Πόνος στη διαβητική πολυνευροπάθεια

Η διαβητική πολυνευροπάθεια είναι μια συχνή επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη. Οι πιο συχνές παραλλαγές βλάβης στο περιφερικό νευρικό σύστημα στον σακχαρώδη διαβήτη είναι οι απομακρυσμένες συμμετρικές αισθητικές και αισθητικοκινητικές πολυνεροπαθείες. Αυτές οι ίδιες μορφές πολυνευροπάθειας συχνά συνοδεύονται από σύνδρομο πόνου. Η διαβητική πολυνευροπάθεια είναι η πιο συνηθισμένη αιτία νευροπαθητικού πόνου. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, η επίπτωση του συνδρόμου πόνου στην διαβητική πολυνευροπάθεια φθάνει το 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Παθογένεση

Οι παθογενετικοί μηχανισμοί της ανάπτυξης της διαβητικής πολυνευροπάθειας είναι πολύπλοκοι και πολυπαραγοντικοί. Η υπεργλυκαιμία οφείλεται σε σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικές διαταραχές όπως αιτίες όπως η ενδοκυτταρική συσσώρευση σορβιτόλης, η υπερβολική πρωτεΐνη γλυκοζυλίωσης, οξειδωτικό στρες, να διαταράξει σημαντικά τη δομή και τη λειτουργία των νευρώνων. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα έχουν επίσης καταστραφεί, πράγμα που οδηγεί σε μικροαγγειακή δυσλειτουργία. Η ανάπτυξη ως αποτέλεσμα της υποξίας και της ισχαιμίας ενεργοποιεί ακόμη περισσότερο τις διαδικασίες οξειδωτικού στρες και βλάβης των νεύρων. Ένας σημαντικός παθογενετικός μηχανισμός για την ανάπτυξη διαβητικής πολυνευροπάθειας θεωρείται επίσης ως ανεπάρκεια νευροτροφικών παραγόντων.

Όσον αφορά τους μηχανισμούς ανάπτυξης του πόνου στην διαβητική πολυνευροπάθεια, ο κύριος παράγοντας είναι η βλάβη των λεπτών αισθητήριων ινών που παρέχουν ευαισθησία στον πόνο. Σημαντικοί μηχανισμοί είναι οι μηχανισμοί της περιφερειακής και της κεντρικής ευαισθητοποίησης, η δημιουργία παλμών από εκτοπικές εστίες των προσβεβλημένων νεύρων, η υπερβολική έκφραση των διαύλων νατρίου κλπ.

[16], [17], [18], [19]

Συμπτώματα πόνος στην διαβητική πολυνευροπάθεια

Το σύνδρομο του πόνου στη διαβητική πολυνευροπάθεια χαρακτηρίζεται από συνδυασμό θετικών και αρνητικών αισθητηρίων φαινομένων. Τυπικές καταγγελίες - ένα αίσθημα τσούξιμο και μούδιασμα στα πόδια και τα πόδια, που εντείνεται τη νύχτα. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται αιχμηρά, πυροβολιστικά, παλμούς και καψίματα. Σε μερικούς ασθενείς παρατηρείται αλλοδυνία και υπεραισθησία. Όλες οι παραπάνω διαταραχές αποδίδονται σε θετικά αισθητήρια συμπτώματα νευροπαθητικού πόνου. Αρνητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο και υπαισθησία θερμοκρασίας, η οποία στα αρχικά στάδια της ασθένειας εκφράζονται μετρίως και βρίσκονται στα απομακρυσμένα τμήματα των σκελών, αλλά η εξέλιξη εκτείνονται εγγύτατα και μπορεί να εμφανιστούν στα χέρια. Τα αντανακλαστικά τενόντων μειώνονται κατά κανόνα και η μυϊκή αδυναμία περιορίζεται στους μύες του ποδιού.

