Παραλήρημα - Επισκόπηση πληροφοριών

Το παραλήρημα είναι μια οξεία, παροδική, συνήθως αναστρέψιμη, κυμαινόμενη διαταραχή της προσοχής, της αντίληψης και του επιπέδου συνείδησης. Το παραλήρημα μπορεί να προκληθεί από σχεδόν οποιαδήποτε ασθένεια, δηλητηρίαση ή φαρμακολογικές επιδράσεις. Η διάγνωση γίνεται κλινικά, χρησιμοποιώντας κλινικές, εργαστηριακές και απεικονιστικές μελέτες για τον προσδιορισμό της αιτίας του παραληρήματος. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη διόρθωση της αιτίας του παραληρήματος και την υποστηρικτική θεραπεία.

Το παραλήρημα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο συχνό σε ηλικιωμένους. Τουλάχιστον το 10% των ηλικιωμένων ασθενών που εισάγονται σε νοσοκομεία έχουν παραλήρημα. Το 15% έως 50% είχαν παραλήρημα κατά τη διάρκεια προηγούμενων νοσηλειών. Το παραλήρημα εμφανίζεται επίσης συχνά σε ασθενείς που φροντίζονται στο σπίτι από ιατρικό προσωπικό. Όταν το παραλήρημα εμφανίζεται σε νεότερα άτομα, είναι συνήθως αποτέλεσμα χρήσης φαρμάκων ή εκδήλωσης κάποιας συστηματικής απειλητικής για τη ζωή πάθησης.

Το DSM-IV ορίζει το παραλήρημα ως «διαταραχή της συνείδησης και αλλαγές στις γνωστικές διεργασίες που αναπτύσσονται σε σύντομο χρονικό διάστημα» (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, DSM-IV). Το παραλήρημα χαρακτηρίζεται από εύκολη διάσπαση της προσοχής των ασθενών, μειωμένη συγκέντρωση, εξασθένηση της μνήμης, αποπροσανατολισμό και εξασθένηση της ομιλίας. Αυτές οι γνωστικές διαταραχές μπορεί να είναι δύσκολο να αξιολογηθούν λόγω της αδυναμίας των ασθενών να συγκεντρώσουν την προσοχή τους και των ταχέων διακυμάνσεων των συμπτωμάτων. Τα συνοδά συμπτώματα περιλαμβάνουν συναισθηματικές διαταραχές, ψυχοκινητική διέγερση ή καθυστέρηση και αντιληπτικές διαταραχές όπως ψευδαισθήσεις και παραισθήσεις. Οι συναισθηματικές διαταραχές κατά τη διάρκεια του παραληρήματος είναι εξαιρετικά μεταβλητές και μπορούν να εκπροσωπούνται από άγχος, φόβο, απάθεια, θυμό, ευφορία, δυσφορία, ευερεθιστότητα, οι οποίες συχνά αντικαθίστανται μεταξύ τους μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Οι αντιληπτικές διαταραχές αντιπροσωπεύονται ιδιαίτερα συχνά από οπτικές ψευδαισθήσεις και ψευδαισθήσεις, λιγότερο συχνά είναι ακουστικές, απτικές ή οσφρητικές στη φύση τους. Οι ψευδαισθήσεις και οι ψευδαισθήσεις είναι συχνά δυσάρεστες για τους ασθενείς και συνήθως περιγράφονται ως αποσπασματικές, ασαφείς, ονειρικές ή εφιαλτικές εικόνες. Η σύγχυση μπορεί να συνοδεύεται από συμπεριφορικές εκδηλώσεις όπως η αφαίρεση ενδοφλέβιων γραμμών και καθετήρων.

Το παραλήρημα ταξινομείται ανάλογα με το επίπεδο εγρήγορσης και ψυχοκινητικής δραστηριότητας. Ο υπερκινητικός τύπος χαρακτηρίζεται από έντονη ψυχοκινητική δραστηριότητα, άγχος, εγρήγορση, ταχεία διέγερση, δυνατή και επίμονη ομιλία. Ο υποκινητικός τύπος χαρακτηρίζεται από ψυχοκινητική βραδύτητα, ηρεμία, αποστασιοποίηση, εξασθένηση της αντιδραστικότητας και της παραγωγής ομιλίας. Σε έναν «βίαιο» ασθενή που τραβάει την προσοχή των άλλων, το παραλήρημα είναι πιο εύκολο να διαγνωστεί από ό,τι σε έναν «ήσυχο» ασθενή που δεν ενοχλεί άλλους ασθενείς ή ιατρικό προσωπικό. Δεδομένου ότι το παραλήρημα ενέχει αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών και θανάτου, είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί η σημασία της έγκαιρης αναγνώρισης και της επαρκούς θεραπείας του «ήσυχου» παραληρήματος. Από την άλλη πλευρά, σε βίαιους ασθενείς, η θεραπεία μπορεί να περιορίζεται στην καταστολή του ενθουσιασμού με φαρμακολογικούς παράγοντες ή στη μηχανική στερέωση του ασθενούς, ενώ δεν πραγματοποιείται κατάλληλη εξέταση που να μπορεί να διαπιστωθεί η αιτία του παραληρήματος.

