Ωτογενή εγκεφαλικά αποστήματα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ένα απόστημα είναι μια κοιλότητα γεμάτη με πύον και χωρισμένη από τους περιβάλλοντες ιστούς και όργανα από μια πυογόνο μεμβράνη.

Ταξινόμηση των ωτογενών αποστημάτων εγκεφάλου

Με βάση τον χρόνο εμφάνισης, τα ωτογενή αποστήματα συνήθως διακρίνονται σε πρώιμα και όψιμα. Τα όψιμα αποστήματα είναι αυτά που σχηματίζονται μετά από 3 μήνες.

Τα πρώιμα αποστήματα περνούν από μια σειρά διαδοχικών σταδίων στην ανάπτυξή τους:

• πυώδης-νεκρωτική εγκεφαλίτιδα:
• σχηματισμός πυογόνου κάψουλας.
• εκδηλώσεις αποστήματος.
• τελικό στάδιο.

Τα όψιμα αποστήματα διακρίνονται ανάλογα με την κλινική τους πορεία σε ταχέως αναπτυσσόμενα, αργά αναπτυσσόμενα και ασυμπτωματικά.

Παθογένεια των ωτογενών εγκεφαλικών αποστημάτων

Τα ωτογενή εγκεφαλικά αποστήματα εμφανίζονται σε κοντινή απόσταση από την εστία της λοίμωξης και εντοπίζονται συχνότερα στον κροταφικό λοβό και την παρεγκεφαλίδα.

Στο πρώιμο στάδιο της εγκεφαλίτιδας (πρώτες 1-3 ημέρες), εμφανίζεται μια τοπική φλεγμονώδης αντίδραση γύρω από τα αιμοφόρα αγγεία. Η ανάπτυξη της εγκεφαλίτιδας σχετίζεται με οίδημα του εγκεφαλικού ιστού και σχηματισμό νεκρωτικής περιοχής. Στο όψιμο στάδιο της εγκεφαλίτιδας (4-9 ημέρες), παρατηρούνται σημαντικές ιστολογικές αλλαγές, όπως μέγιστο οίδημα του εγκεφαλικού ιστού, αύξηση του μεγέθους της νέκρωσης και σχηματισμός πύου. Οι ινοβλάστες σχηματίζουν ένα δικτυωτό δίκτυο γύρω από τη ζώνη φλεγμονής, το οποίο χρησιμεύει ως πρόδρομος της κάψουλας κολλαγόνου.

Στο πρώιμο στάδιο (ημέρες 10-13) του σχηματισμού της κάψας, το δίκτυο κολλαγόνου συμπιέζεται και το νεκρωτικό κέντρο απομονώνεται από την περιβάλλουσα εγκεφαλική ουσία. Προφανώς, αυτή η διαδικασία είναι κρίσιμη για την προστασία του περιβάλλοντος ιστού από βλάβες. Στο όψιμο στάδιο του σχηματισμού της κάψας (ημέρες 14 και αργότερα), το απόστημα έχει πέντε διακριτά στρώματα:

• νεκρωτικό κέντρο;
• περιφερειακή ζώνη φλεγμονωδών κυττάρων και ινοβλαστών.
• κάψουλα κολλαγόνου:
• περιοχή νεοσύστατων σκαφών·
• περιοχή αντιδραστικής γλοίωσης με οίδημα.

Χρειάζονται 2 εβδομάδες για να αναπτυχθεί μια καλοσχηματισμένη κάψουλα.

Παράγοντες που επηρεάζουν τον σχηματισμό κάψουλας περιλαμβάνουν τον τύπο του παθογόνου, την πηγή της λοίμωξης, την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού, τη χρήση αντιβιοτικών και γλυκοκορτικοειδών.

Συμπτώματα ωτογενών εγκεφαλικών αποστημάτων

Οι κλινικές εκδηλώσεις ενός αποστήματος εξαρτώνται από την εντόπιση και τον όγκο του, τη λοιμογόνο δράση του παθογόνου, την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς, την παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος και τη σοβαρότητα της ενδοκρανιακής υπέρτασης. Ένα απόστημα είναι μια οξεία φλεγμονώδης διαδικασία που συνήθως αναπτύσσεται ταχέως, η οποία αποτελεί την κύρια διαφορά από άλλες ενδοκρανιακές χωροκατακτητικές αλλοιώσεις. Τα συμπτώματα ενός αποστήματος αναπτύσσονται σε διάστημα όχι μεγαλύτερο των δύο εβδομάδων και συχνά σε λιγότερο από μία εβδομάδα.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα ενός όψιμου αποστήματος είναι η παρουσία μιας σαφώς καθορισμένης κάψουλας. Οι κλινικές εκδηλώσεις των όψιμων αποστημάτων είναι πολύ ποικίλες και καθορίζονται από τον εντοπισμό της παθολογικής εστίας και το μέγεθός της. Τα κύρια συμπτώματα των όψιμων αποστημάτων μπορούν να θεωρηθούν ως η εκδήλωση ενδοκρανιακής υπέρτασης με την εμφάνιση οφθαλμολογικών και ακτινολογικών σημείων ενός παθολογικού ογκομετρικού σχηματισμού στην κρανιακή κοιλότητα.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή ενός εγκεφαλικού αποστήματος είναι η ρήξη της πυώδους κοιλότητας στην οδό του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και ιδιαίτερα στις κοιλίες του εγκεφάλου.

