Γλυκοκορτικοστεροειδή: δράση, ενδείξεις, μορφές, παρενέργειες και ασφαλής απόσυρση

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή είναι μια ομάδα φυσικών και συνθετικών ορμονικών φαρμάκων που μιμούνται ή ενισχύουν τις επιδράσεις της κορτιζόλης, της κύριας γλυκοκορτικοειδούς ορμόνης που παράγεται από τον φλοιό των επινεφριδίων. Το σώμα χρειάζεται κορτιζόλη για να αντιδρά στο στρες, να διατηρεί τον μεταβολισμό, τον αγγειακό τόνο, την ανοσολογική απόκριση και να ελέγχει τη φλεγμονή. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται όταν απαιτείται ταχεία και ισχυρή καταστολή μιας φλεγμονώδους ή ανοσολογικής απόκρισης. [1]

Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει υδροκορτιζόνη, πρεδνιζολόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη, δεξαμεθαζόνη, βηταμεθαζόνη, βουδεσονίδη, φλουτικαζόνη, μομεταζόνη, κλοβεταζόλη και άλλα φάρμακα. Διαφέρουν ως προς την ισχύ, τη διάρκεια δράσης, την κατακράτηση νατρίου και νερού, την οδό χορήγησης και τον κίνδυνο συστηματικών παρενεργειών. [2]

Ο όρος «στεροειδή» στην ιατρική συχνά προκαλεί σύγχυση. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή δεν είναι αναβολικά στεροειδή για αύξηση μυϊκής μάζας. Είναι αντιφλεγμονώδη, ανοσοτροποποιητικά και υποκατάστατα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για αυτοάνοσες, αλλεργικές, φλεγμονώδεις, ενδοκρινικές, πνευμονικές, δερματολογικές, οφθαλμολογικές, νευρολογικές και ογκολογικές παθήσεις. [3]

Το βασικό χαρακτηριστικό των γλυκοκορτικοστεροειδών είναι ο συνδυασμός υψηλής αποτελεσματικότητας και ευρέος φάσματος κινδύνων. Στις κατάλληλες περιπτώσεις, μπορούν να είναι σωτήρια, όπως κατά τη διάρκεια επινεφριδιακής κρίσης, σοβαρών εξάρσεων άσθματος, αναφυλαξίας ως μέρος συνδυαστικής θεραπείας, αυτοάνοσης φλεγμονής ή εγκεφαλικού οιδήματος. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιούνται λανθασμένα, για μεγάλα χρονικά διαστήματα ή χωρίς κατάλληλη επίβλεψη, μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές. [4]

Συνεπώς, η σύγχρονη αρχή συνταγογράφησης είναι η χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών μόνο για σαφή ένδειξη, στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση, για την ελάχιστη απαραίτητη διάρκεια, με ένα προσχεδιασμένο σχέδιο παρακολούθησης και διακοπής. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη συστηματική θεραπεία με δισκία, ενέσεις ή ενδοφλέβιες αγωγές, καθώς αυτός είναι ο τύπος που σχετίζεται συχνότερα με σοβαρές μεταβολικές, οστικές, λοιμώδεις και ενδοκρινικές επιπλοκές. [5]

Ομάδα φαρμάκων	Παραδείγματα	Ο κύριος ρόλος
Βραχείας δράσης	Υδροκορτιζόνη	Θεραπεία υποκατάστασης, καταστάσεις οξείας πίεσης
Μέτρια διάρκεια	Πρεδνιζολόνη, πρεδνιζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη	Φλεγμονώδεις και αυτοάνοσες ασθένειες
Μακράς δράσης	Δεξαμεθαζόνη, βηταμεθαζόνη	Ισχυρή και μακράς διάρκειας αντιφλεγμονώδης δράση
Φάρμακα εισπνοής	Βουδεσονίδη, φλουτικαζόνη, μομεταζόνη	Έλεγχος της φλεγμονής των αεραγωγών
Ρινικά παρασκευάσματα	Μομεταζόνη, φλουτικαζόνη, βουδεσονίδη	Αλλεργική ρινίτιδα, ρινικοί πολύποδες
Τοπικά παρασκευάσματα δέρματος	Υδροκορτιζόνη, μομεταζόνη, κλοβεταζόλη	Δερματίτιδα, έκζεμα, φλεγμονώδεις δερματικές παθήσεις

Πώς λειτουργούν τα γλυκοκορτικοστεροειδή;

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή διεισδύουν στα κύτταρα και συνδέονται με τον υποδοχέα γλυκοκορτικοειδών. Η αλληλεπίδραση υποδοχέα-φαρμάκου επηρεάζει στη συνέχεια τη δραστηριότητα πολυάριθμων γονιδίων, μειώνοντας την παραγωγή προφλεγμονωδών ουσιών και αυξάνοντας τη σύνθεση ορισμένων αντιφλεγμονωδών πρωτεϊνών. Επομένως, οι επιδράσεις των δισκίων και των ενέσεων συχνά αναπτύσσονται σε διάστημα ωρών και όχι αμέσως, αν και ταχύτερες μη γονιδιωματικές επιδράσεις είναι δυνατές με υψηλότερες δόσεις. [6]

Η αντιφλεγμονώδης δράση τους σχετίζεται με μείωση της παραγωγής κυτοκινών, προσταγλανδινών, λευκοτριενίων, μορίων προσκόλλησης και άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών. Επιπλέον, τα γλυκοκορτικοστεροειδή μειώνουν τη μετανάστευση των ανοσοκυττάρων στην περιοχή της φλεγμονής, μειώνουν το οίδημα των ιστών και καταστέλλουν τη δραστηριότητα των λεμφοκυττάρων, των ηωσινοφίλων, των μακροφάγων και άλλων κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. [7]

Ακριβώς λόγω αυτού του ευρέος μηχανισμού δράσης, τα γλυκοκορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματικά έναντι μιας ποικιλίας ασθενειών: δεν αντιμετωπίζουν ένα συγκεκριμένο βακτήριο ή ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα, αλλά καταστέλλουν ολόκληρη την φλεγμονώδη αλληλουχία. Αυτό εξηγεί γιατί το ίδιο φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τις σοβαρές αλλεργίες, τη δερματίτιδα, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, το άσθμα και ορισμένες αιματολογικές διαταραχές. [8]

Αλλά αυτό το ευρύ φάσμα δράσης έχει και ένα μειονέκτημα. Οι ίδιοι μηχανισμοί που καταστέλλουν τη φλεγμονή μπορούν επίσης να μειώσουν την άμυνα έναντι των λοιμώξεων, να αυξήσουν τα επίπεδα γλυκόζης, να αυξήσουν την διάσπαση των πρωτεϊνών, να επιδεινώσουν την υγεία των οστών, να προάγουν την κατακράτηση υγρών, να αλλοιώσουν τη διάθεση και να καταστείλουν την παραγωγή κορτιζόλης. Επομένως, οι παρενέργειες των γλυκοκορτικοστεροειδών δεν είναι τυχαίες: σχετίζονται άμεσα με τη βιολογική τους ισχύ. [9]

Η δόση και η διάρκεια της θεραπείας είναι κρίσιμες. Μια σύντομη αγωγή για μια οξεία ασθένεια και μήνες θεραπείας, ακόμη και με σχετικά μικρή δόση, αντιπροσωπεύουν διαφορετικά επίπεδα κινδύνου, επομένως ο γιατρός αξιολογεί πάντα όχι μόνο το όνομα του φαρμάκου αλλά και την ημερήσια δόση, τη διάρκεια, την οδό χορήγησης, την ηλικία του ασθενούς, τις συνυπάρχουσες ασθένειες και άλλα φάρμακα. [10]

