Λοίμωξη HIV και AIDS

Η λοίμωξη από τον ιό HIV είναι μια λοίμωξη που προκαλείται από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (λοίμωξη HIV). Η λοίμωξη από τον ιό HIV είναι μια αργά εξελισσόμενη ανθρωπογενής ασθένεια με μετάδοση μέσω επαφής, που χαρακτηρίζεται από βλάβη στο ανοσοποιητικό σύστημα με την ανάπτυξη του AIDS. Οι κλινικές εκδηλώσεις του AIDS που οδηγούν στον θάνατο ενός μολυσμένου ατόμου είναι οι ευκαιριακές (δευτερογενείς) λοιμώξεις, τα κακοήθη νεοπλάσματα και οι αυτοάνοσες διεργασίες.

Η λοίμωξη από τον ιό HIV προκαλείται από έναν από τους δύο ρετροϊούς (HIV-1 και HIV-2) που καταστρέφουν τα λεμφοκύτταρα CD4+ και βλάπτουν την κυτταρική ανοσολογική απόκριση, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο ορισμένων λοιμώξεων και όγκων. Αρχικά, η λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί ως μη ειδικός πυρετός. Η πιθανότητα επακόλουθων εκδηλώσεων εξαρτάται από τον βαθμό ανοσοανεπάρκειας και είναι ανάλογη με το επίπεδο των λεμφοκυττάρων CD4+. Οι εκδηλώσεις ποικίλλουν από ασυμπτωματική πορεία έως σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS), το οποίο εκδηλώνεται με σοβαρές ευκαιριακές λοιμώξεις ή όγκους. Η διάγνωση της λοίμωξης από τον ιό HIV γίνεται με την ανίχνευση αντιγόνων ή αντισωμάτων. Ο στόχος της θεραπείας του HIV είναι η καταστολή της αντιγραφής του HIV με έναν συνδυασμό φαρμάκων που αναστέλλουν τη δράση των ιικών ενζύμων.

Κωδικοί ICD-10

• 820. Νόσος που προκαλείται από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή μολυσματικών και παρασιτικών ασθενειών.
• 821. Νόσος που προκαλείται από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή κακοήθων νεοπλασμάτων.
• 822. Νόσος που προκαλείται από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή άλλων συγκεκριμένων ασθενειών.
• 823. Νόσος που προκαλείται από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και εκδηλώνεται σε άλλες καταστάσεις.
• 824. Ασθένεια που προκαλείται από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), μη καθορισμένη.
• Z21. Ασυμπτωματική λοιμώδης κατάσταση που προκαλείται από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV)

Επιδημιολογία της λοίμωξης από HIV και του AIDS

Ο HIV μεταδίδεται μέσω επαφής με τα υγρά του ανθρώπινου σώματος: αίμα, σπερματικό υγρό, κολπικές εκκρίσεις, μητρικό γάλα, σάλιο, που εκκρίνεται από τραύματα ή αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων που περιέχουν ελεύθερα ιοσωμάτια ή μολυσμένα κύτταρα. Όσο υψηλότερη είναι η συγκέντρωση των ιοσωμάτιων, η οποία μπορεί να είναι πολύ υψηλή κατά την πρωτοπαθή λοίμωξη από HIV, ακόμη και αν είναι ασυμπτωματική, τόσο πιο πιθανό είναι να μεταδοθεί ο ιός. Η μετάδοση μέσω του σάλιου ή των σταγονιδίων που παράγονται από τον βήχα και το φτέρνισμα είναι δυνατή, αλλά πολύ απίθανη. Ο HIV δεν μεταδίδεται μέσω της φυσιολογικής επαφής ή ακόμη και μέσω στενής μη σεξουαλικής επαφής στην εργασία, το σχολείο ή το σπίτι. Η μόλυνση γίνεται μέσω άμεσης μετάδοσης φυσιολογικών υγρών κατά τη σεξουαλική επαφή, τη χρήση αιχμηρών οικιακών αντικειμένων που έχουν μολυνθεί με αίμα, κατά τον τοκετό, τον θηλασμό και ιατρικές διαδικασίες (μεταγγίσεις αίματος, χρήση μολυσμένων εργαλείων).

Ορισμένες σεξουαλικές πρακτικές, όπως η πεολειχία και η αιδοιολειξία, έχουν σχετικά χαμηλό κίνδυνο μετάδοσης του ιού, αλλά δεν είναι απολύτως ασφαλείς. Ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV δεν αυξάνεται σημαντικά με την κατάποση σπέρματος ή κολπικών εκκρίσεων. Ωστόσο, εάν υπάρχουν ανοιχτές πληγές στα χείλη, ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV αυξάνεται. Οι σεξουαλικές τεχνικές που προκαλούν τραύμα στους βλεννογόνους (π.χ., σεξουαλική επαφή) έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο. Ο υψηλότερος κίνδυνος μετάδοσης του HIV είναι το πρωκτικό σεξ. Η φλεγμονή των βλεννογόνων διευκολύνει τη μετάδοση του ιού. Τα ΣΜΝ όπως η γονόρροια, τα χλαμύδια, η τριχομονάση, καθώς και εκείνα που προκαλούν έλκος των βλεννογόνων (συγγενές έλκος, έρπης, σύφιλη) αυξάνουν τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV.

Ο HIV μεταδίδεται από τη μητέρα στο παιδί διαπλακουντιακά ή μέσω του γεννητικού σωλήνα σε 30-50% των περιπτώσεων. Ο HIV μεταδίδεται στο μητρικό γάλα και το 75% των προηγουμένως μη μολυσμένων βρεφών που διατρέχουν κίνδυνο μπορούν να μολυνθούν μέσω του θηλασμού.

Η μόλυνση μεγάλου αριθμού γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία έχει οδηγήσει σε αύξηση των κρουσμάτων AIDS στα παιδιά.

Ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV μετά από τραυματισμό του δέρματος με ιατρικό εργαλείο μολυσμένο με μολυσμένο αίμα είναι κατά μέσο όρο 1/300 χωρίς ειδική θεραπεία. Η άμεση αντιρετροϊκή θεραπεία πιθανώς μειώνει αυτόν τον κίνδυνο σε 1/1500. Ο κίνδυνος μετάδοσης είναι υψηλότερος εάν το τραύμα είναι βαθύ ή εάν έχει εμβολιαστεί αίμα (π.χ., από μολυσμένη βελόνα). Ο κίνδυνος μετάδοσης από μολυσμένους εργαζόμενους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, υπό την προϋπόθεση ότι λαμβάνονται οι κατάλληλες προφυλάξεις για την πρόληψη της μόλυνσης των ασθενών, δεν είναι πλήρως κατανοητός, αλλά φαίνεται να είναι ελάχιστος. Τη δεκαετία του 1980, ένας οδοντίατρος μόλυνε έξι ή περισσότερους από τους ασθενείς του με HIV μέσω άγνωστης οδού. Ωστόσο, εκτεταμένες μελέτες σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία από γιατρούς μολυσμένους με HIV, συμπεριλαμβανομένων χειρουργών, έχουν βρει αρκετές άλλες αιτίες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Κίνδυνος μετάδοσης του HIV μέσω διαφόρων μορφών σεξουαλικής δραστηριότητας

Ελλείψει τραυμάτων

Δεν υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης του HIV

• φιλικό φιλί, χάδια και μασάζ
• χρήση ατομικών σεξουαλικών συσκευών
• (κατά τη διάρκεια αυνανισμού από έναν σύντροφο, χωρίς σπέρμα και κολπικές εκκρίσεις)
• μπάνιο και ντους μαζί
• επαφή κοπράνων ή ούρων με άθικτο δέρμα

Θεωρητικά πολύ χαμηλός κίνδυνος μετάδοσης του HIV

Αν υπάρχουν πληγές

• υγρό φιλί
• στοματικό σεξ για έναν άνδρα (με/χωρίς εκσπερμάτιση, χωρίς/με κατάποση σπέρματος)
• στοματικό σεξ σε γυναίκα (με/χωρίς φραγμό)
• στοματική-πρωκτική επαφή
• ψηφιακή διέγερση του κόλπου ή του πρωκτού με ή χωρίς γάντια
• χρήση μη ατομικών απολυμανμένων σεξουαλικών συσκευών

Χαμηλός κίνδυνος μετάδοσης του HIV

• κολπική ή πρωκτική επαφή (με σωστή χρήση προφυλακτικού)
• χρήση μη ατομικών και μη απολυμασμένων σεξουαλικών συσκευών

Υψηλός κίνδυνος μετάδοσης του HIV

• κολπική ή πρωκτική επαφή (με/χωρίς εκσπερμάτιση, χωρίς ή με προφυλακτικό που δεν έχει χρησιμοποιηθεί σωστά)

Παρόλο που ο έλεγχος των αιμοδοτών έχει ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού μέσω μεταγγίσεων αίματος, εξακολουθεί να υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος, επειδή οι εξετάσεις ελέγχου μπορεί να είναι αρνητικές στα πρώιμα στάδια της λοίμωξης από HIV.

Ο HIV χωρίζεται σε δύο επιδημιολογικά διακριτές ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει κυρίως άνδρες ομοφυλόφιλους και άτομα που έχουν έρθει σε επαφή με μολυσμένο αίμα (ενδοφλέβιοι χρήστες ναρκωτικών που χρησιμοποιούν μη αποστειρωμένες βελόνες· λήπτες αίματος πριν από την εισαγωγή αποτελεσματικών μεθόδων ελέγχου των δοτών). Αυτή η ομάδα κυριαρχεί στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. Στη δεύτερη ομάδα, κυριαρχεί η ετεροφυλοφιλική μετάδοση (τα ποσοστά μόλυνσης μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι περίπου ίσα).

