Δικλοφενάκη για ουρική αρθρίτιδα: βοηθάει κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, πώς να την πάρετε και πότε είναι επικίνδυνη;

Η δικλοφενάκη ταξινομείται ως ανακουφιστικό της οξείας ουρικής αρθρίτιδας και όχι ως μακροχρόνιο φάρμακο ελέγχου της νόσου. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο, την κολχικίνη, ή μια σύντομη αγωγή με από του στόματος κορτικοστεροειδή ως θεραπεία πρώτης γραμμής για μια κρίση ουρικής αρθρίτιδας, λαμβάνοντας υπόψη τις συννοσηρότητες, τα φάρμακα που λαμβάνονται και την προτίμηση του ασθενούς. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας απαριθμεί επίσης τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, την κολχικίνη και τα κορτικοστεροειδή ως προτιμώμενες θεραπείες πρώτης γραμμής για μια κρίση ουρικής αρθρίτιδας. [1]

Αυτό σημαίνει ότι η δικλοφενάκη δεν είναι το «καλύτερο φάρμακο για όλους», αλλά μάλλον ένα από μια ομάδα φαρμάκων που μπορεί να είναι κατάλληλο για ορισμένους ασθενείς. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας τονίζει συγκεκριμένα ότι η επιλογή μεταξύ κολχικίνης, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και γλυκοκορτικοστεροειδών θα πρέπει να καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, την ανεκτικότητα, τις συννοσηρότητες, τη διαθεσιμότητα και την προηγούμενη εμπειρία θεραπείας. [2]

Η δικλοφενάκη μειώνει τη φλεγμονή και τον πόνο αναστέλλοντας τη σύνθεση προσταγλανδινών μέσω της αναστολής της κυκλοοξυγενάσης. Δεν μειώνει τα επίπεδα ουρικού οξέος ούτε αντιμετωπίζει την υποκείμενη αιτία της ουρικής αρθρίτιδας εάν η υπερουριχαιμία επιμένει. Επομένως, το φάρμακο βοηθά στην επιβίωση μιας κρίσης, αλλά δεν εμποδίζει τον σχηματισμό νέων κρυστάλλων μακροπρόθεσμα. [3]

Στην πράξη, οι συστηματικές μορφές φαρμακευτικής αγωγής, όπως τα δισκία, οι κάψουλες και μερικές φορές οι μορφές από το ορθό, συζητούνται κυρίως για την ουρική αρθρίτιδα. Τα συστηματικά αντιφλεγμονώδη σχήματα περιλαμβάνονται στις κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας για τις κρίσεις, ενώ οι τοπικές μορφές όπως οι γέλες θεωρούνται διαφορετική κλινική προσέγγιση και δεν θεωρούνται η βάση για τη θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. [4]

Μια άλλη σημαντική αρχή είναι η έγκαιρη θεραπεία. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας τονίζει την αξία της έγκαιρης παρέμβασης κατά τη διάρκεια μιας κρίσης και το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά την άμεση επιλογή θεραπείας πρώτης γραμμής, χωρίς να καθυστερεί η έναρξη της αντιφλεγμονώδους θεραπείας. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τη δικλοφενάκη, καθώς ο σκοπός της είναι να καταστείλει γρήγορα το φλεγμονώδες κύμα, αντί να «ολοκληρώνει» μια κρίση που έχει ήδη ξεκινήσει. [5]

Ερώτηση	Πρακτική απάντηση
Είναι η δικλοφενάκη φάρμακο πρώτης γραμμής για μια κρίση;	Ναι, ως μία από τις επιλογές στην ομάδα των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων
Μειώνει το ουρικό οξύ;	Οχι
Είναι κατάλληλο για τη μόνιμη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας;	Οχι
Μπορεί να θεωρηθεί η καλύτερη θεραπεία για όλους τους ασθενείς;	Οχι
Η κύρια λειτουργία της δικλοφενάκης	Γρήγορη μείωση του πόνου και της φλεγμονής κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης

Πηγή για τον πίνακα: συστάσεις για τη θεραπεία των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας και οι επίσημες οδηγίες για το φάρμακο. [6]

