Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου είναι ένα φάσμα φλεγμονωδών παθήσεων στο ανώτερο αναπαραγωγικό σύστημα στις γυναίκες και μπορεί να περιλαμβάνει οποιονδήποτε συνδυασμό ενδομητρίτιδας, σαλπιγγίτιδας, σαλπιγγοωοθηκικού αποστήματος και πυελικής περιτονίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

Στις περισσότερες περιπτώσεις, εμπλέκονται σεξουαλικά μεταδιδόμενοι οργανισμοί, ιδιαίτερα τα N. gonorrhoeae και C. trachomatis. Ωστόσο, η πυελική φλεγμονώδης νόσος μπορεί να προκληθεί από οργανισμούς που αποτελούν μέρος της κολπικής χλωρίδας, όπως τα αναερόβια, το G. vaginalis, το H. influenzae, τα gram-αρνητικά εντεροβακτήρια και ο Streptococcus agalactiae. Ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν επίσης ότι τα M. hominis και U. urealyticum μπορεί να είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της πυελικής φλεγμονώδους νόσου.

Αυτές οι ασθένειες προκαλούνται από γονοκόκκους, χλαμύδια, στρεπτόκοκκους, σταφυλόκοκκους, μυκοπλάσματα, E. coli, εντερόκοκκους και Proteus. Τα αναερόβια παθογόνα (βακτηριοειδή) παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνισή τους. Κατά κανόνα, οι φλεγμονώδεις διεργασίες προκαλούνται από μικτή μικροχλωρίδα.

Τα παθογόνα των φλεγμονωδών ασθενειών εισάγονται συχνότερα από έξω (εξωγενής λοίμωξη). λιγότερο συχνές είναι οι διεργασίες των οποίων η προέλευση σχετίζεται με τη διείσδυση μικροβίων από τα έντερα ή άλλες εστίες λοίμωξης στο σώμα της γυναίκας (ενδογενής λοίμωξη). Οι φλεγμονώδεις ασθένειες σηπτικής αιτιολογίας εμφανίζονται όταν διαταράσσεται η ακεραιότητα των ιστών (πύλη εισόδου της λοίμωξης).

[ 3 ]

Έντυπα

Οι φλεγμονώδεις ασθένειες των άνω γεννητικών οργάνων ή οι φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων περιλαμβάνουν φλεγμονή του ενδομητρίου (μυομητρίου), των σαλπίγγων, των ωοθηκών και του πυελικού περιτοναίου. Η μεμονωμένη φλεγμονή αυτών των οργάνων της γεννητικής οδού είναι σπάνια στην κλινική πράξη, καθώς όλα αντιπροσωπεύουν ένα ενιαίο λειτουργικό σύστημα.

Με βάση την κλινική πορεία της νόσου και με βάση παθομορφολογικές μελέτες, διακρίνονται δύο κλινικές μορφές πυώδους φλεγμονωδών ασθενειών των εσωτερικών γεννητικών οργάνων: απλές και περίπλοκες, οι οποίες τελικά καθορίζουν την επιλογή των τακτικών διαχείρισης.

Οι απλές μορφές περιλαμβάνουν:

• ενδομητρίτιδα,
• οξεία πυώδης σαλπιγγίτιδα,
• πυελοπεριτονίτιδα,

Οι περίπλοκες περιλαμβάνουν όλους τους ενθυλακωμένους φλεγμονώδεις όγκους των εξαρτημάτων - πυώδεις σχηματισμούς των σωληναρίων-ωοθηκών.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οποιαδήποτε μορφή φλεγμονώδους νόσου των άνω γυναικείων γεννητικών οργάνων μπορεί να περιπλεχθεί από την ανάπτυξη μιας οξείας πυώδους διαδικασίας.

[ 4 ], [ 5 ]

Διαγνωστικά φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

Η διάγνωση τίθεται με βάση τα παράπονα του ασθενούς, το ιστορικό ζωής και ασθένειας, τη γενική εξέταση και τα αποτελέσματα της γυναικολογικής εξέτασης. Λαμβάνονται υπόψη η φύση των μορφολογικών αλλαγών στα εσωτερικά γεννητικά όργανα (σαλπιγγοωοφορίτιδα, ενδομητρίτιδα, ενδομυομητρίτιδα, σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα, πυοσάλπιγγες, φλεγμονώδης σαλπιγγοωοθηκικός σχηματισμός, πυελοπεριτονίτιδα, περιτονίτιδα) και η πορεία της φλεγμονώδους διαδικασίας (οξεία, υποξεία, χρόνια). Η διάγνωση πρέπει να αντικατοπτρίζει την παρουσία συνυπαρχόντων γυναικολογικών και εξωγεννητικών ασθενειών.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση εκκρίσεων από την ουρήθρα, τον κόλπο, τον αυχενικό σωλήνα (εάν είναι απαραίτητο, πλύσεις από το ορθό) προκειμένου να προσδιοριστεί η χλωρίδα και η ευαισθησία του απομονωμένου παθογόνου στα αντιβιοτικά, καθώς και εκκρίσεις από τις σάλπιγγες, περιεχόμενα της κοιλιακής κοιλότητας (έκκριση), που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης ή λαπαροτομίας.