Αυτή η ομάδα κυριαρχεί στην Αφρική, τη Νότια Αμερική και τη Νότια Ασία. Σε ορισμένες χώρες (π.χ. Βραζιλία, Ταϊλάνδη) δεν υπάρχει κυρίαρχη οδός μετάδοσης. Σε χώρες όπου κυριαρχεί η ετεροφυλοφιλική μετάδοση, η μόλυνση από τον ιό HIV εξαπλώνεται μέσω εμπορικών και μεταφορικών οδών, καθώς και μέσω οικονομικών οδών μετανάστευσης, πρώτα στις πόλεις και μόνο στη συνέχεια στις αγροτικές περιοχές. Στην Αφρική, ειδικά στη νότια Αφρική, η επιδημία του HIV έχει στοιχίσει τη ζωή σε εκατομμύρια νέους. Παράγοντες που προδιαγράφουν αυτή την κατάσταση είναι η φτώχεια, η κακή εκπαίδευση, ένα ατελές σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και η έλλειψη αποτελεσματικών φαρμάκων.

Πολλές ευκαιριακές λοιμώξεις είναι επανενεργοποιήσεις λανθάνουσων λοιμώξεων, επομένως οι ίδιοι επιδημιολογικοί παράγοντες που ενεργοποιούν λανθάνουσες ασθένειες αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο ανάπτυξης συγκεκριμένων ευκαιριακών λοιμώξεων. Η τοξοπλάσμωση και η φυματίωση είναι συχνές στον γενικό πληθυσμό στις περισσότερες αναπτυσσόμενες χώρες, όπως και η κοκκιδιοειδομύκωση στις νοτιοδυτικές Ηνωμένες Πολιτείες και η ιστοπλάσμωση στις μεσοδυτικές Ηνωμένες Πολιτείες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη, ο ιός του απλού έρπητα τύπου 8, ο οποίος προκαλεί το σάρκωμα Kaposi, είναι συχνός μεταξύ των ομοφυλόφιλων και αμφιφυλόφιλων ανδρών, αλλά είναι σχεδόν ασυνήθιστος μεταξύ άλλων κατηγοριών ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Πράγματι, περισσότερο από το 90% των ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV στις Ηνωμένες Πολιτείες και ανέπτυξαν σάρκωμα Kaposi βρίσκονταν σε αυτήν την ομάδα κινδύνου.

Τι προκαλεί τη μόλυνση από τον ιό HIV και το AIDS;

Η λοίμωξη από τον ιό HIV προκαλείται από ρετροϊούς. Οι ρετροϊοί είναι ιοί που περιέχουν RNA, μερικοί από τους οποίους προκαλούν ασθένειες στους ανθρώπους. Διαφέρουν από άλλους ιούς στον μηχανισμό αντιγραφής τους, μέσω της αντίστροφης μεταγραφής αντιγράφων DNA, τα οποία στη συνέχεια ενσωματώνονται στο γονιδίωμα του κυττάρου ξενιστή.

Η μόλυνση με τον ανθρώπινο Τ-λεμφοτροπικό ιό τύπου 1 ή 2 προκαλεί λευχαιμία και λέμφωμα Τ-κυττάρων, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, δερματικές αλλοιώσεις και, σπάνια, ανοσοανεπάρκεια. Ορισμένοι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς αναπτύσσουν λοιμώξεις παρόμοιες με αυτές που εμφανίζονται στο AIDS. Ο HTLV-1 μπορεί επίσης να προκαλέσει μυελοπάθεια. Ο HTLV-1 μπορεί να μεταδοθεί μέσω της σεξουαλικής επαφής και του αίματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ιός μεταδίδεται από τη μητέρα στο παιδί μέσω του θηλασμού.

Το AIDS είναι μια λοίμωξη από τον ιό HIV που προκαλεί οποιαδήποτε από τις διαταραχές που αναφέρονται στις κατηγορίες Β, Γ ή μείωση του αριθμού των CD4 λεμφοκυττάρων (Τ-βοηθητικά) λιγότερο από 200 ανά 1 μl. Οι διαταραχές που αναφέρονται στις κατηγορίες Β, Γ είναι σοβαρές ευκαιριακές λοιμώξεις, ορισμένοι όγκοι όπως το σάρκωμα Kaposi και το μη-Hodgkin λέμφωμα, οι οποίοι προκαλούνται από μείωση της κυτταρικής ανοσολογικής απόκρισης, και παθολογία του νευρικού συστήματος.

Ο HIV-1 προκαλεί τα περισσότερα κρούσματα στο Δυτικό Ημισφαίριο, την Ευρώπη, την Ασία, την Κεντρική, τη Νότια και την Ανατολική Αφρική. Ο HIV-2 είναι συχνός σε μέρη της Δυτικής Αφρικής και είναι λιγότερο λοιμογόνος από τον HIV-1. Σε ορισμένες περιοχές της Δυτικής Αφρικής, και οι δύο τύποι του ιού είναι συνηθισμένοι, πράγμα που σημαίνει ότι ένα άτομο μπορεί να μολυνθεί τόσο με τον HIV-1 όσο και με τον HIV-2 ταυτόχρονα.

Ο ιός HIV-1 εμφανίστηκε για πρώτη φορά μεταξύ των αγροτών στην Κεντρική Αφρική κατά το πρώτο μισό του 20ού αιώνα, όταν ο ιός, ο οποίος προηγουμένως κυκλοφορούσε μόνο μεταξύ των χιμπατζήδων, μόλυνε για πρώτη φορά τους ανθρώπους. Ο ιός άρχισε να εξαπλώνεται παγκοσμίως στα τέλη της δεκαετίας του 1970 και το AIDS διαγνώστηκε για πρώτη φορά το 1981. Σήμερα, περισσότεροι από 40 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν μολυνθεί παγκοσμίως. Τρία εκατομμύρια ασθενείς πεθαίνουν ετησίως και 14.000 άνθρωποι μολύνονται κάθε μέρα. Το 95% των ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV ζουν σε αναπτυσσόμενες χώρες, οι μισοί από τους οποίους είναι γυναίκες και το 1/7 είναι παιδιά κάτω των 15 ετών.

Τι συμβαίνει με τη μόλυνση από τον ιό HIV;

Ο HIV προσκολλάται και διεισδύει στα Τ κύτταρα του ξενιστή αλληλεπιδρώντας με μόρια CD4 και υποδοχείς χημειοκίνης. Μόλις εισέλθει στο κύτταρο ξενιστή, το ιικό RNA και τα ένζυμα ενεργοποιούνται. Η ιική αντιγραφή ξεκινά με τη σύνθεση του προϊικού DNA από την αντίστροφη μεταγραφάση, μια RNA-εξαρτώμενη DNA πολυμεράση. Κατά τη διάρκεια αυτής της αντιγραφής, συμβαίνουν πολλά σφάλματα λόγω συχνών μεταλλάξεων. Το προϊικό DNA εισέρχεται στον πυρήνα του κυττάρου ξενιστή και ενσωματώνεται στο DNA του. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται ενσωμάτωση. Με κάθε κυτταρική διαίρεση, το ενσωματωμένο προϊικό DNA αντιγράφεται μαζί με το DNA του κυττάρου ξενιστή. Το προϊικό DNA χρησιμεύει ως βάση για τη μεταγραφή του ιικού RNA, καθώς και για τη μετάφραση των ιικών πρωτεϊνών, συμπεριλαμβανομένων των γλυκοπρωτεϊνών dr40 και dr120 του ιικού φακέλου. Οι ιικές πρωτεΐνες συναρμολογούνται σε ιικά σωματίδια HIV στην εσωτερική πλευρά της κυτταρικής μεμβράνης και στη συνέχεια αποκολλώνται από το κύτταρο. Χιλιάδες ιικά σωματίδια σχηματίζονται σε κάθε κύτταρο. Ένα άλλο ένζυμο HIV, η πρωτεάση, διασπά τις ιικές πρωτεΐνες, μετατρέποντας το ιικό σωματίδιο σε ενεργή μορφή.

Πάνω από το 98% των ιικών σωματιδίων HIV που κυκλοφορούν στο πλάσμα σχηματίζονται σε μολυσμένα λεμφοκύτταρα CD4. Ο πληθυσμός των μολυσμένων λεμφοκυττάρων CD4+ αποτελεί δεξαμενή του ιού και προκαλεί επανενεργοποίηση της λοίμωξης HIV (π.χ., όταν διακόπτεται η αντιρετροϊκή θεραπεία). Ο χρόνος ημιζωής των ιικών σωματιδίων στο πλάσμα είναι περίπου 6 ώρες. Κατά μέσο όρο, 108 ^έως 109 ^ιικά σωματίδια σχηματίζονται και καταστρέφονται ημερησίως σε σοβαρή λοίμωξη HIV. Δεδομένης της ταχείας αντιγραφής του ιού, καθώς και της υψηλής συχνότητας σφαλμάτων στην αντίστροφη μεταγραφή που προκαλούνται από μεταλλάξεις, αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής στη θεραπεία και η ανοσοαπόκριση του οργανισμού.