Λιγότερο συχνά, μπορεί να εμφανιστεί πόνος με διαβητική ασύμμετρη νευροπάθεια, που προκαλείται από τη αγγειϊκή διαδικασία στο επινεφρίδιο. Αυτή η μορφή συνήθως αναπτύσσεται σε ηλικιωμένους με ήπιο σακχαρώδη διαβήτη (συχνά ακόμη και μη διαγνωσμένο). Ο πόνος εμφανίζεται στο κάτω μέρος της πλάτης ή στην περιοχή του αρθρώτιμου ισχίου και απλώνεται κάτω από το πόδι στη μία πλευρά. Σε αυτή την περίπτωση, σημειώστε την αδυναμία και την απώλεια βάρους των μυών του ισχίου, της λεκάνης στην ίδια πλευρά. Η ανάκτηση είναι συνήθως καλή, αλλά όχι πάντα ολοκληρωμένη.

Η διαβητική θωρακο-οσφυϊκή ριζοπάθεια χαρακτηρίζεται από πόνο σε συνδυασμό με δερματική υπεραισθησία και υπαισθησία στην περιοχή της εννεύρωσης των προσβεβλημένων ριζών. Αυτή η μορφή διαβητικής πολυνευροπάθειας αναπτύσσεται συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς με μακρά ιστορία διαβήτη και, κατά κανόνα, τείνει να επιβραδύνει την ανάκτηση των λειτουργιών.

Με έντονη αύξηση της συγκέντρωσης γλυκόζης στο αίμα (κετοξέωση), μπορεί να αναπτυχθεί οξεία νευροπάθεια πόνου, που εκδηλώνεται με σοβαρό πόνο καύσης και μείωση του σωματικού βάρους. Πολύ έντονη αλλοδυνία και υπεραλγησία και τα αισθητήρια και κινητικά ελλείμματα είναι ελάχιστα.

Θεραπεία πόνος στην διαβητική πολυνευροπάθεια

Θεραπεία της διαβητικής πολυνευροπάθειας περιλαμβάνει 2 κατευθύνσεις - μείωση του συνδρόμου πόνου (συμπτωματική θεραπεία) και την αποκατάσταση της λειτουργίας του προσβεβλημένου νεύρου (παθογενετικοί θεραπεία). Στην τελευταία περίπτωση, θειοκτικό οξύ, benfotiamine, παράγοντες ανάπτυξης νεύρων, αναστολείς αναγωγάσης αλδόζης, πρωτεϊνική κινάση C et al. Παθογενετικοί θεραπεία είναι κρίσιμη και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό πρόγνωση, αλλά την ίδια στιγμή, δεν είναι συνήθως συνοδεύεται από ταχεία κλινική βελτίωση (απαιτεί μακρά επαναλαμβανόμενη μαθήματα ) και έχει μικρή επίδραση στον πόνο, που συχνά είναι ο κορυφαίος παράγοντας μείωσης της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ως εκ τούτου, σε ασθενείς με σύνδρομο πόνου παράλληλες συμπτωματική θεραπεία που αποσκοπούν στην ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου.

Για την ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου σε διαβητική πολυνευροπάθεια χρησιμοποιώντας διάφορα μη-φαρμακολογικές μεθόδους (χειρουργική αποσυμπίεση του περονιαίου νεύρου, θεραπεία με λέιζερ, βελονισμός, μαγνητική θεραπεία, βιοανάδραση, διαδερμική electroneurostimulation), αλλά η αποτελεσματικότητά τους μέχρι τώρα παραμένει αναπόδεικτη, έτσι βάσης θεραπεία είναι φαρμακευτική αγωγή - αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, οπιοειδή και τοπικά αναισθητικά. Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα δεν είναι αποτελεσματικά για νευροπαθητικό πόνο.