Πώς χρησιμοποιείται συνήθως η δικλοφενάκη για την ουρική αρθρίτιδα;

Τα επίσημα βιβλία αναφοράς και οι οδηγίες συμφωνούν ότι για τους ενήλικες, οι συστηματικές μορφές δικλοφενάκης συνήθως συνταγογραφούνται σε συνολική ημερήσια δόση 75 έως 150 χιλιοστογράμμων και η μέγιστη ημερήσια δόση για πολλές από του στόματος μορφές είναι 150 χιλιοστογράμμα. Το Βρετανικό Εθνικό Συνταγολόγιο για Οξείες Προσβολές Ουρικής Αρθρίτιδας αναφέρει μια δόση 75-150 χιλιοστογράμμων την ημέρα σε 2-3 διηρημένες δόσεις στο τμήμα αναζήτησης, ενώ οι επίσημες οδηγίες για τη μορφή παρατεταμένης αποδέσμευσης αναφέρουν 100 χιλιοστογράμματα την ημέρα, με πιθανή αύξηση στα 150 χιλιοστογράμματα χρησιμοποιώντας συμβατικές μορφές. [7]

Στην πράξη, το συγκεκριμένο σχήμα εξαρτάται από τη δοσολογική μορφή. Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά τα δισκία και οι κάψουλες να λαμβάνονται συνήθως 2-3 φορές την ημέρα, ενώ για τις μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης, ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει ένα λιγότερο συχνό σχήμα. Επομένως, ένας ασθενής δεν πρέπει να μεταφέρει τη δοσολογία από τη μία μορφή δικλοφενάκης σε άλλη χωρίς περαιτέρω διευκρίνιση, καθώς το δισκίο κανονικής αποδέσμευσης και το δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης δεν είναι πλήρως εναλλάξιμα όσον αφορά το δοσολογικό σχήμα. [8]

Για τη μείωση του ερεθισμού του στομάχου, τα δισκία και οι κάψουλες συνήθως συνιστώνται να λαμβάνονται με γάλα ή μετά τα γεύματα. Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου αναφέρει συγκεκριμένα ότι η λήψη τους μετά από ένα γεύμα ή σνακ μειώνει τον κίνδυνο ερεθισμού του στομάχου. Αυτό δεν εξαλείφει εντελώς τον κίνδυνο εμφάνισης ελκών ή αιμορραγίας, αλλά βοηθά στη μείωση της συχνής στομαχικής δυσφορίας σε ορισμένους ασθενείς. [9]

Η δικλοφενάκη δεν προορίζεται για μακροχρόνια, ανεξέλεγκτη χρήση για την ουρική αρθρίτιδα. Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου τονίζει ότι είναι καλύτερο να λαμβάνεται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα και οι επίσημες οδηγίες επαναλαμβάνουν την ίδια αρχή. Με άλλα λόγια, κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, το φάρμακο χρησιμοποιείται σε σύντομες αγωγές για την ανακούφιση της φλεγμονής, αντί ως συνεχές καθημερινό σχήμα. [10]

Όσον αφορά τη συνολική ανακούφιση από τον πόνο, τα δισκία και οι κάψουλες αρχίζουν να δρουν αρκετά γρήγορα. Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου δηλώνει ότι η από του στόματος δικλοφενάκη συνήθως αρχίζει να δρα εντός 20-30 λεπτών, ενώ οι μορφές από το ορθό δρουν πιο αργά. Για μια κρίση ουρικής αρθρίτιδας, αυτό δεν σημαίνει πλήρη ανακούφιση από τον πόνο εντός μισής ώρας, αλλά εξηγεί γιατί το φάρμακο συχνά θεωρείται αντιφλεγμονώδης θεραπεία ταχείας έναρξης. [11]

Πρακτική παράμετρος	Τι είναι σημαντικό να θυμάστε
Τυπική ημερήσια δόση για ενήλικες	75-150 χιλιοστόγραμμα
Μέγιστη ημερήσια δόση για πολλές από του στόματος μορφές	150 χιλιοστόγραμμα
Συχνότητα λήψης συμβατικών μορφών	Συνήθως 2-3 φορές την ημέρα
Πώς να πάρετε	Μετά τα γεύματα, τα σνακ ή με γάλα
Η κύρια αρχή του μαθήματος	Ελάχιστη αποτελεσματική δόση για την ελάχιστη απαραίτητη περίοδο

