Ουδετεροπενία στα παιδιά

Η ουδετεροπενία εμφανίζεται ως σύνδρομο ή διαγιγνώσκεται ως πρωτοπαθής νόσος των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων ή/και των προδρόμων τους. Το κριτήριο για την ουδετεροπενία σε παιδιά άνω του ενός έτους και ενήλικες είναι η μείωση του απόλυτου αριθμού των ουδετερόφιλων (ζωνικών και τμηματικών) στο περιφερικό αίμα σε 1,5 χιλιάδες σε 1 μl αίματος και κάτω, σε παιδιά κατά το πρώτο έτος της ζωής - σε 1 χιλιάδες σε 1 μl και κάτω.

[ 1 ]

Αιτίες ουδετεροπενίας στα παιδιά

Οι αιτίες της ουδετεροπενίας χωρίζονται σε 3 κύριες ομάδες.

• Διαταραγμένη παραγωγή ουδετερόφιλων στον μυελό των οστών λόγω ελαττωμάτων στα προγονικά κύτταρα ή/και στο μικροπεριβάλλον ή διαταραχή της μετανάστευσης ουδετερόφιλων στην περιφερική κυκλοφορία - κυρίως κληρονομική ουδετεροπενία και σύνδρομο ουδετεροπενίας στην απλαστική αναιμία.
• Παραβίαση της αναλογίας των κυκλοφορούντων κυττάρων και της βρεγματικής δεξαμενής, συσσώρευση ουδετερόφιλων στις εστίες φλεγμονής - μηχανισμός ανακατανομής.
• Καταστροφή στην περιφερική κυκλοφορία του αίματος και σε διάφορα όργανα από φαγοκύτταρα - ανοσολογική ουδετεροπενία και αιμοφαγοκυτταρικά σύνδρομα, απομόνωση κατά τη διάρκεια λοιμώξεων, η επίδραση άλλων παραγόντων.

Είναι πιθανοί συνδυασμοί των παραπάνω αιτιολογικών παραγόντων. Τα σύνδρομα ουδετεροπενίας είναι χαρακτηριστικά πολλών αιματολογικών παθήσεων [οξεία λευχαιμία, απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο], παθήσεων του συνδετικού ιστού, πρωτοπαθών καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας, ιογενών και ορισμένων βακτηριακών λοιμώξεων.

Κυκλική ουδετεροπενία. Μια σπάνια (1-2 περιπτώσεις ανά 1.000.000 κατοίκους) αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομική νόσος. Οι οικογενείς παραλλαγές της κυκλικής ουδετεροπενίας έχουν κυρίαρχο τύπο κληρονομικότητας και κάνουν το ντεμπούτο τους, κατά κανόνα, κατά το πρώτο έτος της ζωής. Σποραδικές περιπτώσεις εμφανίζονται σε οποιαδήποτε ηλικία.

Η κυκλική ουδετεροπενία βασίζεται σε παραβίαση της ρύθμισης της κοκκιοποίησης με φυσιολογική, ακόμη και αυξημένη περιεκτικότητα σε παράγοντα διέγερσης αποικιών κατά την περίοδο ανάρρωσης από την κρίση. Σε ασθενείς με κυκλική ουδετεροπενία, έχει περιγραφεί μια μετάλλαξη του γονιδίου της ελαστάσης των ουδετερόφιλων, αλλά γενικά, ο μηχανισμός ανάπτυξης της κυκλικής ουδετεροπενίας είναι ετερογενής.

Χρόνια γενετικά καθορισμένη ουδετεροπενία με μειωμένη απελευθέρωση ουδετερόφιλων από τον μυελό των οστών (μυελοκαχεξία). Υποτίθεται αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομικότητα. Η ουδετεροπενία προκαλείται από 2 ελαττώματα: μειωμένη διάρκεια ζωής των ουδετερόφιλων, επιταχυνόμενη απόπτωσή τους στον μυελό των οστών και μειωμένη χημειοταξία. Επιπλέον, η φαγοκυτταρική δραστηριότητα των κοκκιοκυττάρων μειώνεται. Οι αλλαγές στο μυελόγραμμα είναι τυπικές: ο μυελός των οστών είναι φυσιολογικός ή υπερκυτταρικός, η κοκκιοκυττάρωση αυξάνεται με φυσιολογική αναλογία κυτταρικών στοιχείων και υπεροχή ώριμων κυττάρων. Παρατηρείται υπερτμηματοποίηση των πυρήνων των τμηματοποιημένων ουδετερόφιλων στον μυελό των οστών και κενοτοπιοποίηση του κυτταροπλάσματος, ο αριθμός των κοκκίων σε αυτό μειώνεται. Στο περιφερικό αίμα - λευκο- και ουδετεροπενία σε συνδυασμό με μονοκυττάρωση και ηωσινοφιλία. Η πυρετογόνος δοκιμασία είναι αρνητική.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα ουδετεροπενίας στα παιδιά

Η κλινική εικόνα της ουδετεροπενίας καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της ουδετεροπενίας και η πορεία της νόσου εξαρτάται από την αιτία και τη μορφή της. Η ήπια ουδετεροπενία μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν συχνές οξείες ιογενείς και εντοπισμένες βακτηριακές λοιμώξεις που ανταποκρίνονται καλά στις τυπικές μεθόδους θεραπείας. Οι μέτριες μορφές χαρακτηρίζονται από συχνές υποτροπές εντοπισμένης πυώδους λοίμωξης και οξείας αναπνευστικής ιογενούς λοίμωξης, υποτροπιάζουσες στοματικές λοιμώξεις (στοματίτιδα, ουλίτιδα, περιοδοντίτιδα). Μπορεί να υπάρχει ασυμπτωματική πορεία, αλλά με ακοκκιοκυτταραιμία. Η σοβαρή ουδετεροπενία χαρακτηρίζεται από μια γενική σοβαρή κατάσταση με μέθη, πυρετό, συχνές σοβαρές βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις, νεκρωτικές αλλοιώσεις των βλεννογόνων, λιγότερο συχνά του δέρματος, καταστροφική πνευμονία, υψηλό κίνδυνο σήψης και υψηλή θνησιμότητα με ανεπαρκή θεραπεία.

