Αρθρικό υγρό: ανάλυση για παθήσεις των αρθρώσεων

Το αρθρικό υγρό είναι ένα φυσιολογικό αρθρικό υγρό που λιπαίνει τις αρθρικές επιφάνειες και βοηθά στη θρέψη του αρθρικού χόνδρου. Όταν μια άρθρωση γίνεται επώδυνη, πρησμένη, ζεστή ή συσσωρεύεται έκκριση υγρού, μια παρακέντηση ακολουθούμενη από ανάλυση υγρού μας επιτρέπει να εντοπίσουμε την αιτία πιο γρήγορα και με μεγαλύτερη ακρίβεια από πολλές έμμεσες εξετάσεις αίματος. [1]

Στην πράξη, μια γενική κλινική ανάλυση του αρθρικού υγρού είναι απαραίτητη κυρίως για τη διαφοροποίηση τεσσάρων κύριων ομάδων παθήσεων: μη φλεγμονώδεις συλλογές, φλεγμονώδης αρθρίτιδα, αιμορραγικές συλλογές και μολυσματικές αλλοιώσεις των αρθρώσεων. Για την οξεία μονοαρθρίτιδα, αυτή είναι μια από τις πιο ενημερωτικές εξετάσεις συνολικά, επειδή η απάντηση στο ερώτημα συχνά βρίσκεται πραγματικά «στην άρθρωση». [2]

Αυτή η ανάλυση είναι ιδιαίτερα πολύτιμη σε περιπτώσεις υποψίας σηπτικής αρθρίτιδας, ουρικής αρθρίτιδας και νόσου εναπόθεσης κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου. Οι τρέχουσες οδηγίες για τη σηπτική αρθρίτιδα τονίζουν ότι το υγρό θα πρέπει να εξετάζεται για βακτηριολογία, κυτταρική σύνθεση και κρυστάλλους και ότι αυτές οι εξετάσεις έχουν προτεραιότητα όταν ο όγκος του δείγματος είναι μικρός. [3]

Επιπλέον, μια «γενική κλινική ανάλυση» δεν είναι ένας μόνο δείκτης. Είναι ένα ολόκληρο πακέτο αξιολογήσεων: εμφάνιση, διαφάνεια, ιξώδες, αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, αριθμός κυττάρων, παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων, κρυστάλλων, χρώση Gram, καλλιέργεια και μερικές φορές πρόσθετοι δείκτες όπως γλυκόζη, γαλακτικό ή μοριακές εξετάσεις. Η σημασία της μελέτης δεν έγκειται σε έναν μόνο αριθμό, αλλά στη συνολική εικόνα. [4]

Το πιο συνηθισμένο λάθος είναι η προσπάθεια να γίνει διάγνωση με βάση μόνο ένα χαρακτηριστικό, όπως η υψηλή κυτταροβρίθεια ή η παρουσία κρυστάλλων. Οι σύγχρονες πηγές τονίζουν ότι οι κρύσταλλοι δεν αποκλείουν τη σηπτική αρθρίτιδα και ο υψηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων δεν υποδηλώνει αυτόματα λοίμωξη, καθώς η σοβαρή κρυσταλλική ή αυτοάνοση αρθρίτιδα μπορεί επίσης να παράγει έντονα φλεγμονώδες υγρό. [5]

Τι αναζητείται στο αρθρικό υγρό;	Γιατί είναι απαραίτητο αυτό;
Χρώμα και διαφάνεια	Ταχεία ανίχνευση φλεγμονής, αίματος και πύου
Ιξώδες	Έμμεση αξιολόγηση της φλεγμονώδους δραστηριότητας και της διατήρησης της υαλουρονάνης
Λευκοκύτταρα και αριθμός κυττάρων	Διαχωρισμός σε μη φλεγμονώδη, φλεγμονώδη και πιθανώς λοιμώδη έκκριση
Κρύσταλλοι	Επιβεβαίωση ουρικής αρθρίτιδας ή νόσου εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου
Χρώση Gram και καλλιέργεια	Αναζήτηση για βακτηριακή λοίμωξη
Πρόσθετες εξετάσεις	Διευκρίνιση περίπλοκων ή αμφιλεγόμενων υποθέσεων

Αυτός ο πίνακας δείχνει γιατί η εξέταση του αρθρικού υγρού δεν περιορίζεται σε μία γραμμή στη φόρμα. [6]

Όταν η έρευνα είναι πραγματικά ενδεδειγμένη

Η πιο συχνή ένδειξη είναι η οξεία μονοαρθρίτιδα, ειδικά εάν η άρθρωση είναι ζεστή, επώδυνη και πρησμένη. Σε αυτή την περίπτωση, είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί γρήγορα η σηπτική αρθρίτιδα από την ουρική αρθρίτιδα, τη νόσο εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου, την αντιδραστική αρθρίτιδα, την τραυματική αιμάρθρωση και την επιδείνωση της χρόνιας αρθρίτιδας. Οι πηγές τονίζουν ότι σε περιπτώσεις ανεξήγητης αρθρικής συλλογής, η αναρρόφηση και η ανάλυση υγρών θα πρέπει να πραγματοποιούνται χωρίς αδικαιολόγητη καθυστέρηση. [7]

Η δεύτερη σημαντική ένδειξη είναι η υποψία σηπτικής αρθρίτιδας. Οι τρέχουσες οδηγίες για τη σηπτική αρθρίτιδα της αυτοφυούς άρθρωσης απαιτούν έλεγχο του αρθρικού υγρού πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας, εκτός εάν αυτό οδηγήσει σε επικίνδυνη καθυστέρηση της θεραπείας. Ο λόγος είναι απλός: μετά τα αντιβιοτικά, η πιθανότητα ανάπτυξης καλλιέργειας μειώνεται και οι διαγνωστικές ιδιότητες της κυτταρικής σύνθεσης αλλάζουν. [8]