Η αιτία του παραληρήματος δεν μπορεί να προσδιοριστεί με βεβαιότητα από το επίπεδο δραστηριότητας. Το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου μπορεί να ποικίλλει ή να μην εμπίπτει σε καμία από τις παραπάνω κατηγορίες. Ωστόσο, η υπερδραστηριότητα παρατηρείται συχνότερα σε δηλητηρίαση με αντιχολινεργικά φάρμακα, σύνδρομο στέρησης αλκοόλ, θυρεοτοξίκωση, ενώ η υποδραστηριότητα είναι πιο χαρακτηριστική της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Αυτοί οι τύποι διακρίνονται με βάση τη φαινομενολογία και δεν αντιστοιχούν σε συγκεκριμένες αλλαγές στο ΗΕΓ, την εγκεφαλική ροή αίματος ή το επίπεδο συνείδησης. Το παραλήρημα διαιρείται περαιτέρω σε οξύ και χρόνιο, φλοιώδες και υποφλοιώδες, πρόσθιο και οπίσθιο φλοιώδες, δεξιό και αριστερό φλοιώδες, ψυχωτικό και μη ψυχωτικό. Το DSM-IV ταξινομεί το παραλήρημα ανάλογα με την αιτιολογία.

Η σημασία του προβλήματος του παραληρήματος

Το παραλήρημα αποτελεί ένα πιεστικό πρόβλημα υγείας, επειδή αυτό το πολύ συχνό σύνδρομο μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές και θάνατο. Οι ασθενείς με παραλήρημα παραμένουν στο νοσοκομείο για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και μεταφέρονται συχνότερα σε ψυχιατρικές μονάδες. Οι διαταραχές συμπεριφοράς μπορούν να επηρεάσουν τη θεραπεία. Σε αυτή την πάθηση, οι ασθενείς συχνά αρνούνται να συμβουλευτούν ψυχίατρο.

Παραλήρημα και ιατροδικαστική ψυχιατρική

Πρόκειται για μια κατάσταση μειωμένης συνείδησης, με σύγχυση, αποπροσανατολισμό, πιθανώς με παραλήρημα, έντονες ψευδαισθήσεις ή παραληρητικές ιδέες. Μπορεί να έχει πολλές οργανικές αιτίες. Ωστόσο, η ιατρική υπεράσπιση βασίζεται στην ψυχική κατάσταση και όχι στην αιτία που την προκάλεσε. Είναι εξαιρετικά σπάνιο κάποιος να διαπράξει έγκλημα ενώ βρίσκεται σε κατάσταση οργανικού παραληρήματος. Η απόφαση του δικαστηρίου να παραπέμψει έναν τέτοιο παραβάτη σε κατάλληλες υπηρεσίες θα εξαρτηθεί από τις κλινικές ανάγκες του ατόμου. Η επιλογή της υπεράσπισης θα εξαρτηθεί επίσης από την κατάσταση του ατόμου. Μπορεί να είναι σκόπιμο να δηλώσει κανείς αθώος λόγω έλλειψης πρόθεσης ή να ζητήσει εντολή νοσηλείας (ή κάποιας άλλης μορφής θεραπείας) λόγω ψυχικής ασθένειας ή (σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις) να δηλώσει παραφροσύνη σύμφωνα με τους Κανόνες McNaughten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία του παραληρήματος

Μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών, η συχνότητα εμφάνισης παραληρήματος είναι 4-10% των ασθενών ετησίως και η επικράτηση κυμαίνεται από 11 έως 16%.