Μηχανισμός	Ευεργετική επίδραση	Πιθανή τιμή
Καταστολή κυτοκινών	Λιγότερη φλεγμονή και πόνος	Ασθενέστερη προστασία από λοιμώξεις
Μειωμένη δραστηριότητα λεμφοκυττάρων	Έλεγχος αυτοάνοσων αντιδράσεων	Κίνδυνος επανενεργοποίησης λανθάνουσων λοιμώξεων
Μείωση της αγγειακής διαπερατότητας	Λιγότερο πρήξιμο των ιστών	Κάλυψη των συμπτωμάτων της λοίμωξης
Επίδραση στον μεταβολισμό της γλυκόζης	Ενεργειακή υποστήριξη κατά τη διάρκεια στρες	Υπεργλυκαιμία και επιδείνωση του σακχαρώδη διαβήτη
Επίδραση στα οστά	Δεν υπάρχει άμεσο όφελος με τη συμβατική θεραπεία	Οστεοπόρωση και κατάγματα
Καταστολή του άξονα κορτιζόλης	Θεραπευτική δράση σε περιπτώσεις υπερβολικής φλεγμονής	Κίνδυνος επινεφριδιακής ανεπάρκειας κατά τη διακοπή

Κύριες μορφές και μέθοδοι εφαρμογής

Τα συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή λαμβάνονται από το στόμα, χορηγούνται ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως. Δρουν σε όλο το σώμα και χρησιμοποιούνται για παθήσεις που απαιτούν γενική αντιφλεγμονώδη ή ανοσοκατασταλτική δράση: σοβαρές αυτοάνοσες ασθένειες, επιδεινώσεις χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων, ορισμένες αλλεργικές και αιματολογικές παθήσεις και θεραπεία υποκατάστασης για επινεφριδιακή ανεπάρκεια. [11]

Οι τοπικές μορφές δρουν κυρίως εκεί που εφαρμόζονται ή εγχέονται. Αυτές περιλαμβάνουν κρέμες και αλοιφές για το δέρμα, οφθαλμικές σταγόνες, ωτικές σταγόνες, ρινικά σπρέι, εισπνοές, ενδοαρθρικές ενέσεις και ενέσεις σε μαλακούς ιστούς. Το πλεονέκτημά τους είναι η χαμηλότερη συστηματική επιβάρυνση, αλλά με υψηλές δόσεις, παρατεταμένη χρήση, εφαρμογή σε μεγάλες περιοχές ή χρήση ισχυρών φαρμάκων, οι συστηματικές επιδράσεις εξακολουθούν να είναι πιθανές. [12]

Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή αποτελούν τον βασικό κορμό της αντιφλεγμονώδους θεραπείας για το άσθμα. Η ενημέρωση της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για το Άσθμα 2024 τονίζει ότι οι σύγχρονες στρατηγικές διαχείρισης του άσθματος επικεντρώνονται στον έλεγχο της αντιφλεγμονώδους νόσου και όχι μόνο στην ταχεία βρογχοδιαστολή. [13]

Τα δερματικά γλυκοκορτικοστεροειδή ποικίλλουν σε ισχύ, από ήπια παρασκευάσματα για το πρόσωπο και τις πτυχές έως πολύ ισχυρούς παράγοντες για πυκνές πλάκες στις παλάμες, τα πέλματα ή σοβαρές δερματοπάθειες. Εάν χρησιμοποιηθούν λανθασμένα, μπορούν να προκαλέσουν λέπτυνση του δέρματος, ευρυαγγείες, ραγάδες, στεροειδή ακμή, περιστοματική δερματίτιδα και συστηματική απορρόφηση, ειδικά σε παιδιά και όταν εφαρμόζονται κάτω από επίδεσμο. [14]

Οι ενδοαρθρικές ενέσεις χρησιμοποιούνται για την τοπική καταστολή της φλεγμονής στην άρθρωση ή στην περιαρθρική περιοχή. Μπορούν να μειώσουν γρήγορα τον πόνο και το πρήξιμο, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως ανεξέλεγκτη, επαναλαμβανόμενη διαδικασία χωρίς διάγνωση, καθώς υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης, βλάβης των ιστών, αυξημένων επιπέδων γλυκόζης και προσωρινής καταστολής του υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδίων άξονα. [15]

Οδηγίες χρήσης	Πού εφαρμόζεται;	Τυπικές εργασίες
Χάπια	Για όλο το σώμα	Αυτοάνοσα, αλλεργικά, φλεγμονώδη νοσήματα
Ενδοφλέβια	Γρήγορο και συστηματικό	Σοβαρές οξείες καταστάσεις, παλμική θεραπεία
Εισπνοή	Αναπνευστική οδός	Βρογχικό άσθμα, ορισμένες χρόνιες πνευμονοπάθειες
Ρινικός	Ρινικός βλεννογόνος	Αλλεργική ρινίτιδα, ρινικοί πολύποδες
Εξωτερικά στο δέρμα	Δέρμα	Έκζεμα, δερματίτιδα, ψωριασικές αλλοιώσεις σύμφωνα με τις ενδείξεις
Ενδοαρθρική	Μια συγκεκριμένη άρθρωση	Τοπική φλεγμονή και πόνος

Πότε χρειάζονται πραγματικά τα γλυκοκορτικοστεροειδή;

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται όταν η φλεγμονή ή μια ανοσολογική απόκριση προκαλεί μεγαλύτερη βλάβη από τον κίνδυνο προσωρινής ανοσοκαταστολής. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει σοβαρή επιδείνωση βρογχικού άσθματος, ρευματικών παθήσεων, αυτοάνοσων αγγειακών παθήσεων, φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, ορισμένων νευρολογικών παθήσεων, σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης, οιδήματος ιστών ή της ανάγκης αναπλήρωσης μιας ανεπάρκειας της κορτιζόλης του ίδιου του σώματος. [16]

Στη ρευματολογία, τα συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται συχνά ως «γέφυρα» πριν από την έναρξη δράσης των τροποποιητικών της νόσου αντιρευματικών φαρμάκων (DMARDs) ή ως βραχυπρόθεσμος τρόπος για τον γρήγορο έλεγχο της ενεργού φλεγμονής. Η τρέχουσα προσέγγιση σε αυτόν τον τομέα ευνοεί όλο και περισσότερο τις βραχυπρόθεσμες αγωγές και τις χαμηλότερες δόσεις, καθώς η χρόνια χρήση σχετίζεται με αθροιστικές παρενέργειες. [17]

Στην πνευμονολογία, τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή είναι τα κύρια αντιφλεγμονώδη φάρμακα για το βρογχικό άσθμα, ενώ οι συστηματικές αγωγές χρησιμοποιούνται κυρίως κατά τη διάρκεια παροξύνσεων ή σοβαρών περιπτώσεων. Αυτή είναι μια σημαντική διάκριση: ένα εισπνεόμενο φάρμακο για καθημερινό έλεγχο και η από του στόματος πρεδνιζολόνη για σοβαρές παροξύνσεις έχουν διαφορετικούς κινδύνους και διαφορετικούς σκοπούς. [18]

Στη δερματολογία, τα τοπικά γλυκοκορτικοστεροειδή παραμένουν μια σημαντική θεραπεία για τις φλεγμονώδεις δερματικές παθήσεις, αλλά επιλέγονται με βάση την περιοχή, την ηλικία, τη σοβαρότητα της φλεγμονής και τη διάρκεια της θεραπείας. Οι ενημερωμένες οδηγίες για την ατοπική δερματίτιδα υποστηρίζουν τη χρήση τοπικών γλυκοκορτικοστεροειδών ως μέρος της θεραπείας, αλλά σε συνδυασμό με ενυδατικές κρέμες, παράγοντες ελέγχου των ερεθισμών και εναλλακτικούς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες όταν ενδείκνυται. [19]

Στην επινεφριδιακή ανεπάρκεια, τα γλυκοκορτικοστεροειδή δεν συνταγογραφούνται για την καταστολή της φλεγμονής, αλλά ως θεραπεία υποκατάστασης για την αντιστάθμιση της ανεπάρκειας αυτής της ζωτικής ορμόνης. Πρόκειται για ένα θεμελιωδώς διαφορετικό σχήμα: ο στόχος είναι η προσέγγιση των φυσιολογικών επιπέδων κορτιζόλης και όχι η χορήγηση μιας ισχυρής δόσης ανοσοκατασταλτικού. [20]