Πηγή για τον πίνακα: Εθνικό Συνταγολόγιο, επίσημες οδηγίες και υλικό του NHS. [12]

Όταν η δικλοφενάκη αντενδείκνυται για ουρική αρθρίτιδα ή απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή

Ο πιο προφανής περιορισμός αφορά το στομάχι και τα έντερα. Οι επίσημες οδηγίες για τη δικλοφενάκη αναφέρουν ότι το φάρμακο αντενδείκνυται σε ενεργά γαστρικά ή εντερικά έλκη, αιμορραγία ή διάτρηση ή ιστορικό έλκους ή αιμορραγίας που σχετίζεται με προηγούμενη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Αυτό σημαίνει ότι ένας ασθενής με σημαντικό ιστορικό έλκους δεν πρέπει να ξεκινήσει μόνος του τη δικλοφενάκη απλώς και μόνο επειδή «βοήθησε πριν». [13]

Οι καρδιαγγειακές προφυλάξεις είναι επίσης πολύ σημαντικές. Η προειδοποίηση των ρυθμιστικών αρχών του Ηνωμένου Βασιλείου και οι επίσημες οδηγίες αναφέρουν ότι η δικλοφενάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο, περιφερική αρτηριακή νόσο, εγκεφαλοαγγειακή νόσο και σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, καθώς η ίδια η ουρική αρθρίτιδα συχνά σχετίζεται με υπέρταση, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο και καρδιαγγειακό κίνδυνο. [14]

Η νεφρική και ηπατική λειτουργία είναι επίσης σημαντικές. Οι επίσημες οδηγίες για τη δικλοφενάκη αντενδείκνυνται σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία και απαιτείται προσοχή σε περίπτωση ήπιας έως μέτριας νεφρικής ή ηπατικής δυσλειτουργίας. Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά επίσης να ενημερώνετε τον γιατρό σας εκ των προτέρων για οποιαδήποτε σοβαρή νεφρική ή ηπατική νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια. [15]

Η εγκυμοσύνη είναι ένας άλλος σημαντικός παράγοντας κινδύνου. Οι επίσημες οδηγίες απαγορεύουν τη χρήση δικλοφενάκης κατά το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου δηλώνει ότι το φάρμακο γενικά δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συνταγογραφείται μόνο όταν τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων. Κατά τη διάρκεια του θηλασμού, η συστηματική έκθεση είναι συνήθως χαμηλότερη και μόνο πολύ μικρές ποσότητες εισέρχονται στο γάλα, αλλά αυτό το ζήτημα θα πρέπει να συζητηθεί ξεχωριστά. [16]

Μια ειδική ομάδα κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς με άσθμα, αλλεργίες στην ασπιρίνη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, αιμορραγικές διαταραχές και ηλικιωμένους. Τόσο η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου όσο και οι επίσημες οδηγίες συνιστούν ιδιαίτερη προσοχή σε αυτές τις περιπτώσεις. Για τους ευάλωτους ηλικιωμένους ασθενείς, ο κατασκευαστής συνιστά συγκεκριμένα τη χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης και στενή παρακολούθηση για σημάδια γαστρεντερικής αιμορραγίας. [17]

Κατάσταση	Προσέγγιση στη δικλοφενάκη
Ενεργό έλκος, γαστρεντερική αιμορραγία, διάτρηση	Αντενδείκνυται
Στεφανιαία νόσος, εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριακή νόσος, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια	Αντενδείκνυται
Νεφρική ανεπάρκεια	Αντενδείκνυται
Ηπατική ανεπάρκεια	Αντενδείκνυται
Τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης	Αντενδείκνυται
Γηρατειά, άσθμα, νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, διαταραχές πήξης του αίματος	Απαιτείται ιδιαίτερη φροντίδα

Πηγή για τον πίνακα: Επίσημες οδηγίες, κανονιστική προειδοποίηση και υλικό NHS. [18]