Η τρίτη ένδειξη είναι η υποψία κρυσταλλικής αρθρίτιδας. Για την ουρική αρθρίτιδα, η παρουσία κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε μια συμπτωματική άρθρωση επαρκεί για την ταξινόμηση της νόσου, ενώ για τη νόσο εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου, το αρθρικό υγρό παραμένει το διαγνωστικό πρότυπο και ταυτόχρονα βοηθά στον αποκλεισμό της λοίμωξης, η οποία μπορεί μερικές φορές να συνυπάρχει με την κρυσταλλική απόφυση. [9]

Η μελέτη είναι επίσης χρήσιμη σε χρόνιες υποτροπιάζουσες συλλογές, άτυπη αρθρίτιδα, υποψία αιμάρθρωσης, όταν είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η επιλοίμωξη σε ρευματικές παθήσεις και πριν από ορισμένες ενδοαρθρικές επεμβάσεις. Οι ανασκοπήσεις της αρθροκέντησης και της συλλογής από την άρθρωση του γόνατος τονίζουν ότι οι συλλογές ασαφούς προέλευσης χρήζουν παρακέντησης και ανάλυσης. [10]

Σε παιδιά, ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και ασθενείς που λαμβάνουν ήδη αντιβακτηριακή θεραπεία, τα όρια ερμηνείας είναι ιδιαίτερα αναξιόπιστα. Σε αυτές τις ομάδες, δεν μπορεί κανείς να εφησυχάζει απλώς και μόνο λόγω μέτριας κυτταροβρίθειας ή αρνητικής χρώσης Gram. Εδώ, είναι ακόμη πιο σημαντικό να αξιολογηθεί ολόκληρο το κλινικό πλαίσιο, παρά ένας μόνο δείκτης. [11]

Κλινική κατάσταση	Πόσο ενδείκνυται η ανάλυση;
Οξεία μονοαρθρίτιδα	Σχεδόν άμεση ένδειξη
Υποψία σηπτικής αρθρίτιδας	Επείγοντα εμφανίζεται
Υποψία ουρικής αρθρίτιδας ή νόσου από εναπόθεση πυροφωσφορικού ασβεστίου	Ιδιαίτερα επιθυμητό για επιβεβαίωση
Ανεξήγητη αρθρική συλλογή	Εμφανίζεται
Αιμάρθρωση μετά από τραυματισμό	Συχνά χρήσιμο τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά
Χρόνια υποτροπιάζουσα έκκριση	Ενδείκνυται ανάλογα με την κλινική κατάσταση

Ο πίνακας αντικατοπτρίζει τα κύρια κλινικά σενάρια στα οποία η γενική κλινική ανάλυση του αρθρικού υγρού αλλάζει πραγματικά την τακτική. [12]

Πώς συλλέγεται το δείγμα και τι είναι σημαντικό πριν από την αποστολή στο εργαστήριο

Το δείγμα λαμβάνεται με αρθροκέντηση, μια ασηπτική παρακέντηση της άρθρωσης. Οι απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν κυτταρίτιδα ή άλλη ενεργό λοίμωξη του δέρματος στο προβλεπόμενο σημείο παρακέντησης, καθώς αυτό ενέχει τον κίνδυνο εισαγωγής λοίμωξης στην άρθρωση. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν διαταραχή της πήξης, την παρουσία αρθρικής πρόθεσης, ένα οξύ κάταγμα και παρακείμενη οστεομυελίτιδα. [13]

Η πλοήγηση με υπερήχους χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για παρακεντήσεις, ειδικά για βαθιές, μικρές ή δυσπρόσιτες αρθρώσεις. Βελτιώνει την ακρίβεια, επιτρέπει την ανίχνευση ακόμη και μικρών συλλογών και μειώνει τον αριθμό των επαναλαμβανόμενων προσπαθειών. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την άρθρωση του ισχίου και ορισμένες μικρότερες αρθρώσεις. [14]

Το προαναλυτικό στάδιο είναι κρίσιμο. Οι οδηγίες για την εργαστηριακή εργασία με αρθρικό υγρό υποδεικνύουν ότι για τις περισσότερες μελέτες, είναι επιθυμητό το δείγμα να παραδοθεί στο εργαστήριο το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση εντός 1 ώρας. Οι καθυστερήσεις οδηγούν σε κυτταρική υποβάθμιση, αλλαγές στις βιοχημικές παραμέτρους και μπορεί να επηρεάσουν την ανίχνευση κρυστάλλων. [15]

Η επιλογή του δοκιμαστικού σωλήνα εξαρτάται από την εξέταση που εκτελείται. Για βιοχημικές μελέτες, είναι κατάλληλοι οι σωλήνες χωρίς αντιπηκτικό. Για την κυτταρική σύνθεση, το ιξώδες και τους κρυστάλλους, χρησιμοποιείται συχνά υγρό EDTA ή σωλήνες χωρίς πρόσθετα. Για μικροβιολογία, χρησιμοποιείται αποστειρωμένο δοχείο. Εάν το υγρό είναι σπάνιο, συνήθως δίνεται προτεραιότητα στη μικροβιολογία, την κυτταρικότητα και τους κρυστάλλους. [16]

Η αποθήκευση του δείγματος είναι επίσης σημαντική για την ανάλυση κρυστάλλων. Η ψύξη μπορεί να προκαλέσει καθίζηση κρυστάλλων in vitro και να μεταβάλει το οπτικό πρότυπο. Επομένως, οι συστάσεις συνιστούν την εκτέλεση κρυσταλλοσκόπησης το συντομότερο δυνατό και σε θερμοκρασία δωματίου. Στην καθημερινή πρακτική, οι καθυστερήσεις και η ακατάλληλη αποθήκευση είναι από τις πιο συνηθισμένες αιτίες εσφαλμένης ερμηνείας. [17]