Τα κλινικά συμπτώματα της χρόνιας γενετικά καθορισμένης ουδετεροπενίας - υποτροπιάζουσες εντοπισμένες βακτηριακές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας, της υποτροπιάζουσας στοματίτιδας, της ουλίτιδας - εμφανίζονται κατά το πρώτο έτος της ζωής. Στο πλαίσιο των βακτηριακών επιπλοκών, εμφανίζεται ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, η οποία μετά από 2-3 ημέρες αντικαθίσταται από λευκοπενία.

Διάγνωση ουδετεροπενίας

Η διάγνωση της ουδετεροπενίας βασίζεται στο ιστορικό της νόσου, στην αξιολόγηση του οικογενειακού ιστορικού, στην κλινική εικόνα, στους δείκτες αιμογράμματος σε δυναμική. Πρόσθετες μελέτες που επιτρέπουν τη διάγνωση της αιτιολογίας και των μορφών της ουδετεροπενίας περιλαμβάνουν:

• κλινική εξέταση αίματος με αριθμό αιμοπεταλίων 2-3 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες.
• εξέταση παρακέντησης μυελού των οστών σε σοβαρή και μέτρια ουδετεροπενία· ειδικές εξετάσεις (καλλιεργητικές, κυτταρογενετικές, μοριακές κ.λπ.) πραγματοποιούνται όπως υποδεικνύεται.
• προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ανοσοσφαιρίνη ορού.
• μελέτη του τίτλου των αντικοκκιοκυττάρων αντισωμάτων στον ορό αίματος του ασθενούς με τον προσδιορισμό των αντικοκκιοκυττάρων αντισωμάτων στη μεμβράνη και το κυτταρόπλασμα των ουδετερόφιλων χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα - όπως υποδεικνύεται (τυπικό για μορφές που σχετίζονται με ιούς).

Γενικά διαγνωστικά κριτήρια για γενετικά καθορισμένες ουδετεροπενίες είναι η επιδεινωμένη κληρονομικότητα, η έκδηλη κλινική εικόνα από τους πρώτους μήνες της ζωής, η συνεχής ή κυκλική ουδετεροπενία (0,2-1,0x109 ^/ l ουδετερόφιλα) σε συνδυασμό με μονοκυττάρωση και στις μισές περιπτώσεις - με ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα. Απουσιάζουν αντικοκκιοκυττάρια αντισώματα. Οι αλλαγές στο μυελόγραμμα καθορίζονται από τη μορφή της νόσου. Οι μοριακές βιολογικές μέθοδοι μπορούν να αποκαλύψουν ένα γενετικό ελάττωμα.

Η διάγνωση της κυκλικής ουδετεροπενίας τεκμηριώνεται με εξετάσεις αίματος 2-3 φορές την εβδομάδα για 6 εβδομάδες. Δεν απαιτείται μυελογράφημα.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία της ουδετεροπενίας στα παιδιά

Ένας ασθενής με απόλυτο αριθμό ουδετερόφιλων <500/μl και πυρετό, ανεξάρτητα από την πιθανολογούμενη αιτία ουδετεροπενίας, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία αποτελεσματική έναντι παθογόνων που προκαλούν συχνότερα λοιμώξεις σε αυτούς τους ασθενείς (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με χημειοθεραπεία - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Περαιτέρω τακτικές καθορίζονται από τη φύση και την πορεία της ουδετεροπενίας.

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της κυκλικής ουδετεροπενίας είναι ο παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (φιλγραστίμη ή λενογραστίμη) σε ημερήσια δόση 3-5 mcg/kg υποδορίως. Το φάρμακο χορηγείται 2-3 ημέρες πριν από την κρίση και συνεχίζεται μέχρι να επανέλθουν οι αιματολογικές εξετάσεις στο φυσιολογικό. Μια άλλη τακτική είναι η συνεχής θεραπεία με παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα 2-3 mcg/kg υποδορίως. Αυτό αρκεί για να διατηρηθεί ο αριθμός των ουδετερόφιλων πάνω από 0,5/mcl, γεγονός που εξασφαλίζει ικανοποιητική ποιότητα ζωής στους ασθενείς. Σε περίπτωση λοιμώξεων, χρησιμοποιείται αντιβακτηριακή και τοπική θεραπεία. Ο κίνδυνος λευχαιμίας δεν αυξάνεται.

Η ενεργός θεραπεία της χρόνιας γενετικά καθορισμένης ουδετεροπενίας πραγματοποιείται κατά την περίοδο επιδείνωσης της βακτηριακής λοίμωξης χρησιμοποιώντας αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Σε σοβαρές περιπτώσεις, συνταγογραφείται παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων και μεταγγίζονται κοκκιοκύτταρα δότη.