Ποιες παρενέργειες και αλληλεπιδράσεις φαρμάκων είναι ιδιαίτερα σημαντικές;

Ο πιο ευρέως συζητημένος κίνδυνος είναι ο γαστρεντερικός. Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών προειδοποιεί ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφενάκης, μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγία, έλκη και διάτρηση του οισοφάγου, του στομάχου, του λεπτού εντέρου και του παχέος εντέρου, με αυτές τις επιπλοκές να εμφανίζονται ανά πάσα στιγμή και χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα. Η επίσημη ετικέτα επαναλαμβάνει αυτόν τον κίνδυνο και τονίζει συγκεκριμένα ότι οι συνέπειες μπορεί να είναι πιο σοβαρές σε ηλικιωμένους ασθενείς. [19]

Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος δεν είναι λιγότερο σημαντικός. Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ σημειώνει ότι το φάρμακο αυξάνει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου, έναν κίνδυνο που μπορεί να εμφανιστεί νωρίς στη θεραπεία και να αυξηθεί με παρατεταμένη χρήση. Η ρυθμιστική αρχή του Ηνωμένου Βασιλείου και οι οδηγίες του κατασκευαστή συνδέουν επίσης τη δικλοφενάκη με κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών επεισοδίων, ειδικά σε δόση 150 χιλιοστογράμμων την ημέρα και με μακροχρόνια θεραπεία. [20]

Η κατακράτηση νεφρών και υγρών αποτελεί μια τρίτη σημαντική ανησυχία. Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών προειδοποιεί ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μπορούν να προκαλέσουν νεφρική τοξικότητα, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, οίδημα και επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, ειδικά σε αφυδατωμένους ασθενείς, ηλικιωμένους, ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία και σε άτομα που λαμβάνουν διουρητικά ή φάρμακα που επηρεάζουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Η επίσημη ετικέτα αναφέρει επίσης σπάνιες αλλά σοβαρές ηπατικές και δερματικές επιπλοκές. [21]

Η δικλοφενάκη έχει κλινικά σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις. Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών δηλώνει συγκεκριμένα ότι η ταυτόχρονη χρήση με αντιπηκτικά όπως η βαρφαρίνη αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Ο συνδυασμός με ασπιρίνη αυξάνει τον γαστρεντερικό κίνδυνο. Ο συνδυασμός με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και διουρητικά μπορεί να επιδεινώσει τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και τη νεφρική λειτουργία. Δεν συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση με άλλα συστηματικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. [22]

Για αυτόν τον λόγο, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά να εξεταστεί η προσθήκη ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων κατά τη χρήση ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου για τη θεραπεία μιας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας. Αυτό δεν εξαλείφει εντελώς τους συστηματικούς κινδύνους, αλλά μειώνει την πιθανότητα ορισμένων γαστρεντερικών επιπλοκών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Σε περιπτώσεις υψηλού καρδιαγγειακού ή νεφρικού κινδύνου, είναι μερικές φορές καλύτερο να επιλέγεται η κολχικίνη ή ένα γλυκοκορτικοστεροειδές αντί της δικλοφενάκης. [23]

Κίνδυνος ή αλληλεπίδραση	Τι είναι σημαντικό να θυμάστε
Έλκος, αιμορραγία, διάτρηση του στομάχου και των εντέρων	Πιθανό ανά πάσα στιγμή, μερικές φορές χωρίς προειδοποίηση
Έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο	Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος με υψηλότερες δόσεις και μεγαλύτερη διάρκεια χρήσης.
Νεφρική δυσλειτουργία και κατακράτηση υγρών	Είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο σε περίπτωση αφυδάτωσης, καρδιακής ανεπάρκειας, νεφρικής νόσου.
Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα	Αυξήστε τον κίνδυνο αιμορραγίας
Ασπιρίνη	Αυξάνει τον γαστρεντερικό κίνδυνο και δεν παρέχει πρόσθετο αναλγητικό όφελος
Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης, διουρητικά	Μπορεί να επηρεάσει τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και τη νεφρική λειτουργία
Αναστολέας αντλίας πρωτονίων	Συχνά αξίζει να λαμβάνεται υπόψη για γαστροπροστασία