Κλινική εργασία	Ποια μορφή χρησιμοποιείται συχνότερα;	Σχόλιο
Ταχεία καταστολή της συστηματικής φλεγμονής	Δισκία ή ενδοφλέβια χορήγηση	Απαιτείται ένα σχέδιο μείωσης της δόσης.
Έλεγχος βρογχικού άσθματος	Φάρμακα εισπνοής	Λιγότερες συστηματικές επιδράσεις με σωστή τεχνική
Αντιμετώπιση δερματίτιδας	Τοπικά παρασκευάσματα δέρματος	Η επιλογή της έντασης εξαρτάται από τη ζώνη και την ηλικία
Αντιμετωπίστε την αλλεργική ρινίτιδα	Ρινικά παρασκευάσματα	Συνήθως ασφαλέστερο από τα συστηματικά μαθήματα
Σταματήστε μια σοβαρή επιδείνωση	Σύντομο συστηματικό μάθημα	Δεν πρέπει να γίνει συχνή συνήθεια
Αντικαταστήστε την κορτιζόλη	Υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη σε φυσιολογική δόση	Αυτή δεν είναι αντιφλεγμονώδης θεραπεία.

Δόσεις, ισοδύναμα και διάρκεια δράσης

Διαφορετικά γλυκοκορτικοστεροειδή δεν μπορούν να συγκριθούν μόνο σε βάση χιλιοστογράμμων. Περίπου 20 χιλιοστόγραμμα υδροκορτιζόνης, 5 χιλιοστόγραμμα πρεδνιζόνης, 4 χιλιοστόγραμμα μεθυλοπρεδνιζολόνης και 0,75 χιλιοστόγραμμα δεξαμεθαζόνης παράγουν παρόμοια αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα, αλλά διαφέρουν ως προς τη διάρκεια δράσης και την επίδραση στην ισορροπία νερού-αλατιού. [21]

Η υδροκορτιζόνη είναι πιο κοντά στη φυσική κορτιζόλη και έχει μικρότερη διάρκεια δράσης, επομένως χρησιμοποιείται συχνά σε θεραπεία υποκατάστασης και για επινεφριδιακή κρίση. Η δεξαμεθαζόνη έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και καταστέλλει ισχυρότερα τον υποθαλαμο-υπόφυση-επινεφρίδια άξονα, καθιστώντας πιο δύσκολη την ήπια μείωσή της κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας. [22]

Ο κίνδυνος φαρμακευτικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας δεν προκύπτει μόνο με «τεράστιες» δόσεις. Μια κοινή κατευθυντήρια γραμμή του 2024 από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ενδοκρινολογίας και την Ενδοκρινολογική Εταιρεία υποδεικνύει ότι ο κίνδυνος προκύπτει με διάρκεια 3-4 εβδομάδων ή περισσότερο εάν η δόση υπερβαίνει το φυσιολογικό ισοδύναμο, δηλαδή περίπου 4-6 χιλιοστόγραμμα πρεδνιζόνης ή πρεδνιζολόνης ανά ημέρα. [23]

Η ημερήσια δόση είναι σημαντική, αλλά εξίσου σημαντική είναι και η συνολική έκθεση: πόσες εβδομάδες ή μήνες λαμβάνει το άτομο το φάρμακο, αν έχουν γίνει επαναλαμβανόμενες αγωγές, αν χρησιμοποιήθηκαν ενέσεις, ισχυρές δερματικές μορφές, εισπνοές υψηλής δόσης ή συνδυασμός διαφόρων οδών χορήγησης. Επομένως, ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνει τον γιατρό όχι μόνο για τα δισκία, αλλά και για τα σπρέι, τις αλοιφές, τις ενέσεις και τις σταγόνες. [24]

Η φράση «χαμηλή δόση» δεν σημαίνει πάντα ότι δεν υπάρχει κίνδυνος. Για παράδειγμα, ακόμη και σχετικά χαμηλές ημερήσιες δόσεις πρεδνιζόνης μπορούν να είναι σημαντικές για τον οστικό ιστό όταν χρησιμοποιούνται μακροχρόνια, και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας εξετάζει την πρόληψη της οστεοπόρωσης που προκαλείται από στεροειδή σε ασθενείς που λαμβάνουν 2,5 χιλιοστόγραμμα ισοδύναμου πρεδνιζόνης ή περισσότερο για περισσότερο από 3 μήνες. [25]

Παρασκευή	Κατά προσέγγιση αντιφλεγμονώδης ισοδυναμία	Ιδιαιτερότητες
Υδροκορτιζόνη	20 χιλιοστόγραμμα	Βραχείας δράσης, πιο κοντά στη φυσιολογία
Πρεδνιζόνη	5 χιλιοστόγραμμα	Συχνά χρησιμοποιείται συστηματικά
Πρεδνιζολόνη	5 χιλιοστόγραμμα	Ενεργή μορφή, κοινό φάρμακο
Μεθυλπρεδνιζολόνη	4 χιλιοστόγραμμα	Μικρότερη αλατοκορτικοειδής δράση από την υδροκορτιζόνη
Δεξαμεθαζόνη	0,75 χιλιοστόγραμμα	Μακράς διάρκειας και ισχυρή δράση
Βηταμεθαζόνη	0,6-0,75 χιλιοστόγραμμα	Μακρά δράση, υψηλή δραστηριότητα

Βραχυπρόθεσμες παρενέργειες

Ακόμη και μια σύντομη αγωγή μπορεί να προκαλέσει αϋπνία, αυξημένη όρεξη, ευερεθιστότητα, άγχος, αυξημένη ενέργεια, εναλλαγές διάθεσης, αυξημένη αρτηριακή πίεση, κατακράτηση υγρών, καούρα και αυξημένα επίπεδα γλυκόζης. Στους περισσότερους ανθρώπους, αυτές οι επιδράσεις είναι αναστρέψιμες μετά την ολοκλήρωση της αγωγής, αλλά σε ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση, αγχώδεις διαταραχές ή αϋπνία, μπορεί να είναι κλινικά σημαντικές. [26]

Η υπεργλυκαιμία είναι μία από τις σημαντικότερες πρώιμες επιδράσεις των συστηματικών γλυκοκορτικοστεροειδών. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα γλυκόζης, να επιδεινώσουν τον υπάρχοντα διαβήτη, να αποκαλύψουν μια κρυφή προδιάθεση για διαβήτη και να μειώσουν την αποτελεσματικότητα της υπογλυκαιμικής θεραπείας. Επομένως, η παρακολούθηση της γλυκόζης είναι απαραίτητη σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. [27]

Οι ψυχολογικές αντιδράσεις μπορεί να κυμαίνονται από ήπια διέγερση και αϋπνία έως σοβαρό άγχος, κατάθλιψη, υπομανία, μανία ή ψυχωτικά συμπτώματα. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος σε υψηλότερες δόσεις, αλλά η ατομική ευαισθησία ποικίλλει, επομένως η εμφάνιση ασυνήθιστης συμπεριφοράς, σοβαρής αϋπνίας ή επικίνδυνων σκέψεων απαιτεί άμεση ιατρική φροντίδα. [28]

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή μπορούν να καλύψουν τα σημάδια της λοίμωξης, μειώνοντας τον πυρετό, τον πόνο, την ερυθρότητα και την φλεγμονώδη απόκριση. Επομένως, ένας ασθενής που λαμβάνει συστηματικά στεροειδή μπορεί να φαίνεται «καλύτερος» από την πραγματική σοβαρότητα της λοίμωξης και ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει τον κίνδυνο κρυφής επιδείνωσης. [29]