Για τον προσδιορισμό του βαθμού των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας, συνιστάται να προσδιοριστεί ο αριθμός των ερυθροκυττάρων, η συσσωμάτωση των ερυθροκυττάρων, ο αιματοκρίτης, ο αριθμός των αιμοπεταλίων και η συσσωμάτωσή τους. Από τους δείκτες μη ειδικής προστασίας, θα πρέπει να προσδιοριστεί η φαγοκυτταρική δράση των λευκοκυττάρων.

Για τον προσδιορισμό της συγκεκριμένης αιτιολογίας της νόσου χρησιμοποιούνται ορολογικές και ανοσοενζυμικές μέθοδοι. Εάν υπάρχει υποψία φυματίωσης, πρέπει να διενεργούνται αντιδράσεις φυματίνης.

Πρόσθετες ενόργανες μέθοδοι περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία μικρών οργάνων και λαπαροσκόπηση. Εάν η λαπαροσκόπηση δεν είναι δυνατή, πραγματοποιείται παρακέντηση της κοιλιακής κοιλότητας μέσω του οπίσθιου κόλπου.

[ 6 ], [ 7 ]

Σημειώσεις διάγνωσης

Λόγω του ευρέος φάσματος συμπτωμάτων και σημείων, η διάγνωση της οξείας πυελικής φλεγμονώδους νόσου στις γυναίκες παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες. Πολλές γυναίκες με πυελική φλεγμονώδη νόσο έχουν ήπια έως μέτρια συμπτώματα που δεν αναγνωρίζονται πάντα ως πυελική φλεγμονώδης νόσος. Κατά συνέπεια, η καθυστέρηση στη διάγνωση και την κατάλληλη θεραπεία οδηγεί σε φλεγμονώδεις επιπλοκές στην ανώτερη αναπαραγωγική οδό. Η λαπαροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ακριβέστερη διάγνωση της σαλπιγγίτιδας και για μια πιο ολοκληρωμένη βακτηριολογική διάγνωση. Ωστόσο, αυτή η διαγνωστική τεχνική συχνά δεν είναι διαθέσιμη σε οξείες περιπτώσεις ή σε ηπιότερες περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα είναι ήπια ή ασαφή. Επιπλέον, η λαπαροσκόπηση δεν είναι κατάλληλη για την ανίχνευση ενδομητρίτιδας και ήπιας φλεγμονής των σαλπίγγων. Επομένως, κατά κανόνα, η διάγνωση της πυελικής φλεγμονώδους νόσου γίνεται με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά.

Η κλινική διάγνωση της οξείας πυελικής φλεγμονώδους νόσου δεν είναι επίσης επαρκώς καθορισμένη. Τα δεδομένα δείχνουν ότι η κλινική διάγνωση της συμπτωματικής πυελικής φλεγμονώδους νόσου έχει θετικές προγνωστικές τιμές (PPVs) για τη σαλπιγγίτιδα από 65% έως 90% σε σύγκριση με τη λαπαροσκόπηση ως πρότυπο. Οι PPVs για την κλινική διάγνωση της οξείας πυελικής φλεγμονώδους νόσου ποικίλλουν ανάλογα με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά και τον τύπο του περιβάλλοντος υγειονομικής περίθαλψης. Είναι υψηλότερες σε σεξουαλικά ενεργές νεαρές γυναίκες (ειδικά εφήβους), σε ασθενείς που προσέρχονται σε κλινικές ΣΜΝ ή σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης γονόρροιας και χλαμυδίων. Ωστόσο, κανένα μεμονωμένο κριτήριο ιστορικού, φυσικής κατάστασης ή εργαστηριακής εξέτασης δεν έχει ίση ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση ενός οξέος επεισοδίου πυελικής φλεγμονώδους νόσου (δηλαδή, ένα κριτήριο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό όλων των περιπτώσεων Πυελικής φλεγμονώδους νόσου και για τον αποκλεισμό όλων των γυναικών χωρίς πυελική φλεγμονώδη νόσο). Όταν συνδυάζονται διαγνωστικές τεχνικές που βελτιώνουν είτε την ευαισθησία (εντοπίζουν περισσότερες γυναίκες με ΠΥΝ) είτε την ειδικότητα (αποκλείουν περισσότερες γυναίκες που δεν έχουν ΠΥΝ), το κάνουν αυτό εις βάρος η μία της άλλης. Για παράδειγμα, η απαίτηση δύο ή περισσότερων κριτηρίων αποκλείει περισσότερες γυναίκες χωρίς ΠΥΝ, αλλά μειώνει επίσης τον αριθμό των γυναικών με ΠΥΝ που εντοπίζονται.