Πηγή για τον πίνακα: επίσημες οδηγίες, υλικό της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής και συστάσεις του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου. [24]

Πώς συγκρίνεται η δικλοφενάκη με την κολχικίνη και τα γλυκοκορτικοστεροειδή;

Οι τρέχουσες οδηγίες δεν συνιστούν τη δικλοφενάκη ως τον προτιμώμενο παράγοντα για κάθε κρίση. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας και το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου αναφέρουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, την κολχικίνη και τα γλυκοκορτικοστεροειδή ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Αυτό τονίζει ότι το ζήτημα δεν επιλύεται με δόγμα, αλλά με την ισορροπία μεταξύ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας σε ένα συγκεκριμένο άτομο. [25]

Μια ανασκόπηση του Cochrane διαπίστωσε ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία οξέων κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Η ίδια ανασκόπηση διαπίστωσε επίσης ότι οι εκλεκτικοί αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης (COXIs) και τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ πιθανότατα παρέχουν συγκρίσιμα οφέλη όσον αφορά τον πόνο, τη λειτουργία και τη φλεγμονή, αν και τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, όπως η δικλοφενάκη, είναι πιθανό να έχουν υψηλότερα ποσοστά διακοπής λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών και συνολικών παρενεργειών. [26]

Συνεπώς, η δικλοφενάκη αποτελεί μια βιώσιμη επιλογή, αλλά όχι μια καθολική νικήτρια. Όταν ένας ασθενής έχει υψηλό κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας, σοβαρής υπέρτασης, καρδιαγγειακής νόσου, χρόνιας νεφρικής νόσου ή ανάγκης για αντιπηκτικά, τα οφέλη της δικλοφενάκης μειώνονται γρήγορα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο γιατρός συχνά επιλέγει μια εναλλακτική προσέγγιση, όπως η κολχικίνη ή μια σύντομη αγωγή με γλυκοκορτικοστεροειδή. [27]

Υπάρχει μια άλλη πρακτική λεπτομέρεια. Οι συστηματικές μορφές δικλοφενάκης χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των κρίσεων ως μια πλήρης αντιφλεγμονώδης θεραπεία, όχι ως αισθητική τοπική θεραπεία. Επομένως, σε μια πραγματική, σοβαρή κρίση ουρικής αρθρίτιδας, η συστηματική θεραπεία είναι η πρώτη επιλογή, όχι μια τοπική γέλη, η οποία μπορεί να είναι χρήσιμη για άλλους τύπους πόνου, αλλά δεν είναι κεντρική στις συστάσεις για την οξεία ουρική αρθρίτιδα. [28]

Ένα άλλο σημαντικό κλινικό σημάδι: εάν οι κρίσεις επανεμφανίζονται και ένα άτομο αγοράζει συστηματικά δικλοφενάκη, αυτό συνήθως δεν υποδηλώνει καλό έλεγχο της ουρικής αρθρίτιδας, αλλά μάλλον μια ατελώς θεραπευμένη πάθηση. Ακόμη και τα αποτελεσματικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα δεν λύνουν το πρόβλημα της υπερουριχαιμίας. Επομένως, οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις απαιτούν όχι μόνο ένα διαφορετικό παυσίπονο αλλά και μια επανεξέταση ολόκληρης της θεραπευτικής στρατηγικής. [29]

Κλινική κατάσταση	Ποιο φαίνεται συχνά πιο λογικό;
Δεν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις και απαιτείται γρήγορος έλεγχος του πόνου.	Η δικλοφενάκη μπορεί να είναι κατάλληλη
Υψηλός γαστρεντερικός κίνδυνος	Συχνά απαιτείται μια άλλη επιλογή ή γαστροπροστασία
Σημαντικός καρδιαγγειακός κίνδυνος	Η δικλοφενάκη είναι συχνά ανεπιθύμητη
Νεφρική νόσος	Η δικλοφενάκη είναι συχνά ανεπιθύμητη ή αντενδείκνυται
Συχνές κρίσεις με επαναλαμβανόμενη χρήση δικλοφενάκης	Η μακροχρόνια θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας πρέπει να επανεξεταστεί