Σύμφωνα με μια μελέτη, το μετεγχειρητικό παραλήρημα εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με κάταγμα ισχίου (28-44%), λιγότερο συχνά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου (26%) και επαναγγείωση του μυοκαρδίου (6,8%). Η συχνότητα εμφάνισης του παραληρήματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και του νοσοκομείου. Για παράδειγμα, το παραλήρημα παρατηρείται συχνότερα σε νοσοκομεία όπου πραγματοποιούνται σύνθετες χειρουργικές επεμβάσεις ή σε εξειδικευμένα κέντρα όπου παραπέμπονται ιδιαίτερα σοβαροί ασθενείς. Σε περιοχές με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης από HIV, το παραλήρημα που προκαλείται από επιπλοκές της λοίμωξης από HIV ή της θεραπείας της είναι πιο συχνό. Η συχνότητα εμφάνισης της κατάχρησης ουσιών, μια άλλη κοινή αιτία παραληρήματος, ποικίλλει σημαντικά σε διαφορετικές κοινότητες, γεγονός που, μαζί με τις ιδιότητες των ίδιων των ουσιών και την ηλικία των ασθενών, επηρεάζει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης του παραληρήματος. Παραλήρημα παρατηρήθηκε στο 38,5% των ασθενών άνω των 65 ετών που εισήχθησαν σε ψυχιατρικό νοσοκομείο. Ταυτόχρονα, παραλήρημα ανιχνεύθηκε στο 1,1% των ατόμων άνω των 55 ετών που είναι εγγεγραμμένα στην Υπηρεσία Ψυχικής Υγείας της Ανατολικής Βαλτιμόρης.

Το παραλήρημα είναι πιο συχνό σε ασθενείς που εισάγονται σε ψυχιατρικό νοσοκομείο από οίκους ευγηρίας (64,9%) σε σχέση με ασθενείς που ζούσαν στον γενικό πληθυσμό πριν από την εισαγωγή τους (24,2%). Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς οι ασθενείς που εισάγονται σε οίκους ευγηρίας είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας και έχουν πιο σοβαρές ασθένειες. Οι αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στη φαρμακοκινητική και τη φαρμακοδυναμική των φαρμάκων μπορεί να εξηγήσουν εν μέρει την υψηλή συχνότητα εμφάνισης παραληρήματος στους ηλικιωμένους.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Τι προκαλεί το παραλήρημα;

Μια ποικιλία παθήσεων και φαρμάκων (ιδιαίτερα αντιχολινεργικά, ψυχοτρόπα και οπιοειδή) μπορεί να προκαλέσει παραλήρημα. Στο 10-20% των ασθενών, η αιτία του παραληρήματος δεν μπορεί να προσδιοριστεί.

Οι μηχανισμοί ανάπτυξης του παραληρήματος δεν έχουν διευκρινιστεί πλήρως, αλλά μπορεί να συνοδεύονται από αναστρέψιμες διαταραχές του εγκεφαλικού οξειδοαναγωγικού μεταβολισμού, διάφορες αλλαγές στην ανταλλαγή νευροδιαβιβαστών και στην παραγωγή κυτοκινών. Το στρες και οποιεσδήποτε συνθήκες που οδηγούν στην ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, στη μείωση των παρασυμπαθητικών επιδράσεων και στη διαταραχή της χολινεργικής λειτουργίας συμβάλλουν στην ανάπτυξη του παραληρήματος. Σε ηλικιωμένους, οι οποίοι είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη μείωση της χολινεργικής διαβίβασης, ο κίνδυνος εμφάνισης παραληρήματος αυξάνεται. Είναι επίσης αδύνατο, φυσικά, να μην ληφθεί υπόψη η διαταραχή της λειτουργικής δραστηριότητας των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και του θαλάμου και η μείωση της επίδρασης του δικτυωτού σχηματισμού που ενεργοποιεί το εγκεφαλικό στέλεχος.