Ένας μεγάλος αριθμός επεισοδίων πυελικής φλεγμονώδους νόσου παραμένει αδιάγνωστος. Αν και ορισμένες γυναίκες με PID είναι ασυμπτωματικές, άλλες παραμένουν αδιάγνωστες επειδή ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης δεν ερμηνεύει σωστά ανεπαίσθητα ή μη ειδικά συμπτώματα και σημεία, όπως ασυνήθιστη αιμορραγία, δυσπαρευνία ή κολπικές εκκρίσεις («άτυπη PID»). Λόγω των διαγνωστικών δυσκολιών και της πιθανότητας βλάβης στην αναπαραγωγική ικανότητα σε γυναίκες με ακόμη και ήπια ή άτυπη PID, οι ειδικοί συνιστούν στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να χρησιμοποιούν ένα «χαμηλό όριο» για τη διάγνωση της PID. Ακόμα και υπό αυτές τις συνθήκες, η επίδραση της έγκαιρης θεραπείας στην κλινική έκβαση σε γυναίκες με ασυμπτωματική ή άτυπη PID είναι άγνωστη. Αυτές οι οδηγίες για τη διάγνωση της PID έχουν ως στόχο να βοηθήσουν τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να εξετάσουν την πιθανότητα PID και να έχουν πρόσθετες πληροφορίες για να κάνουν τη σωστή διάγνωση. Αυτές οι συστάσεις βασίζονται εν μέρει στο γεγονός ότι η διάγνωση και η διαχείριση άλλων κοινών αιτιών πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα (π.χ., έκτοπη κύηση, οξεία σκωληκοειδίτιδα και λειτουργικός πόνος) είναι απίθανο να επηρεαστούν εάν ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ξεκινήσει εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για πυελική φλεγμονώδη νόσο.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ελάχιστα κριτήρια

Η εμπειρική θεραπεία για την πυελική φλεγμονώδη νόσο θα πρέπει να εξετάζεται σε σεξουαλικά ενεργές νεαρές γυναίκες και σε άλλα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο για ΣΜΝ, όταν πληρούνται όλα τα ακόλουθα κριτήρια και δεν υπάρχει άλλη αιτία για την ασθένεια της ασθενούς:

• Πόνος κατά την ψηλάφηση στην κάτω κοιλιακή χώρα,
• Πόνος στα εξαρτήματα, και
• Επώδυνη αυχενική έλξη.

Πρόσθετα κριτήρια

Η διαγνωστική υπερεκτίμηση συχνά δικαιολογείται επειδή η λανθασμένη διάγνωση και θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές συνέπειες. Αυτά τα πρόσθετα κριτήρια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αύξηση της διαγνωστικής ειδικότητας.

Παρακάτω παρατίθενται πρόσθετα κριτήρια που υποστηρίζουν τη διάγνωση της πυελικής φλεγμονώδους νόσου:

• Θερμοκρασία άνω των 38,3°C,
• Μη φυσιολογική έκκριση από τον τράχηλο ή τον κόλπο,
• Αυξημένη ΤΚΕ,
• Αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης,
• Εργαστηριακή επιβεβαίωση λοίμωξης του τραχήλου της μήτρας που προκαλείται από N. gonorrhoeae ή C. trachomatis.

Παρακάτω παρατίθενται τα καθοριστικά κριτήρια για τη διάγνωση των φλεγμονωδών παθήσεων της πυέλου, τα οποία αποδεικνύονται από επιλεγμένες περιπτώσεις παθήσεων:

• Ιστοπαθολογικό εύρημα ενδομητρίτιδας σε βιοψία ενδομητρίου,
• Διακολπικό υπερηχογράφημα (ή άλλη τεχνολογία) που δείχνει παχυμένες, γεμάτες με υγρό σάλπιγγες με ή χωρίς ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα ή την παρουσία σαλπιγγο-ωοθηκικής μάζας,
• Ανωμαλίες που διαπιστώθηκαν κατά τη λαπαροσκόπηση συμβατές με PID.