Υπάρχουν αρχικά, λανθάνοντα και εμφανή στάδια ανάπτυξης αποστήματος.

Στο αρχικό στάδιο, το κύριο σύμπτωμα είναι ο πονοκέφαλος. Μπορεί να είναι ημικρανιακός, αλλά συχνότερα είναι διάχυτος, σταθερός και ανθεκτικός στη θεραπεία. Εάν υπάρχει σημαντική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, ο πονοκέφαλος συνοδεύεται από ναυτία και έμετο. Η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, μαζί με το μαζικό φαινόμενο που προκαλείται από το απόστημα, μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης: από μέτρια σύγχυση έως την ανάπτυξη κώματος. Η κατάσταση της συνείδησης είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας. Η διάρκεια αυτού του σταδίου είναι 1-2 εβδομάδες.

Επιπλέον, κατά τη διάρκεια 2-6 εβδομάδων ανάπτυξης του λανθάνοντος σταδίου, δεν παρατηρούνται εμφανή συμπτώματα εγκεφαλικής βλάβης, αλλά η ευημερία του ασθενούς συχνά μεταβάλλεται. Η διάθεση επιδεινώνεται, αναπτύσσεται απάθεια, παρατηρείται γενική αδυναμία και αυξημένη κόπωση.

Το εμφανές στάδιο διαρκεί κατά μέσο όρο 2 εβδομάδες. Εάν ο ασθενής δεν παρακολουθείται στενά, το αρχικό στάδιο περνάει απαρατήρητο και το εμφανές στάδιο αναγνωρίζεται αργά.

Διάγνωση ωτογενών αποστημάτων εγκεφάλου

Σωματική εξέταση

Κατά τη διάρκεια μιας κλινικής εξέτασης ενός ασθενούς στο εμφανές στάδιο της νόσου, μπορούν να διακριθούν τέσσερις ομάδες συμπτωμάτων: γενικά λοιμώδη, γενικά εγκεφαλικά, αγώγιμα και εστιακά.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει γενική αδυναμία, απώλεια όρεξης, δυσκοιλιότητα και απώλεια βάρους. Η θερμοκρασία σώματος είναι συνήθως φυσιολογική ή υπογόνιμη, η ΤΚΕ είναι αυξημένη, η λευκοκυττάρωση είναι μέτρια χωρίς σημαντικές αλλαγές στον αριθμό των λευκοκυττάρων. Οι μισοί από τους ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν επεισοδιακές ακανόνιστες αυξήσεις της θερμοκρασίας σώματος έως και 39°C και άνω.

Τα γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα προκαλούνται από αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Αυτά περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, έμετο χωρίς προηγούμενη ναυτία, δυσκαμψία στον αυχένα, σύμπτωμα Kernig. Σε αντίθεση με τη μηνιγγίτιδα, παρατηρείται βραδυκαρδία λόγω πίεσης στον προμήκη μυελό. Συχνότερα από ό,τι με τη μηνιγγίτιδα, ανιχνεύονται συμφορητικοί οπτικοί δίσκοι κατά την εξέταση του βυθού. Ο μηνιγγισμός υπάρχει στο 20% των ασθενών. Το οίδημα των θηλών του οπτικού νεύρου σχετίζεται με ενδοκρανιακή υπέρταση και ανιχνεύεται στο 23-50% των ασθενών.

Η συμπίεση των συστημάτων αγωγής και των υποφλοιωδών πυρήνων συμβαίνει ως αποτέλεσμα της εξάρθρωσης του εγκεφαλικού ιστού. Παρατηρείται ετερόπλευρη ημιπάρεση και παράλυση. Μπορεί να υποφέρουν τα κρανιακά νεύρα. Η πάρεση των οφθαλμοκινητικών και των νεύρων του προσώπου αναπτύσσεται σύμφωνα με τον κεντρικό τύπο. Η κεντρική εννεύρωση της άνω ομάδας μυών του προσώπου είναι αμφοτερόπλευρη, επομένως, με την πάρεση της κάτω ομάδας μυών, διατηρείται η λειτουργία του προσώπου των μυών του μετώπου. Παρατηρούνται πυραμιδικά συμπτώματα.

Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα έχουν τη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία. Το εστιακό νευρολογικό έλλειμμα παρατηρείται στο 50-80% των ασθενών, οι εκδηλώσεις του σχετίζονται με τον εντοπισμό του αποστήματος.

Η βλάβη στον κυρίαρχο κροταφικό λοβό του εγκεφάλου (αριστερός σε δεξιόχειρες και δεξιός σε αριστερόχειρες) χαρακτηρίζεται από αισθητηριακή και αμνησιακή αφασία. Στην αισθητηριακή αφασία και την άθικτη ακοή, ο ασθενής δεν καταλαβαίνει τι του λέγεται. Η ομιλία του γίνεται ένα άνευ νοήματος σύνολο λέξεων. Αυτό συμβαίνει λόγω βλάβης στην περιοχή Wernicke στο οπίσθιο τμήμα της άνω κροταφικής έλικας του κυρίαρχου ημισφαιρίου του εγκεφάλου. Ο ασθενής επίσης δεν μπορεί να διαβάσει (αλεξία) ή να γράψει (αγραφία). Η αμνησιακή αφασία εκδηλώνεται από το γεγονός ότι ο ασθενής, αντί να ονομάσει ένα αντικείμενο, περιγράφει τον σκοπό του, κάτι που σχετίζεται με οπτικο-ακουστική αποσύνδεση ως αποτέλεσμα βλάβης στα κάτω και οπίσθια τμήματα των κροταφικών και βρεγματικών λοβών.

Ένα απόστημα στον «μη οδηγό» κροταφικό λοβό μπορεί να εκδηλωθεί με ψυχικές διαταραχές: ευφορία ή κατάθλιψη, μειωμένη κριτική σκέψη, οι οποίες συχνά περνούν απαρατήρητες. Γι' αυτό και ένας τέτοιος λοβός ονομάζεται «σιωπηλός».

Η παθολογία οποιουδήποτε από τους κροταφικούς λοβούς του εγκεφάλου συνοδεύεται από απώλεια των ίδιων οπτικών πεδίων και των δύο οφθαλμών (ομώνυμη αιμνανοψία). Η εμπλοκή της φλοιώδους αιθουσαίας αναπαράστασης συνοδεύεται από ζάλη και αταξία με απόκλιση του σώματος προς την αντίθετη πλευρά από τη βλάβη.

Το παρεγκεφαλιδικό απόστημα χαρακτηρίζεται από μειωμένο τόνο των άκρων, αταξία, αυθόρμητο νυσταγμό και παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα. Κατά τη διάρκεια της δοκιμής δάχτυλο-με-δάχτυλο παρατηρείται απόκλιση και κάθοδος του χεριού στην πάσχουσα πλευρά. Κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών δείκτη και δάχτυλο-μύτη παρατηρείται αστοχία στην κατεύθυνση της πάσχουσας πλευράς. Ο ασθενής εκτελεί τη δοκιμή φτέρνα-γόνατο αβέβαια με το πόδι στην πάσχουσα πλευρά, μετακινώντας το περισσότερο από το απαιτούμενο. Η παρεγκεφαλιδική αταξία εκδηλώνεται με απόκλιση του σώματος στη στάση Romberg προς την πάσχουσα πλευρά και με «μεθυσμένο» βάδισμα με απόκλιση προς την ίδια πλευρά. Οι αποκλίσεις του σώματος και των άκρων συμπίπτουν με την κατεύθυνση του γρήγορου συστατικού του νυσταγμού, σε αντίθεση με την αιθουσαία αταξία, στην οποία οι αποκλίσεις του σώματος και των άκρων συμπίπτουν με την κατεύθυνση του αργού συστατικού του νυσταγμού. Ο αυθόρμητος νυσταγμός είναι μεγάλης κλίμακας και μπορεί να είναι πολλαπλός σε περίπτωση εκτεταμένης παρεγκεφαλιδικής βλάβης. Ο κάθετος νυσταγμός είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Τα παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα περιλαμβάνουν την αδυναμία εκτέλεσης βάδισης από τα πλάγια προς το προσβεβλημένο παρεγκεφαλιδικό ημισφαίριο, την αδιαδοχοκίνηση και τους τρόμους πρόθεσης κατά τη διάρκεια της δοκιμής δακτύλου-μύτης.