• Από πιο αποτελεσματική αντικαταθλιπτικά αμιτριπτυλίνη (25-150 mg / ημέρα). Προτείνουν την έναρξη της θεραπείας με μια χαμηλή δόση (10 mg / ημέρα), η οποία αυξήθηκε σταδιακά. Ταυτόχρονα, εκτός από την παρεμπόδιση της επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης, αμιτριπτυλίνη (και άλλα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) μπλοκ μετασυναπτικού m-χολινεργικούς υποδοχείς, και α1-αδρενοϋποδοχείς και οι υποδοχείς gistaminovge, με αποτέλεσμα μια σειρά από ανεπιθύμητα αποτελέσματα (ξηροστομία, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων, σύγχυση, διαταραχή μνήμης, υπνηλία, ορθοστατική υπόταση, ζάλη). Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με καρδιακές παθήσεις, γλαύκωμα, κατακράτηση ούρων, ή αυτόνομου διαταραχών. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, μπορούν να προκαλέσουν μία ανισορροπία και γνωστικές διαταραχές. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης έχουν λιγότερες παρενέργειες, αλλά οι κλινικές δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο της διαβητικής πολυνευροπάθειας (φλουοξετίνη, παροξετίνη) απέδειξαν μόνο περιορισμένη αποτελεσματικότητα. Τα τελευταία χρόνια, αποδείχθηκε η αποτελεσματικότητα των άλλων κατηγοριών αντικαταθλιπτικά όπως βενλαφαξίνη και η ντουλοξετίνη.
• Η αποτελεσματικότητα των αντισπασμωδικών 1ης γενιάς στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου που σχετίζεται με την ικανότητά τους να μπλοκάρουν τα κανάλια νατρίου και αναστέλλουν έκτοπη δραστικότητα στους προσυναπτικούς αισθητήριους νευρώνες. Όταν επώδυνη διαβητική πολυνευροπάθεια μορφή καρβαμαζεπίνη αποτελεσματική σε 63-70% των περιπτώσεων, αλλά αν εφαρμόζεται συχνά έχουν ανεπιθύμητες παρενέργειες (ζάλη, διπλωπία, διάρροια, γνωστικές διαταραχές). Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει θετική επίδραση όταν χρησιμοποιούν φαινυτοΐνη και βαλπροϊκό οξύ. Η εμπειρία με τη διαβητική πολυνευροπάθεια των αντισπασμωδικών της δεύτερης γενιάς είναι πολύ περιορισμένη. Τα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της τοπιραμάτης, της οξκαρβαζεπίνης, της λαμοτριγίνης είναι λίγα και αντιφατικά. Αξιόπιστα αποτελέσματα ελήφθησαν σε σχέση με τη γκαμπαπεντίνη και την πρεγκαμπαλίνη. Η αποτελεσματικότητα του pregabalin στη θεραπεία του νευροπαθητικού άλγους σε ενήλικες καταδεικνύεται σε 9 ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές (διάρκεια εισδοχής - έως 13 εβδομάδες). Ο μηχανισμός δράσης της γαβαπεντίνης και pregabalin βασίζεται σε δέσμευση σε ένα ₂ σίγμα υπομονάδα του δυναμικού εξαρτώμενου διαύλου ασβεστίου περιφερικών αισθητήριων νευρώνων. Αυτό οδηγεί σε μείωση της εισόδου ασβεστίου μέσα στο νευρώνα, μειώνοντας έτσι την έκτοπη δραστικότητα και την απελευθέρωση από τους σημαντικότερους μεσολαβητές του πόνου (γλουταμινικού, της νοραδρεναλίνης, και ουσία Ρ). Και τα δύο φάρμακα έχουν καλή ανεκτικότητα. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ζάλη (21,1%) και η υπνηλία (16,1%). Με βάση τις διεξαγόμενες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, συνιστώνται πρακτικές συστάσεις για τη χρήση αυτών των φαρμάκων στη θεραπεία σύνδρομων νευροπαθητικού πόνου. Η γκαμπαπεντίνη πρέπει να συνταγογραφείται σε δόση 300 mg / ημέρα και σταδιακά να αυξάνεται στα 1800 mg / ημέρα (εάν είναι απαραίτητο - μέχρι 3600 mg / ημέρα). Pregabalin σε αντίθεση με γκαμπαπεντίνη έχει γραμμική φαρμακοκινητική, δόση έναρξης του είναι 150 mg / ημέρα, εάν είναι απαραίτητο μετά από 1 δόση εβδομάδα μπορεί να αυξηθεί έως 300 mg / ημέρα. Η μέγιστη δόση είναι 600 mg / ημέρα.