Πηγή για τον πίνακα: τρέχουσες οδηγίες για την έξαρση της ουρικής αρθρίτιδας, ανασκόπηση Cochrane και επίσημες προειδοποιήσεις ασφαλείας για τη δικλοφενάκη.[30]

Γιατί η δικλοφενάκη δεν παρέχει μακροπρόθεσμη ανακούφιση από την ουρική αρθρίτιδα

Η ουρική αρθρίτιδα θεωρείται καλά ελεγχόμενη όχι όταν ο πόνος μπορεί να ανακουφιστεί κατά διαστήματα με δικλοφενάκη, αλλά όταν τα επίπεδα ουρικού οξέος μειώνονται σταθερά στα επίπεδα-στόχους. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά να στοχεύετε σε επίπεδα κάτω των 360 μικρογραμμομορίων ανά λίτρο, και για όσους πάσχουν από τόφους, χρόνια ουρική αρθρίτιδα ή συνεχιζόμενες συχνές κρίσεις, εξετάστε το ενδεχόμενο ενός χαμηλότερου στόχου κάτω των 300 μικρογραμμομορίων ανά λίτρο. [31]

Για τον σκοπό αυτό, η θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος χρησιμοποιείται με μια στοχευμένη στρατηγική. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά την προσφορά αυτής της θεραπείας σε άτομα με πολλαπλές ή σοβαρές κρίσεις, χρόνια νεφρική νόσο, τόφους, χρόνια ουρική αρθρίτιδα ή δομική βλάβη των αρθρώσεων, και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας συνιστά έντονα την έναρξη θεραπείας μείωσης του ουρικού οξέος τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο για τόφους, ακτινογραφική βλάβη ή συχνές κρίσεις. [32]

Αυτό οδηγεί σε ένα θεμελιώδες σημαντικό συμπέρασμα: η επαναλαμβανόμενη ανάγκη για δικλοφενάκη δεν αποτελεί ένδειξη επιτυχίας της θεραπείας, αλλά συχνά αποτελεί ένδειξη ότι η νόσος δεν έχει τεθεί υπό μακροπρόθεσμο έλεγχο. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου δηλώνει ρητά ότι η θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος συνήθως συνεχίζεται μετά την επίτευξη των στοχευμένων επιπέδων ουρικού οξέος και συχνά είναι εφ' όρου ζωής. Η δικλοφενάκη δεν εκπληρώνει αυτόν τον ρόλο. [33]

Ο χρόνος έναρξης της θεραπείας μείωσης των ουρικών αλάτων εξαρτάται από την κλινική κατάσταση. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου γενικά συνιστά την έναρξη αυτής της θεραπείας 2-4 εβδομάδες μετά την υποχώρηση μιας κρίσης, αλλά επιτρέπει την έναρξη κατά τη διάρκεια μιας κρίσης εάν οι εξάρσεις είναι συχνές. Σε αυτό το στάδιο, μερικές φορές εξετάζεται το ενδεχόμενο προφύλαξης με κολχικίνη και, εάν αντενδείκνυται ή δεν γίνεται ανεκτή, μπορούν να ληφθούν υπόψη χαμηλές δόσεις μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή από του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδών, όπως καθορίζεται από τον γιατρό. [34]

Τέλος, η δικλοφενάκη δεν θα πρέπει να καθυστερεί τη διάγνωση σοβαρών παθήσεων. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας (NIH) του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά άμεση τοπική παραπομπή εάν υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδας. Η Υπηρεσία Σεπτικής Αρθρίτιδας (SAS) της Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας (NHS) του Ηνωμένου Βασιλείου προτρέπει τους ανθρώπους να αναζητήσουν επείγουσα βοήθεια εάν εμφανίσουν ξαφνικό, έντονο πόνο στις αρθρώσεις, πρήξιμο, αποχρωματισμό του δέρματος γύρω από την άρθρωση και γενική αδιαθεσία με πυρετό. Επομένως, η πρώτη φορά που κάποιος βιώνει μια ζεστή και έντονα επώδυνη άρθρωση, ειδικά όταν συνοδεύεται από πυρετό, δεν αποτελεί περίπτωση αυτοθεραπείας με δικλοφενάκη. [35]

