Συγγενής δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων - Επισκόπηση πληροφοριών

Η συγγενής δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων είναι επίσης γνωστή στους γιατρούς ως συγγενές αδρενογεννητικό σύνδρομο. Τα τελευταία χρόνια, η νόσος περιγράφεται συχνότερα με την ονομασία «συγγενής αρρενοποιητική υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων», δίνοντας έμφαση στη δράση των ανδρογόνων των επινεφριδίων στα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Είναι πλέον γνωστό ότι η συγγενής υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων δεν οδηγεί πάντα σε μακρογεννητοσωμία σε άνδρες ασθενείς και αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων στις γυναίκες. Για αυτούς τους λόγους, έχουμε εγκαταλείψει τη χρήση των όρων «συγγενής αρρενοποιητική υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων» και «συγγενές ανδρογεννητικό σύνδρομο».

Υπάρχουν επίσης συχνές περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης και λανθασμένης θεραπείας ασθενών με αυτή την παθολογία. Το ζήτημα της έγκαιρης διάγνωσης και της σωστής θεραπείας είναι πολύ σημαντικό, καθώς υπό αυτή την κατάσταση η σωματική και σεξουαλική ανάπτυξη των ασθενών με συγγενές αδρενογενετικό σύνδρομο δεν διαφέρει σχεδόν καθόλου από τους υγιείς.

Το συγγενές αδρενογενετικό σύνδρομο είναι γενετικά καθορισμένο και εκφράζεται στην ανεπάρκεια ενζυμικών συστημάτων που εξασφαλίζουν τη σύνθεση γλυκοκορτικοειδών · προκαλεί αυξημένη έκκριση ACTH από την αδενοϋπόφυση, η οποία διεγείρει τον φλοιό των επινεφριδίων, ο οποίος εκκρίνει κυρίως ανδρογόνα σε αυτή την ασθένεια.

Στο συγγενές αδρενογεννητικό σύνδρομο, ένα από τα ένζυμα επηρεάζεται ως αποτέλεσμα της δράσης ενός υπολειπόμενου γονιδίου. Λόγω της κληρονομικής φύσης της νόσου, η διαταραχή της διαδικασίας βιοσύνθεσης των κορτικοστεροειδών ξεκινά στην προγεννητική περίοδο και η κλινική εικόνα διαμορφώνεται ανάλογα με το γενετικό ελάττωμα του ενζυμικού συστήματος.

Με ένα ελάττωμα στο ένζυμο 20,22-δεσμολάση, η σύνθεση στεροειδών ορμονών από χοληστερόλη σε ενεργά στεροειδή διαταράσσεται (δεν σχηματίζονται αλδοστερόνη, κορτιζόλη και ανδρογόνα). Αυτό οδηγεί σε σύνδρομο απώλειας άλατος, ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών και ανεπαρκή σεξουαλική αρρενοποιητική ανάπτυξη στα αρσενικά έμβρυα. Ενώ οι γυναίκες ασθενείς έχουν φυσιολογικά εσωτερικά και εξωτερικά γεννητικά όργανα, τα αγόρια γεννιούνται με θηλυκά εξωτερικά γεννητικά όργανα και παρατηρείται ψευδοερμαφροδιτισμός. Αναπτύσσεται η λεγόμενη συγγενής λιποειδής υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων. Οι ασθενείς πεθαίνουν στην πρώιμη παιδική ηλικία.

Αιτίες και παθογένεση συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Συμπτώματα συγγενούς αδρενογεννητικού συνδρόμου

Στην πράξη συναντώνται οι ακόλουθες κύριες μορφές της νόσου.

