Πόνος στη διαβητική πολυνευροπάθεια

Η διαβητική πολυνευροπάθεια είναι μια συχνή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη. Οι πιο συχνές παραλλαγές της βλάβης του περιφερικού νευρικού συστήματος στον σακχαρώδη διαβήτη είναι η περιφερική συμμετρική αισθητική και η αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια. Αυτές οι ίδιες μορφές πολυνευροπάθειας συνοδεύονται συχνότερα από σύνδρομο πόνου. Η διαβητική πολυνευροπάθεια είναι η πιο συχνή αιτία νευροπαθητικού πόνου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, η συχνότητα του συνδρόμου πόνου στην διαβητική πολυνευροπάθεια φτάνει το 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παθογένεση

Οι παθογενετικοί μηχανισμοί ανάπτυξης διαβητικής πολυνευροπάθειας είναι πολύπλοκοι και πολυπαραγοντικοί. Η υπεργλυκαιμία που προκαλείται από τον σακχαρώδη διαβήτη προκαλεί μεταβολικές διαταραχές όπως ενδοκυτταρική συσσώρευση σορβιτόλης, υπερβολική γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών, οξειδωτικό στρες, οι οποίες διαταράσσουν σημαντικά τη δομή και τις λειτουργίες των νευρώνων. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα επίσης καταστρέφονται, γεγονός που οδηγεί σε μικροαγγειακή δυσλειτουργία. Η προκύπτουσα υποξία και ισχαιμία ενεργοποιούν περαιτέρω τις διαδικασίες οξειδωτικού στρες και νευρικής βλάβης. Η ανεπάρκεια νευροτροφικών παραγόντων θεωρείται επίσης ένας σημαντικός παθογενετικός μηχανισμός για την ανάπτυξη διαβητικής πολυνευροπάθειας.

Όσον αφορά τους μηχανισμούς ανάπτυξης πόνου στη διαβητική πολυνευροπάθεια, ο κύριος παράγοντας θεωρείται η βλάβη στις λεπτές αισθητήριες ίνες που παρέχουν ευαισθησία στον πόνο. Μεγάλη σημασία έχουν οι μηχανισμοί της περιφερικής και κεντρικής ευαισθητοποίησης, η παραγωγή ερεθισμάτων από έκτοπες εστίες των προσβεβλημένων νεύρων, η υπερβολική έκφραση διαύλων νατρίου κ.λπ.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Συμπτώματα πόνος διαβητικής πολυνευροπάθειας

Το σύνδρομο πόνου στη διαβητική πολυνευροπάθεια χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό θετικών και αρνητικών αισθητηριακών φαινομένων. Τυπικά παράπονα είναι το μυρμήγκιασμα και το μούδιασμα στα πόδια και τις κνήμες, τα οποία εντείνονται τη νύχτα. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν οξύ, έντονο, παλλόμενο και καυστικό πόνο. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν αλλοδυνία και υπεραισθησία. Όλες οι παραπάνω διαταραχές ταξινομούνται ως θετικά αισθητηριακά συμπτώματα νευροπαθητικού πόνου. Τα αρνητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τον πόνο και την υποαισθησία της θερμοκρασίας, τα οποία είναι μέτρια έντονα στα αρχικά στάδια της νόσου και εντοπίζονται στα περιφερικά μέρη των ποδιών, αλλά καθώς η νόσος εξελίσσεται, εξαπλώνονται εγγύς και μπορεί να εμφανιστούν στα χέρια. Τα αντανακλαστικά των τενόντων συνήθως μειώνονται και η μυϊκή αδυναμία περιορίζεται στους μύες του ποδιού.

Λιγότερο συχνά, πόνος μπορεί να εμφανιστεί με διαβητική ασύμμετρη νευροπάθεια που προκαλείται από αγγειιτιδική απόφυση στο επινεύριο. Αυτή η μορφή συνήθως αναπτύσσεται σε ηλικιωμένα άτομα με ήπιο σακχαρώδη διαβήτη (συχνά ακόμη και αδιάγνωστο). Ο πόνος εμφανίζεται στο κάτω μέρος της πλάτης ή στην περιοχή του ισχίου και εξαπλώνεται κατά μήκος του ποδιού στη μία πλευρά. Ταυτόχρονα, παρατηρείται αδυναμία και λέπτυνση των μυών του μηρού και της πυέλου στην ίδια πλευρά. Η ανάρρωση είναι συνήθως καλή, αλλά όχι πάντα πλήρης.

Η διαβητική θωρακοοσφυϊκή ριζοπάθεια χαρακτηρίζεται από πόνο σε συνδυασμό με δερματική υπεραισθησία και υπαισθησία στην περιοχή της νεύρωσης των προσβεβλημένων ριζών. Αυτή η μορφή διαβητικής πολυνευροπάθειας αναπτύσσεται συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς με μακροχρόνιο ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη και, κατά κανόνα, τείνει να επιβραδύνει την αποκατάσταση των λειτουργιών.

Με σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης γλυκόζης στο αίμα (κετοξέωση), μπορεί να αναπτυχθεί οξεία επώδυνη νευροπάθεια, η οποία εκδηλώνεται με έντονο καυστικό πόνο και απώλεια βάρους. Η αλλοδυνία και η υπεραλγησία είναι πολύ έντονες και τα αισθητηριακά και κινητικά ελλείμματα είναι ελάχιστα.

Θεραπεία πόνος διαβητικής πολυνευροπάθειας

Η θεραπεία για τη διαβητική πολυνευροπάθεια περιλαμβάνει δύο κατευθύνσεις - τη μείωση της σοβαρότητας του συνδρόμου πόνου (συμπτωματική θεραπεία) και την αποκατάσταση της λειτουργίας των προσβεβλημένων νεύρων (παθογενετική θεραπεία). Στην τελευταία περίπτωση, χρησιμοποιούνται θειοκτικό οξύ, βενφοθειαμίνη, παράγοντες ανάπτυξης νεύρων, αναστολείς αλδοζικής αναγωγάσης, αναστολείς πρωτεϊνικής κινάσης C, κ.λπ. Η παθογενετική θεραπεία είναι ύψιστης σημασίας και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση, αλλά ταυτόχρονα συνήθως δεν συνοδεύεται από ταχεία κλινική βελτίωση (απαιτούνται μακροχρόνιες επαναλαμβανόμενες αγωγές) και έχει μικρή επίδραση στο σύνδρομο πόνου, το οποίο πολύ συχνά είναι ο κύριος παράγοντας που μειώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Επομένως, σε ασθενείς με σύνδρομο πόνου, διεξάγεται παράλληλα συμπτωματική θεραπεία, με στόχο την ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου.

Για την ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου στη διαβητική πολυνευροπάθεια, χρησιμοποιούνται διάφορες μη φαρμακευτικές μέθοδοι (χειρουργική αποσυμπίεση του περονιαίου νεύρου, θεραπεία με λέιζερ, βελονισμός, μαγνητική θεραπεία, βιοανάδραση, διαδερμική ηλεκτρική νευροδιέγερση), αλλά η αποτελεσματικότητά τους παραμένει αναπόδεικτη μέχρι σήμερα, επομένως η βάση της θεραπείας είναι η φαρμακευτική θεραπεία - αντικαταθλιπτικά, αντισπασμωδικά, οπιοειδή και τοπικά αναισθητικά. Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι τα απλά αναλγητικά και τα ΜΣΑΦ δεν είναι αποτελεσματικά για τον νευροπαθητικό πόνο.