Παρόλο που η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας μπορεί να ληφθεί πριν από τη βακτηριολογική διάγνωση λοιμώξεων από N. gonorrhoeae ή C. trachomatis, η επιβεβαίωση της διάγνωσης τονίζει την ανάγκη θεραπείας των σεξουαλικών συντρόφων.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

Εάν εντοπιστεί οξεία φλεγμονή, ο ασθενής θα πρέπει να νοσηλευτεί, όπου του παρέχεται θεραπευτικό και προστατευτικό σχήμα με αυστηρή τήρηση της σωματικής και συναισθηματικής ανάπαυσης. Συνιστάται ανάπαυση στο κρεβάτι, πάγος στην υπογαστρική περιοχή (2 ώρες με διαλείμματα 30 λεπτών - 1 ώρα για 1-2 ημέρες), ήπια δίαιτα. Η εντερική δραστηριότητα παρακολουθείται προσεκτικά, συνταγογραφούνται θερμά κλύσματα καθαρισμού εάν είναι απαραίτητο. Το βρώμιο, η βαλεριάνα και τα ηρεμιστικά είναι χρήσιμα για τους ασθενείς.

Η αιτιοπαθογενετική θεραπεία ασθενών με φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων περιλαμβάνει τη χρήση τόσο συντηρητικής θεραπείας όσο και έγκαιρης χειρουργικής θεραπείας.

Η συντηρητική θεραπεία των οξέων φλεγμονωδών ασθενειών των άνω γεννητικών οργάνων διεξάγεται με ολοκληρωμένο τρόπο και περιλαμβάνει:

• αντιβακτηριακή θεραπεία;
• θεραπεία αποτοξίνωσης και διόρθωση μεταβολικών διαταραχών.
• αντιπηκτική θεραπεία;
• ανοσοθεραπεία;
• συμπτωματική θεραπεία.

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Δεδομένου ότι ο μικροβιακός παράγοντας παίζει καθοριστικό ρόλο στο οξύ στάδιο της φλεγμονής, η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι καθοριστική σε αυτή την περίοδο της νόσου. Κατά την πρώτη ημέρα της νοσηλείας του ασθενούς στο νοσοκομείο, όταν δεν υπάρχουν ακόμη εργαστηριακά δεδομένα σχετικά με τη φύση του παθογόνου και την ευαισθησία του σε ένα συγκεκριμένο αντιβιοτικό, η πιθανολογούμενη αιτιολογία της νόσου λαμβάνεται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση φαρμάκων.

Τα τελευταία χρόνια, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας σοβαρών μορφών πυώδους-φλεγμονωδών επιπλοκών έχει αυξηθεί με τη χρήση αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης (augmentin, meronem, tienam). Το "χρυσό" πρότυπο είναι η χρήση κλινδαμυκίνης με γενταμικίνη. Συνιστάται η αλλαγή των αντιβιοτικών μετά από 7-10 ημέρες με επαναλαμβανόμενο προσδιορισμό αντιβιογραμμάτων. Λόγω της πιθανής ανάπτυξης τοπικής και γενικευμένης καντιντίασης κατά τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να μελετηθούν οι αιμοκαλλιέργειες και οι ουροκαλλιέργειες, καθώς και να συνταγογραφηθούν αντιμυκητιασικά φάρμακα.

Εάν εμφανιστεί ολιγουρία, ενδείκνυται άμεση αναθεώρηση των δόσεων των αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται, λαμβάνοντας υπόψη τον χρόνο ημιζωής τους.

Τα θεραπευτικά σχήματα για την πυελική φλεγμονώδη νόσο θα πρέπει να εξαλείφουν εμπειρικά ένα ευρύ φάσμα πιθανών παθογόνων, συμπεριλαμβανομένων των N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Gram-αρνητικών προαιρετικών βακτηρίων, αναερόβιων και στρεπτόκοκκων. Παρόλο που ορισμένα αντιμικροβιακά σχήματα έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στην επίτευξη κλινικής και μικροβιολογικής θεραπείας σε μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση, υπάρχουν λίγες μελέτες που αξιολογούν και συγκρίνουν την εξάλειψη της λοίμωξης του ενδομητρίου και των σαλπίγγων ή τη συχνότητα εμφάνισης μακροχρόνιων επιπλοκών όπως η υπογονιμότητα των σαλπίγγων και η έκτοπη κύηση.