Στάδιο	Τι είναι σημαντικό να γίνει σωστά
Παρακέντηση	Αυστηρή ασηψία
Επιλογή τοποθεσίας	Μην τρυπάτε το μολυσμένο δέρμα.
Μεταφορά	Παράδοση του υλικού γρήγορα, κατά προτίμηση εντός 1 ώρας
Επιλογή δοκιμαστικού σωλήνα	Επιλογή για μια συγκεκριμένη δοκιμή
Κρύσταλλοι	Μην το βάζετε στο ψυγείο άσκοπα και παρακολουθήστε το όσο το δυνατόν νωρίτερα.
Μικροβιολογία	Χρησιμοποιήστε ένα αποστειρωμένο δοχείο και, ει δυνατόν, επαρκή όγκο.

Ο πίνακας υπογραμμίζει ότι τα σφάλματα πριν από το εργαστηριακό στάδιο μπορούν να καταστρέψουν ακόμη και ένα καλό κλινικό δείγμα. [18]

Τι περιλαμβάνεται σε μια γενική κλινική ανάλυση;

Το πρώτο μπλοκ είναι μια μακροσκοπική αξιολόγηση. Αμέσως μετά τη λήψη του δείγματος, αξιολογούνται το χρώμα, η διαφάνεια, η παρουσία θρόμβων, οι προσμίξεις αίματος, η πυώδης φύση και το ιξώδες. Το φυσιολογικό αρθρικό υγρό είναι συνήθως άχρωμο ή ανοιχτό κίτρινο και διαφανές, ενώ το φλεγμονώδες υγρό γίνεται πιο θολό και το αιμορραγικό υγρό αποκτά κοκκινωπή απόχρωση. [19]

Το δεύτερο μέρος είναι η κυτταρική σύνθεση. Καταμετράται ο συνολικός αριθμός των λευκοκυττάρων και προσδιορίζεται η αναλογία των ουδετερόφιλων. Αυτό το βήμα αποτελεί τη βάση για την παραδοσιακή διαίρεση της έκκρισης σε μη φλεγμονώδη, φλεγμονώδη και μολυσματική. Παρά τα αυθαίρετα όρια, χωρίς κυτταρικότητα, η σύγχρονη ερμηνεία είναι ουσιαστικά αδύνατη. [20]

Το τρίτο μπλοκ είναι η κρυσταλλική μικροσκοπία. Αυτή εκτελείται υπό πολωμένο φως, κατά προτίμηση με αντισταθμιστή. Αυτή είναι η τυπική μέθοδος για την επιβεβαίωση της ουρικής αρθρίτιδας και της νόσου εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου. Σε οποιαδήποτε ασαφή φλεγμονώδη μονοαρθρίτιδα, η αναζήτηση κρυστάλλων θεωρείται υποχρεωτική εάν το δείγμα είναι επαρκές. [21]

Το τέταρτο στάδιο είναι η μικροβιολογία. Το αρθρικό υγρό αποστέλλεται για χρώση κατά Gram και καλλιέργεια, συνήθως αερόβια και αναερόβια. Εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης, αυτό το στάδιο είναι ύψιστης προτεραιότητας, καθώς μπορεί να παράσχει αιτιολογική επιβεβαίωση και να βοηθήσει στην επιλογή αντιβακτηριακής θεραπείας. [22]

Το πέμπτο μπλοκ περιλαμβάνει πρόσθετες παραμέτρους. Ιστορικά, αυτές περιελάμβαναν γλυκόζη, πρωτεΐνη, ιξώδες, δοκιμασία βλεννίνης, γαλακτικό οξύ και άλλες παραμέτρους. Σήμερα, το γαλακτικό οξύ παραμένει το μεγαλύτερο ενδιαφέρον, ενώ η γλυκόζη και η πρωτεΐνη θεωρούνται πιο βοηθητικές και δεν έχουν επαρκή ανεξάρτητη διαγνωστική αξία για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της σηπτικής αρθρίτιδας. [23]

Στοιχείο ανάλυσης	Το κύριο έργο
Μακροσκοπία	Γρήγορος προσδιορισμός της φύσης της έκκρισης
Λευκοκύτταρα και αριθμός κυττάρων	Αξιολογήστε τον βαθμό φλεγμονής και τον κίνδυνο μόλυνσης
Μικροσκοπία πόλωσης	Επιβεβαίωση κρυσταλλικής αρθρίτιδας
Χρώση Gram	Γρήγορη αναζήτηση μικροοργανισμών
Σπορά	Επιβεβαίωση βακτηριακής λοίμωξης
Πρόσθετες βιοχημικές εξετάσεις	Διευκρινίστε πολύπλοκες περιπτώσεις, αλλά μην αντικαταστήσετε βασικές εξετάσεις

Αυτός ο πίνακας δείχνει τη λογική δομή της μελέτης: από τον γρήγορο προσανατολισμό έως την αιτιολογική επαλήθευση. [24]

Μακροσκοπία, κυτταρικότητα και βασική ερμηνεία

Η εμφάνιση του υγρού παραμένει χρήσιμη, αν και δεν είναι συγκεκριμένη. Το φυσιολογικό ή μη φλεγμονώδες υγρό συχνά εμφανίζεται διαυγές, άχρωμο ή ελαφρώς αχυροκίτρινο. Όσο υψηλότερη είναι η κυτταροβρίθεια και όσο μεγαλύτερες είναι οι πρωτεΐνες και οι κυτταρικές ακαθαρσίες, τόσο πιο θολό γίνεται το υγρό. Η πυώδης εμφάνιση αυξάνει σημαντικά την υποψία λοίμωξης, αλλά δεν την αποδεικνύει από μόνη της. [25]