Διαφορική διάγνωση παραληρήματος και άνοιας

Σημείο	Παραλήρημα	Άνοια
Ανάπτυξη	Ξαφνικό, με την ικανότητα να προσδιοριστεί ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων	Σταδιακή και βαθμιαία, με αβέβαιο χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων
Διάρκεια	Μέρες ή εβδομάδες, αλλά μπορεί να είναι και περισσότερο.	Συνήθως σταθερό
Αιτία	Συνήθως, είναι πάντα δυνατό να εντοπιστεί μια αιτιώδης σχέση (συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης, της αφυδάτωσης, της χρήσης ή της διακοπής φαρμάκων)	Συνήθως υπάρχει κάποια χρόνια εγκεφαλική νόσος (νόσος Αλτσχάιμερ, άνοια με σωμάτια Lewy, αγγειακή άνοια)
Ροή	Συνήθως αναστρέψιμο	Αργά προοδευτική
Σοβαρότητα των συμπτωμάτων τη νύχτα	Σχεδόν πάντα πιο έντονο	Συχνά πιο έντονο
Λειτουργία προσοχής	Σημαντικά μειωμένη	Δεν αλλάζει μέχρι η άνοια να γίνει σοβαρή
Σοβαρότητα των διαταραχών στο επίπεδο συνείδησης	Ποικίλλει από αργό έως κανονικό	Δεν αλλάζει μέχρι η άνοια να γίνει σοβαρή
Προσανατολισμός στον χρόνο και τον τόπο	Μπορεί να είναι διαφορετικό	Παραβιάστηκε
Ομιλία	Αργό, συχνά ασύνδετο και ακατάλληλο για την περίσταση	Μερικές φορές υπάρχουν δυσκολίες στην επιλογή λέξεων
Μνήμη	Διστάζει	Παραβιάστηκε, ειδικά υπό το φως των πρόσφατων γεγονότων
Ανάγκη για ιατρική περίθαλψη	Αμεσος	Απαραίτητο, αλλά λιγότερο επείγον

Οι διαφορές είναι συνήθως σημαντικές και βοηθούν στη διάγνωση, αλλά υπάρχουν και εξαιρέσεις. Για παράδειγμα, η τραυματική εγκεφαλική βλάβη εμφανίζεται ξαφνικά, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή, μη αναστρέψιμη άνοια. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να οδηγήσει σε αργά εξελισσόμενη άνοια που είναι πλήρως αναστρέψιμη με τη θεραπεία.

Αιτίες παραληρήματος

Κατηγορία	Παραδείγματα
Φάρμακα	Αλκοόλ, αντιχολινεργικά, αντιισταμινικά (συμπεριλαμβανομένης της διφαινυδραμίνης), αντιυπερτασικά, αντιπαρκινσονικά φάρμακα (λεβοντόπα), αντιψυχωσικά, αντισπασμωδικά, βενζοδιαζεπίνες, σιμετιδίνη, γλυκοκορτικοειδή, διγοξίνη, υπνογόνα φάρμακα, μυοχαλαρωτικά, οπιοειδή, ηρεμιστικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, γενικά τονωτικά
Ενδοκρινικές διαταραχές	Υπερπαραθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός
Λοιμώξεις	Κρυολογήματα, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, πνευμονία, σήψη, συστηματικές λοιμώξεις, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (UTIs)
Μεταβολικές διαταραχές	Διαταραχή οξεοβασικής ισορροπίας, αλλαγές στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών, ηπατική ή ουραιμική εγκεφαλοπάθεια, υπερθερμία, υπογλυκαιμία, υποξία, εγκεφαλοπάθεια Wernicke
Νευρολογικές ασθένειες	Σύνδρομο μετά από διάσειση, κατάσταση μετά από επιληπτική κρίση, παροδική ισχαιμία
Οργανικές ασθένειες του νευρικού συστήματος	Εγκεφαλικά αποστήματα, εγκεφαλική αιμορραγία, εγκεφαλικό έμφραγμα, πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί όγκοι εγκεφάλου, υπαραχνοειδής αιμορραγία, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, αγγειακή απόφραξη
Αγγειακές/κυκλοφορικές διαταραχές (κυκλοφορικές διαταραχές)	Αναιμία, καρδιακή αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια, ογκαιμία, σοκ
Έλλειψη βιταμινών	Θειαμίνη, βιταμίνη Β12
Σύνδρομα στέρησης	Αλκοόλ, βαρβιτουρικά, βενζοδιαζεπίνες, οπιοειδή
Άλλοι λόγοι	Περιβαλλοντικές αλλαγές, παρατεταμένη δυσκοιλιότητα, παρατεταμένη παραμονή στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), μετεγχειρητικές καταστάσεις, αισθητηριακή στέρηση, στέρηση ύπνου, κατακράτηση ούρων