1. Ανδρογενής ή μη επιπλεγμένη μορφή, που χαρακτηρίζεται από συμπτώματα που εξαρτώνται από τη δράση των επινεφριδιακών ανδρογόνων, χωρίς αισθητές εκδηλώσεις ανεπάρκειας γλυκοκορτικοειδών και μεταλλοκορτικοειδών. Αυτή η μορφή εμφανίζεται συνήθως με μέτρια ανεπάρκεια του ενζύμου 21-υδροξυλάση.
2. Η μορφή που προκαλεί απώλεια αλατιού (σύνδρομο Debré-Fibiger) σχετίζεται με μια πιο σοβαρή ανεπάρκεια του ενζύμου 21-υδροξυλάση, όταν διαταράσσεται ο σχηματισμός όχι μόνο γλυκοκορτικοειδών αλλά και μεταλλοκορτικοειδών. Μερικοί συγγραφείς διακρίνουν επίσης παραλλαγές της μορφής που προκαλεί απώλεια αλατιού: χωρίς ανδρογονοποίηση και χωρίς έντονη αρρενοποίηση, οι οποίες συνήθως σχετίζονται με ανεπάρκεια των ενζύμων 3b-ol-δεϋδρογονάση και 18-υδροξυλάση.
3. Η υπερτασική μορφή εμφανίζεται λόγω ανεπάρκειας του ενζύμου 11β-υδροξυλάση. Εκτός από την αρρενοποίηση, εμφανίζονται συμπτώματα που σχετίζονται με την είσοδο της 11-δεοξυκορτιζόλης (ένωση "S" του Reichstein) στο αίμα.

Συμπτώματα συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση του συγγενούς αδρενογεννητικού συνδρόμου

Όταν ένα παιδί γεννιέται με μια διαφυλική δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και την απουσία ψηλαφητών όρχεων, η μελέτη της χρωματίνης φύλου θα πρέπει να αποτελεί υποχρεωτική διαγνωστική μέθοδο έρευνας, επιτρέποντας την αποφυγή σφαλμάτων στον προσδιορισμό του φύλου του συγγενούς αδρενογενετικού συνδρόμου στα κορίτσια.

Ο προσδιορισμός του επιπέδου των 17-κετοστεροειδών (17-KS) στα ούρα ή της 17-υδροξυπρογεστερόνης στο αίμα είναι η πιο σημαντική διαγνωστική μέθοδος: στο συγγενές αδρενογεννητικό σύνδρομο, η απέκκριση της 17-KS στα ούρα και το επίπεδο της 17-υδροξυπρογεστερόνης στο αίμα μπορεί να υπερβεί τον κανόνα κατά 5-10 φορές, και μερικές φορές ακόμη περισσότερο. Η περιεκτικότητα σε ολική 17-OKS στα ούρα στις ανδρικές και αλατοαπωθητικές μορφές της νόσου δεν έχει διαγνωστική αξία. Ωστόσο, στην υπερτασική μορφή της νόσου, η ολική 17-OKS αυξάνεται κυρίως λόγω του κλάσματος της 11-δεοξυκορτιζόλης (ένωση "S" του Reichstein).

Διάγνωση συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Επιλογή φύλου σε ασθενείς με συγγενές αδρενογεννητικό σύνδρομο

Μερικές φορές κατά τη γέννηση, σε ένα παιδί με γενετικό και γοναδικό φύλο αποδίδεται λανθασμένα το αρσενικό φύλο λόγω έντονης αρρενοποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Σε περίπτωση έντονης εφηβικής αρρενοποίησης, στους εφήβους με πραγματικό θηλυκό φύλο προτείνεται να αλλάξουν το φύλο τους σε αρσενικό. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή οδηγεί γρήγορα σε θηλυπρέπεια, ανάπτυξη μαστικών αδένων, εμφάνιση εμμήνου ρύσεως, έως και αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας. Σε περίπτωση συγγενούς αδρενογενετικού συνδρόμου σε άτομα με γενετικό και γοναδικό θηλυκό φύλο, η μόνη κατάλληλη επιλογή είναι το θηλυκό πολιτικό φύλο.

Η αλλαγή φύλου σε περίπτωση εσφαλμένου προσδιορισμού του είναι ένα πολύπλοκο ζήτημα. Θα πρέπει να επιλύεται στην πιο σύντομη δυνατή ηλικία του ασθενούς μετά από μια ολοκληρωμένη εξέταση σε εξειδικευμένο νοσοκομείο, διαβούλευση με σεξολόγο, ψυχίατρο, ουρολόγο και γυναικολόγο. Εκτός από τους ενδοκρινο-σωματικούς παράγοντες, ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη την ηλικία του ασθενούς, τη δύναμη των ψυχοκοινωνικών και ψυχοσεξουαλικών του στάσεων, τον τύπο του νευρικού του συστήματος. Η επίμονη και στοχευμένη ψυχολογική προετοιμασία είναι απαραίτητη κατά την αλλαγή φύλου.

Θεραπεία συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων