Φυματίωση των αρθρώσεων στα παιδιά: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι φυματιώδεις αλλοιώσεις του σκελετού σε παιδιά και εφήβους χαρακτηρίζονται από εκτεταμένη καταστροφή των οστών και των αρθρώσεων, που οδηγεί σε πρώιμη και σταθερά προοδευτική αναπηρία ελλείψει επαρκούς θεραπείας. Στα περισσότερα παιδιά κάτω των 7 ετών, τα αναμνηστικά δεδομένα υποδεικνύουν την εμφάνιση των πρώτων σημείων της νόσου κατά τα πρώτα 3 χρόνια της ζωής, αλλά η διάγνωση τέθηκε σε αυτή την ηλικία μόνο στις μισές περιπτώσεις.

Η παθογένεση των βλαβών των οστών και των αρθρώσεων συνήθως σχετίζεται με λεμφοαιματογενή εξάπλωση μυκοβακτηρίων σε διάφορα όργανα κατά την πρωτοπαθή μόλυνση. Η παθογένεση των οστικών επιπλοκών του εμβολιασμού BCG είναι παρόμοια, όταν, ως αποτέλεσμα της φυσικής διασποράς των μυκοβακτηρίων του στελέχους BCG από το σημείο της παρεντερικής χορήγησής τους, σχηματίζονται είτε μεμονωμένες φυματιώδεις εστίες στα οστά (οστεομυελίτιδα BCG), είτε αναπτύσσονται πολλαπλές ειδικές βλάβες σε διαφορετικά όργανα και συστήματα (σήψη BCG).

Συμπτώματα και διάγνωση της φυματίωσης των αρθρώσεων στα παιδιά

Η διάγνωση της οστεοαρθρικής φυματίωσης στα παιδιά πραγματοποιείται παράλληλα σε δύο κατευθύνσεις:

• προσδιορισμός της δραστηριότητας και της επικράτησης της φυματιώδους λοίμωξης·
• προσδιορισμός της συχνότητας εμφάνισης τοπικών αλλοιώσεων και των επιπλοκών τους.

Η δραστηριότητα και η επικράτηση της φυματιώδους λοίμωξης σε ένα παιδί με οστεοαρθρική φυματίωση αξιολογείται σε εξειδικευμένα ιδρύματα κατά της φυματίωσης: διαπιστώνεται το γεγονός της μόλυνσης με MBT, η κλινική μορφή της ενδοθωρακικής φυματίωσης, ο βαθμός ευαισθησίας στη φυματίνη και εντοπίζονται άλλες αλλοιώσεις οργάνων.

Η διάγνωση τοπικών αλλοιώσεων των οστών και των αρθρώσεων πραγματοποιείται με βάση κλινικές και ακτινολογικές μεθόδους εξέτασης.

• Κλινικά αξιολογούνται η εμφάνιση της προσβεβλημένης σκελετικής περιοχής, η παρουσία αποστημάτων, συριγγίων, η έκταση των παραμορφώσεων, οι συσπάσεις, ο βαθμός περιορισμού των λειτουργιών των οργάνων και τα παθολογικά νευρολογικά συμπτώματα.
• Η βασική μέθοδος αξιολόγησης της ακτινοβολίας είναι η τυπική ακτινογραφία του προσβεβλημένου σκελετικού τμήματος σε δύο προβολές. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, χρησιμοποιούνται ειδικές μέθοδοι - αξονική τομογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία. Κάθε μία από τις καθορισμένες μεθόδους χρησιμοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις, ανάλογα με τον εντοπισμό της διαδικασίας και τις καθορισμένες διαγνωστικές εργασίες.

Σε περίπτωση παρουσίας αποστημάτων, συριγγίων, υλικού από προηγούμενες επεμβάσεις ή βιοψίες, διενεργείται βακτηριολογική, κυτταρολογική ή/και ιστολογική εξέταση.

Στην κλινική εικόνα της φυματιώδους οστεΐτιδας, τα κύρια παράπονα είναι ο μέτριας έντασης παροδικός πόνος στο άκρο ή την άρθρωση, το μέτριο οίδημα, η χωλότητα (σε περίπτωση βλάβης στα οστά των κάτω άκρων), που αργότερα συνοδεύεται από περιορισμένη κινητικότητα του προσβεβλημένου άκρου, η αντιδραστική αρθρίτιδα. Η γενική κατάσταση των παιδιών συνήθως δεν υποφέρει, τα συμπτώματα δηλητηρίασης ανιχνεύονται είτε σε πολλαπλές οστικές εστίες είτε παρουσία ενεργού ενδοθωρακικής φυματιώδους απόφυσης. Η ακτινογραφία αποκαλύπτει εκτεταμένες καταστροφικές κοιλότητες, συνήθως εντοπισμένες στις επιμεταφύσεις μακρών σωληνοειδών οστών, που επικοινωνούν μεταξύ τους μέσω ενός ελαττώματος στον χόνδρο ανάπτυξης και συχνά συνοδεύονται από περιοστική αντίδραση. Στην στομίτιδα των μικρών σωληνοειδών οστών, η διάφυσή τους επηρεάζεται συνήθως, η οποία εκδηλώνεται ακτινολογικά με το πρήξιμο και την μαζική καταστροφή της (spina ventosa tuberculosa). Οι ακτινογραφικές αλλαγές που ανιχνεύονται στην φυματιώδη στομίτιδα συχνά προκαλούν εσφαλμένη διάγνωση χρόνιας οστεομυελίτιδας ή όγκου και οδηγούν σε ανεπαρκείς χειρουργικές επεμβάσεις που οδηγούν στο σχηματισμό συριγγίων. Η σωστή διάγνωση γίνεται είτε με βάση έναν συνδυασμό κλινικών, ακτινογραφικών, εργαστηριακών δεδομένων και φυματινικών εξετάσεων, είτε με βάση τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης του χειρουργικού υλικού.

Διαφορική διάγνωση της φυματίωσης των αρθρώσεων στα παιδιά

Η διαφορική διάγνωση για διάφορες αλλοιώσεις των οστών και των αρθρώσεων έχει τα δικά της χαρακτηριστικά.

Η διαφορική διάγνωση της φυματιώδους στομίτιδας διεξάγεται με εστιακές μορφές χρόνιας αιματογενούς οστεομυελίτιδας, οστικών όγκων (οστεοειδή οστεώματα, χονδροβλαστώματα, γιγαντοκυτταρικοί όγκοι), μονοστοτικής μορφής ινώδους δυσπλασίας, ινώδους φλοιώδους ελαττώματος.

• Η εστιακή χρόνια αιματογενής οστεομυελίτιδα συνήθως εντοπίζεται σε παιδιά σχολικής ηλικίας. η έναρξη της νόσου συνοδεύεται από αντίδραση στη θερμοκρασία, εργαστηριακές αλλαγές (λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ). Σε μικρά παιδιά, η χρόνια οστεομυελίτιδα εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια.
• Η ομοιότητα της κλινικής εικόνας ορισμένων όγκων των οστών με τη φυματιώδη οστεΐτιδα οφείλεται στο σύνδρομο πόνου και την αντιδραστική αρθρίτιδα. Οι όγκοι είναι πιο συχνοί σε παιδιά σχολικής ηλικίας και χαρακτηρίζονται από επίμονο πόνο. Τα χονδροβλαστώματα χαρακτηρίζονται από επιφυσιακή εντόπιση του όγκου, η εστία καταστροφής έχει ασαφή περιγράμματα και πυκνά εγκλείσματα. Το οστεοειδές οστέωμα στις ακτινογραφίες και τις αξονικές τομογραφίες μοιάζει με εντοπισμένη εστία αραίωσης έως 1-2 cm σε διάμετρο σε φόντο οστεοσκλήρυνσης και υπερόστωσης. Οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι χαρακτηρίζονται από εφηβεία, μεταφυσιακή εντόπιση της εστίας, πολυκυκλική δομή και οίδημα των οστών.
• Οι δυσπλαστικές αποφύσεις στα οστά (μονοστωτική μορφή ινώδους δυσπλασίας, ινοφλοιώδες ελάττωμα) συνήθως συνοδεύονται από ελάχιστα υποκειμενικά παράπονα και συχνά ανακαλύπτονται τυχαία κατά την ακτινογραφία.
• Η διαφορική διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της λαχνικής αρθρίτιδας με πρωτοπαθή φυματιώδη αρθρίτιδα διεξάγεται με βάση βακτηριολογική, βιοχημική και κυτταρολογική εξέταση του αρθρικού υγρού, καθώς και ιστολογική εξέταση βιοψίας της αρθρικής μεμβράνης. Σε περίπτωση βλάβης στην άρθρωση του ισχίου, διεξάγεται επίσης διαφορική διάγνωση με τη νόσο του Perthes.

Η διαφορική διάγνωση της φυματίωσης της σπονδυλικής στήλης στα παιδιά πραγματοποιείται με μη ειδικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, συγγενείς δυσπλασίες των σπονδύλων, εκφυλιστικές και καρκινικές διεργασίες. Χαρακτηρίζονται από χαμηλό επίπεδο ειδικής αλλεργίας σύμφωνα με τις δοκιμασίες φυματίνης, την ορολογική και ανοσολογική διάγνωση.

• Η χρόνια αιματογενής οστεομυελίτιδα της σπονδυλικής στήλης διαγιγνώσκεται συνήθως στην εφηβεία, με ιστορικό οξείας έναρξης της νόσου με σύνδρομο έντονου πόνου και αντίδραση στη θερμοκρασία. Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν μέτρια λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ και δυσπρωτεϊναιμία. Η ακτινογραφία αποκαλύπτει λιγότερο βαθιά καταστροφή εξ επαφής των σωμάτων των σπονδύλων II-III με οστεοσκλήρυνση των προσβεβλημένων σωμάτων από ό,τι στη φυματίωση.
• Σε μη ειδικές φλεγμονώδεις διεργασίες στη σπονδυλική στήλη, η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει κυρίως αλλαγές στον μεσοσπονδύλιο δίσκο (παραμόρφωση και εξαφάνιση του πηκτοειδούς πυρήνα, οίδημα ή εκφύλιση του δίσκου) με αύξηση του σήματος από τα σώματα των σπονδύλων επαφής.
• Μεταξύ των αναπτυξιακών ελαττωμάτων, η φυματιώδης σπονδυλίτιδα συνήθως διαφοροποιείται από τη συγγενή κύφωση τύπου Ι, η οποία προκαλείται από διαταραχές του σχηματισμού των σπονδυλικών σωμάτων. Οι ανωμαλίες χαρακτηρίζονται από την απουσία αναμνηστικών, κλινικών και εργαστηριακών σημείων φλεγμονής και η ακτινολογική εξέταση αποκαλύπτει παραβίαση του σχήματος των σπονδύλων διατηρώντας παράλληλα τα σαφή περιγράμματα, τη δομή τους και την απουσία αντίδρασης των μαλακών ιστών.
• Μεταξύ των εκφυλιστικών παθήσεων της σπονδυλικής στήλης στα παιδιά, η φυματιώδης σπονδυλίτιδα διαφοροποιείται συχνότερα από την νεανική οστεοχόνδρωση, η οποία συνήθως ανιχνεύεται στην εφηβεία. Οι εκφυλιστικές διεργασίες χαρακτηρίζονται από την απουσία αναμνηστικών, κλινικών και εργαστηριακών σημείων φλεγμονής. Στις ακτινογραφίες, κατά κανόνα, σε ένα σημαντικό μήκος της σπονδυλικής στήλης, αποκαλύπτεται χαλάρωση των τελικών πλακών των σπονδυλικών σωμάτων, αλλαγές στη διαμόρφωσή τους, χόνδρινοι κόμβοι και κόμβοι Schmorl.
• Μεταξύ των όγκων και των όγκων που μοιάζουν με όγκους, η φυματιώδης σπονδυλίτιδα διαφοροποιείται συχνότερα από τις σπονδυλικές αλλοιώσεις στην ιστιοκυττάρωση κυττάρων Langerhans, στο αιμαγγίωμα, στο οστεοειδές οστέωμα, στους γιγαντοκυτταρικούς όγκους. Η υποψία για καρκινική εξεργασία απαιτεί πάντα κυτταρολογική ή ιστολογική επιβεβαίωση.