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν παθήσεις του ΚΝΣ (π.χ. άνοια, εγκεφαλικό επεισόδιο, νόσο του Πάρκινσον), μεγαλύτερη ηλικία, μειωμένη αντίληψη του περιβάλλοντος και πολλαπλές συννοσηρότητες. Οι επιβαρυντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη χρήση ≥3 νέων φαρμάκων, λοίμωξη, αφυδάτωση, ακινησία, υποσιτισμό και χρήση ουροκαθετήρα. Η πρόσφατη χρήση αναισθησίας αυξάνει επίσης τον κίνδυνο, ειδικά εάν η αναισθησία ήταν παρατεταμένη και χρησιμοποιήθηκαν αντιχολινεργικά κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η μειωμένη αισθητηριακή διέγερση τη νύχτα μπορεί να αποτελέσει έναυσμα για παραλήρημα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για παραλήρημα (ψύχωση ΜΕΘ).

Παραλήρημα - Αιτίες και Παθογένεια

Διάγνωση του παραληρήματος

Η διάγνωση είναι κλινική. Όλοι οι ασθενείς με οποιαδήποτε γνωστική εξασθένηση απαιτούν επίσημη αξιολόγηση της νοητικής τους κατάστασης. Η προσοχή θα πρέπει πρώτα να αξιολογείται. Απλές δοκιμασίες περιλαμβάνουν την επανάληψη των ονομάτων 3 αντικειμένων, το εύρος των ψηφίων (ικανότητα επανάληψης 7 ψηφίων προς τα εμπρός και 5 ψηφίων προς τα πίσω) και την ονομασία των ημερών της εβδομάδας προς τα εμπρός και προς τα πίσω. Η έλλειψη προσοχής (ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται εντολές ή άλλες πληροφορίες) πρέπει να διακρίνεται από τη βραχυπρόθεσμη εξασθένηση της μνήμης (δηλαδή, όταν ο ασθενής αντιλαμβάνεται πληροφορίες αλλά τις ξεχνά γρήγορα). Περαιτέρω γνωστικές δοκιμασίες είναι άχρηστες σε ασθενείς που δεν συγκρατούν πληροφορίες.

Μετά από μια προκαταρκτική αξιολόγηση, χρησιμοποιούνται τυπικά διαγνωστικά κριτήρια, όπως το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών (DSM) ή η Μέθοδος Αξιολόγησης Σύγχυσης (CAM). Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι μια οξεία εξελισσόμενη διαταραχή της σκέψης με διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, διαταραχές προσοχής (μειωμένη εστίαση και σταθερότητα της προσοχής), καθώς και πρόσθετα χαρακτηριστικά: σύμφωνα με το DSM - μειωμένη συνείδηση· σύμφωνα με το CAM - είτε αλλαγές στο επίπεδο συνείδησης (δηλαδή, διέγερση, υπνηλία, λήθαργος, κώμα) είτε αποδιοργανωμένη σκέψη (δηλαδή, άλμα από τη μία σκέψη στην άλλη, άσχετες συζητήσεις, παράλογη ροή σκέψεων).

Η συνέντευξη με μέλη της οικογένειας, φροντιστές και φίλους μπορεί να προσδιορίσει εάν οι αλλαγές στην ψυχική κατάσταση είναι πρόσφατες ή έχουν συμβεί στο παρελθόν. Η λήψη ιστορικού βοηθά στη διαφοροποίηση των ψυχιατρικών διαταραχών από το παραλήρημα. Οι ψυχιατρικές διαταραχές, σε αντίθεση με το παραλήρημα, σχεδόν ποτέ δεν προκαλούν απροσεξία ή διακυμάνσεις στη συνείδηση και η έναρξή τους είναι συνήθως υποξεία. Το ιστορικό θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με τη χρήση αλκοόλ και παράνομων ναρκωτικών, τη χρήση μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, τα συνταγογραφούμενα φάρμακα, ιδιαίτερη προσοχή σε φάρμακα που επηρεάζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, διακοπή φαρμάκων και αλλαγές στη δοσολογία, συμπεριλαμβανομένης της υπερδοσολογίας.

Η κλινική εξέταση θα πρέπει να είναι προσεκτική για σημεία βλάβης ή λοίμωξης του ΚΝΣ (συμπεριλαμβανομένων πυρετού, μηνιγγισμού, σημείων Kernig και Brudzinski). Ο τρόμος και ο μυόκλονος υποδηλώνουν ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια ή φαρμακευτική δηλητηρίαση. Η οφθαλμοπληγία και η αταξία υποδηλώνουν σύνδρομο Wernicke-Korsakoff. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένων παραλύσεων κρανιακών νεύρων, κινητικών ή αισθητηριακών ελλειμμάτων) ή το οίδημα της θηλής υποδηλώνουν οργανική (δομική) βλάβη του ΚΝΣ.

Ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει μέτρηση γλυκόζης αίματος, αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς, τοξικολογικό έλεγχο, αξιολόγηση ηλεκτρολυτών πλάσματος, ανάλυση ούρων, μικροβιακή καλλιέργεια (ιδιαίτερα ούρων) και καρδιαγγειακή και πνευμονική εξέταση (ΗΚΓ, παλμική οξυμετρία, ακτινογραφία θώρακος).

Θα πρέπει να διενεργείται αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία εάν η κλινική εξέταση υποδηλώνει βλάβη στο ΚΝΣ ή εάν η αρχική αξιολόγηση δεν αποκαλύπτει αιτία παραληρήματος, ιδιαίτερα σε ασθενείς άνω των 65 ετών, καθώς είναι πιο πιθανό να έχουν πρωτοπαθή βλάβη στο ΚΝΣ. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί να ενδείκνυται για τον αποκλεισμό μηνιγγίτιδας, εγκεφαλίτιδας ή υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Εάν υπάρχει υποψία επιληπτικής κατάστασης χωρίς σπασμούς, η οποία είναι σπάνια (με βάση το ιστορικό, ανεπαίσθητες κινητικές συσπάσεις, αυτοματισμούς ή επίμονη αλλά λιγότερο έντονη υπνηλία και σύγχυση), θα πρέπει να διενεργείται ΗΕΓ.

Παραλήρημα - Διάγνωση

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία του παραληρήματος

Η θεραπεία συνίσταται στην εξάλειψη της αιτίας και στην εξάλειψη των παραγόντων που την προκαλούν (δηλαδή, διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής, εξάλειψη λοιμωδών επιπλοκών), στην παροχή υποστήριξης στους ασθενείς από μέλη της οικογένειας και στη διόρθωση του άγχους για την ασφάλεια του ασθενούς. Θα πρέπει να παρέχονται επαρκή υγρά και διατροφή και, σε περίπτωση διατροφικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να διορθώνεται η ανεπάρκεια βιταμινών (συμπεριλαμβανομένης της θειαμίνης και της βιταμίνης Β12 ₎.

Το περιβάλλον θα πρέπει να είναι σταθερό, ήρεμο, φιλόξενο και να περιλαμβάνει οπτικές ενδείξεις (ημερολόγιο, ρολόι, οικογενειακές φωτογραφίες). Ο τακτικός προσανατολισμός του ασθενούς και η διαβεβαίωση του από το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης ή τα μέλη της οικογένειάς του μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες. Τα αισθητηριακά ελλείμματα στους ασθενείς θα πρέπει να ελαχιστοποιούνται (συμπεριλαμβανομένης της τακτικής αντικατάστασης των μπαταριών των ακουστικών βαρηκοΐας, της διαβεβαίωσης των ασθενών που χρειάζονται γυαλιά και ακουστικά βαρηκοΐας κατά τη χρήση τους).

Η θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να είναι διεπιστημονική (να περιλαμβάνει γιατρό, εργοθεραπευτή, νοσηλευτές και κοινωνικό λειτουργό) και θα πρέπει να περιλαμβάνει στρατηγικές για την αύξηση της κινητικότητας και του εύρους κίνησης, την αντιμετώπιση του πόνου και της δυσφορίας, την πρόληψη της βλάβης του δέρματος, την ανακούφιση των προβλημάτων ακράτειας ούρων και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου εισρόφησης.

Η διέγερση του ασθενούς μπορεί να είναι επικίνδυνη για τον ασθενή, τους φροντιστές και το προσωπικό. Η απλοποίηση του φαρμακευτικού σχήματος και η αποφυγή ενδοφλέβιων φαρμάκων, καθετήρων Foley και περιορισμών δραστηριότητας (ειδικά κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας νοσηλείας) μπορεί να αποτρέψει την διέγερση του ασθενούς και να μειώσει τον κίνδυνο τραυματισμού. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι περιορισμοί δραστηριότητας μπορεί να αποτρέψουν τον τραυματισμό του ασθενούς και των γύρω του. Οι περιορισμοί δραστηριότητας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο υπό την επίβλεψη εκπαιδευμένου προσωπικού, το οποίο θα πρέπει να αλλάζει τουλάχιστον κάθε 2 ώρες για την πρόληψη τραυματισμού και την εξάλειψή του το συντομότερο δυνατό. Η χρήση του προσωπικού του νοσοκομείου (νοσηλευτών) ως συνεχών παρατηρητών μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή της ανάγκης για περιορισμούς δραστηριότητας.