Η βραχυπρόθεσμη θεραπεία είναι γενικά ασφαλέστερη από τη μακροχρόνια θεραπεία, αλλά οι επαναλαμβανόμενες σύντομες αγωγές συνιστούν επίσης σημαντικό βάρος. Εάν σε ένα άτομο συνταγογραφείται τακτικά μια «σύντομη αγωγή» αρκετές φορές το χρόνο, αυτός είναι ένας λόγος για να επανεξεταστεί η βασική θεραπεία για την υποκείμενη πάθηση, όπως το άσθμα, η δερματίτιδα ή η ρευματική νόσος. [30]

Παρενέργεια	Πότε συμβαίνει πιο συχνά;	Τι να ελέγξετε
Αϋπνία	Τις πρώτες ημέρες, ειδικά όταν λαμβάνεται το βράδυ	Ώρα υποδοχής και ύπνος
Αυξημένη γλυκόζη	Για τον διαβήτη και τον προδιαβήτη	Γλυκόζη, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη ανάλογα με την περίπτωση
Αυξημένη πίεση	Σε άτομα με υπέρταση	Πίεση στο σπίτι
Ευερεθιστότητα και άγχος	Σε συστηματικές δόσεις	Διάθεση και συμπεριφορά
Κατακράτηση υγρών	Σε περίπτωση ευαισθησίας στην επίδραση των μεταλλοκορτικοειδών	Βάρος, πρήξιμο, πίεση
Κάλυψη της μόλυνσης	Με οποιαδήποτε συστηματική θεραπεία	Νέα συμπτώματα και γενική κατάσταση

Μακροπρόθεσμες επιπλοκές

Η μακροχρόνια συστηματική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση, κατάγματα, μυϊκή αδυναμία, αυξημένα επίπεδα γλυκόζης, διαβήτη, υπέρταση, αύξηση βάρους, ανακατανομή λίπους, λέπτυνση δέρματος, μώλωπες, καταρράκτη, γλαύκωμα, λοιμώξεις, διαταραχές ύπνου και διαταραχές της διάθεσης. Ο κίνδυνος εξαρτάται από τη δόση, τη διάρκεια, την ηλικία, τις συνυπάρχουσες ασθένειες και άλλα φάρμακα. [31]

Η οστεοπόρωση που προκαλείται από στεροειδή είναι μια από τις πιο καλά μελετημένες επιπλοκές. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή αυξάνουν την οστική απώλεια, μειώνουν τον σχηματισμό νέου οστού, μειώνουν την απορρόφηση ασβεστίου και μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο καταγμάτων ήδη από τους πρώτους μήνες της χρόνιας θεραπείας. [32]

Το δέρμα και οι μύες υποφέρουν επίσης από τις καταβολικές επιδράσεις. Ένα άτομο μπορεί να παρουσιάσει λεπτό, εύκολα μωλωπιζόμενο δέρμα, μωβ ραγάδες, αργή επούλωση τραυμάτων, μώλωπες, αδυναμία των εγγύς μυών και δυσκολία στην ανάβαση σκάλας ή στην έγερση από καρέκλα. [33]

Τα μάτια απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Η μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καταρράκτη και γλαυκώματος, και τα τοπικά οφθαλμικά στεροειδή χωρίς οφθαλμολογική επίβλεψη είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα επειδή μπορούν να αυξήσουν την ενδοφθάλμια πίεση και να επιδεινώσουν ορισμένες λοιμώξεις του κερατοειδούς. [34]

Οι μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι δεν σημαίνουν ότι το φάρμακο είναι πάντα επιβλαβές. Σημαίνουν ότι εάν είναι απαραίτητη η μακροχρόνια θεραπεία, θα πρέπει να επιλεγεί εκ των προτέρων μια στρατηγική μετριασμού της βλάβης: αξιολόγηση των οστών, της αρτηριακής πίεσης, της γλυκόζης, των λοιμώξεων, της όρασης, του σωματικού βάρους, της διάθεσης, του δέρματος, των μυών και της πιθανότητας μετάβασης σε θεραπείες που δεν περιέχουν στεροειδή. [35]

Σύστημα	Πιθανές επιπλοκές	Τι να παρακολουθείτε
Οστά	Οστεοπόρωση, κατάγματα, οστεονέκρωση	Πυκνομετρία, κίνδυνος πτώσης, βιταμίνη D
Μεταβολισμός	Υπεργλυκαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, αύξηση βάρους	Γλυκόζη, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, βάρος
Καρδιαγγειακό σύστημα	Αυξημένη πίεση, κατακράτηση υγρών	Πίεση, πρήξιμο, λιπίδια
Δέρμα	Αραίωση, μώλωπες, ραγάδες	Εξέταση δέρματος, επούλωση τραυμάτων
Μάτια	Καταρράκτης, γλαύκωμα	Οφθαλμολογική εξέταση
Νευρικό σύστημα και ψυχή	Αϋπνία, άγχος, κατάθλιψη, μανία	Ύπνος, διάθεση, συμπεριφορά

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια και στέρηση

Με τη μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών, ο οργανισμός μπορεί να μειώσει την παραγωγή κορτιζόλης από τον εαυτό του. Αυτό συμβαίνει επειδή η εξωτερική δόση του φαρμάκου καταστέλλει τον υποθαλαμο-υπόφυση-επινεφρίδια άξονα και τα επινεφρίδια «προσαρμοζονται» προσωρινά στο να εργάζονται λιγότερο. [36]

Εάν ένα τέτοιο φάρμακο διακοπεί ξαφνικά, ειδικά μετά από εβδομάδες ή μήνες θεραπείας, τα επίπεδα κορτιζόλης του οργανισμού μπορεί να μην έχουν χρόνο να ανακάμψουν. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία, ναυτία, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ζάλη, πόνο στους μύες και τις αρθρώσεις, απώλεια όρεξης, υπογλυκαιμία και, σε σοβαρές περιπτώσεις, επινεφριδιακή κρίση, η οποία μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. [37]

Οι κοινές κατευθυντήριες γραμμές του 2024 της Ευρωπαϊκής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας και της Ενδοκρινολογικής Εταιρείας θεωρούν τον κίνδυνο επινεφριδιακής ανεπάρκειας σημαντικό με θεραπεία που διαρκεί 3-4 εβδομάδες ή περισσότερο, εάν η δόση είναι πάνω από το φυσιολογικό ισοδύναμο. Αυτό είναι ένα σημαντικό πρακτικό όριο: μια μακροχρόνια αγωγή δεν πρέπει να διακόπτεται απότομα απλώς και μόνο επειδή «τα συμπτώματα της νόσου έχουν υποχωρήσει». [38]

Στις οδηγίες του 2024, το NICE συνιστά, κατά τη σταδιακή μείωση της μακροχρόνιας θεραπείας σε ενήλικες που λαμβάνουν γλυκοκορτικοστεροειδή για περισσότερο από 4 εβδομάδες, η δόση να μειώνεται αρχικά σε ένα φυσιολογικό ισοδύναμο και στη συνέχεια να μειώνεται περαιτέρω ανάλογα με τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Το NICE τονίζει επίσης ότι τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο επινεφριδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να λαμβάνουν πληροφορίες σχετικά με αγχωτικές καταστάσεις, κάρτες θεραπείας με στεροειδή και βήματα που πρέπει να ακολουθούν όταν νοσούν. [39]

Το σχέδιο διακοπής της δοσολογίας είναι πάντα εξατομικευμένο. Εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, τη δόση, τη διάρκεια, τη φαρμακευτική αγωγή, τον ρυθμό προηγούμενης σταδιακής μείωσης, τα συμπτώματα στέρησης, τα επίπεδα κορτιζόλης το πρωί και τον κίνδυνο επιδείνωσης της υποκείμενης νόσου. Επομένως, η ανεξάρτητη «μείωση» της δόσης ή η μετάβαση σε χορήγηση δοσολογίας ανά δύο ημέρες χωρίς τη συμβουλή γιατρού μπορεί να είναι επικίνδυνη. [40]