Αιματηρό υγρό μπορεί να εμφανιστεί σε περίπτωση τραύματος, διαταραχής της πήξης, αιμάρθρωσης, αγγειακής βλάβης κατά την παρακέντηση και ορισμένων καρκινικών εξεργασιών. Η ξανθοχρωμία, μια κιτρινωπή-πορτοκαλί απόχρωση, υποδηλώνει προηγούμενη αιμορραγία και διάσπαση της αιμοσφαιρίνης. Η σκούρα καφέ ορώδης-αιματηρή συλλογή υποδηλώνει, ειδικότερα, μελαγχρωματική λαχνοειδή-οζώδη αρθρίτιδα. [26]

Τα παραδοσιακά όρια κυτταροβρίθειας είναι χρήσιμα αλλά όχι απόλυτα. Το μη φλεγμονώδες υγρό θεωρείται συνήθως ένας αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων μικρότερος από 2.000 ανά μικρολίτρο. Το φλεγμονώδες υγρό συχνά κυμαίνεται από περίπου 2.000 έως 50.000 ανά μικρολίτρο. Τιμές άνω των 50.000 ανά μικρολίτρο θεωρούνται από καιρό προειδοποιητικό σημάδι λοιμώδους αρθρίτιδας, αλλά δεν επιβεβαιώνουν από μόνες τους τη διάγνωση. [27]

Η αναλογία των ουδετερόφιλων ενισχύει τη διαγνωστική αξία της κυτταροβρίθειας. Ένα υψηλό ποσοστό ουδετερόφιλων αυξάνει την πιθανότητα μόλυνσης, αλλά παρατηρείται επίσης μια έντονη μετατόπιση των ουδετερόφιλων στην ουρική αρθρίτιδα και στην ασθένεια εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου. Ορισμένες πηγές υποδεικνύουν ότι οι μολυσματικές συλλογές συχνά περιέχουν περισσότερο από 75% ουδετερόφιλα, και σε σοβαρή φλεγμονή, η αναλογία μπορεί να υπερβαίνει το 90%, αν και αυτό δεν είναι ένα εντελώς συγκεκριμένο εύρημα. [28]

Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα αποτελούν οι ασθενείς που έχουν ήδη λάβει αντιβιοτικά, καθώς και όσοι πάσχουν από ανοσοανεπάρκεια. Η κυτταροβρίθειά τους μπορεί να είναι χαμηλότερη από τα συνήθη σημεία αναφοράς. Επομένως, η σύγχρονη προσέγγιση θεωρεί τον αριθμό των λευκοκυττάρων ως πιθανολογικό δείκτη και όχι ως άκαμπτο διαγνωστικό όριο. Αυτή είναι μια από τις πιο σημαντικές αλλαγές σε σύγκριση με παλαιότερα, απλοποιημένα μοντέλα. [29]

Κατηγορία έκχυσης	Λευκοκύτταρα σε υγρό	Τυπική ερμηνεία
Κανονικό ή σχεδόν κανονικό	Έως 200 ανά μικρολίτρο	Κανόνας
Μη φλεγμονώδες	Λιγότερο από 2000 ανά μικρολίτρο	Συχνότερα οστεοαρθρίτιδα, εκφυλιστικές και μηχανικές αιτίες
Εμπρηστικός	Περίπου 2000-50.000 ανά μικρολίτρο	Αυτοάνοση και κρυσταλλική αρθρίτιδα, ορισμένες λοιμώξεις
Έντονα φλεγμονώδες ή πιθανώς μολυσματικό	Πάνω από 50.000 ανά μικρολίτρο	Η σηπτική αρθρίτιδα είναι πιο πιθανή, αλλά δεν αποδεικνύεται αυτόματα.
Πολύ υψηλή κυτταρικότητα	Πάνω από 100.000 ανά μικρολίτρο	Η πιθανότητα μόλυνσης είναι υψηλότερη, αλλά απαιτείται το κατάλληλο πλαίσιο

Ο πίνακας αντικατοπτρίζει τις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές εργασίας και όχι τα απόλυτα άκαμπτα όρια. [30]

Κρύσταλλοι και αρθρίτιδα που προκαλείται από κρυστάλλους

Η ανίχνευση κρυστάλλων είναι ένα από τα πιο συγκεκριμένα στάδια ολόκληρης της ανάλυσης. Για την ουρική αρθρίτιδα, η ανίχνευση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε μια συμπτωματική άρθρωση αποτελεί επαρκές κριτήριο για την ταξινόμηση της νόσου. Αυτό σημαίνει ότι παρουσία τυπικών κρυστάλλων, ο ρόλος του αρθρικού υγρού είναι πιο σημαντικός από αυτόν των επιπέδων ουρικού οξέος στο αίμα, τα οποία μπορεί ακόμη και να είναι φυσιολογικά κατά τη διάρκεια μιας κρίσης. [31]

Για την ασθένεια εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου, το αρθρικό υγρό παραμένει επίσης το διαγνωστικό πρότυπο. Μια ανασκόπηση του 2023 τονίζει ότι η εξέταση υγρού όχι μόνο βοηθά στην επιβεβαίωση της κρυσταλλικής φύσης της διαδικασίας, αλλά ταυτόχρονα αποκλείει τη σηπτική αρθρίτιδα, καθώς οι δύο παθήσεις μπορεί να είναι κλινικά πολύ παρόμοιες. [32]