Η κύρια συνέπεια της λοίμωξης από HIV είναι η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος, δηλαδή η απώλεια CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων, τα οποία καθορίζουν την κυτταρική ανοσία και, σε μικρότερο βαθμό, την χυμική ανοσία. Η μείωση των CD4+ λεμφοκυττάρων οφείλεται στην άμεση κυτταροτοξική επίδραση του ιού, στην κυτταροτοξικότητα του κυτταρικού ανοσοποιητικού συστήματος και στη βλάβη του θύμου αδένα, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του σχηματισμού λεμφοκυττάρων. Ο χρόνος ημιζωής των μολυσμένων CD4+ λεμφοκυττάρων είναι περίπου 2 ημέρες. Ο βαθμός μείωσης των CD4+ λεμφοκυττάρων συσχετίζεται με το ιικό φορτίο. Για παράδειγμα, στην προδρομική ή πρωτοπαθή περίοδο της λοίμωξης από HIV, το ιικό φορτίο είναι μέγιστο (>106 αντίγραφα/ml) και, κατά συνέπεια, ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων μειώνεται γρήγορα. Το φυσιολογικό επίπεδο των CD4+ λεμφοκυττάρων είναι 750 κύτταρα/μl. Για να διατηρηθεί μια επαρκής ανοσοαπόκριση, το επίπεδο των CD4+ λεμφοκυττάρων πρέπει να είναι πάνω από 500 κύτταρα/μl.

Η συγκέντρωση των ιικών σωματιδίων HIV στο πλάσμα σταθεροποιείται σε ένα ορισμένο επίπεδο (σημείο αναφοράς), το οποίο ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ασθενών (κατά μέσο όρο 4-5 x 1010/ml). Προσδιορίζεται με ενίσχυση νουκλεϊκού οξέος και καταγράφεται ως ο αριθμός των αντιγράφων RNA του HIV σε 1 ml πλάσματος. Όσο υψηλότερο είναι το σημείο αναφοράς, τόσο πιο γρήγορα μειώνεται το επίπεδο των CD4+ λεμφοκυττάρων σε τιμές στις οποίες η ανοσία εξασθενεί (<200 κύτταρα/μl) και, ως εκ τούτου, αναπτύσσεται το AIDS. Με κάθε τριπλάσια αύξηση του ιικού φορτίου (0,5 log ¹⁰ ) σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία (ART), ο κίνδυνος εμφάνισης AIDS και θανάτου τα επόμενα 2-3 χρόνια αυξάνεται σχεδόν κατά 50%, εκτός εάν ξεκινήσει ART.

Επηρεάζεται επίσης η χυμική ανοσία. Η υπερπλασία των Β κυττάρων (που παράγουν αντισώματα) εμφανίζεται στους λεμφαδένες, η οποία οδηγεί σε λεμφαδενοπάθεια και αυξημένη σύνθεση αντισωμάτων σε προηγουμένως γνωστά αντιγόνα, με αποτέλεσμα συχνά υπερσφαιριναιμία. Ο συνολικός αριθμός αντισωμάτων (ειδικά IgG και IgA), καθώς και ο τίτλος αντισωμάτων έναντι «παλαιών» αντιγόνων (για παράδειγμα, έναντι του κυτταρομεγαλοϊού) μπορεί να είναι ασυνήθιστα υψηλός, ενώ η αντίδραση σε «νέα αντιγόνα» είναι μειωμένη ή απουσιάζει εντελώς. Η απόκριση στην ανοσολογική διέγερση μειώνεται μαζί με τη μείωση του επιπέδου των CD4+ λεμφοκυττάρων.

Τα αντισώματα κατά του HIV μπορούν να ανιχνευθούν αρκετές εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Ωστόσο, τα αντισώματα δεν μπορούν να εξαλείψουν τη μόλυνση λόγω του σχηματισμού μεταλλαγμένων μορφών του HIV που δεν ελέγχονται από τα αντισώματα που κυκλοφορούν στο σώμα του ασθενούς.

Ο κίνδυνος και η σοβαρότητα των ευκαιριακών λοιμώξεων, του AIDS και των όγκων που σχετίζονται με το AIDS καθορίζονται από δύο παράγοντες: το επίπεδο των CD4+ λεμφοκυττάρων και την ευαισθησία του ασθενούς σε πιθανούς ευκαιριακούς μικροοργανισμούς. Για παράδειγμα, ο κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονίας από πνευμονοκύστη, τοξοπλασματικής εγκεφαλίτιδας, κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας εμφανίζεται σε επίπεδο CD4+ λεμφοκυττάρων περίπου 200 κυττάρων/μl, και ο κίνδυνος ανάπτυξης λοιμώξεων που προκαλούνται από Mycobacterium avium ή κυτταρομεγαλοϊό - σε επίπεδο 50 κυττάρων/μl. Χωρίς θεραπεία, ο κίνδυνος εξέλιξης της λοίμωξης από HIV σε AIDS είναι -2% ετησίως τα πρώτα 2-3 χρόνια μετά τη μόλυνση και 5-6% ετησίως στη συνέχεια. Σε κάθε περίπτωση, αναπτύσσεται AIDS.

Ο HIV επηρεάζει όχι μόνο τα λεμφοκύτταρα, αλλά και τα δενδριτικά κύτταρα του δέρματος, τα μακροφάγα, τη μικρογλοία του εγκεφάλου, τα καρδιομυοκύτταρα, τα νεφρικά κύτταρα, προκαλώντας ασθένειες στα αντίστοιχα συστήματα. Τα ιοσωμάτια του HIV σε ορισμένα συστήματα, όπως το νευρικό (εγκέφαλος και εγκεφαλονωτιαίο υγρό) και το αναπαραγωγικό (σπέρμα), είναι γενετικά διαφορετικά από αυτά που κυκλοφορούν στο πλάσμα του αίματος. Σε αυτούς τους ιστούς, η συγκέντρωση του ιού και η σταθερότητά του μπορεί να διαφέρουν από εκείνα στο πλάσμα του αίματος.

Ποια είναι τα συμπτώματα της λοίμωξης από HIV και του AIDS;

Η πρωτοπαθής λοίμωξη από HIV μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να προκαλέσει παροδικά μη ειδικά συμπτώματα λοίμωξης από HIV (οξύ ρετροϊικό σύνδρομο). Το οξύ ρετροϊικό σύνδρομο συνήθως ξεκινά 1-4 εβδομάδες μετά τη μόλυνση και διαρκεί από 3 έως 14 ημέρες. Εμφανίζεται με πυρετό, αδυναμία, εξάνθημα, αρθραλγία, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια και μερικές φορές αναπτύσσεται άσηπτη μηνιγγίτιδα. Αυτά τα συμπτώματα της λοίμωξης από HIV συχνά συγχέονται με λοιμώδη μονοπυρήνωση ή με μη ειδικές εκδηλώσεις συμπτωμάτων αναπνευστικής ιογενούς λοίμωξης.

Οι περισσότεροι ασθενείς βιώνουν μια περίοδο μηνών έως ετών κατά την οποία τα συμπτώματα της λοίμωξης από HIV ουσιαστικά απουσιάζουν, είναι ήπια, διαλείποντα και μη ειδικά. Αυτά τα συμπτώματα της λοίμωξης από HIV εξηγούνται στη συνέχεια από την ανάπτυξη άλλων εκδηλώσεων HIV ή ευκαιριακών λοιμώξεων. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα είναι η ασυμπτωματική γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, η στοματική καντιντίαση, ο έρπης ζωστήρας, η διάρροια, η αδυναμία και ο πυρετός. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν και εξελίσσονται σε εξάντληση. Η ασυμπτωματική ήπια κυτταροπενία (λευκοπενία, αναιμία, θρομβοπενία) είναι συχνή.

Τελικά, όταν ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων πέσει κάτω από 200 κύτταρα/mm3, τα συμπτώματα της λοίμωξης από HIV γίνονται πιο σοβαρά και εμφανίζονται μία ή περισσότερες συχνά αρκετές ασθένειες που καθορίζουν το AIDS (κατηγορίες Β, C στον Πίνακα 192-1). Η ανίχνευση λοιμώξεων με Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (πρώην P. carinn), Cryptococcus neoformans ή άλλες μυκητιασικές λοιμώξεις είναι κρίσιμη. Άλλες λοιμώξεις είναι μη ειδικές αλλά υποδηλώνουν AIDS λόγω ασυνήθιστης σοβαρότητας ή υποτροπής. Αυτές περιλαμβάνουν τον έρπητα ζωστήρα, τον απλό έρπητα, την κολπική καντιντίαση και την υποτροπιάζουσα σήψη από σαλμονέλα. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν όγκους (π.χ. σάρκωμα Kaposi, λεμφώματα Β-κυττάρων), οι οποίοι είναι πιο συνηθισμένοι, πιο σοβαροί ή έχουν αβέβαιη πρόγνωση σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος.