Κατάσταση	Ο κίνδυνος καταστολής της δικής σας παραγωγής κορτιζόλης
Το μάθημα διαρκεί λιγότερο από 1-2 εβδομάδες	Συνήθως χαμηλότερο, αλλά εξαρτάται από τη δόση και την πάθηση
Το μάθημα διαρκεί 3-4 εβδομάδες ή και περισσότερο	Ο κίνδυνος καθίσταται κλινικά σημαντικός
Η δόση είναι υψηλότερη από τη φυσιολογική	Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος
Δεξαμεθαζόνη μακροπρόθεσμα	Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος λόγω της μακράς διάρκειας δράσης.
Επαναληπτικά μαθήματα	Ο συνολικός κίνδυνος αυξάνεται
Ισχυρά τοπικά σκευάσματα για μεγάλες περιοχές	Είναι δυνατή μια συστηματική επίδραση
Απότομη διακοπή μιας μακράς αγωγής	Κίνδυνος συμπτωμάτων στέρησης και επινεφριδιακής κρίσης

Λοιμώξεις και εμβολιασμοί

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή καταστέλλουν την ανοσολογική απόκριση με δοσοεξαρτώμενο τρόπο, επομένως ο κίνδυνος λοίμωξης αυξάνεται, ειδικά με υψηλές δόσεις, μακροχρόνια θεραπεία και συνδυασμό με άλλα ανοσοκατασταλτικά. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι λανθάνουσες λοιμώξεις μπορεί να επανενεργοποιηθούν, οι βακτηριακές και ιογενείς λοιμώξεις μπορεί να γίνουν πιο σοβαρές και τα φλεγμονώδη συμπτώματα μπορεί μερικές φορές να μετριαστούν. [41]

Πριν από τη μακροχρόνια ή υψηλής δόσης θεραπεία, ένας γιατρός μπορεί να αξιολογήσει τον κίνδυνο φυματίωσης, ιογενούς ηπατίτιδας, ιού ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, ανεμοβλογιάς, έρπητα ζωστήρα, πνευμονίας από πνευμονιοκύστη και άλλων λοιμώξεων. Το συγκεκριμένο εύρος των εξετάσεων εξαρτάται από τη νόσο, τη δόση, τη διάρκεια, την περιοχή, την ηλικία και την ταυτόχρονη ανοσοκατασταλτική θεραπεία. [42]

Τα ζωντανά εμβόλια απαιτούν προσοχή. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) σημειώνουν ότι η συστηματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή υψηλής δόσης θεωρείται μια πάθηση στην οποία ένα άτομο μπορεί να θεωρηθεί μέτρια ή σοβαρή ανοσοκατεσταλμένη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα ζωντανά εμβόλια γενικά αντενδείκνυνται ή καθυστερούν. [43]

Συνήθως, η θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά στεροειδή υψηλής δόσης είναι 20 χιλιοστόγραμμα ή περισσότερο πρεδνιζόνης την ημέρα ή ισοδύναμη δόση για περισσότερο από 14 ημέρες. Για βραχείας διάρκειας, χαμηλής δόσης, θεραπεία υποκατάστασης, τοπικές, εισπνεόμενες ή ενδοαρθρικές μορφές, οι οδηγίες εμβολιασμού μπορεί να διαφέρουν. Είναι καλύτερο να ληφθεί η απόφαση πριν από την έναρξη της προγραμματισμένης ανοσοκαταστολής. [44]

Τα αδρανοποιημένα εμβόλια είναι γενικά ασφαλέστερα από τα ζωντανά εμβόλια, αλλά η ανοσολογική απόκριση σε αυτά μπορεί να είναι ασθενέστερη με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών. Συνεπώς, κατά τον σχεδιασμό μακροχρόνιας θεραπείας, συνιστάται η ενημέρωση των εμβολιασμών εκ των προτέρων, ειδικά κατά της γρίπης, της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης, της λοίμωξης από κορονοϊό και του έρπητα ζωστήρα, ανάλογα με την ηλικία και τις ενδείξεις. [45]

Ερώτηση	Πρακτική σημασία
Υψηλές δόσεις συστηματικών στεροειδών	Αυξήστε τον κίνδυνο σοβαρών και ευκαιριακών λοιμώξεων
Μακροχρόνια θεραπεία	Απαιτείται αξιολόγηση κινδύνου μόλυνσης
Ζωντανά εμβόλια	Συχνά αντενδείκνυται σε περιπτώσεις σημαντικής ανοσοκαταστολής
Αδρανοποιημένα εμβόλια	Συνήθως ασφαλές, αλλά η απόκριση μπορεί να είναι ασθενέστερη
Κρυφές μολύνσεις	Μερικές φορές είναι απαραίτητο να εντοπιστεί πριν από τη θεραπεία
Πυρετός λόγω στεροειδών	Μπορεί να είναι λιγότερο έντονο από το συνηθισμένο

Προστασία των οστών κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας

Η οστεοπόρωση που προκαλείται από γλυκοκορτικοστεροειδή είναι μια από τις πιο συχνές και κλινικά σημαντικές επιπλοκές της μακροχρόνιας θεραπείας. Οι κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας για το 2022 αφορούν την πρόληψη και τη θεραπεία ενηλίκων και παιδιών που λαμβάνουν γλυκοκορτικοστεροειδή για περισσότερο από 3 μήνες σε δόση 2,5 χιλιοστογράμμων ισοδύναμου πρεδνιζόνης ημερησίως ή υψηλότερη. [46]

Η αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος θα πρέπει να ξεκινά νωρίς, όχι μετά το πρώτο κάταγμα. Περιλαμβάνει την ηλικία, το φύλο, τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας, προηγούμενα κατάγματα, την εμμηνόπαυση, το σωματικό βάρος, το κάπνισμα, το αλκοόλ, το οικογενειακό ιστορικό, τον κίνδυνο πτώσεων, τις συννοσηρότητες και τα δεδομένα οστικής πυκνότητας. [47]

Η μη φαρμακευτική πρόληψη περιλαμβάνει επαρκή πρόσληψη ασβεστίου μέσω της διατροφής, διόρθωση της ανεπάρκειας βιταμίνης D, τακτική άσκηση ενδυνάμωσης και αερόβιας σωματικής δραστηριότητας, ανάλογα με την περίπτωση, πρόληψη πτώσεων, διακοπή του καπνίσματος και περιορισμό του αλκοόλ. Αυτά τα μέτρα είναι χρήσιμα, αλλά σε άτομα με μέτριο, υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος, συχνά δεν επαρκούν χωρίς φαρμακευτική προφύλαξη. [48]

Οι επιλογές φαρμακευτικής αγωγής περιλαμβάνουν διφωσφονικά, δενοσουμάμπη, τεριπαρατίδη, αβαλοπαρατίδη και ρομοσοζουμάμπη, ανάλογα με την κλινική κατάσταση, την ηλικία, το φύλο, τα αναπαραγωγικά σχέδια, τη νεφρική λειτουργία και το επίπεδο κινδύνου. Η συγκεκριμένη επιλογή θα πρέπει να γίνεται από γιατρό, καθώς αυτά τα φάρμακα διαφέρουν ως προς τον μηχανισμό δράσης, τη διάρκεια, τις αντενδείξεις και τις οδηγίες διαδοχικής θεραπείας. [49]

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να το θυμόμαστε αυτό για τα παιδιά και τους νέους, για τους οποίους η μακροχρόνια θεραπεία μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη, την οστική πυκνότητα και την εφηβεία. Το NICE συνιστά τακτική παρακολούθηση του ύψους, του βάρους, της εφηβικής ανάπτυξης και, όπου είναι απαραίτητο, της οστικής ηλικίας σε παιδιά με επινεφριδιακή ανεπάρκεια. [50]