Όλα τα θεραπευτικά σχήματα θα πρέπει να είναι αποτελεσματικά έναντι των N. gonorrhoeae και C. trachomatis, καθώς οι αρνητικές ενδοτραχηλικές εξετάσεις για αυτές τις λοιμώξεις δεν αποκλείουν τη μόλυνση στην ανώτερη αναπαραγωγική οδό. Παρόλο που η ανάγκη εξάλειψης των αναερόβιων μικροοργανισμών σε γυναίκες με PID εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη, υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να είναι σημαντική. Τα αναερόβια βακτήρια που απομονώθηκαν από την ανώτερη αναπαραγωγική οδό γυναικών με PID και τα δεδομένα in vitro δείχνουν σαφώς ότι τα αναερόβια μικροοργανισμοί όπως το B. fragilis μπορούν να προκαλέσουν καταστροφή των σαλπίγγων και του επιθηλίου. Επιπλέον, πολλές γυναίκες με PID έχουν επίσης βακτηριακή κολπίτιδα. Για την πρόληψη επιπλοκών, τα συνιστώμενα σχήματα θα πρέπει να περιλαμβάνουν φάρμακα που είναι δραστικά έναντι των αναερόβιων μικροοργανισμών. Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά μόλις γίνει η προκαταρκτική διάγνωση, καθώς η πρόληψη των όψιμων επιπτώσεων σχετίζεται στενά με το χρονοδιάγραμμα της κατάλληλης χορήγησης αντιβιοτικών. Κατά την επιλογή ενός θεραπευτικού σχήματος, ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη τη διαθεσιμότητά του, το κόστος, την αποδοχή του από τον ασθενή και την ευαισθησία των παθογόνων μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά.

Στο παρελθόν, πολλοί ειδικοί συνιστούσαν την νοσηλεία όλων των γυναικών με PID, ώστε να μπορούν να χορηγούνται παρεντερικά αντιβιοτικά υπό κατάκλιση και επίβλεψη. Ωστόσο, η νοσηλεία δεν είναι πλέον συνώνυμη με την παρεντερική θεραπεία. Προς το παρόν δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για τη σύγκριση της αποτελεσματικότητας της παρεντερικής έναντι της από του στόματος θεραπείας ή της νοσηλείας έναντι της εξωτερικής θεραπείας. Μέχρι να καταστούν διαθέσιμα τα αποτελέσματα των συνεχιζόμενων δοκιμών που συγκρίνουν την παρεντερική νοσηλεία έναντι της από του στόματος εξωτερικής θεραπείας σε γυναίκες με PID, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη δεδομένα παρατήρησης. Η απόφαση νοσηλείας θα πρέπει να βασίζεται στις ακόλουθες παρατηρητικές και θεωρητικές συστάσεις:

• Δεν μπορούν να αποκλειστούν καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση, όπως η σκωληκοειδίτιδα.
• Η ασθενής είναι έγκυος,
• Ανεπιτυχής θεραπεία με από του στόματος αντιμικροβιακά,
• Αδυναμία τήρησης ή ανοχής του στοματικού σχήματος σε εξωτερικούς ασθενείς,
• Σοβαρή ασθένεια, ναυτία και έμετος ή υψηλός πυρετός.
• Σωληνοωοθηκικό απόστημα,
• Παρουσία ανοσοανεπάρκειας (λοίμωξη από HIV με χαμηλό αριθμό CD4, ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή άλλες ασθένειες).

Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί παρέχουν τουλάχιστον 24 ώρες άμεσης παρατήρησης στο νοσοκομείο για ασθενείς με σαλπιγγο-ωοθηκικά αποστήματα, μετά τις οποίες θα πρέπει να χορηγείται επαρκής παρεντερική θεραπεία στο σπίτι.

Δεν υπάρχουν πειστικά δεδομένα που να συγκρίνουν τα παρεντερικά και τα από του στόματος σχήματα. Υπάρχει σημαντική εμπειρία με τα ακόλουθα σχήματα. Υπάρχουν επίσης πολλαπλές τυχαιοποιημένες δοκιμές που καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα κάθε σχήματος. Παρόλο που οι περισσότερες μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει παρεντερική θεραπεία για τουλάχιστον 48 ώρες αφότου ο ασθενής έχει δείξει σημαντική κλινική βελτίωση, αυτό το σχήμα έχει ανατεθεί αυθαίρετα. Η κλινική εμπειρία θα πρέπει να καθοδηγεί την απόφαση μετάβασης σε από του στόματος θεραπεία, η οποία μπορεί να ληφθεί εντός 24 ωρών από την έναρξη της κλινικής βελτίωσης.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Σχήμα Α για παρεντερική θεραπεία

• Κεφοτετάνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες,
• ή Κεφοξιτίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες
• συν δοξυκυκλίνη 100 mg ενδοφλεβίως ή από του στόματος κάθε 12 ώρες.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Επειδή οι ενδοφλέβιες εγχύσεις σχετίζονται με πόνο, η δοξυκυκλίνη πρέπει να χορηγείται από το στόμα όποτε είναι δυνατόν, ακόμη και αν ο ασθενής νοσηλεύεται. Η από του στόματος και η ενδοφλέβια δοξυκυκλίνη έχουν παρόμοια βιοδιαθεσιμότητα. Όταν είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια χορήγηση, η χρήση λιδοκαΐνης ή άλλων τοπικών αναισθητικών ταχείας δράσης, ηπαρίνης ή στεροειδών ή η παράταση του χρόνου έγχυσης μπορεί να μειώσει τις επιπλοκές της έγχυσης. Η παρεντερική θεραπεία μπορεί να διακοπεί 24 ώρες αφότου ο ασθενής έχει δείξει κλινική βελτίωση και η από του στόματος δοξυκυκλίνη 100 mg δύο φορές την ημέρα θα πρέπει να συνεχιστεί για 14 ημέρες. Σε περίπτωση σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος, πολλοί κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη με δοξυκυκλίνη για συνεχιζόμενη θεραπεία αντί για δοξυκυκλίνη μόνο, επειδή παρέχει καλύτερη κάλυψη ολόκληρου του φάσματος των παθογόνων, συμπεριλαμβανομένων των αναερόβιων.

Τα κλινικά δεδομένα για τις κεφαλοσπορίνες δεύτερης ή τρίτης γενιάς (π.χ. κεφτιζοξίμη, κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη), οι οποίες μπορούν να αντικαταστήσουν την κεφοξιτίνη ή την κεφοτετάνη, είναι περιορισμένα, αν και πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι είναι επίσης αποτελεσματικές στην PID. Ωστόσο, είναι λιγότερο δραστικές έναντι των αναερόβιων βακτηρίων από την κεφοξιτίνη ή την κεφοτετάνη.

Σχήμα Β για παρεντερική θεραπεία

• Κλινδαμυκίνη 900 mg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες
• συν Γενταμικίνη - δόση εφόδου ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά (2 mg/kg σωματικού βάρους), στη συνέχεια δόση συντήρησης (1,5 mg/kg) κάθε 8 ώρες.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Παρόλο που η χρήση εφάπαξ δόσης γενταμικίνης δεν έχει μελετηθεί στη θεραπεία της πυελικής φλεγμονώδους νόσου, η αποτελεσματικότητά της σε άλλες παρόμοιες καταστάσεις είναι καλά τεκμηριωμένη. Η παρεντερική θεραπεία μπορεί να διακοπεί 24 ώρες αφότου ο ασθενής έχει δείξει κλινική βελτίωση και στη συνέχεια να μεταβεί σε δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα ή κλινδαμυκίνη 450 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 14 ημέρες.

Για το σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα, πολλοί πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης χρησιμοποιούν κλινδαμυκίνη αντί για δοξυκυκλίνη για συνεχιζόμενη θεραπεία, επειδή είναι πιο αποτελεσματική έναντι των αναερόβιων οργανισμών.

Εναλλακτικά παρεντερικά θεραπευτικά σχήματα

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τη χρήση άλλων παρεντερικών σχημάτων, αλλά τα ακόλουθα τρία σχήματα έχουν δοκιμαστεί σε τουλάχιστον μία κλινική δοκιμή και έχουν δείξει αποτελεσματικότητα έναντι ενός ευρέος φάσματος μικροοργανισμών.

• Οφλοξασίνη 400 mg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες,
• συν μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες.
• ή Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη 3 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες,
• συν δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα ή ενδοφλέβια κάθε 12 ώρες.
• ή σιπροφλοξασίνη 200 mg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες
• συν δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα ή ενδοφλέβια κάθε 12 ώρες.
• συν μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες.