Κλινικές ομάδες λοίμωξης από HIV

Κατηγορία Α

• Ασυμπτωματική πορεία
• Συμπτώματα οξείας πρωτοπαθούς λοίμωξης από HIV
• Επίμονη γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια
• Κρυπτοσπορόδιαση, χρόνια λοίμωξη του γαστρεντερικού σωλήνα (>1 μήνα)
• Λοίμωξη από CMV (χωρίς βλάβη στο ήπαρ, τον σπλήνα, τους λεμφαδένες)

Κατηγορία Β

• Βακτηριακή αγγειωμάτωση
• Αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό (με απώλεια όρασης)
• Στοματοφαρυγγική καντιντίαση
• Αιδοιοκολπική καντιντίαση: επίμονη, συχνή, δύσκολη στη θεραπεία
• Δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας (μέτρια ή σοβαρή)/καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας in situ
• Γενικά συμπτώματα - πυρετός >38,5 °C ή διάρροια που διαρκεί περισσότερο από 1 μήνα
• Τριχωτή λευκοπλακία της στοματικής κοιλότητας
• Έρπης ζωστήρας - τουλάχιστον 2 αποδεδειγμένα επεισόδια λοίμωξης ή εμπλοκή περισσότερων από 1 δερματοτομίων
• Αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα
• Λιστερίωση
• Φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων, ειδικά εάν περιπλέκονται από σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα
• Περιφερική νευροπάθεια
• Εγκεφαλοπάθεια που σχετίζεται με τον ιό HIV
• Απλός έρπης: χρόνιο εξάνθημα (που διαρκεί περισσότερο από 1 μήνα) ή βρογχίτιδα, πνευμονίτιδα, οισοφαγίτιδα
• Διάχυτη ή εξωπνευμονική ιστοπλάσμωση
• Ισοσπορίαση (χρόνια νόσος του γαστρεντερικού σωλήνα >1 μήνα)
• Σάρκωμα Καπόζι
• Λέμφωμα Burkitt
• Ανοσοβλαστικό λέμφωμα
• Πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ
• Διάχυτες ή εξωπνευμονικές αλλοιώσεις που προκαλούνται από Mycobacterium avium ή Mycobacterium kansasii
• Πνευμονικές και εξωπνευμονικές αλλοιώσεις που προκαλούνται από το Mycobacterium tuberculosis
• Διάχυτες ή εξωπνευμονικές αλλοιώσεις που προκαλούνται από άλλα ή μη καθορισμένα είδη Mycobacterium

Κατηγορία Γ

• Καντιντίαση των βρόγχων, της τραχείας, των πνευμόνων
• Οισοφαγική καντιντίαση
• Διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
• Διάχυτη ή εξωπνευμονική κοκκιδιοειδομυκητίαση
• Εξωπνευμονική κρυπτοκοκκίαση
• Πνευμονία από πνευμονοκύστη (πρώην P. carinii)
• Υποτροπιάζουσα πνευμονία
• Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια
• Υποτροπιάζουσα σηψαιμία από σαλμονέλα
• Τοξοπλάσμωση του εγκεφάλου
• Καχεξία που προκαλείται από HIV

Τα πιο συχνά νευρολογικά σύνδρομα στη λοίμωξη από HIV

• AIDS άνοια
• Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα
• Εγκεφαλίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό
• Πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ
• Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια
• Φυματιώδης μηνιγγίτιδα ή εστιακή εγκεφαλίτιδα
• Εγκεφαλίτιδα από τοξοπλάσμωση

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Όγκοι Συχνοί σε Ασθενείς με HIV

Το σάρκωμα Kaposi, το μη Hodgkin λέμφωμα και ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι νεοπλάσματα που υποδεικνύουν AIDS σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Άλλοι όγκοι: Το λέμφωμα Hodgkin (ειδικά οι μικτοκυτταρικοί και λεμφοπενικοί υποτύποι), το πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ, ο καρκίνος του πρωκτού, ο καρκίνος των όρχεων, το μελάνωμα και άλλοι όγκοι του δέρματος, ο καρκίνος του πνεύμονα είναι πιο συχνά και χαρακτηρίζονται από πιο σοβαρή πορεία. Το λειομυοσάρκωμα είναι μια σπάνια επιπλοκή της λοίμωξης από HIV στα παιδιά.

Μη-Hodgkin λέμφωμα

Η συχνότητα εμφάνισης μη-Hodgkin λεμφώματος σε ασθενείς με HIV αυξάνεται 50-200 φορές. Τα περισσότερα από αυτά είναι επιθετικά ιστολογικά ιδιαίτερα διαφοροποιημένα λεμφώματα κατά των Β-κυττάρων. Σε αυτή τη νόσο, εμπλέκονται στη διαδικασία εξωλεμφαδενικές δομές όπως ο ερυθρός μυελός των οστών, ο γαστρεντερικός σωλήνας και άλλα όργανα που σπάνια επηρεάζονται στο μη-Hodgkin λέμφωμα που δεν σχετίζεται με τον ιό HIV - το κεντρικό νευρικό σύστημα και οι σωματικές κοιλότητες (πλευριτική, περικαρδιακή και κοιλιακή).

Η νόσος συνήθως εμφανίζεται με ταχεία διόγκωση των λεμφαδένων ή εξωλεμφαδενικών μαζών ή συστηματικές εκδηλώσεις όπως απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις και πυρετό. Η διάγνωση γίνεται με βιοψία με ιστολογική και ανοσοχημική εξέταση των καρκινικών κυττάρων. Τα μη φυσιολογικά λεμφοκύτταρα στο αίμα ή οι ανεξήγητες κυτταροπενίες υποδηλώνουν εμπλοκή του μυελού των οστών και απαιτούν βιοψία μυελού των οστών. Η σταδιοποίηση του όγκου μπορεί να απαιτεί εξέταση ΕΝΥ και αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία του θώρακα, της κοιλιάς και οποιωνδήποτε άλλων ύποπτων θέσεων όγκου. Η πρόγνωση είναι κακή με αριθμό λεμφοκυττάρων CD4+ <100 κύτταρα/μL, ηλικία άνω των 35 ετών, κακή λειτουργική κατάσταση, εμπλοκή του μυελού των οστών, ιστορικό ευκαιριακών λοιμώξεων και καλά διαφοροποιημένο ιστολογικό υποτύπο λεμφώματος.

Το μη-Hodgkin λέμφωμα αντιμετωπίζεται με συστηματική πολυχημειοθεραπεία (κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη, βινκριστίνη και πρεδνιζολόνη), συνήθως σε συνδυασμό με αντιρετροϊκά φάρμακα, αυξητικούς παράγοντες αίματος, προφυλακτικά αντιβιοτικά και αντιμυκητιασικά. Η θεραπεία μπορεί να περιοριστεί από την ανάπτυξη σοβαρής μυελοκαταστολής, ειδικά όταν χρησιμοποιείται συνδυασμός μυελοκατασταλτικών αντινεοπλασματικών και αντιρετροϊκών φαρμάκων. Μια άλλη πιθανή θεραπευτική επιλογή είναι η χρήση ενδοφλέβιων μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του CD20 (ριτουξιμάμπη), τα οποία είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία του μη-Hodgkin λεμφώματος σε ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη. Η ακτινοθεραπεία συρρικνώνει τους μεγάλους όγκους και μειώνει τον πόνο και την αιμορραγία.

Πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος

Τα πρωτοπαθή λεμφώματα του ΚΝΣ αναπτύσσονται σε ασθενείς με HIV λοίμωξη με μεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Ο όγκος αποτελείται από μέτρια και υψηλά διαφοροποιημένα κακοήθη Β κύτταρα που προέρχονται από τον ιστό του ΚΝΣ. Εκδηλώνεται με τα ακόλουθα συμπτώματα: πονοκέφαλο, επιληπτικές κρίσεις, νευρολογικά ελαττώματα (παράλυση κρανιακών νεύρων), αλλαγές στην ψυχική κατάσταση.

Η οξεία θεραπεία περιλαμβάνει την πρόληψη του εγκεφαλικού οιδήματος και την ακτινοθεραπεία του εγκεφάλου. Ο όγκος είναι συνήθως ευαίσθητος στην ακτινοθεραπεία, αλλά ο μέσος χρόνος επιβίωσης δεν υπερβαίνει τους 6 μήνες. Ο ρόλος της αντινεοπλασματικής χημειοθεραπείας είναι άγνωστος. Το προσδόκιμο ζωής αυξάνεται με τη χρήση της HAART.

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας σε ασθενείς με HIV είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Οι γυναίκες με HIV έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων, επιμονή των ογκογόνων υποτύπων του (τύποι 16, 18, 31, 33, 35 και 39) και ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας (CIDD) (συχνότητα που φτάνει το 60%), αλλά δεν έχουν σημαντική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας σε αυτές τις γυναίκες είναι πιο σοβαρός, πιο δύσκολος στη θεραπεία και έχει υψηλότερο ποσοστό υποτροπής μετά τη θεραπεία. Γενικά αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με HIV είναι: λοίμωξη με υποτύπους ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων 16 ή 18, αριθμός λεμφοκυττάρων CD4+ <200 κύτταρα/μl, ηλικία άνω των 34 ετών. Η λοίμωξη από τον ιό HIV δεν επιδεινώνει την πορεία της CIDD και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Για την παρακολούθηση της εξέλιξης της διαδικασίας, είναι σημαντικό να λαμβάνονται συχνά τεστ επιχρίσματος σύμφωνα με τον Παπανικολάου. Η διενέργεια HAART μπορεί να προκαλέσει την παύση της λοίμωξης από ιό των θηλωμάτων, την υποχώρηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, αλλά η επίδρασή της στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας δεν έχει μελετηθεί.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του πρωκτού και του αιδοίου

Το πλακώδες καρκίνωμα του πρωκτού και του αιδοίου προκαλείται από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων και είναι πιο συχνό σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης αυτής της παθολογίας σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV πιστεύεται ότι οφείλεται στην υψηλή συχνότητα εμφάνισης συμπεριφοράς υψηλού κινδύνου, δηλαδή στην πρωκτική επαφή, παρά στον ίδιο τον ιό HIV. Η δυσπλασία του πρωκτού είναι συχνή, η οποία μπορεί να καταστήσει το πλακώδες καρκίνωμα του πρωκτού πολύ επιθετικό. Η θεραπεία περιλαμβάνει χειρουργική εκτομή του όγκου, ακτινοθεραπεία και συνδυασμένη χημειοθεραπεία με μιτομυκίνη ή σισπλατίνη συν 5-φθοροουρακίλη.