Τι πρέπει να παρακολουθείτε για την ουρική αρθρίτιδα	Γιατί η δικλοφενάκη από μόνη της δεν είναι αρκετή
Επίπεδο ουρικού οξέος	Η δικλοφενάκη δεν το μειώνει.
Συχνότητα επιθέσεων	Το φάρμακο δεν αποτρέπει νέες εξάρσεις κρυστάλλων.
Τόφοι και χρόνια βλάβη στις αρθρώσεις	Απαιτείται μια στρατηγική μείωσης του ουρικού οξέος
Μακροπρόθεσμη πρόληψη	Συνήθως απαιτεί συνεχή θεραπεία, όχι μόνο ανακούφιση από τον πόνο
Αποκλεισμός σηπτικής αρθρίτιδας	Η δικλοφενάκη μπορεί να καλύψει τα συμπτώματα και να καθυστερήσει τη διάγνωση.

Πηγή για τον πίνακα: συστάσεις για μακροχρόνια θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας και υλικό για την επείγουσα διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας. [36]

Συχνές ερωτήσεις

Μπορείτε να πάρετε δικλοφενάκη κατά τη διάρκεια μιας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας χωρίς γιατρό;
Μερικές φορές οι άνθρωποι την ξεκινούν μόνοι τους, αλλά δεν είναι πάντα ασφαλές. Οι οδηγίες συνιστούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ως πρώτη γραμμή θεραπείας για μια κρίση, αλλά η επιλογή εξαρτάται από καρδιακές παθήσεις, νεφρικές παθήσεις, στομαχικές παθήσεις, φάρμακα που λαμβάνονται και τον κίνδυνο αιμορραγίας. Η αυτοθεραπεία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη κατά τη διάρκεια μιας πρώτης κρίσης, με πυρετό, σοβαρή αδυναμία ή ύποπτη λοίμωξη. [37]

Μειώνει η δικλοφενάκη το ουρικό οξύ;
Όχι. Η δικλοφενάκη μειώνει τη φλεγμονή και τον πόνο, αλλά δεν στοχεύει στον έλεγχο του ουρικού οξέος τόσο καλά όσο η αλλοπουρινόλη ή η φεβουξοστάτη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η αντιφλεγμονώδης θεραπεία από μόνη της δεν επαρκεί για συχνές κρίσεις. [38]

Είναι δυνατόν να λαμβάνεται δικλοφενάκη μακροπρόθεσμα εάν οι κρίσεις επαναλαμβάνονται;
Αυτή είναι μια κακή στρατηγική. Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου και οι επίσημες οδηγίες συνιστούν τη χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα και, για συχνές κρίσεις, την επιδίωξη μακροπρόθεσμου ελέγχου της ουρικής αρθρίτιδας αντί της ασταμάτητης επανάληψης σύντομων αγωγών. [39]

Ποιες είναι οι πιο επικίνδυνες πτυχές της δικλοφενάκης;
Οι πιο σοβαροί κίνδυνοι είναι η γαστρεντερική αιμορραγία, τα έλκη, οι καρδιαγγειακές επιπλοκές και η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Αυτές οι επιπλοκές είναι ιδιαίτερα σημαντικές σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε άτομα με ιστορικό έλκους, καρδιακών παθήσεων, νεφρικών παθήσεων και όταν λαμβάνονται σε συνδυασμό με αντιπηκτικά, ασπιρίνη και διουρητικά. [40]

Μπορεί η δικλοφενάκη να συνδυαστεί με ασπιρίνη;
Ο συνήθης συνδυασμός δόσεων ασπιρίνης και δικλοφενάκης για την ανακούφιση του πόνου δεν συνιστάται, επειδή δεν παρέχει πρόσθετο όφελος και αυξάνει τον γαστρεντερικό κίνδυνο. Εάν ένα άτομο λαμβάνει χαμηλή δόση ασπιρίνης για καρδιαγγειακούς λόγους, η συμβατότητα και η γαστρεντερική προστασία θα πρέπει να αξιολογούνται ξεχωριστά από γιατρό. [41]