Μέτρο προστασίας των οστών	Για ποιον είναι ιδιαίτερα σημαντικό;
Εκτίμηση κινδύνου κατάγματος	Όλα με μακροχρόνια συστηματική θεραπεία
Πυκνομετρία	Ενήλικες με μακροπρόθεσμο κίνδυνο, σύμφωνα με τις ενδείξεις για παιδιά
Βιταμίνη D	Σε περίπτωση ανεπάρκειας ή κινδύνου ανεπάρκειας
Ασβέστιο από τα τρόφιμα	Σε περίπτωση ανεπαρκούς κατανάλωσης
Φυσική δραστηριότητα	Για μύες, ισορροπία και οστά
Προφύλαξη από φάρμακα	Με μέτριο, υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο καταγμάτων
Πρόληψη πτώσεων	Για ηλικιωμένους και ασθενείς με αδυναμία

Παρακολούθηση ασφαλείας

Ένας ασθενής που λαμβάνει μακροχρόνια συστηματική θεραπεία απαιτεί ένα σχέδιο παρακολούθησης. Συνήθως, το σωματικό βάρος, η αρτηριακή πίεση, το οίδημα, τα επίπεδα γλυκόζης, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, το λιπιδαιμικό προφίλ, τα σημάδια λοίμωξης, η κατάσταση του δέρματος, η μυϊκή δύναμη, η διάθεση, ο ύπνος, η όραση, ο κίνδυνος κατάγματος και η ανάγκη για γαστρεντερική προστασία αξιολογούνται με βάση τις ατομικές ενδείξεις. [51]

Το NICE συνιστά την παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης (σε ύπτια και ορθοστασία), των ηλεκτρολυτών, της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, της οστικής πυκνότητας σε ενήλικες κατά τη διάρκεια των πρώτων 5 ετών μετά τη διάγνωση και του λιπιδαιμικού προφίλ για άτομα με επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Αν και αυτή η κατευθυντήρια γραμμή ασχολείται ειδικά με την επινεφριδιακή ανεπάρκεια, η λίστα δείχνει σαφώς ποια συστήματα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην περίσσεια ή την ανεπάρκεια γλυκοκορτικοστεροειδών. [52]

Για άτομα με διαβήτη ή με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, η παρακολούθηση της γλυκόζης θα πρέπει να είναι πιο έντονη, ειδικά μετά την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής, την αύξηση της δόσης ή την παλμική θεραπεία. Μερικές φορές είναι απαραίτητες προσωρινές προσαρμογές στη θεραπεία μείωσης της γλυκόζης, επειδή τα γλυκοκορτικοστεροειδή μπορούν να αυξήσουν σημαντικά τα επίπεδα γλυκόζης κατά τη διάρκεια της ημέρας. [53]

Για ασθενείς με οφθαλμικούς παράγοντες κινδύνου, η οφθαλμολογική παρακολούθηση είναι απαραίτητη. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό με μακροχρόνια συστηματική θεραπεία, τοπικά οφθαλμικά στεροειδή, ιστορικό γλαυκώματος, σακχαρώδη διαβήτη, υψηλή μυωπία και συμπτώματα όπως θολή όραση, πόνος στα μάτια ή εμφάνιση φωτοστέφανων. [54]

Η παρακολούθηση θα πρέπει να είναι πρακτική. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τη δόση, το όνομα του φαρμάκου, τη διάρκεια της θεραπείας που έχει προγραμματιστεί, πότε είναι η επίσκεψη παρακολούθησης, ποιες εξετάσεις χρειάζονται, ποια επικίνδυνα συμπτώματα υπάρχουν και γιατί η μακροχρόνια θεραπεία δεν πρέπει να διακόπτεται χωρίς προηγούμενη έγκριση. [55]

Τι να ελέγξετε	Για ποιο λόγο
Αρτηριακή πίεση	Κίνδυνος υπέρτασης και κατακράτησης υγρών
Γλυκόζη και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη	Κίνδυνος Στεροειδούς Διαβήτη
Βάρος και περιφέρεια μέσης	Μεταβολικές αλλαγές
Λιπιδικό προφίλ	Καρδιαγγειακός κίνδυνος
Πυκνομετρία	Κίνδυνος οστεοπόρωσης
Οραμα	Καταρράκτης και γλαύκωμα
Διάθεση και ύπνος	Ψυχικές και νευρολογικές αντιδράσεις
Λοιμώξεις	Κάλυψη συμπτωμάτων και ανοσοκαταστολή

Πώς να μειώσετε τη βλάβη από τη θεραπεία

Ο πρώτος τρόπος για τη μείωση του κινδύνου είναι να προσδιοριστεί εάν πραγματικά χρειάζεται μια συστηματική φαρμακευτική αγωγή. Εάν η νόσος μπορεί να ελεγχθεί με εισπνεόμενη, ρινική, τοπική, ενδοαρθρική, βιολογική ή άλλη θεραπεία που μειώνει τα στεροειδή, ο γιατρός συχνά επιδιώκει να μειώσει το συστηματικό φορτίο. [56]

Η δεύτερη προσέγγιση είναι η χρήση της ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης και ο σχεδιασμός της σταδιακής μείωσης εκ των προτέρων. Για πολλές φλεγμονώδεις ασθένειες, τα γλυκοκορτικοστεροειδή θα πρέπει να αποτελούν προσωρινή θεραπεία γέφυρας ή διάσωσης, όχι τη μόνη μακροχρόνια θεραπεία για τον έλεγχο της νόσου. [57]

Η τρίτη προσέγγιση είναι η επιλογή της σωστής ώρας χορήγησης. Εάν το φάρμακο συνταγογραφείται μία φορά την ημέρα, συχνά λαμβάνεται το πρωί για να ταιριάζει καλύτερα με τον φυσικό ρυθμό κορτιζόλης και να ελαχιστοποιείται η διαταραχή του ύπνου. Ωστόσο, το συγκεκριμένο σχήμα εξαρτάται από την ασθένεια, το φάρμακο και τον στόχο της θεραπείας. [58]

Ο τέταρτος τρόπος είναι να θυμάστε να προστατεύετε τα οστά σας, να εμβολιάζεστε και να διαχειρίζεστε τη γλυκόζη, την αρτηριακή πίεση και τις λοιμώξεις πριν προκύψουν επιπλοκές. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή απαιτούν όχι μόνο συνταγή αλλά και υποστήριξη: χωρίς προληπτικό σχέδιο, ακόμη και η αποτελεσματική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει μακροπρόθεσμη βλάβη. [59]

Η πέμπτη μέθοδος είναι η εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τις ημέρες ασθένειας και τις αγχωτικές καταστάσεις εάν υπάρχει κίνδυνος επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Το NICE συνιστά να παρέχονται σε άτομα που διατρέχουν κίνδυνο επινεφριδιακής ανεπάρκειας πληροφορίες σχετικά με την αύξηση της δόσης κατά τη διάρκεια φυσιολογικού στρες, ιατρικά αρχεία και διαδικασίες έκτακτης ανάγκης. [60]

Αρχή ασφάλειας	Τι σημαίνει αυτό;
Ελάχιστη αποτελεσματική δόση	Μην αυξάνετε τη δόση χωρίς λόγο.
Ελάχιστη απαιτούμενη διάρκεια	Μην παρατείνετε το μάθημα «για κάθε ενδεχόμενο»
Στρατηγική εξοικονόμησης στεροειδών	Χρησιμοποιήστε εναλλακτικές λύσεις, εάν είναι απαραίτητο
Σχέδιο ακύρωσης	Μην διακόψετε απότομα τη μακρά πορεία
Παρακολούθηση	Αρτηριακή πίεση, γλυκόζη, οστά, μάτια, λοιμώξεις
Εκπαίδευση ασθενών	Κατανοήστε τα σημάδια κινδύνου και τους κανόνες των αγχωτικών καταστάσεων

Παιδιά, εγκυμοσύνη και γήρας

Στα παιδιά, τα γλυκοκορτικοστεροειδή απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή, επειδή η μακροχρόνια συστηματική θεραπεία μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη, το σωματικό βάρος, την εφηβεία, τα οστά, τη διάθεση και τον κίνδυνο λοιμώξεων. Ακόμη και τα τοπικά φάρμακα σε μικρά παιδιά μπορούν να απορροφηθούν συστηματικά όταν εφαρμόζονται σε μεγάλες περιοχές, κάτω από πάνα ή σε πληγωμένο δέρμα. [61]