Οι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου έχουν συνήθως σχήμα βελόνας και εμφανίζουν έντονη αρνητική διπλή διάθλαση υπό αντισταθμισμένο πολωμένο φως. Οι κρύσταλλοι πυροφωσφορικού ασβεστίου έχουν συχνότερα ρομβοειδές σχήμα και εμφανίζουν ασθενή θετική διπλή διάθλαση ή ακόμη και ένα μόλις αισθητό αποτέλεσμα. Επομένως, μια σίγουρη ερμηνεία απαιτεί έναν έμπειρο ειδικό και κατάλληλη τεχνική μικροσκοπίας. [33]

Οι τρέχουσες εργαστηριακές οδηγίες τονίζουν ότι η κρυσταλλοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό μετά την παρακέντηση και σε θερμοκρασία δωματίου. Η θερμοκρασία, το pH και ο χρόνος αποθήκευσης μπορούν να μεταβάλουν τη διαλυτότητα και τις οπτικές ιδιότητες των κρυστάλλων. Επομένως, η καθυστερημένη εξέταση μπορεί να είναι λιγότερο αξιόπιστη από ένα φρέσκο δείγμα. [34]

Η πιο σημαντική κλινική αρχή: η παρουσία κρυστάλλων δεν αποκλείει τη μόλυνση. Τόσο οι κατευθυντήριες γραμμές για τη σηπτική αρθρίτιδα όσο και οι ανασκοπήσεις επείγουσας διάγνωσης τονίζουν ότι η ουρική αρθρίτιδα ή η νόσος εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου μπορούν να συνυπάρχουν με μια βακτηριακή διαδικασία. Επομένως, εάν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία μόλυνσης, η αναζήτηση μικροβιακής αιτίας δεν πρέπει να εγκαταλειφθεί απλώς και μόνο επειδή έχουν ήδη ανιχνευθεί κρύσταλλοι. [35]

Τύπος κρυστάλλων	Τι σημαίνει αυτό;	Τυπική θέα
Μονοουρικό νάτριο	Αρθρίτιδα	Βελονοειδές, έντονα αρνητική διπλοθλαστικότητα
Πυροφωσφορικό ασβέστιο	Νόσος εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου	Ρομβοειδές, ασθενής θετική διπλοθλαστικότητα
Υδροξυαπατίτης	Σπάνιες αρθροπάθειες που σχετίζονται με την απατίτη	Κακή ορατότητα με συμβατική πολωτική μικροσκοπία
Κρύσταλλοι κορτικοστεροειδών μετά την ένεση	Πιθανό τεχνητό αποτέλεσμα μετά τη θεραπεία	Μπορεί να μιμείται παθολογικούς κρυστάλλους

Ο πίνακας είναι σημαντικός για την κατανόηση ότι οι κρύσταλλοι δεν είναι απλώς «υπάρχουν ή δεν υπάρχουν», αλλά αποτελούν μια ολοκληρωμένη μορφολογική διάγνωση. [36]

Σεπτική αρθρίτιδα και το μικροβιολογικό μέρος της ανάλυσης

Εάν υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, το αρθρικό υγρό θα πρέπει να εξεταστεί για βακτήρια, κυτταροβρίθεια και κρυστάλλους, κάτι που αποτελεί προτεραιότητα εάν ο όγκος είναι περιορισμένος. Οι τρέχουσες οδηγίες για τη σηπτική αρθρίτιδα της αυτοφυούς άρθρωσης αναφέρουν τα εξής: η βακτηριακή ταυτοποίηση, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων με το ποσοστό ουδετερόφιλων και η ανίχνευση κρυστάλλων είναι το βασικό ελάχιστο. [37]

Ένας αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων μεγαλύτερος από 50.000 ανά μικρολίτρο θεωρείται ύποπτος για σηπτική αρθρίτιδα, αλλά δεν επαρκεί για τη διάγνωση από μόνος του. Ένας αριθμός μικρότερος από 25.000 μειώνει την πιθανότητα μόλυνσης, αλλά δεν την αποκλείει. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό να θυμόμαστε επειδή η παλιά προσέγγιση της χρήσης ενός «μαγικού ορίου» 50.000 συχνά οδηγούσε σε σφάλματα και προς τις δύο κατευθύνσεις. [38]

Η χρώση κατά Gram είναι χρήσιμη, αλλά η ευαισθησία της είναι περιορισμένη. Σύμφωνα με μια ανασκόπηση της επείγουσας διαγνωστικής, η ευαισθησία μπορεί να είναι περίπου 29-65% για λοιμώξεις θετικές κατά Gram, χαμηλότερη για λοιμώξεις αρνητικές κατά Gram και πολύ χαμηλή για γονοκοκκική αρθρίτιδα. Επομένως, ένα αρνητικό τεστ Παπανικολάου δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως επιχείρημα κατά της λοίμωξης εάν η κλινική εικόνα είναι ανησυχητική. [39]

Η καλλιέργεια παραμένει το μικροβιολογικό πρότυπο, αν και δεν είναι τέλεια. Μια ανασκόπηση του 2018 σημείωσε ότι οι καλλιέργειες αρθρικού υγρού λαμβάνονται σε περίπου 80% των περιπτώσεων μη γονοκοκκικής σηπτικής αρθρίτιδας και τα αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται σε αντιβιοτικά, χαμηλό αριθμό βακτηρίων, κακή συλλογή ή προβλήματα μεταφοράς. Για τη βελτίωση της ευαισθησίας, συνιστάται η συλλογή μεγαλύτερου όγκου υλικού και η χρήση φιαλών καλλιέργειας αίματος, εάν το υπαγορεύει η εργαστηριακή πρακτική. [40]