Μπορεί η δικλοφενάκη να λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;
Γενικά, όχι, δεν συνιστάται χωρίς να το συζητήσετε με γιατρό. Αντενδείκνυται στο τελευταίο τρίμηνο και σε προγενέστερα στάδια δεν θεωρείται φάρμακο επιλογής και συνταγογραφείται μόνο όταν τα οφέλη υπερτερούν σαφώς των κινδύνων. [42]

Είναι απαραίτητος ο αναστολέας αντλίας πρωτονίων με τη δικλοφενάκη;
Σε πολλές περιπτώσεις, είναι μια λογική σκέψη. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συνιστά να εξεταστεί η προσθήκη αναστολέα αντλίας πρωτονίων κατά τη χρήση μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου για τη θεραπεία μιας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για όσους διατρέχουν γαστρεντερικό κίνδυνο. [43]

Πότε πρέπει να αναζητήσετε επείγουσα βοήθεια, όχι μόνο να πάρετε δικλοφενάκη;
Η επείγουσα αξιολόγηση είναι απαραίτητη για την πρώτη οξεία θερμή άρθρωση, υψηλό πυρετό, σοβαρή γενική αδιαθεσία, ταχέως αυξανόμενο πόνο και πρήξιμο, καθώς και όταν υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδας. Η ουρική αρθρίτιδα και η λοίμωξη των αρθρώσεων μπορεί μερικές φορές να μοιάζουν μεταξύ τους και η καθυστέρηση στη διάγνωση της λοίμωξης είναι επικίνδυνη. [44]

Βασικά σημεία από ειδικούς

Ο John D. Fitzgerald, MD, PhD, MBA, καθηγητής κλινικής ιατρικής και ρευματολόγος στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Λος Άντζελες, είναι ο κύριος συγγραφέας των κατευθυντήριων γραμμών για την ουρική αρθρίτιδα του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας. Το έργο του βοηθά στη διευκρίνιση μιας βασικής κλινικής αρχής: κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, απαιτούνται ταχείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες πρώτης γραμμής, αλλά με συχνές εξάρσεις ή τόφους, η θεραπεία θα πρέπει να στραφεί προς μια στρατηγική βιώσιμης μείωσης του ουρικού οξέος. Για τη δικλοφενάκη, αυτό σημαίνει σαφή ρόλο: βοηθά κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, αλλά δεν θα πρέπει να αντικαθιστά τη μακροχρόνια θεραπεία. [45]

Η Nicola Dalbeth, MD, FRACPH, είναι καθηγήτρια Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Auckland και ακαδημαϊκός ρευματολόγος που διευθύνει το κλινικό και εργαστηριακό ερευνητικό πρόγραμμα για την ουρική αρθρίτιδα. Η έρευνά της έχει επικεντρωθεί ειδικά στην ουρική αρθρίτιδα και τους σχετικούς μύθους. Οι πρακτικές επιπτώσεις του έργου της ευθυγραμμίζονται με τις τρέχουσες κλινικές οδηγίες: η ανακούφιση από τον πόνο είναι σημαντική, αλλά ο βιώσιμος έλεγχος της νόσου απαιτεί θεραπεία της υπερουριχαιμίας, όχι μόνο διαλείπουσα φαρμακευτική αγωγή για τον πόνο. [46]

Ο Ed Roddy, Καθηγητής Ρευματολογίας στο Πανεπιστήμιο Keele, Επίτιμος Σύμβουλος Ρευματολόγος στο Νοσοκομείο Heywood και Μέλος του Βασιλικού Κολλεγίου Ιατρών, είναι ιδιαίτερα πολύτιμος στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπου αντιμετωπίζονται οι περισσότερες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας. Για τη δικλοφενάκη, το βασικό μήνυμα είναι το εξής: μια βολική θεραπεία για μια κρίση δεν πρέπει να επισκιάζει τον πιο σημαντικό στόχο της πρόληψης περαιτέρω κρίσεων, της μείωσης των επιπέδων ουρικού οξέος και της έγκαιρης αναγνώρισης καταστάσεων όπου η «τυπική ουρική αρθρίτιδα» μπορεί να συγκαλύπτει μια άλλη, πιο επικίνδυνη πάθηση. [47]