημεία ένεσης) εμφανίζεται συχνά στη χολοστατική παραλλαγή της ηπατίτιδας.

Ο υπέρηχος αποκαλύπτει αυξημένη ηχώ-πυκνότητα του ήπατος σε σχεδόν όλα τα παιδιά με συγγενή τοξοπλασματική ηπατίτιδα. Στη χολοστατική παραλλαγή, παρατηρείται πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης. Η παγκρεατοπάθεια καταγράφεται στο 43% των περιπτώσεων.

Επιλογές ροής

Η πορεία της συγγενούς τοξοπλασματικής ηπατίτιδας είναι οξεία. Σταδιακά, σε διάστημα 2-3 μηνών, η κατάσταση των παιδιών βελτιώνεται: η μέθη μειώνεται, ο ίκτερος εξαφανίζεται. στη χολοστατική παραλλαγή της νόσου, ο ίκτερος μπορεί να διαρκέσει έως και 4-5 μήνες. Ταυτόχρονα, οι βιοχημικοί δείκτες της χολόστασης ομαλοποιούνται.

Τα παιδιά που πεθαίνουν είναι εκείνα που, εκτός από την ηπατίτιδα, έχουν σοβαρές βλάβες σε άλλα όργανα και συστήματα (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, πνευμονία, μυοκαρδίτιδα κ.λπ.).

Η χρόνια πορεία της συγγενούς τοξοπλασματικής ηπατίτιδας εμφανίζεται σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Τα παιδιά παρατηρούνται για αλλαγές στο νευρικό σύστημα (μυϊκή υποτονία και υπέρταση, κινητικές διαταραχές, υδροκέφαλο), καθώς και στο όργανο όρασης, μπορεί να υπάρχει αναπτυξιακή καθυστέρηση.

Διάγνωση τοξοπλασματικής ηπατίτιδας

Σε περίπτωση συγγενούς ηπατίτιδας, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η τοξοπλάσμωση από άλλες συγγενείς λοιμώξεις που συνοδεύονται από την ανάπτυξη ηπατίτιδας. Αυτές είναι η λοίμωξη από νιτομεγαλοϊό, η ηπατίτιδα Β, η λοίμωξη Epstein-Barr, η λιστερίωση κ.λπ. Πρωταρχικής σημασίας είναι η ανίχνευση ορολογικών δεικτών της τρέχουσας λοίμωξης. Επί του παρόντος, η διάγνωση της συγγενούς τοξοπλάσμωσης βασίζεται στην ανίχνευση αντισωμάτων κατά του τοξοπλάσματος (anti-tox®) κατηγορίας IgM, κατηγορίας IgA σε παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ELISA, αλλά δεν ανιχνεύονται όλα τα παιδιά με συγγενή τοξοπλάσμωση με αυτά τα αντισώματα. Στο 30-60% αυτών των παιδιών, δεν ανιχνεύονται αντι-τοξικά IgM και IgA.

Μόνο σταδιακά, κατά τη διάρκεια αρκετών μηνών, έως και 1 έτους ζωής, σχηματίζονται αντι-τοξικές IgG σε αυξανόμενους τίτλους.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί νέες προσεγγίσεις για την έγκαιρη διάγνωση της συγγενούς τοξοπλάσμωσης, συμπεριλαμβανομένης της ασυμπτωματικής λοίμωξης κατά τη γέννηση.

Μία από αυτές είναι η χρήση ανασυνδυασμένων αντιγόνων T. gondii, από τα οποία υπάρχουν σήμερα 6. Έχει αποδειχθεί ότι σε παιδιά με συγγενή τοξοπλάσμωση, αντισώματα έναντι ανασυνδυασμένων αντιγόνων τοξοπλάσματος της κατηγορίας IgM ανιχνεύονται στο 97% των περιπτώσεων ήδη από τους πρώτους δύο μήνες της ζωής.

Μια άλλη μέθοδος, πιο επίπονη και όχι πάντα αποτελεσματική, βασίζεται στην ανίχνευση του γονιδιώματος DNA του τοξοπλάσματος στον ορό του αίματος ή σε άλλα βιολογικά υποστρώματα σε νεογνά με συγγενή τοξοπλάσμωση, καθώς και στο αμνιακό υγρό των εμβρύων. Η αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου ταυτοποίησης της τοξοπλάσμωσης εκτιμάται σε 60-70%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία της τοξοπλάσμωσης

Αιτιοτροπική θεραπεία: στα παιδιά συνταγογραφείται πυριμεθαμίνη (χλωριδίνη) σε ημερήσια δόση 0,5-1 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους για 5 ημέρες. Αυτοί οι κύκλοι 5 ημερών επαναλαμβάνονται 3 φορές, με διαστήματα 7-10 ημερών. Ταυτόχρονα, η σουλφαδιμιδίνη συνταγογραφείται σε δόση 0,2 g ανά 1 kg σωματικού βάρους του παιδιού για 7 ημέρες. Για την πρόληψη των παρενεργειών της πυριμεθαμίνης (χλωριδίνης), το φολικό οξύ συνταγογραφείται σε ημερήσια δόση 1-5 mg για 30 ημέρες. Χρησιμοποιούνται ηπατοπροστατευτικά.

Πρόληψη της τοξοπλασματικής ηπατίτιδας

Είναι απαραίτητο να διεξάγεται υγειονομική και εκπαιδευτική εργασία με τις έγκυες γυναίκες. Συνιστάται να πλένετε καλά τα χέρια σας μετά από επαφή με νωπό κρέας, με κατοικίδια ζώα, να πλένετε καλά τα λαχανικά, τα χόρτα, τα μούρα. Δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί ειδική πρόληψη της τοξοπλάσμωσης.