Μελετώνται και άλλοι δείκτες, αλλά ο ρόλος τους είναι προς το παρόν περιορισμένος. Το γαλακτικό αρθρικό θεωρείται χρήσιμος συμπληρωματικός δείκτης και τα μοριακά πάνελ και η πολλαπλή αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης μπορούν να παρέχουν αποτελέσματα ταχύτερα από την καλλιέργεια, μερικές φορές μέσα σε λίγες ώρες. Ωστόσο, δεν αντικαθιστούν ακόμη την τυπική μικροβιολογία και χρησιμοποιούνται ως συμπλήρωμα, όχι ως πλήρης αντικατάσταση. [41]

Σημείο	Τι σημαίνει υπέρ της μόλυνσης;
Πυώδης ή πολύ θολή έκκριση	Αυξάνεται η υποψία για σηπτική αρθρίτιδα
Λευκοκύτταρα μεγαλύτερα από 50.000 ανά μικρολίτρο	Η μόλυνση είναι πιθανή, αλλά δεν έχει αποδειχθεί.
Υψηλό ποσοστό ουδετερόφιλων	Αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης
Θετική χρώση Gram	Ένα ισχυρό επιχείρημα για τη μόλυνση
Θετική κουλτούρα	Αιτιολογική επιβεβαίωση
Υψηλός κλινικός κίνδυνος με αρνητικές εξετάσεις	Η μόλυνση δεν μπορεί ακόμη να αποκλειστεί άμεσα.

Ο πίνακας δείχνει ότι η διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας βασίζεται σε έναν συνδυασμό δεδομένων και όχι σε μία μόνο εξέταση. [42]

Αιμορραγικές και μη φλεγμονώδεις συλλογές

Δεν κάθε έκκριση σχετίζεται με ενεργό φλεγμονή ή λοίμωξη. Το μη φλεγμονώδες αρθρικό υγρό είναι πιο συχνό στην οστεοαρθρίτιδα, την εκφυλιστική βλάβη του μηνίσκου, την οστεονέκρωση, τη νευροαρθροπάθεια Charcot και ορισμένες ενδοκρινικές και μεταβολικές παθήσεις. Χαρακτηρίζεται από σχετικά χαμηλή κυτταροβρίθεια, συνήθως λιγότερα από 2.000 λευκά αιμοσφαίρια ανά μικρολίτρο, με κυρίαρχα τα μονοπύρηνα κύτταρα. [43]

Μακροσκοπικά, το μη φλεγμονώδες υγρό είναι συχνά διαυγές ή ελαφρώς αχυροκίτρινο, με διατηρημένο ιξώδες. Οι ανασκοπήσεις της μακροσκοπικής εξέτασης του αρθρικού υγρού τονίζουν ότι η θολότητα αντανακλά κυρίως την αυξημένη κυτταροβρίθεια. Αυτό καθιστά την εμφάνιση έναν χρήσιμο πρώτο, αλλά όχι τελικό, οδηγό. [44]

Το αιμορραγικό υγρό απαιτεί ξεχωριστή ερμηνεία. Μπορεί να σχετίζεται με τραύμα, διαταραχές πήξης, αιμορροφιλία, αγγειακή βλάβη κατά την ίδια την παρακέντηση, αρθρικές αποφύσεις που μοιάζουν με όγκο και ενδοαρθρικό κάταγμα. Η παρουσία σταγονιδίων λίπους υπό πολωτικό μικροσκόπιο θα πρέπει να υποδηλώνει ενδοαρθρικό κάταγμα. [45]

Μερικές φορές συνυπάρχουν τραύμα και φλεγμονή, επομένως η αιματηρή φύση του υγρού δεν εξαλείφει την ανάγκη αξιολόγησης της κυτταροβρίθειας, των κρυστάλλων και της μικροβιολογίας, εάν απαιτείται κλινικά. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται με υψηλή κυτταροβρίθεια παρουσία τραυματικού ιστορικού: ένας υψηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων μετά από τραύμα δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα μόνο στο αίμα. [46]

Οι δοκιμές ιξώδους και βλεννίνης έχουν ιστορική αξία, αλλά σήμερα παίζουν δευτερεύοντα ρόλο. Η μείωση του ιξώδους είναι χαρακτηριστική της φλεγμονής, αλλά στην πραγματική διαγνωστική, η κυτταρικότητα, οι κρύσταλλοι, η καλλιέργεια και η κλινική εικόνα παραμένουν καθοριστικές. Αυτό είναι ένα σημαντικό παράδειγμα του πώς οι παλαιότερες εργαστηριακές εξετάσεις διατηρούν δευτερεύουσα, αλλά όχι κεντρική, σημασία. [47]

Τύπος έκκρισης	Τυπικά σημάδια
Κανονικός	Διαφανές, άχρωμο ή ανοιχτό κίτρινο, πολύ χαμηλής κυτταροβρίθειας
Μη φλεγμονώδες	Διαυγή ή ελαφρώς κίτρινα, λευκά αιμοσφαίρια συνήθως λιγότερα από 2000 ανά μικρολίτρο
Εμπρηστικός	Πιο θολό, αυξημένη κυτταρικότητα
Αιμορροών	Κοκκινωπό ή καφέ, περιέχει ερυθρά αιμοσφαίρια
Πυώδης	Θολό, παχύρρευστο, έντονα φλεγμονώδες, πιθανή λοίμωξη

Αυτός ο πίνακας βοηθά στη συσχέτιση της εμφάνισης του υγρού με πιθανά κλινικά σενάρια.[48]