• Από τα αντικαταθλιπτικά, η αμιτριπτυλίνη (25-150 mg/ημέρα) είναι η πιο αποτελεσματική. Συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με χαμηλή δόση (10 mg/ημέρα), η οποία αυξάνεται σταδιακά. Ταυτόχρονα, εκτός από την αναστολή της επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης, η αμιτριπτυλίνη (και άλλα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) αναστέλλει τους μετασυναπτικούς m-χολινεργικούς υποδοχείς, καθώς και τους άλφα1-αδρενεργικούς υποδοχείς και τους υποδοχείς ισταμίνης, γεγονός που προκαλεί μια σειρά από ανεπιθύμητες ενέργειες (ξηροστομία, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων, σύγχυση, διαταραχή μνήμης, υπνηλία, ορθοστατική υπόταση, ζάλη). Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με καρδιακή παθολογία, γλαύκωμα, κατακράτηση ούρων ή αυτόνομες διαταραχές. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, μπορούν να προκαλέσουν ανισορροπία και γνωστική εξασθένηση. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης έχουν λιγότερες παρενέργειες, αλλά κλινικές δοκιμές που διεξήχθησαν σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο σε διαβητική πολυνευροπάθεια (φλουοξετίνη, παροξετίνη) έχουν δείξει μόνο περιορισμένη αποτελεσματικότητα. Τα τελευταία χρόνια, άλλες κατηγορίες αντικαταθλιπτικών, όπως η βενλαφαξίνη και η ντουλοξετίνη, έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές.
• Η αποτελεσματικότητα των αντισπασμωδικών πρώτης γενιάς στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου σχετίζεται με την ικανότητά τους να μπλοκάρουν τα κανάλια νατρίου και να αναστέλλουν την έκτοπη δραστηριότητα στους προσυναπτικούς αισθητήριους νευρώνες. Στην επώδυνη μορφή της διαβητικής πολυνευροπάθειας, η καρβαμαζεπίνη είναι αποτελεσματική στο 63-70% των περιπτώσεων, αλλά η χρήση της συχνά προκαλεί ανεπιθύμητες παρενέργειες (ζάλη, διπλωπία, διάρροια, γνωστική εξασθένηση). Ορισμένες μελέτες έχουν επισημάνει θετική επίδραση κατά τη χρήση φαινυτοΐνης και βαλπροϊκού οξέος. Η εμπειρία με τη χρήση αντισπασμωδικών δεύτερης γενιάς στη διαβητική πολυνευροπάθεια είναι γενικά πολύ περιορισμένη. Τα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της τοπιραμάτης, της οξκαρβαζεπίνης, της λαμοτριγίνης είναι λίγα και αντιφατικά. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα έχουν ληφθεί για τη γκαμπαπεντίνη και την πρεγκαμπαλίνη. Η αποτελεσματικότητα της πρεγκαμπαλίνης στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου σε ενήλικες έχει αποδειχθεί σε 9 ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές (διάρκεια χορήγησης - έως 13 εβδομάδες). Ο μηχανισμός δράσης της γκαμπαπεντίνης και της πρεγκαμπαλίνης βασίζεται στη σύνδεση με την υπομονάδα α2 _σίγμα των δυναμικά εξαρτώμενων διαύλων ασβεστίου των περιφερικών αισθητήριων νευρώνων. Αυτό οδηγεί σε μείωση της εισόδου ασβεστίου στον νευρώνα, με αποτέλεσμα τη μείωση της έκτοπης δραστηριότητας και την απελευθέρωση των κύριων μεσολαβητών πόνου (γλουταμινικό, νορεπινεφρίνη και ουσία P). Και τα δύο φάρμακα είναι καλά ανεκτά. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ζάλη (21,1%) και η υπνηλία (16,1%). Με βάση τις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, προτείνονται πρακτικές συστάσεις για τη χρήση αυτών των φαρμάκων στη θεραπεία των νευροπαθητικών συνδρόμων πόνου. Η γκαμπαπεντίνη πρέπει να συνταγογραφείται σε δόση 300 mg/ημέρα και να αυξάνεται σταδιακά στα 1800 mg/ημέρα (εάν είναι απαραίτητο - έως 3600 mg/ημέρα). Η πρεγκαμπαλίνη, σε αντίθεση με τη γκαμπαπεντίνη, έχει γραμμική φαρμακοκινητική, η αρχική της δόση είναι 150 mg/ημέρα, εάν είναι απαραίτητο, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 300 mg/ημέρα μετά από 1 εβδομάδα. Η μέγιστη δόση είναι 600 mg/ημέρα.