Πώς γίνεται η διάγνωση του HIV και του AIDS;

Τα τεστ ανίχνευσης HIV (για την ανίχνευση αντισωμάτων) συνιστώνται περιοδικά σε άτομα που διατρέχουν κίνδυνο. Τα άτομα που διατρέχουν πολύ υψηλό κίνδυνο, ειδικά εκείνα που είναι σεξουαλικά ενεργά, έχουν πολλαπλούς σεξουαλικούς συντρόφους και δεν εφαρμόζουν ασφαλές σεξ, θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξετάσεις κάθε 6 μήνες. Αυτές οι εξετάσεις είναι ανώνυμες, διαθέσιμες και συχνά δωρεάν σε πολλά δημόσια και ιδιωτικά ιδρύματα σε όλο τον κόσμο.

Η λοίμωξη από HIV υποψιάζεται σε ασθενείς με επίμονη ανεξήγητη γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια ή οποιαδήποτε από τις παθήσεις που αναφέρονται στις κατηγορίες Β ή Γ. Η λοίμωξη από HIV θα πρέπει επίσης να υποψιάζεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με μη ειδικά συμπτώματα που μπορεί να αντιπροσωπεύουν οξεία πρωτοπαθή λοίμωξη από HIV. Μόλις τεθεί η διάγνωση της λοίμωξης από HIV, το στάδιο της νόσου θα πρέπει να προσδιοριστεί με βάση το ιικό φορτίο στο πλάσμα και τον αριθμό των λεμφοκυττάρων CD4+. Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων CD4+ υπολογίζεται από τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων, το ποσοστό των λεμφοκυττάρων και το ποσοστό των λεμφοκυττάρων που έχουν CD4. Ο φυσιολογικός αριθμός λεμφοκυττάρων CD4+ στους ενήλικες είναι 750±250 κύτταρα/μl. Η εξέταση αντισωμάτων HIV είναι ευαίσθητη και ειδική, εκτός από τις πρώτες εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Η ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA) - μια εξέταση αντισωμάτων HIV - είναι εξαιρετικά ευαίσθητη, αλλά μερικές φορές μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Γι' αυτό ένα θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης ELISA πρέπει να επιβεβαιωθεί με μια πιο ειδική εξέταση, όπως το Western blot. Οι νέες ταχείες εξετάσεις για αίμα και σάλιο παράγονται γρήγορα, δεν απαιτούν τεχνικά πολύπλοκους χειρισμούς και εξοπλισμό και επιτρέπουν την εξέταση σε μια ποικιλία συνθηκών και την άμεση κοινοποίηση του αποτελέσματος στον ασθενή. Τα θετικά αποτελέσματα από αυτές τις εξετάσεις πρέπει να επιβεβαιώνονται με τυπικές εξετάσεις αίματος.

Εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης από τον ιό HIV παρά την απουσία αντισωμάτων στο αίμα (κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων μετά τη μόλυνση), το πλάσμα μπορεί να εξεταστεί για RNA του HIV. Οι δοκιμές ενίσχυσης νουκλεϊκών οξέων που χρησιμοποιούνται είναι ευαίσθητες και ειδικές. Η ανίχνευση του αντιγόνου p24 του HIV με ELISA είναι λιγότερο ειδική και ευαίσθητη από την άμεση ανίχνευση του HIV στο αίμα. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης RNA του HIV (ιικά σωματίδια) απαιτεί εξελιγμένες μεθόδους όπως η PCR αντίστροφης μεταγραφής (RT-PCR) ή η δοκιμασία DNA με βούρτσα, οι οποίες είναι ευαίσθητες σε πολύ χαμηλά επίπεδα RNA του HIV. Η ποσοτικοποίηση του RNA του HIV στο πλάσμα χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Το επίπεδο του HIV στο πλάσμα, ή το ιικό φορτίο, αντανακλά τη δραστηριότητα αντιγραφής. Ένα υψηλό επίπεδο σημείου ρύθμισης (ένα σχετικά σταθερό επίπεδο ιικού φορτίου που παραμένει στο ίδιο επίπεδο όπως κατά την πρωτοπαθή μόλυνση) υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο μείωσης του επιπέδου των CD4+ λεμφοκυττάρων και ανάπτυξης ευκαιριακών λοιμώξεων ακόμη και σε ασθενείς χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, καθώς και σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς (ασθενείς με επίπεδο CD4+ λεμφοκυττάρων > 500 κύτταρα/μl).

Η λοίμωξη από τον ιό HIV διαιρείται σε στάδια με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις (κατά σειρά αύξουσας σοβαρότητας - κατηγορίες Α, Β, Γ) και τον αριθμό των CD4+ λεμφοκυττάρων (>500, 200-499, <200 κύτταρα/μl). Η κλινική κατηγορία αποδίδεται με βάση την πιο σοβαρή πάθηση που είχε ή έχει ο ασθενής. Έτσι, ο ασθενής δεν μπορεί να μεταφερθεί σε κατώτερη κλινική κατηγορία.

Η διάγνωση διαφόρων ευκαιριακών λοιμώξεων, όγκων και άλλων συνδρόμων που αναπτύσσονται σε ασθενείς με HIV περιγράφεται στις περισσότερες κατευθυντήριες γραμμές. Οι περισσότερες από τις ερωτήσεις αφορούν μόνο τη λοίμωξη HIV.

Οι αιματολογικές ανωμαλίες είναι συχνές και η παρακέντηση και η βιοψία μυελού των οστών μπορεί να είναι πολύ χρήσιμες στη διαλεύκανση ορισμένων συνδρόμων (π.χ. κυτταροπενίες, λέμφωμα, καρκίνος). Είναι επίσης χρήσιμες στη διάγνωση διάχυτων λοιμώξεων που προκαλούνται από MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, ανθρώπινο παρβοϊό B19, Pneumocystis jiroveci (πρώην P. carinii) και Leishmania. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φυσιολογικό ή υπεραναγεννητικό μυελό των οστών παρά τις περιφερικές κυτταροπενίες που αντανακλούν την περιφερική καταστροφή των σχηματισμένων στοιχείων του αίματος. Τα επίπεδα σιδήρου είναι συνήθως φυσιολογικά ή αυξημένα, αντανακλώντας την αναιμία χρόνιας νόσου (μειωμένη επαναχρησιμοποίηση σιδήρου). Η ήπια έως μέτρια πλασματοκυττάρωση, τα λεμφοειδή συσσωματώματα, ο μεγάλος αριθμός ιστιοκυττάρων και οι δυσπλαστικές αλλαγές στα αιμοποιητικά κύτταρα είναι συχνές.
Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία με ενισχυμένη αντίθεση απαιτείται συχνά για τη διάγνωση νευρολογικών συνδρόμων που σχετίζονται με τον ιό HIV.

Πώς αντιμετωπίζεται η λοίμωξη από τον ιό HIV και το AIDS;

Στόχος της HAART είναι η μέγιστη καταστολή της αντιγραφής του ιού. Η πλήρης καταστολή της αντιγραφής σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα είναι δυνατή εάν οι ασθενείς λαμβάνουν τα φάρμακα σε ποσοστό >95% του χρόνου. Ωστόσο, η επίτευξη τέτοιας συμμόρφωσης είναι δύσκολη. Η μερική καταστολή της αντιγραφής (αποτυχία μείωσης των επιπέδων RNA του HIV στο πλάσμα σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα) υποδηλώνει αντοχή στον HIV και υψηλή πιθανότητα αποτυχίας της επακόλουθης θεραπείας. Μετά την έναρξη της HAART, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν επιδείνωση της κλινικής τους κατάστασης παρά την αύξηση του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων. Αυτό συμβαίνει λόγω της αντίδρασης του ανοσοποιητικού συστήματος σε προηγουμένως υποκλινικές ευκαιριακές λοιμώξεις ή σε μικροβιακά αντιγόνα που απομένουν μετά την επιτυχή θεραπεία τους. Αυτές οι αντιδράσεις μπορεί να είναι σοβαρές και ονομάζονται φλεγμονώδη σύνδρομα ανοσολογικής αναζωπύρωσης (IRIS).

Η αποτελεσματικότητα της HAART αξιολογείται από το επίπεδο του ιικού RNA στο πλάσμα μετά από 4-8 εβδομάδες τους πρώτους μήνες και στη συνέχεια μετά από 3-4 μήνες. Με την επιτυχή θεραπεία, το RNA του HIV παύει να ανιχνεύεται εντός 3-6 μηνών. Η αύξηση του ιικού φορτίου είναι το πρώτο σημάδι αποτυχίας της θεραπείας. Εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, μελετώντας την ευαισθησία (αντίσταση) στα φάρμακα, είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η ευαισθησία της κυρίαρχης παραλλαγής του HIV σε όλα τα διαθέσιμα φάρμακα για επαρκή προσαρμογή της θεραπείας.