Περιορισμοί της ανάλυσης και συνήθεις διαγνωστικές παγίδες

Η πρώτη και πιο σημαντική παγίδα είναι η προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία. Εάν τα αντιβιοτικά ξεκινήσουν πριν από την παρακέντηση, η ευαισθησία της καλλιέργειας μειώνεται και η κυτταροβρίθεια μπορεί να μειωθεί. Ως αποτέλεσμα, ο γιατρός λαμβάνει ένα «ασαφές» αποτέλεσμα όπου η λοίμωξη είναι στην πραγματικότητα παρούσα. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι οδηγίες για τη σηπτική αρθρίτιδα συνιστούν τόσο επιτακτικά τη συλλογή του δείγματος πριν από την πρώτη δόση αντιβιοτικών, εάν είναι ασφαλές να το πράξουν. [49]

Η δεύτερη παγίδα είναι η υπερεκτίμηση των κρυστάλλων. Η ανίχνευση μονονατρίου ουρικού ή πυροφωσφορικού ασβεστίου είναι πράγματι πολύ σημαντική, αλλά δεν αποκλείει αυτόματα τη σηπτική αρθρίτιδα από τη διάγνωση. Αυτός ο κανόνας επαναλαμβάνεται σε αρκετές σύγχρονες πηγές και παραμένει ένας από τους πιο κλινικά σημαντικούς. [50]

Η τρίτη παγίδα βασίζεται αποκλειστικά στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων. Μια τιμή μεγαλύτερη από 50.000 ανά μικρολίτρο είναι ανησυχητική, αλλά δεν υποδηλώνει αυτόματα λοίμωξη, και μια τιμή κάτω από αυτό το όριο δεν εγγυάται την απουσία της. Μια πρώιμη βακτηριακή διεργασία, η γονοκοκκική λοίμωξη, η ανοσοανεπάρκεια και η αντιβιοτική θεραπεία που έχει ήδη ξεκινήσει μπορούν να αποδώσουν χαμηλότερους αριθμούς, ενώ η κρυσταλλική αρθρίτιδα μπορεί να αποδώσει πολύ υψηλούς αριθμούς. [51]

Η τέταρτη παγίδα είναι τα προαναλυτικά σφάλματα. Εάν το δείγμα έχει μείνει για πολύ καιρό, έχει αποθηκευτεί ακατάλληλα, έχει ψυχθεί πριν από την κρυσταλλογραφία ή έχει συλλεχθεί σε ακατάλληλο σωληνάριο, ορισμένα από τα δεδομένα μπορεί να καταστούν αναξιόπιστα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για την κυτταρική σύνθεση, τη γλυκόζη και τους κρυστάλλους. [52]

Η πέμπτη παγίδα είναι η προσπάθεια χρήσης δευτερογενών εξετάσεων αντί για πρωτογενείς. Για παράδειγμα, η γλυκόζη και η πρωτεΐνη στο υγρό μπορεί να αλλοιωθούν, αλλά από μόνες τους δεν μπορούν να επιβεβαιώσουν ή να αποκλείσουν αξιόπιστα τη σηπτική αρθρίτιδα. Επομένως, δεν θα πρέπει να αντικαθιστούν την κυτταροβρίθεια, τη μικροβιολογία και την ανίχνευση κρυστάλλων. [53]

Τι να κάνετε μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων

Εάν το υγρό δεν είναι φλεγμονώδες, απαλλαγμένο από κρυστάλλους και δεν υπάρχουν σημάδια λοίμωξης, το επόμενο βήμα είναι συνήθως η αναζήτηση εκφυλιστικής, μηχανικής ή τραυματικής αιτίας της συλλογής. Σε αυτή την περίπτωση, η κλινική προσέγγιση διαφέρει από αυτήν για φλεγμονώδεις ή μολυσματικές διεργασίες και συχνά περιλαμβάνει απεικόνιση, αποφόρτιση των αρθρώσεων και θεραπεία της υποκείμενης ορθοπεδικής πάθησης. [54]

Εάν ανιχνευθούν κρύσταλλοι και δεν υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης, η κρυσταλλική αρθρίτιδα είναι πιθανότερη, αλλά η κλινική παρατήρηση παραμένει απαραίτητη. Η έλλειψη βελτίωσης, ο αυξανόμενος πόνος, ο πυρετός ή τα σοβαρά συστηματικά συμπτώματα θα πρέπει να οδηγήσουν σε μια δεύτερη εξέταση της πιθανότητας βακτηριακής διεργασίας, ακόμη και αν είχαν ήδη ανιχνευθεί κρύσταλλοι στο αρχικό δείγμα. [55]

Εάν τα μικροβιολογικά δεδομένα είναι θετικά ή ένας συνδυασμός χαρακτηριστικών υποδηλώνει σηπτική αρθρίτιδα, η θεραπεία ξεκινά επειγόντως. Οι ανασκοπήσεις και οι οδηγίες τονίζουν ότι η καθυστέρηση αυξάνει τον κίνδυνο καταστροφής των αρθρώσεων και συστηματικών επιπλοκών. Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει αναρρόφηση, αντιβιοτική θεραπεία και εξέταση επαναλαμβανόμενης παροχέτευσης ή χειρουργικού καθαρισμού. [56]

Εάν το αποτέλεσμα είναι «οριακό», για παράδειγμα, η κυτταροβρίθεια είναι μέτρια αυξημένη, η χρώση κατά Gram είναι αρνητική και δεν υπάρχουν κρύσταλλοι, η απόφαση λαμβάνεται με βάση έναν συνδυασμό δεδομένων: κλινική εικόνα, φλεγμονώδεις δείκτες αίματος, απεικόνιση, καλλιέργειες αίματος, επαναλαμβανόμενη αναρρόφηση και εξέλιξη κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η σύγχρονη πρακτική αναγνωρίζει ότι ορισμένες περιπτώσεις δεν ταιριάζουν σε απλά πρότυπα ακόμη και κατά την πρώτη παρακέντηση. [57]