Το σχήμα αμπικιλλίνης/σουλβακτάμης με δοξυκυκλίνη ήταν αποτελεσματικό έναντι των N. gonorrhoeae, C. trachomatis και αναερόβιων μικροοργανισμών και ήταν αποτελεσματικό σε ασθενείς με σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα. Και τα δύο ενδοφλέβια φάρμακα, η οφλοξασίνη και η σιπροφλοξασίνη, έχουν μελετηθεί ως μονοθεραπεία. Δεδομένων των δεδομένων σχετικά με τη χαμηλή αποτελεσματικότητα της σιπροφλοξασίνης έναντι του C. trachomatis, συνιστάται η τακτική προσθήκη δοξυκυκλίνης στη θεραπεία. Δεδομένου ότι αυτές οι κινολόνες είναι δραστικές μόνο έναντι ορισμένων αναερόβιων μικροοργανισμών, η μετρονιδαζόλη θα πρέπει να προστίθεται σε κάθε σχήμα.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Στοματική θεραπεία

Υπάρχουν λίγα δεδομένα σχετικά με την άμεση και μακροπρόθεσμη έκβαση της θεραπείας, είτε με παρεντερικά είτε με εξωτερικά ιατρεία. Τα ακόλουθα σχήματα παρέχουν αντιμικροβιακή κάλυψη έναντι των πιο συνηθισμένων αιτιολογικών παραγόντων της PID, αλλά τα δεδομένα κλινικών δοκιμών σχετικά με τη χρήση τους είναι περιορισμένα. Οι ασθενείς που δεν βελτιώνονται εντός 72 ωρών με από του στόματος θεραπεία θα πρέπει να επαναξιολογούνται για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αντιμετωπίζονται με παρεντερική θεραπεία σε εξωτερικό ή νοσηλευτικό περιβάλλον.

Σχήμα Α

• Οφλοξασίνη 400 mg 2 φορές την ημέρα για 14 ημέρες,
• συν Μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες

Η χορήγηση οφλοξασίνης από το στόμα ως μονοθεραπεία έχει μελετηθεί σε δύο καλά σχεδιασμένες κλινικές δοκιμές και ήταν αποτελεσματική έναντι των N. gonorrhoeae και C. trachomatis. Ωστόσο, δεδομένου ότι η οφλοξασίνη δεν είναι ακόμη αρκετά αποτελεσματική έναντι των αναερόβιων μικροοργανισμών, η προσθήκη μετρονιδαζόλης είναι απαραίτητη.

Σχήμα Β

• Κεφτριαξόνη 250 mg ενδομυϊκά μία φορά,
• ή Κεφοξιτίνη 2 g IM συν Προβενεσίδη, 1 g από το στόμα μία φορά ταυτόχρονα,
• ή Μια άλλη παρεντερική κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς (π.χ., κεφτιζοξίμη, κεφοταξίμη),
• συν Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες. (Χρησιμοποιήστε αυτό το σχήμα με ένα από τα παραπάνω σχήματα)

Η βέλτιστη επιλογή κεφαλοσπορίνης για αυτό το σχήμα δεν είναι σαφής. Ενώ η κεφοξιτίνη είναι δραστική έναντι ενός ευρύτερου φάσματος αναερόβιων μικροοργανισμών, η κεφτριαξόνη έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα έναντι του N. gonorrhoeae. Κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι μία εφάπαξ δόση κεφοξιτίνης είναι αποτελεσματική στην πρόκληση ταχείας κλινικής ανταπόκρισης σε γυναίκες με PID, αλλά θεωρητικά δεδομένα υποδηλώνουν την προσθήκη μετρονιδαζόλης. Η μετρονιδαζόλη θα είναι επίσης αποτελεσματική στη θεραπεία της βακτηριακής κολπίτιδας, η οποία συχνά σχετίζεται με PID. Δεν υπάρχουν δημοσιευμένα δεδομένα σχετικά με τη χρήση από του στόματος κεφαλοσπορινών για τη θεραπεία της PID.

Εναλλακτικά σχήματα εξωτερικών ασθενών

Οι πληροφορίες σχετικά με τη χρήση άλλων εξωτερικών ιατρείων είναι περιορισμένες, αλλά ένα σχήμα έχει δοκιμαστεί σε τουλάχιστον μία κλινική δοκιμή και έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό έναντι ενός ευρέος φάσματος παθογόνων παθογόνων πυελικών φλεγμονωδών παθήσεων. Ο συνδυασμός αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος με δοξυκυκλίνη έχει προκαλέσει ταχεία κλινική ανταπόκριση, αλλά πολλοί ασθενείς αναγκάστηκαν να διακόψουν τη θεραπεία λόγω γαστρεντερικών συμπτωμάτων. Αρκετές μελέτες έχουν αξιολογήσει την αζιθρομυκίνη στη θεραπεία λοιμώξεων του ανώτερου αναπαραγωγικού συστήματος, αλλά τα δεδομένα δεν επαρκούν για να συστήσουν αυτό το φάρμακο για τη θεραπεία της πυελικής φλεγμονώδους νόσου.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία αποτοξίνωσης και διόρθωση μεταβολικών διαταραχών