Σε παιδιά με άσθμα, τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή είναι συχνά απαραίτητα για τον έλεγχο της φλεγμονής των αεραγωγών και την πρόληψη των εξάρσεων, αλλά η δόση προσαρμόζεται για να επιτευχθεί έλεγχος της νόσου με την ελάχιστη αποτελεσματική δόση. Ο κακός έλεγχος του άσθματος είναι από μόνος του επικίνδυνος, επομένως ο φόβος της λέξης «στεροειδές» δεν πρέπει να οδηγήσει στην εγκατάλειψη της αποδεδειγμένης αντιφλεγμονώδους θεραπείας. [62]

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα γλυκοκορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται όταν το αναμενόμενο όφελος υπερτερεί του κινδύνου, όπως σε ορισμένες αυτοάνοσες ασθένειες, άσθμα ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Οι ενημερωμένες οδηγίες της EULAR για τα αντιρευματικά φάρμακα αναφέρουν ότι τα γλυκοκορτικοστεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν εάν χρειαστεί για τον έλεγχο της ενεργού νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται. [63]

Οι έγκυες γυναίκες με επινεφριδιακή ανεπάρκεια δεν πρέπει να διακόπτουν μόνες τους τη θεραπεία υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή. Το NICE τονίζει σαφώς την ασφάλεια και τη σημασία της συνέχισης της θεραπείας υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε άτομα με επινεφριδιακή ανεπάρκεια και η παρακολούθηση θα πρέπει να πραγματοποιείται από μια ομάδα με εμπειρία σε αυτή την περίπτωση. [64]

Οι ηλικιωμένοι ενήλικες διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο οστεοπόρωσης, καταγμάτων, διαβήτη, υπέρτασης, καταρράκτη, γλαυκώματος, λοιμώξεων, σαρκοπενίας και φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. Επομένως, ακόμη και μια μέτρια δόση για αρκετούς μήνες σε έναν ηλικιωμένο ασθενή απαιτεί πιο ενεργή παρακολούθηση από την ίδια πορεία σε ένα νεότερο άτομο χωρίς παράγοντες κινδύνου. [65]

Ομάδα	Ειδικοί κίνδυνοι	Τι είναι σημαντικό
Παιδιά	Ανάπτυξη, οστά, συστηματική απορρόφηση τοπικών μορφών	Ελάχιστη αποτελεσματική δόση και έλεγχος ανάπτυξης
Έφηβοι	Δέσμευση, σωματικό βάρος, δέρμα, διάθεση	Εξηγώντας τα οφέλη και τους κινδύνους
Έγκυες γυναίκες	Ισορροπία μεταξύ δραστηριότητας και ασφάλειας της νόσου	Ηγεσία διοίκησης
Άτομα με διαβήτη	Υπεργλυκαιμία	Σχέδιο Ελέγχου Γλυκόζης
Ηλικιωμένος	Κατάγματα, λοιμώξεις, γλαύκωμα, αδυναμία	Ενεργητική πρόληψη επιπλοκών
Ασθενείς που λαμβάνουν πολλαπλά φάρμακα	Αλληλεπιδράσεις	Έλεγχος όλων των φαρμάκων

Συνηθισμένα λάθη κατά τη χρήση

Το πρώτο λάθος είναι η έναρξη συστηματικής χορήγησης γλυκοκορτικοστεροειδών χωρίς σαφή διάγνωση. Το φάρμακο μπορεί να βελτιώσει γρήγορα την ευεξία, αλλά ταυτόχρονα να καλύψει τη λοίμωξη, να αλλοιώσει τα αποτελέσματα των εξετάσεων, να περιπλέξει τη διάγνωση και να δημιουργήσει τον κίνδυνο εξάρτησης από επαναλαμβανόμενες αγωγές. [66]

Το δεύτερο λάθος είναι η χρήση παλιών δισκίων ή ενέσεων από το φαρμακείο του σπιτιού σας για τυχόν πόνο, βήχα, εξάνθημα ή αλλεργία. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και αντενδείξεις και το ίδιο σύμπτωμα μπορεί να είναι εκδήλωση λοίμωξης, αυτοάνοσης νόσου, αλλεργίας, όγκου ή φαρμακευτικής αντίδρασης. [67]

Το τρίτο λάθος είναι η απότομη διακοπή μιας μακράς αγωγής. Εάν ένα άτομο λαμβάνει ένα συστηματικό φάρμακο για αρκετές εβδομάδες ή μήνες, η διακοπή θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τον κίνδυνο καταστολής του υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδίων και τον κίνδυνο επιδείνωσης της υποκείμενης νόσου. [68]

Το τέταρτο λάθος είναι να θεωρούμε τα τοπικά φάρμακα ως απολύτως ασφαλή. Τα ισχυρά δερματικά γλυκοκορτικοστεροειδή, ειδικά με παρατεταμένη χρήση στο πρόσωπο, σε πτυχές, κάτω από επιδέσμους ή σε παιδιά, μπορούν να προκαλέσουν τοπικές επιπλοκές και συστηματική απορρόφηση. [69]

Το πέμπτο λάθος είναι η αντιμετώπιση των παρενεργειών χωρίς την επανεκτίμηση του ίδιου του φορτίου στεροειδών. Εάν κατά τη διάρκεια της θεραπείας εμφανιστούν σοβαρή υπεργλυκαιμία, κατάγματα, συχνές λοιμώξεις, ψυχικά συμπτώματα ή σοβαρή αδυναμία, είναι απαραίτητο όχι μόνο να προστεθούν νέα φάρμακα αλλά και να συζητηθεί η μείωση της δόσης, οι εναλλακτικές λύσεις και μια στρατηγική διατήρησης των στεροειδών. [70]

Σφάλμα	Τι είναι επικίνδυνο;	Η σωστή προσέγγιση
Αυτοθεραπεία με χάπια	Κάλυψη της νόσου και των επιπλοκών	Μόνο με ραντεβού
Απότομη ακύρωση	Επινεφριδιακή ανεπάρκεια	Σχέδιο μείωσης
Μακροχρόνια χρήση ισχυρής αλοιφής στο πρόσωπο	Αραίωση του δέρματος και δερματίτιδα	Περιορισμένη διαδρομή και σωστή δύναμη
σύντομα επαναληπτικά μαθήματα	Συσσώρευση κινδύνου	Αναθεώρηση της βασικής θεραπείας
Δεν υπάρχει έλεγχος των οστών	Κατάγματα	Εκτίμηση και πρόληψη κινδύνου
Δεν υπάρχει έλεγχος γλυκόζης	Στεροειδής υπεργλυκαιμία	Παρακολούθηση και προσαρμογή της θεραπείας

Συχνές ερωτήσεις

Είναι τα γλυκοκορτικοστεροειδή ορμόνες; Ναι. Είναι φάρμακα που μιμούνται ή ενισχύουν τις επιδράσεις της κορτιζόλης, μιας φυσικής ορμόνης που παράγεται από τον φλοιό των επινεφριδίων. Στην ιατρική πρακτική, χρησιμοποιούνται όχι μόνο ως θεραπεία υποκατάστασης, αλλά και ως ισχυροί αντιφλεγμονώδεις και ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες. [71]

Είναι ωφέλιμα ή επικίνδυνα; Μπορούν να είναι εξαιρετικά ωφέλιμα και επικίνδυνα εάν χρησιμοποιηθούν λανθασμένα. Τα οφέλη είναι συνήθως μεγαλύτερα με ακριβείς ενδείξεις, σύντομες αγωγές, την ελάχιστη αποτελεσματική δόση και παρακολούθηση, ενώ οι κίνδυνοι αυξάνονται με υψηλές δόσεις, μακροχρόνια χρήση και αυτοθεραπεία. [72]