Είναι σημαντικό να καταγράφονται όχι μόνο τα εργαστηριακά δεδομένα, αλλά και ο χρόνος συλλογής, η εμφάνιση του υγρού, ο όγκος, οι συνθήκες μεταφοράς και οποιαδήποτε προηγούμενη θεραπεία. Δεν πρόκειται για τυπικότητα, αλλά για πληροφορίες που βοηθούν στην ορθή ερμηνεία αμφιλεγόμενων αποτελεσμάτων και εξηγούν γιατί ορισμένες εξετάσεις ήταν αξιόπιστες ενώ άλλες ήταν περιορισμένες. [58]

Συχνές ερωτήσεις

1. Τι είναι η γενική ανάλυση του αρθρικού υγρού;
Πρόκειται για μια ολοκληρωμένη μελέτη του αρθρικού υγρού που συνήθως περιλαμβάνει μακροσκοπική εξέταση, κυτταρική σύνθεση, ανίχνευση κρυστάλλων, χρώση Gram, καλλιέργεια και μερικές φορές πρόσθετες βιοχημικές παραμέτρους. Ο κύριος σκοπός της είναι η διαφοροποίηση μεταξύ μη φλεγμονωδών, φλεγμονωδών, αιμορραγικών και μολυσματικών συλλογών. [59]

2. Πότε είναι ιδιαίτερα απαραίτητη αυτή η ανάλυση;
Πρώτα απ 'όλα, σε οξεία μονοαρθρίτιδα, υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, ουρική αρθρίτιδα, νόσο εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου και ανεξήγητη αρθρική συλλογή. [60]

3. Μπορεί μόνο η μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων να διαγνώσει τη σηπτική αρθρίτιδα;
Όχι. Ένα επίπεδο μεγαλύτερο από 50.000 ανά μικρολίτρο θεωρείται ύποπτο αλλά ανεπαρκές από μόνο του, και ένα επίπεδο κάτω από αυτό το όριο δεν αποκλείει τη μόλυνση.[61]

4. Εάν βρεθούν κρύσταλλοι στο υγρό, μπορεί να αποκλειστεί η λοίμωξη;
Όχι. Οι τρέχουσες οδηγίες δείχνουν σαφώς ότι η κρυσταλλική και η σηπτική αρθρίτιδα μπορούν να συνυπάρχουν. [62]

5. Τι θεωρείται το χρυσό πρότυπο για την επιβεβαίωση της ουρικής αρθρίτιδας;
Ανίχνευση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε συμπτωματική άρθρωση ή θύλακο. [63]

6. Ποιο θεωρείται το διαγνωστικό πρότυπο για την ασθένεια εναπόθεσης πυροφωσφορικού ασβεστίου;
Εξέταση αρθρικού υγρού για την αποκάλυψη χαρακτηριστικών κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου υπό πολωμένο φως. [64]

7. Πόσο αξιόπιστη είναι η χρώση Gram;
Είναι χρήσιμη, αλλά η ευαισθησία της είναι περιορισμένη. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη σηπτική αρθρίτιδα. [65]

8. Γιατί είναι σημαντικό να γίνεται παρακέντηση πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών;
Επειδή τα αντιβιοτικά μειώνουν την πιθανότητα ανάπτυξης καλλιέργειας και μπορούν να αλλάξουν την κυτταρική σύνθεση του υγρού, καθιστώντας δύσκολη τη διάγνωση της λοίμωξης. [66]

9. Τι συμβαίνει εάν το δείγμα παραδοθεί στο εργαστήριο πολύ αργά;
Ο αριθμός των κυττάρων μπορεί να μειωθεί, οι βιοχημικές παράμετροι μπορεί να αλλάξουν και το κρυσταλλικό μοτίβο μπορεί να παραμορφωθεί, ειδικά εάν δεν πληρούνται οι συνθήκες αποθήκευσης. [67]

10. Είναι δυνατόν να αποφευχθεί η παρακέντηση εάν οι εξετάσεις αίματος δείχνουν ήδη φλεγμονή;
Συνήθως όχι, εκτός εάν πρόκειται για οξεία μονοαρθρίτιδα ή υπάρχει υποψία λοίμωξης. Οι εξετάσεις αίματος είναι χρήσιμες, αλλά δεν αντικαθιστούν την εξέταση του ίδιου του αρθρικού υγρού. [68]

Σύναψη

Η γενική κλινική ανάλυση του αρθρικού υγρού παραμένει μια από τις βασικές εξετάσεις για επώδυνες και πρησμένες αρθρώσεις. Η μεγαλύτερη αξία της έγκειται στην ικανότητά της να διαφοροποιεί γρήγορα μεταξύ κρυσταλλικών αποφύσεων, μη φλεγμονωδών συλλογών, αιμάρθρωσης και πιθανής σηπτικής αρθρίτιδας. Αλλά η δύναμη αυτής της μεθόδου δεν έγκειται μόνο στον αριθμό, αλλά στον συνδυασμό μακροσκοπικής εξέτασης, κυτταρικότητας, κρυστάλλων, μικροβιολογίας και κλινικού πλαισίου. [69]

Οι σημαντικότερες σύγχρονες αρχές είναι οι εξής: το δείγμα πρέπει να συλλέγεται νωρίς, κατά προτίμηση πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών· οι κρύσταλλοι δεν αποκλείουν τη μόλυνση· ο υψηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων δεν υποδηλώνει αυτόματα σηπτική αρθρίτιδα· και τα σφάλματα αποθήκευσης και μεταφοράς μπορούν να διαστρεβλώσουν σοβαρά τα αποτελέσματα. Επομένως, η σωστή διάγνωση του αρθρικού υγρού απαιτεί όχι μόνο εργαστηριακές εξετάσεις αλλά και σωστή κλινική διαχείριση ολόκληρης της διαδικασίας. [70]