Τα φάρμακα, συνήθως χαμηλή δόση αλοπεριδόλης (0,5 έως 1,0 mg από το στόμα ή ενδομυϊκά), μειώνουν το άγχος και τα ψυχωτικά συμπτώματα, αλλά δεν διορθώνουν την υποκείμενη αιτία και μπορεί να παρατείνουν ή να επιδεινώσουν το παραλήρημα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν άτυπα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς (συμπεριλαμβανομένης της ρισπεριδόνης 0,5 έως 3,0 mg από το στόμα κάθε 12 ώρες, της ολανζιπίνης 2,5 έως 15 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα). Έχουν λιγότερες εξωπυραμιδικές παρενέργειες, αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου όταν χρησιμοποιούνται μακροχρόνια σε ηλικιωμένους ενήλικες.

Αυτά τα φάρμακα συνήθως δεν χορηγούνται ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά. Οι βενζοδιαζεπίνες (συμπεριλαμβανομένης της λοραζεπάμης σε δόση 0,5-1,0 mg) έχουν ταχύτερη έναρξη δράσης (5 λεπτά μετά την παρεντερική χορήγηση) από τα αντιψυχωσικά, αλλά συνήθως οδηγούν σε επιδείνωση του αποπροσανατολισμού και της καταστολής σε ασθενείς με παραλήρημα.

Γενικά, τόσο τα αντιψυχωσικά όσο και οι βενζοδιαζεπίνες είναι εξίσου αποτελεσματικά στη θεραπεία του άγχους σε ασθενείς με παραλήρημα, αλλά τα αντιψυχωσικά έχουν λιγότερες παρενέργειες. Οι βενζοδιαζεπίνες προτιμώνται σε ασθενείς με παραλήρημα για τη θεραπεία της στέρησης από ηρεμιστικά και σε ασθενείς που δεν ανέχονται καλά τα αντιψυχωσικά (συμπεριλαμβανομένων εκείνων με νόσο Πάρκινσον, άνοια με σωμάτια Lewy). Οι δόσεις αυτών των φαρμάκων θα πρέπει να μειωθούν το συντομότερο δυνατό.

Παραλήρημα - Θεραπεία

Πρόγνωση του παραληρήματος

Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα είναι υψηλότερες σε ασθενείς που νοσηλεύονται με παραλήρημα και σε εκείνους που αναπτύσσουν παραλήρημα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

Ορισμένες αιτίες παραληρήματος (π.χ. υπογλυκαιμία, δηλητηρίαση, λοίμωξη, ιατρογενείς παράγοντες, φαρμακευτική δηλητηρίαση, ηλεκτρολυτική ανισορροπία) υποχωρούν αρκετά γρήγορα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ωστόσο, η ανάρρωση μπορεί να καθυστερήσει (κατά ημέρες ή ακόμη και εβδομάδες ή μήνες), ειδικά στους ηλικιωμένους, ως αποτέλεσμα παρατεταμένης νοσηλείας, λόγω αυξανόμενων επιπλοκών, αυξημένου κόστους θεραπείας και συνεχιζόμενης δυσπροσαρμογής. Μερικοί ασθενείς δεν ανακτούν πλήρως την κατάστασή τους μετά την εμφάνιση παραληρήματος. Κατά τα επόμενα 2 χρόνια, ο κίνδυνος γνωστικής και λειτουργικής βλάβης αυξάνεται, μετατρέποντάς τες σε οργανικές αλλαγές, και ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται.

Πορεία και έκβαση του παραληρήματος

Εάν εμφανιστεί παραλήρημα στο νοσοκομείο, τότε σε περίπου τις μισές περιπτώσεις αυτό συμβαίνει την τρίτη ημέρα της νοσηλείας και μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο τα συμπτώματά του μπορεί να επιμένουν. Κατά μέσο όρο, κάθε έκτος ασθενής έχει συμπτώματα παραληρήματος για 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Κατά την επόμενη διετή παρατήρηση, αυτοί οι ασθενείς είχαν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου και έχασαν την ανεξαρτησία τους στην καθημερινή ζωή πιο γρήγορα.