Σε περίπτωση εγκεφαλικού αποστήματος, είναι πιθανή μια ξαφνική επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς. Η τελευταία σχετίζεται είτε με εξάρθρωση του εγκεφάλου είτε με διαρροή του περιεχομένου του αποστήματος στον υποαραχνοειδή χώρο ή στις κοιλίες του εγκεφάλου. Σε περίπτωση δυσμενούς πορείας της νόσου στο τελικό στάδιο, λόγω του έντονου συνδρόμου εξάρθρωσης, παρατηρείται ανισοκορία, περιορισμός του ανοδικού βλέμματος, απώλεια συνείδησης και διαταραχή του αναπνευστικού ρυθμού. Ο θάνατος επέρχεται είτε στο πλαίσιο αυξανόμενου εγκεφαλικού οιδήματος από αναπνευστική ανακοπή και καρδιακή δραστηριότητα, είτε στο πλαίσιο πυώδους κοιλιίτιδας όταν το πύον εισχωρεί στις κοιλίες του εγκεφάλου.

Εργαστηριακή έρευνα

Στα αποστήματα εγκεφάλου παρατηρείται μέτρια ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, αύξηση της ESR στα 20 mm/h και υψηλότερη.

Η σπονδυλική παρακέντηση για εγκεφαλικό απόστημα είναι επικίνδυνη και οδηγεί γρήγορα σε κλινική επιδείνωση. Οι αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι μη ειδικές. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι διαφανές, ρέει υπό πίεση, έχει ελαφρώς αυξημένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και ασθενώς εκφρασμένη πλειοκυττάρωση (έως 100-200 κύτταρα/μl). Όταν το πύον εισχωρεί στον υποαραχνοειδή χώρο, αναπτύσσεται δευτεροπαθής μηνιγγίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από αντίστοιχες αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Ενόργανη έρευνα

Η ακτινολογική διάγνωση έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση των εγκεφαλικών αποστημάτων. Απόλυτα ακτινολογικά σημάδια ενός αποστήματος είναι η διαμόρφωση των ασβεστοποιημένων τοιχωμάτων του αποστήματος με την παρουσία μιας στάθμης υγρού ή αερίου σε αυτό.

Κατά την εκτέλεση ηχοεγκεφαλογραφίας και καρωτιδικής αγγειογραφίας, μπορούν να εντοπιστούν σημάδια ενδοκρανιακής ογκομετρικής διαδικασίας που μετατοπίζει τις μεσαίες δομές του εγκεφάλου.

Η ευρεία χρήση της αξονικής τομογραφίας (CT) και της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) είναι απαραίτητη για την ακριβή διάγνωση της εντόπισης του εγκεφαλικού αποστήματος. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει ένα λείο, λεπτό, κανονικά διαμορφωμένο τοίχωμα αποστήματος που συσσωρεύει σκιαγραφικό, καθώς και μια κεντρική περιοχή του αποστήματος χαμηλής πυκνότητας. Στην μαγνητική τομογραφία, σε εικόνες με στάθμιση Τ1, η κεντρική νέκρωση αντιπροσωπεύεται από μια ζώνη υποέντασης, η κάψουλα περιβάλλει τη ζώνη νέκρωσης και εμφανίζεται ως ένα λεπτό στρώμα ισό- ή υπερέντασης. Έξω από το απόστημα, υπάρχει μια ζώνη υποέντασης, η οποία είναι οίδημα. Στις εικόνες με στάθμιση Τ2, τα ίδια δεδομένα αναπαράγονται ως κέντρο υπερέντασης, μια καλά διαφοροποιημένη κάψουλα υποέντασης και το περιβάλλον οίδημα υπερέντασης. Με βάση τα δεδομένα αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας, μπορεί να προσδιοριστεί η βέλτιστη προσέγγιση στην παθολογική εστία.

Στον κροταφικό λοβό του εγκεφάλου, το απόστημα είναι συχνά στρογγυλεμένο, και στην παρεγκεφαλίδα, έχει σχήμα σχισμής. Τα αποστήματα με λεία τοιχώματα και καλά καθορισμένη κάψουλα έχουν την πιο ευνοϊκή πορεία. Ωστόσο, η κάψουλα συχνά απουσιάζει και το απόστημα περιβάλλεται από φλεγμονώδη και μαλακωμένη εγκεφαλική ουσία.

Εάν η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δεν είναι διαθέσιμες για διάγνωση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πνευμοεγκεφαλογραφία και ραδιοϊσοτοπικό σπινθηρογράφημα.

Διαφορική διάγνωση

Το ωτογενές εγκεφαλικό απόστημα θα πρέπει να διακρίνεται από την αποστηματική εγκεφαλίτιδα. Ο σχηματισμός μιας οριοθετημένης πυώδους κοιλότητας στον εγκεφαλικό ιστό είναι συχνότερα συνέπεια της εγκεφαλίτιδας, που αντιπροσωπεύει μία από τις παραλλαγές της έκβασής της. Η διαφορική διάγνωση του όψιμου αποστήματος θα πρέπει επίσης να διεξάγεται με έναν όγκο στον εγκέφαλο.

[ 1 ]