Ο αυξανόμενος αριθμός ασθενών που λαμβάνουν ανεπαρκή θεραπευτικά σχήματα συμβάλλει στο σχηματισμό μεταλλαγμένων μορφών του HIV που έχουν υψηλότερη αντοχή στα φάρμακα, αλλά είναι παρόμοιες με τον HIV άγριου τύπου και εμφανίζουν μικρότερη ικανότητα να μειώνουν τα επίπεδα των CD4+ λεμφοκυττάρων.

Τα φάρμακα σε τρεις από τις πέντε κατηγορίες αναστέλλουν την αντίστροφη μεταγραφάση αναστέλλοντας την RNA-εξαρτώμενη ή DNA-εξαρτώμενη δραστικότητα πολυμεράσης. Οι νουκλεοσιδικοί αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης (NRTIs) φωσφορυλιώνονται και μετατρέπονται σε ενεργούς μεταβολίτες που ανταγωνίζονται για ενσωμάτωση στο ιικό DNA. Αναστέλλουν ανταγωνιστικά την αντίστροφη μεταγραφάση του HIV και σταματούν τη σύνθεση της αλυσίδας DNA. Οι νουκλεοσιδικοί αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης την αναστέλλουν με τον ίδιο τρόπο όπως οι νουκλεοσιδικοί, αλλά, σε αντίθεση με τους τελευταίους, δεν απαιτούν προκαταρκτική φωσφορυλίωση. Οι μη νουκλεοσιδικοί αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης συνδέονται απευθείας με το ίδιο το ένζυμο. Οι αναστολείς πρωτεάσης αναστέλλουν την ιική πρωτεάση, η οποία είναι κρίσιμη για την ωρίμανση των θυγατρικών ιοσωματίων HIV κατά την έξοδο από το κύτταρο ξενιστή. Οι αναστολείς σύντηξης εμποδίζουν τη σύνδεση του HIV με τους υποδοχείς CD4+ λεμφοκυττάρων, η οποία είναι απαραίτητη για την είσοδο του ιού στα κύτταρα.

Συνήθως απαιτείται συνδυασμός 3-4 φαρμάκων από διαφορετικές κατηγορίες για την πλήρη καταστολή της αντιγραφής του HIV άγριου τύπου. Η αντιρετροϊκή θεραπεία επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη τις συνυπάρχουσες ασθένειες (π.χ. ηπατική δυσλειτουργία) και άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από τον ασθενή (για την πρόληψη φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων). Για να επιτευχθεί η μέγιστη συμφωνία μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται διαθέσιμα και καλά ανεκτά θεραπευτικά σχήματα, καθώς και να χρησιμοποιούνται φάρμακα μία φορά την ημέρα (κατά προτίμηση) ή δύο φορές την ημέρα. Οι συστάσεις των ειδικών σχετικά με την έναρξη, την επιλογή, την αλλαγή και τη λήξη της θεραπείας, καθώς και οι λεπτομέρειες της θεραπείας για γυναίκες και παιδιά, ενημερώνονται τακτικά και παρουσιάζονται στη διεύθυνση www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Όταν τα αντιρετροϊκά φάρμακα αλληλεπιδρούν μεταξύ τους, η αποτελεσματικότητά τους μπορεί να αυξηθεί συνεργιστικά. Για παράδειγμα, μια υποθεραπευτική δόση ριτοναβίρης (100 mg) μπορεί να συνδυαστεί με οποιοδήποτε άλλο φάρμακο από την κατηγορία των αναστολέων πρωτεάσης (λοπιναβίρη, αμπρεναβίρη, ινδιναβίρη, αταζοναβίρη, τιπροναβίρη). Η ριτοναβίρη αναστέλλει τα ηπατικά ένζυμα που μεταβολίζουν άλλους αναστολείς πρωτεάσης, αυξάνοντας έτσι τη συγκέντρωση και την αποτελεσματικότητά τους. Ένα άλλο παράδειγμα είναι ο συνδυασμός λαμιβουδίνης (3TC) και ζιδοβουδίνης (ZDV). Όταν αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία, η αντοχή αναπτύσσεται ταχέως. Ωστόσο, η μετάλλαξη που προκαλεί αντοχή στο 3TC αυξάνει επίσης την ευαισθησία του HIV στο ZDV. Έτσι, τα δύο φάρμακα είναι συνεργιστικά.

Ωστόσο, οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των αντιρετροϊκών φαρμάκων μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε μείωση της αποτελεσματικότητας καθενός από αυτά. Ένα φάρμακο μπορεί να επιταχύνει την αποβολή ενός άλλου (προκαλώντας ηπατικά ένζυμα του συστήματος κυτοχρώματος P-450 που είναι υπεύθυνα για την αποβολή). Ένας δεύτερος, ελάχιστα κατανοητός μηχανισμός αλληλεπίδρασης ορισμένων NRTIs (ζιδοβουδίνη και σταβουδίνη) είναι η μείωση της αντιιικής δράσης χωρίς επιτάχυνση της αποβολής του φαρμάκου.

Ο συνδυασμός φαρμάκων συχνά αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με τα ίδια φάρμακα. Ένας πιθανός λόγος για αυτό είναι ο μεταβολισμός των αναστολέων πρωτεάσης στο ήπαρ στο σύστημα κυτοχρώματος P-450, ο οποίος αναστέλλει τον μεταβολισμό (και, κατά συνέπεια, αυξάνει τη συγκέντρωση) άλλων φαρμάκων. Ένας άλλος μηχανισμός είναι η άθροιση της τοξικότητας του φαρμάκου: ο συνδυασμός NRTIs όπως ο d4T και ο ddl αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων μεταβολικών επιδράσεων και περιφερικής νευροπάθειας. Δεδομένου ότι πολλά φάρμακα μπορούν να αλληλεπιδράσουν με αντιρετροϊκά φάρμακα, είναι πάντα απαραίτητο να ελέγχεται η συμβατότητά τους πριν από την έναρξη της χρήσης ενός νέου φαρμάκου. Επιπλέον, πρέπει να ειπωθεί ότι ο χυμός γκρέιπφρουτ και το αφέψημα βαλσαμόχορτου μειώνουν τη δράση ορισμένων αντιρετροϊκών φαρμάκων και, ως εκ τούτου, θα πρέπει να αποκλειστούν.

Παρενέργειες: σοβαρή αναιμία, παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα, διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη - μπορεί να ανιχνευθούν με εξετάσεις αίματος ακόμη και πριν εμφανιστούν οι πρώτες κλινικές εκδηλώσεις. Οι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται τακτικά (κλινικά και με κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις), ειδικά όταν συνταγογραφείται ένα νέο φάρμακο ή όταν εμφανίζονται ασαφή συμπτώματα.

Οι μεταβολικές διαταραχές περιλαμβάνουν τα αλληλένδετα σύνδρομα ανακατανομής λίπους, υπερλιπιδαιμίας και αντίστασης στην ινσουλίνη. Η ανακατανομή του υποδόριου λίπους από το πρόσωπο και τα περιφερικά άκρα προς τον κορμό και την κοιλιά είναι συχνή. Αυτό προκαλεί παραμόρφωση και στρες στους ασθενείς. Η αισθητική θεραπεία με ενέσεις κολλαγόνου ή πολυακτικού οξέος έχει ευεργετική επίδραση. Η υπερλιπιδαιμία και η υπεργλυκαιμία λόγω αντίστασης στην ινσουλίνη και μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας μπορεί να συνοδεύονται από λιποδυστροφία. Φάρμακα όλων των κατηγοριών μπορούν να προκαλέσουν αυτές τις μεταβολικές διαταραχές. Ορισμένα φάρμακα, όπως η ριτοναβίρη ή η d4T, τείνουν να αυξάνουν τα επίπεδα λιπιδίων, ενώ άλλα, όπως η αταζαναβίρη, έχουν ελάχιστη επίδραση στα επίπεδα λιπιδίων.

Πιθανότατα υπάρχουν πολλαπλοί μηχανισμοί που οδηγούν σε μεταβολικές διαταραχές. Ένας από αυτούς είναι η μιτοχονδριακή τοξικότητα. Ο κίνδυνος ανάπτυξης μιτοχονδριακής τοξικότητας και, κατά συνέπεια, μεταβολικών διαταραχών ποικίλλει ανάλογα με την κατηγορία φαρμάκων (υψηλότερος για τους NRTIs και τους PIs) και εντός κάθε κατηγορίας: για παράδειγμα, μεταξύ των NRTIs, ο υψηλότερος κίνδυνος είναι με το d4T. Αυτές οι διαταραχές είναι δοσοεξαρτώμενες και συνήθως εμφανίζονται κατά τα πρώτα 1-2 χρόνια θεραπείας. Δεν έχουν μελετηθεί οι απομακρυσμένες διαταραχές και η βέλτιστη θεραπεία για τις μεταβολικές διαταραχές. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν παράγοντες υπολιπιδαιμικής δράσης (στατίνες) και φάρμακα που αυξάνουν την ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη (γλιταζόνες).