• Οι δυνατότητες χρήσης οπιοειδών είναι περιορισμένες εξαιτίας του κινδύνου εμφάνισης επικίνδυνων επιπλοκών, καθώς και ψυχικής και σωματικής εξάρτησης. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο δεν έχουν βρεθεί ευρεία εφαρμογή στη θεραπεία της επώδυνης διαβητικής πολυνευροπάθειας. Σε 2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, η αποτελεσματικότητα της τραμαδόλης (400 mg / ημέρα) αποδείχθηκε, το φάρμακο μείωσε σημαντικά τον πόνο και την αυξημένη κοινωνική και σωματική δραστηριότητα. Η τραμαδόλη έχει χαμηλή συγγένεια για υποδοχείς οπιοειδών mu και είναι επίσης ένας αναστολέας της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης. Σύμφωνα με πολλούς ερευνητές, η πιθανότητα κατάχρησης της τραμαδόλης είναι πολύ χαμηλότερη από τα άλλα οπιοειδή. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ζάλη, η ναυτία, η δυσκοιλιότητα, η υπνηλία και η ορθοστατική υπόταση. Για να μειωθεί ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών και εξάρτησης, η τραμαδόλη πρέπει να ξεκινά με χαμηλές δόσεις (50 mg 1-2 φορές την ημέρα). Εάν είναι απαραίτητο, η δόση αυξάνεται κάθε 3-7 ημέρες (η μέγιστη δόση είναι 100 mg 4 φορές την ημέρα, σε ηλικιωμένους ασθενείς - 300 mg / ημέρα).
• Τα κλινικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση τοπικών αναισθητικών (έμπλαστρο με λιδοκαΐνη) στον νευροπαθητικό διαβητικό πόνο περιορίζονται σε ανοικτές μελέτες. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τοπική εφαρμογή των αναισθητικών μπορεί να μειώσει τον πόνο μόνο στον τόπο εφαρμογής, δηλαδή η χρήση τους συνιστάται σε ασθενείς με μικρή περιοχή πόνου. Προφανώς, για πιο συγκεκριμένες συστάσεις σχετικά με τη χρήση τοπικών αναισθητικών, απαιτούνται πρόσθετες ελεγχόμενες μελέτες. Η καψαϊκίνη είναι ένα τοπικό αναισθητικό που λαμβάνεται από λοβούς κόκκινου καυτερού πιπεριού ή πιπεριών τσίλι. Πιστεύεται ότι ο μηχανισμός της δράσης της καψαϊκίνης βασίζεται στην εξάντληση των αποθεμάτων της ουσίας Ρ στα τερματικά των περιφερειακών αισθητηρίων νεύρων. Σε μία μελέτη, η τοπική εφαρμογή της καψαϊκίνης (μέσα σε 8 εβδομάδες) επέτρεψε τη μείωση της σοβαρότητας του πόνου κατά 40%. Πρέπει να σημειωθεί ότι με την πρώτη εφαρμογή της καψαϊκίνης ο πόνος συχνά εντείνεται. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ερυθρότητα, η αίσθηση καψίματος και το τσούξιμο στον τόπο εφαρμογής της καψαϊκίνης. Σε γενικές γραμμές, λαμβάνοντας υπόψη τα κριτήρια της τεκμηριωμένης ιατρικής ως φάρμακο της 1ης γραμμής θεραπεία του πόνου σε διαβητική πολυνευροπάθεια μπορεί να συστήσει γκαμπαπεντίνη ή πρεγκαμπαλίνη. Για τα φάρμακα της δεύτερης γραμμής, μπορούν να συμπεριληφθούν αντικαταθλιπτικά (ντουλοξετίνη, αμιτριπτυλίνη) και τραμαδόλη. Η πρακτική εμπειρία δείχνει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις είναι σκόπιμη η ορθολογική πολυφαρμακοθεραπεία. Από αυτή την άποψη, το πιο αποδεκτό συνδυασμό ενός αντισπασμωδικού (γκαμπαπεντίνη ή πρεγκαμπαλίνη), αντικαταθλιπτικά (ντουλοξετίνη, βενλαφαξίνη ή η αμιτριπτυλίνη) και τραμαδόλη.

Πρόληψη

Η κύρια προϋπόθεση για την πρόληψη της εμφάνισης πολυνευροπάθειας θεωρείται κανονική γλυκαιμία, αλλά δεν μπορεί να επιτευχθεί σε όλες τις περιπτώσεις, επομένως, η ασθένεια, κατά κανόνα, έχει προοδευτική πορεία. 

[20], [21], [22], [23],