Γιατί δεν πρέπει να διακόπτεται απότομα η πρεδνιζολόνη μετά από μια μακρά αγωγή; Επειδή η μακροχρόνια θεραπεία μπορεί να καταστείλει την παραγωγή κορτιζόλης από τον ίδιο τον οργανισμό και η απότομη διακοπή μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας ή ακόμα και επινεφριδιακής κρίσης. [73]

Μετά από ποια περίοδο καθίσταται επικίνδυνη η διακοπή; Οι κοινές κατευθυντήριες γραμμές του 2024 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοκρινολογίας και της Ενδοκρινολογικής Εταιρείας θεωρούν τον κίνδυνο σημαντικό για διάρκεια 3-4 εβδομάδων ή περισσότερο, εάν η δόση είναι υψηλότερη από το φυσιολογικό ισοδύναμο. [74]

Ποιες παρενέργειες εμφανίζονται γρήγορα; Τις πρώτες ημέρες, είναι πιθανές η αϋπνία, η αυξημένη όρεξη, η ευερεθιστότητα, η αυξημένη αρτηριακή πίεση, η κατακράτηση υγρών, η καούρα και τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης, ειδικά σε άτομα με διαβήτη ή προδιαβήτη. [75]

Ποιες είναι οι σημαντικότερες επιπλοκές με τη μακροχρόνια χρήση; Οι σημαντικότερες είναι η οστεοπόρωση και τα κατάγματα, ο σακχαρώδης διαβήτης ή η επιδείνωση του ελέγχου του, η υπέρταση, οι λοιμώξεις, ο καταρράκτης, το γλαύκωμα, οι δερματικές αλλοιώσεις, η μυϊκή αδυναμία, η αύξηση βάρους και η καταστολή των επινεφριδίων. [76]

Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προστασία των οστών σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν στεροειδή; Με τη μακροχρόνια συστηματική θεραπεία, ο κίνδυνος οστικών επιπλοκών θα πρέπει σχεδόν πάντα να αξιολογείται και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας εξετάζει την προφύλαξη σε ασθενείς που λαμβάνουν 2,5 χιλιοστόγραμμα ισοδύναμου πρεδνιζόνης ή περισσότερο για περισσότερο από 3 μήνες. [77]

Μπορούν να χορηγηθούν εμβολιασμοί κατά τη διάρκεια της θεραπείας; Τα αδρανοποιημένα εμβόλια είναι γενικά αποδεκτά, αλλά η ανταπόκριση μπορεί να είναι ασθενέστερη σε άτομα με υψηλή ανοσοκαταστολή. Τα ζωντανά εμβόλια συνήθως αντενδείκνυνται ή καθυστερούν κατά τη διάρκεια της συστηματικής θεραπείας υψηλής δόσης, επομένως είναι καλύτερο να προγραμματίζονται οι εμβολιασμοί πριν από τη μακροχρόνια θεραπεία. [78]

Είναι τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή ασφαλέστερα από τα από του στόματος χορηγούμενα δισκία; Γενικά ναι, επειδή δρουν κυρίως στους αεραγωγούς και έχουν μικρότερο συστηματικό φορτίο, αλλά οι συστηματικές επιδράσεις εξακολουθούν να είναι πιθανές σε υψηλές δόσεις και για μεγάλα χρονικά διαστήματα. [79]

Μπορούν οι τοπικές αλοιφές στεροειδών να χρησιμοποιηθούν μακροπρόθεσμα; Η διάρκεια εξαρτάται από την ισχύ του φαρμάκου, την περιοχή εφαρμογής, την ηλικία και τη διάγνωση. Τα ισχυρά φάρμακα στο πρόσωπο, στις πτυχές, στα παιδιά και σε μεγάλες περιοχές χωρίς επίβλεψη αυξάνουν τον κίνδυνο λέπτυνσης του δέρματος και συστηματικής απορρόφησης. [80]

Τι είναι μια φυσιολογική δόση; Αυτή είναι μια δόση που αντιστοιχεί περίπου στην κανονική ημερήσια παραγωγή κορτιζόλης: σε ενήλικες, το NICE αναφέρει 15-25 χιλιοστόγραμμα υδροκορτιζόνης, 3-5 χιλιοστόγραμμα πρεδνιζολόνης ή 0,5 χιλιοστόγραμμα δεξαμεθαζόνης ανά ημέρα ως φυσιολογικό ισοδύναμο. [81]

Τι πρέπει να κάνετε εάν εμφανιστούν αδυναμία, ναυτία και ζάλη κατά τη διάρκεια της στέρησης; Θα πρέπει να επικοινωνήσετε με τον γιατρό σας, καθώς αυτά τα συμπτώματα μπορεί να υποδηλώνουν επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή επιδείνωση μιας υποκείμενης πάθησης. Εάν η κατάστασή σας είναι σοβαρή, συμπεριλαμβανομένου εμέτου, χαμηλής αρτηριακής πίεσης ή σύγχυσης, ζητήστε αμέσως ιατρική βοήθεια. [82]

Βασικά σημεία από ειδικούς

Ο Felix Beuschlein, καθηγητής ενδοκρινολογίας, και οι συγγραφείς της κοινής κατευθυντήριας γραμμής της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοκρινολογίας και της Ενδοκρινικής Εταιρείας για το 2024 τονίζουν ότι ο κίνδυνος επινεφριδιακής ανεπάρκειας που προκαλείται από γλυκοκορτικοειδή εξαρτάται από τη δόση, τη διάρκεια και τη σωρευτική έκθεση και ότι η αποκατάσταση της επινεφριδιακής λειτουργίας ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ασθενών. Το πρακτικό συμπέρασμα: οι μακροχρόνιες αγωγές απαιτούν ένα σχέδιο σταδιακής μείωσης και παρακολούθησης και όχι απότομη διακοπή. [83]

Η Mary Beth Humphrey, MD, και οι ειδικοί του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας στην οστεοπόρωση που προκαλείται από γλυκοκορτικοειδή τονίζουν ότι η πρόληψη των καταγμάτων θα πρέπει να ξεκινά νωρίς σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία, ακόμη και σε σχετικά χαμηλές δόσεις. Συμπέρασμα: τα οστά πρέπει να προστατεύονται πριν από ένα κάταγμα, όχι μετά. [84]

Οι ειδικοί του NICE, οι οποίοι συνέταξαν την κατευθυντήρια γραμμή του 2024 για την επινεφριδιακή ανεπάρκεια, τονίζουν τη σημασία της πρωινής εξέτασης κορτιζόλης, των καρτών θεραπείας με στεροειδή, των σχεδίων ασθένειας και της εκπαίδευσης ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Το πρακτικό συμπέρασμα: η ασφάλεια της θεραπείας εξαρτάται όχι μόνο από τη δόση, αλλά και από το αν ο ασθενής γνωρίζει τι να κάνει σε περίπτωση λοίμωξης, χειρουργικής επέμβασης, εμέτου ή τραυματισμού. [85]

Η Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα, στην έκθεσή της για το 2024, τονίζει τον ρόλο της αντιφλεγμονώδους θεραπείας στο άσθμα, συμπεριλαμβανομένων των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοστεροειδών. Το πρακτικό συμπέρασμα: στο άσθμα, είναι σημαντικό να μην συγχέεται η αντιφλεγμονώδης ελεγκτική θεραπεία με επαναλαμβανόμενες συστηματικές αγωγές, οι οποίες συνεπάγονται πολύ μεγαλύτερο συνολικό βάρος. [86]

Ο Daniel Liu, γιατρός και συγγραφέας μιας πρακτικής ανασκόπησης σχετικά με την παρακολούθηση των επιπλοκών της συστηματικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, τονίζει ότι οι παρενέργειες είναι προβλέψιμες και απαιτούν ενεργή προληπτική παρακολούθηση. Το πρακτικό συμπέρασμα: κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται εκ των προτέρων τα οστά, ο μεταβολισμός, η αρτηριακή πίεση, οι λοιμώξεις, τα μάτια, το δέρμα και η ψυχική κατάσταση. [87]