• Η χρήση οπιοειδών είναι περιορισμένη λόγω του κινδύνου εμφάνισης επικίνδυνων επιπλοκών, καθώς και ψυχικής και σωματικής εξάρτησης. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο δεν χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία της επώδυνης διαβητικής πολυνευροπάθειας. Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα της τραμαδόλης (400 mg/ημέρα) - το φάρμακο μείωσε σημαντικά τη σοβαρότητα του πόνου και αύξησε την κοινωνική και σωματική δραστηριότητα. Η τραμαδόλη έχει χαμηλή συγγένεια με τους μ-υποδοχείς οπιοειδών και είναι επίσης αναστολέας της επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης. Σύμφωνα με πολλούς ερευνητές, η πιθανότητα κατάχρησης τραμαδόλης είναι πολύ χαμηλότερη από άλλα οπιοειδή. Οι πιο συχνές παρενέργειες είναι η ζάλη, η ναυτία, η δυσκοιλιότητα, η υπνηλία και η ορθοστατική υπόταση. Για τη μείωση του κινδύνου παρενεργειών και εξάρτησης, η τραμαδόλη πρέπει να ξεκινά με χαμηλές δόσεις (50 mg 1-2 φορές την ημέρα). Εάν είναι απαραίτητο, η δόση αυξάνεται κάθε 3-7 ημέρες (μέγιστη δόση - 100 mg 4 φορές την ημέρα, για ηλικιωμένους ασθενείς - 300 mg/ημέρα).
• Τα κλινικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση τοπικών αναισθητικών (έμπλαστρο λιδοκαΐνης) για τον νευροπαθητικό διαβητικό πόνο περιορίζονται σε ανοιχτές μελέτες. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τοπική εφαρμογή αναισθητικών μπορεί να μειώσει τον πόνο μόνο στο σημείο εφαρμογής, δηλαδή η χρήση τους συνιστάται σε ασθενείς με μικρή περιοχή κατανομής πόνου. Προφανώς, πιο ακριβείς συστάσεις για τη χρήση τοπικών αναισθητικών απαιτούν πρόσθετες ελεγχόμενες μελέτες. Η καψαϊκίνη είναι ένα τοπικό αναισθητικό που λαμβάνεται από τους λοβούς κόκκινων καυτερών πιπεριών ή πιπεριών τσίλι. Πιστεύεται ότι ο μηχανισμός δράσης της καψαϊκίνης βασίζεται στην εξάντληση της ουσίας P στις απολήξεις των περιφερικών αισθητήριων νεύρων. Σε μία μελέτη, η τοπική εφαρμογή καψαϊκίνης (για 8 εβδομάδες) μείωσε τη σοβαρότητα του πόνου κατά 40%. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο πόνος συχνά εντείνεται κατά την πρώτη εφαρμογή της καψαϊκίνης. Οι πιο συχνές παρενέργειες είναι η ερυθρότητα, το κάψιμο και το μυρμήγκιασμα στο σημείο εφαρμογής της καψαϊκίνης. Γενικά, λαμβάνοντας υπόψη τα κριτήρια της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία, η γκαμπαπεντίνη ή η πρεγκαμπαλίνη μπορούν να προταθούν ως φάρμακα πρώτης γραμμής για τη θεραπεία του συνδρόμου πόνου στη διαβητική πολυνευροπάθεια. Τα φάρμακα δεύτερης γραμμής περιλαμβάνουν τα αντικαταθλιπτικά (ντουλοξετίνη, αμιτριπτυλίνη) και την τραμαδόλη. Η πρακτική εμπειρία δείχνει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις συνιστάται η ορθολογική πολυφαρμακοθεραπεία. Από αυτή την άποψη, η πιο αποδεκτή είναι ο συνδυασμός ενός αντισπασμωδικού (γαβαπεντίνη ή πρεγκαμπαλίνη), ενός αντικαταθλιπτικού (ντουλοξετίνη, βενλαφαξίνη ή αμιτριπτυλίνη) και τραμαδόλης.

Πρόληψη

Η κύρια προϋπόθεση για την πρόληψη της ανάπτυξης πολυνευροπάθειας θεωρείται νορμογλυκαιμία, αλλά δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί σε όλες τις περιπτώσεις, επομένως η ασθένεια, κατά κανόνα, έχει προοδευτική πορεία.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]