Οι οστικές επιπλοκές της HAART περιλαμβάνουν ασυμπτωματική οστεοπενία και οστεοπόρωση, οι οποίες είναι συχνές σε ασθενείς με μεταβολικές διαταραχές. Σπάνια, αναπτύσσεται άσηπτη νέκρωση μεγάλων αρθρώσεων (ισχίου, ώμου), συνοδευόμενη από έντονο πόνο και δυσλειτουργία των αρθρώσεων. Οι αιτίες των οστικών επιπλοκών δεν είναι πλήρως κατανοητές.

Η διακοπή της HAART είναι σχετικά ασφαλής, υπό την προϋπόθεση ότι όλα τα φάρμακα διακόπτονται ταυτόχρονα. Η διακοπή της θεραπείας μπορεί να είναι απαραίτητη για χειρουργική θεραπεία ή όταν η τοξικότητα του φαρμάκου είναι ανθεκτική στη θεραπεία ή απαιτεί αντιμετώπιση. Μετά τη διακοπή της θεραπείας για τον εντοπισμό του τοξικού φαρμάκου, τα ίδια φάρμακα χορηγούνται ως μονοθεραπεία για αρκετές ημέρες, κάτι που είναι ασφαλές για τα περισσότερα φάρμακα. Εξαίρεση αποτελεί η αβακαβίρη: οι ασθενείς που είχαν πυρετό και εξάνθημα κατά την αρχική χορήγηση αβακαβίρης μπορεί να εμφανίσουν σοβαρές, ακόμη και θανατηφόρες, αντιδράσεις υπερευαισθησίας όταν εκτεθούν ξανά σε αυτήν.

Δια βίου φροντίδα

Παρόλο που οι νέες θεραπείες έχουν αυξήσει σημαντικά τις ελπίδες επιβίωσης για τα άτομα με HIV, πολλοί ασθενείς επιδεινώνονται και πεθαίνουν. Ο θάνατος από λοίμωξη HIV σπάνια είναι αιφνίδιος. Οι ασθενείς συνήθως έχουν χρόνο να εξετάσουν τις προθέσεις τους. Ωστόσο, οι προθέσεις θα πρέπει να καταγράφονται το συντομότερο δυνατό με τη μορφή ενός διαρκούς πληρεξουσίου για φροντίδα με σαφείς οδηγίες για δια βίου φροντίδα. Όλα τα νομικά έγγραφα, συμπεριλαμβανομένων των πληρεξουσίων και της διαθήκης, θα πρέπει να είναι σε ισχύ. Αυτά τα έγγραφα είναι ιδιαίτερα σημαντικά για τους ομοφυλόφιλους ασθενείς λόγω της παντελούς έλλειψης προστασίας της κληρονομιάς και άλλων δικαιωμάτων (συμπεριλαμβανομένων των δικαιωμάτων επικοινωνίας και λήψης αποφάσεων) του συντρόφου.

Όταν οι ασθενείς πεθαίνουν, οι γιατροί πρέπει να συνταγογραφούν παυσίπονα, φάρμακα για την ανακούφιση της ανορεξίας, του άγχους και όλων των άλλων συμπτωμάτων του στρες. Η σημαντική απώλεια βάρους σε ασθενείς στα τελευταία στάδια του AIDS καθιστά την καλή φροντίδα του δέρματος ιδιαίτερα σημαντική. Η ολοκληρωμένη υποστήριξη σε ξενώνες είναι μια καλή επιλογή για άτομα που πεθαίνουν από AIDS. Ωστόσο, οι ξενώνες εξακολουθούν να υποστηρίζονται μόνο από ατομικές δωρεές και τη βοήθεια όλων όσων είναι πρόθυμοι και ικανοί να βοηθήσουν, επομένως η υποστήριξή τους εξακολουθεί να παρέχεται στο σπίτι.

Πώς προλαμβάνεται η λοίμωξη από τον ιό HIV και το AIDS;

Τα εμβόλια κατά του HIV είναι πολύ δύσκολο να αναπτυχθούν λόγω της υψηλής μεταβλητότητας των επιφανειακών πρωτεϊνών του HIV, η οποία επιτρέπει μια μεγάλη ποικιλία αντιγονικών παραλλαγών του HIV. Παρά ταύτα, ένας μεγάλος αριθμός πιθανών εμβολίων βρίσκεται σε διάφορα στάδια έρευνας για την πρόληψη ή τη βελτίωση της λοίμωξης.

Πρόληψη της μετάδοσης του HIV

Η εκπαίδευση των ανθρώπων είναι πολύ αποτελεσματική. Έχει μειώσει σημαντικά την επικράτηση της μόλυνσης σε ορισμένες χώρες, ιδίως στην Ταϊλάνδη και την Ουγκάντα. Δεδομένου ότι η σεξουαλική επαφή είναι η κύρια αιτία μόλυνσης, η εκπαίδευση που στοχεύει στην εξάλειψη των πρακτικών μη ασφαλούς σεξ είναι το καταλληλότερο μέτρο. Ακόμα κι αν και οι δύο σύντροφοι είναι γνωστό ότι είναι αρνητικοί στον ιό HIV και δεν έχουν υπάρξει ποτέ άπιστοι, το ασφαλές σεξ εξακολουθεί να είναι απαραίτητο. Τα προφυλακτικά παρέχουν την καλύτερη προστασία, αλλά τα λιπαντικά με βάση το λάδι μπορούν να βλάψουν το λάτεξ, αυξάνοντας τον κίνδυνο θραύσης του προφυλακτικού. Η αντιρετροϊκή αγωγή για άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV μειώνει τον κίνδυνο σεξουαλικής μετάδοσης, αλλά η έκταση της μείωσης είναι άγνωστη.

Το ασφαλές σεξ παραμένει κατάλληλο για την προστασία τόσο των ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV όσο και των συντρόφων τους. Για παράδειγμα, η σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις μεταξύ ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV μπορεί να οδηγήσει στη μετάδοση ανθεκτικών ή πιο λοιμωδών στελεχών του HIV, καθώς και άλλων ιών (CMV, ιός Epstein-Barr, HSV, ιός ηπατίτιδας Β) που προκαλούν σοβαρή ασθένεια σε ασθενείς με AIDS.

Οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών θα πρέπει να προειδοποιούνται για τους κινδύνους που ενέχει η χρήση μη αποστειρωμένων βελόνων και συριγγών. Η προειδοποίηση μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με την παροχή αποστειρωμένων βελόνων και συριγγών, τη θεραπεία της εξάρτησης από τα ναρκωτικά και την αποκατάσταση.

Η ανώνυμη εξέταση για τον ιό HIV με την επιλογή προ- ή μετα-εξέτασης με έναν ειδικό θα πρέπει να είναι διαθέσιμη σε όλους. Οι έγκυες γυναίκες που έχουν θετικό αποτέλεσμα ενημερώνονται για τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο. Ο κίνδυνος μειώνεται κατά τα δύο τρίτα με μονοθεραπεία με ZDV ή νεβιραπίνη και ίσως ακόμη περισσότερο με συνδυασμό δύο ή τριών φαρμάκων. Η θεραπεία μπορεί να είναι τοξική για τη μητέρα ή το έμβρυο και δεν μπορεί να αποτρέψει αξιόπιστα τη μετάδοση. Ορισμένες γυναίκες επιλέγουν να τερματίσουν την εγκυμοσύνη τους για αυτούς ή άλλους λόγους.

Σε μέρη του κόσμου όπου οι δωρεές αίματος και οργάνων ελέγχονται συστηματικά με σύγχρονες μεθόδους (ELISA), ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV μέσω μετάγγισης αίματος πιθανώς κυμαίνεται μεταξύ 1:10.000 και 1:100.000 μεταγγίσεων. Η μετάδοση εξακολουθεί να είναι δυνατή επειδή οι εξετάσεις αντισωμάτων μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικές στα αρχικά στάδια της μόλυνσης. Ο έλεγχος αίματος τόσο για αντισώματα όσο και για το αντιγόνο p24 έχει πλέον εισαχθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες και μπορεί να μειώσει περαιτέρω τον κίνδυνο μετάδοσης. Για να μειωθεί περαιτέρω ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV, τα άτομα με παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από HIV, ακόμη και εκείνα που δεν έχουν ακόμη αντισώματα HIV στο αίμα τους, καλούνται να μην δωρίζουν αίμα ή όργανα.

Για την πρόληψη της μετάδοσης του HIV από τους ασθενείς, οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να φορούν γάντια σε περιπτώσεις όπου είναι πιθανή η επαφή με τους βλεννογόνους ή τα σωματικά υγρά του ασθενούς και θα πρέπει να γνωρίζουν πώς να αποφεύγουν τα τσιμπήματα και τις τομές. Οι κοινωνικοί λειτουργοί που φροντίζουν ασθενείς στο σπίτι θα πρέπει να φορούν γάντια εάν υπάρχει πιθανότητα επαφής με σωματικά υγρά. Οι επιφάνειες ή τα εργαλεία που έχουν μολυνθεί με αίμα ή άλλα σωματικά υγρά θα πρέπει να πλένονται και να απολυμαίνονται. Τα αποτελεσματικά απολυμαντικά περιλαμβάνουν θερμότητα, υπεροξείδια, αλκοόλες, φαινόλες και υποχλωριώδες άλας (χλωρίνη). Η απομόνωση των ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV δεν είναι απαραίτητη, εκτός εάν ενδείκνυται λόγω ευκαιριακών λοιμώξεων (π.χ. φυματίωση). Δεν έχει ακόμη επιτευχθεί συμφωνία σχετικά με τα μέτρα για την πρόληψη της μετάδοσης του ιού από εργαζόμενους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV σε ασθενείς.

Προφύλαξη μετά την έκθεση από τη λοίμωξη HIV

Η προληπτική θεραπεία της λοίμωξης από HIV ενδείκνυται για διεισδυτικά τραύματα με εισχώρηση αίματος μολυσμένου με HIV (συνήθως με διατρητικά αντικείμενα) ή με μαζική επαφή αίματος μολυσμένου με HIV με βλεννογόνους (μάτια, στόμα). Ο κίνδυνος μόλυνσης λόγω βλάβης του δέρματος υπερβαίνει το 0,3% και μετά από επαφή με βλεννογόνους είναι περίπου 0,09%. Ο κίνδυνος αυξάνεται αναλογικά ανάλογα με την ποσότητα βιολογικού υλικού (υψηλότερος με ορατά μολυσμένα αντικείμενα, βλάβη με κοίλα αιχμηρά αντικείμενα), το βάθος της βλάβης και το ιικό φορτίο στο αίμα που εισήλθε. Προς το παρόν, συνιστάται ένας συνδυασμός 2 NRTIs (ZDV και ZTC) ή 3 φαρμάκων (NRTI + PI ή NNRTI· η νεβιραπίνη δεν χρησιμοποιείται, καθώς προκαλεί ηπατίτιδα (σπάνια, αλλά με σοβαρή πορεία)) για 1 μήνα για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης. Η επιλογή του συνδυασμού εξαρτάται από τον βαθμό κινδύνου λόγω του τύπου επαφής. Η μονοθεραπεία με ZDV μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης μετά από τραυματισμούς από αιχμηρά αντικείμενα κατά περίπου 80%, αν και δεν υπάρχουν οριστικά στοιχεία που να το υποστηρίζουν αυτό.

Πρόληψη ευκαιριακών λοιμώξεων

Αποτελεσματική χημειοπροφύλαξη της λοίμωξης από HIV είναι διαθέσιμη για πολλές ευκαιριακές λοιμώξεις. Μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης ασθενειών που προκαλούνται από P. jiroveci, Candida, Cryptococcus και MAC. Σε ασθενείς με ανοσοποιητική αναζωπύρωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αποκατάσταση του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων πάνω από τις τιμές κατωφλίου για >3 μήνες, η προφύλαξη μπορεί να διακοπεί.

Ασθενείς με αριθμό CD4+ λεμφοκυττάρων <200 κύτταρα/mm3 θα πρέπει να λαμβάνουν πρωτογενή προφύλαξη κατά της πνευμονίας από P. jiroveci και της τοξοπλασματικής εγκεφαλίτιδας. Ο συνδυασμός τριμεθοπρίμης και σουλφαμεθοξαζόλης, χορηγούμενος καθημερινά ή 3 φορές την εβδομάδα, είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός. Οι παρενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χορηγώντας το φάρμακο 3 φορές την εβδομάδα ή αυξάνοντας σταδιακά τη δόση. Μερικοί ασθενείς που δεν ανέχονται την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη ανέχονται καλά τη δαψόνη (100 mg μία φορά την ημέρα). Για το μικρό ποσοστό ασθενών που εμφανίζουν ενοχλητικές παρενέργειες (πυρετό, ουδετεροπενία, εξάνθημα) κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτά τα φάρμακα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αεροζόλ πενταμιδίνης (300 mg μία φορά την ημέρα) ή ατοβακόνης (1500 mg μία φορά την ημέρα).

Οι ασθενείς με αριθμό λεμφοκυττάρων CD4+ <75 κύτταρα/mm3 θα πρέπει να λαμβάνουν πρωτογενή προφύλαξη κατά της διασποράς MAC με αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη ή ριφαμπουτίνη. Η αζιθρομυκίνη προτιμάται επειδή μπορεί να χορηγηθεί ως δύο δισκία των 600 mg εβδομαδιαίως και παρέχει προστασία (70%) συγκρίσιμη με αυτήν που παρέχεται από την ημερήσια κλαριθρομυκίνη. Επιπλέον, δεν αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα. Οι ασθενείς με υποψία λανθάνουσας φυματίωσης (με οποιοδήποτε αριθμό λεμφοκυττάρων CD4+) θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με ριφαμπικίνη ή ριφαμπουτίνη συν πυραζιναμίδη ημερησίως για 2 μήνες ή ισονιαζίδη ημερησίως για 9 μήνες για την πρόληψη της επανενεργοποίησης.

Για την πρωτογενή πρόληψη μυκητιασικών λοιμώξεων (οισοφαγική καντιντίαση, κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα και πνευμονία), η φλουκοναζόλη από το στόμα χρησιμοποιείται με επιτυχία καθημερινά (100-200 mg μία φορά την ημέρα) ή εβδομαδιαίως (400 mg). Ωστόσο, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται συχνά λόγω του υψηλού κόστους της προφυλακτικής αγωγής, της καλής διάγνωσης και θεραπείας αυτής της παθολογίας.

Η δευτερογενής προφύλαξη με φλουκοναζόλη συνταγογραφείται σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει στοματική, κολπική ή οισοφαγική καντιντίαση ή κρυπτοκοκκικές λοιμώξεις. Το ιστορικό ιστοπλάσμωσης αποτελεί ένδειξη για προφύλαξη με ιτρακοναζόλη. Σε ασθενείς με λανθάνουσα τοξοπλάσμωση που έχουν αντισώματα ορού (IgG) κατά του Toxoplasma gondii συνταγογραφείται τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (στις ίδιες δόσεις όπως για την προφύλαξη από την πνευμονία από πνευμονοκύστη) για την πρόληψη της επανενεργοποίησης της διαδικασίας και της επακόλουθης τοξοπλασματικής εγκεφαλίτιδας. Η λανθάνουσα λοίμωξη είναι λιγότερο συχνή στις Ηνωμένες Πολιτείες (περίπου 15% των ενηλίκων) σε σύγκριση με την Ευρώπη και τις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες. Η δευτερογενής προφύλαξη ενδείκνυται επίσης για ασθενείς με προηγούμενη πνευμονία από πνευμονοκύστη, λοίμωξη από HSV και πιθανώς ασπεργίλλωση.

Ποια είναι η πρόγνωση για τη λοίμωξη από HIV και το AIDS;

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ο κίνδυνος εμφάνισης AIDS ή/και θανάτου καθορίζεται από τον αριθμό των CD4+ λεμφοκυττάρων βραχυπρόθεσμα και το επίπεδο του HIV RNA στο πλάσμα αίματος μακροπρόθεσμα. Για κάθε τριπλάσια (0,5 log10) αύξηση του ιικού φορτίου, η θνησιμότητα τα επόμενα 2-3 χρόνια αυξάνεται κατά 50%. Εάν η λοίμωξη από τον ιό HIV αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά, αυτό οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων και το επίπεδο του HIV RNA στο πλάσμα μειώνεται πολύ γρήγορα. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα που σχετίζεται με τον ιό HIV είναι σπάνιες όταν ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων είναι >500 κύτταρα/μl, χαμηλός στα 200-499 κύτταρα/μl, μέτριος στα 50-200 κύτταρα/μl και υψηλός όταν ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων μειώνεται σε λιγότερο από 50 στο 1 μl.

Δεδομένου ότι η επαρκής αντιιική θεραπεία για τη λοίμωξη HIV μπορεί να προκαλέσει σημαντικές και παρατεταμένες παρενέργειες, δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται σε όλους τους ασθενείς. Οι τρέχουσες ενδείξεις για την έναρξη αντιιικής θεραπείας για τη λοίμωξη HIV είναι ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων <350 κύτταρα/μl και το επίπεδο HIV RNA στο πλάσμα >55.000 αντίγραφα/ml. Η χρήση συμβατικών συνδυασμών αντιρετροϊκών φαρμάκων για τη θεραπεία της λοίμωξης HIV (υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία - HAART) στοχεύει στη μείωση του επιπέδου HIV RNA στο πλάσμα και στην αύξηση του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων (αναζωοδότηση ή αποκατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος). Η μείωση του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων και η αύξηση του επιπέδου HIV RNA σε σύγκριση με αυτές τις τιμές πριν από τη θεραπεία μειώνουν την πιθανότητα αποτελεσματικότητας της συνταγογραφούμενης θεραπείας. Ωστόσο, είναι επίσης δυνατή κάποια βελτίωση σε ασθενείς με σοβαρή ανοσοκαταστολή. Η αύξηση του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων σημαίνει αντίστοιχη μείωση του κινδύνου ευκαιριακών λοιμώξεων, άλλων επιπλοκών και θανάτου. Με την αποκατάσταση της ανοσίας, ακόμη και παθήσεις που δεν αντιμετωπίζονται ειδικά (π.χ., γνωστική δυσλειτουργία που προκαλείται από τον ιό HIV) ή εκείνες που προηγουμένως θεωρούνταν ανίατες (π.χ., προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια) μπορεί να βελτιωθούν. Βελτιώνεται επίσης η πρόγνωση όγκων (π.χ., λέμφωμα, σάρκωμα Kaposi) και ευκαιριακών λοιμώξεων. Τα εμβόλια που θα μπορούσαν να βελτιώσουν την ανοσία στον ιό HIV σε μολυσμένους ασθενείς έχουν μελετηθεί εδώ και πολλά χρόνια, αλλά δεν είναι ακόμη αποτελεσματικά.