Αυτό είναι ένα από τα πιο σημαντικά συστατικά της θεραπείας που στοχεύει στη διάσπαση του παθολογικού κύκλου των σχέσεων αιτίας-αποτελέσματος που προκύπτουν σε πυώδεις-φλεγμονώδεις ασθένειες. Είναι γνωστό ότι αυτές οι ασθένειες συνοδεύονται από διαταραχή όλων των τύπων μεταβολισμού, απομάκρυνση μεγάλης ποσότητας υγρού. εμφανίζεται ανισορροπία ηλεκτρολυτών, μεταβολική οξέωση, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Η επαρκής διόρθωση των εντοπισμένων διαταραχών πραγματοποιείται από κοινού με τους γιατρούς ανάνηψης. Κατά την εκτέλεση αποτοξίνωσης και διόρθωσης του μεταβολισμού νερού-ηλεκτρολυτών, πρέπει να αποφεύγονται δύο ακραίες καταστάσεις: η ανεπαρκής πρόσληψη υγρών και η υπερενυδάτωση του σώματος.

Για την εξάλειψη των παραπάνω σφαλμάτων, είναι απαραίτητο να ελέγχεται η ποσότητα του υγρού που εισάγεται από έξω (ποτά, τρόφιμα, φαρμακευτικά διαλύματα) και αποβάλλεται με τα ούρα και με άλλους τρόπους. Ο υπολογισμός του εισαγόμενου υγρού πρέπει να είναι ατομικός, λαμβάνοντας υπόψη τις παραπάνω παραμέτρους και την κατάσταση του ασθενούς. Η σωστή θεραπεία έγχυσης στη θεραπεία οξέων φλεγμονωδών και πυωδών φλεγμονωδών ασθενειών δεν είναι λιγότερο σημαντική από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ένας ασθενής με σταθερή αιμοδυναμική με επαρκή αναπλήρωση του BCC είναι λιγότερο ευάλωτος στην ανάπτυξη κυκλοφορικών διαταραχών και στην εμφάνιση σηπτικού σοκ.

Τα κύρια κλινικά σημεία αποκατάστασης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και εξάλειψης της υποογκαιμίας είναι η κεντρική φλεβική πίεση (60-100 mm H2O), η διούρηση (περισσότερο από 30 ml/h χωρίς τη χρήση διουρητικών) και η βελτίωση της μικροκυκλοφορίας (χρώμα δέρματος, κ.λπ.).

Η πυελοπεριτονίτιδα παρατηρείται αρκετά συχνά στην ανάπτυξη φλεγμονωδών παθήσεων των πυελικών οργάνων. Δεδομένου ότι η φλεγμονή του περιτοναίου συνοδεύεται από αύξηση των εξωνεφρικών υγρών και των απωλειών ηλεκτρολυτών, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι βασικές αρχές αναπλήρωσης υγρών και πρωτεϊνών. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, θα πρέπει να χορηγούνται τόσο κολλοειδή διαλύματα (πλάσμα, αλβουμίνη, δεξτράνες χαμηλού μοριακού βάρους) όσο και κρυσταλλοειδή διαλύματα (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%) ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς.

Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα περιλαμβάνουν ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα γλυκόζης 10% και 5%, διάλυμα Ringer-Locke και πολυιονικά διαλύματα. Τα κολλοειδή διαλύματα περιλαμβάνουν δεξτράνες χαμηλού μοριακού βάρους. Πρέπει να τονιστεί ότι η συνολική ποσότητα δεξτράνων δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 800-1200 ml/ημέρα, καθώς η υπερβολική χορήγησή τους μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη αιμορραγικής διάθεσης.

Οι ασθενείς με σηπτικές επιπλοκές από εξωνοσοκομειακές αμβλώσεις χάνουν σημαντική ποσότητα ηλεκτρολυτών μαζί με το υγρό. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, καθίσταται απαραίτητος ο ποσοτικός υπολογισμός της εισαγωγής των κύριων ηλεκτρολυτών - νατρίου, καλίου, ασβεστίου και χλωρίου. Κατά την εισαγωγή διορθωτικών δόσεων διαλυμάτων ηλεκτρολυτών, είναι απαραίτητο να τηρούνται τα ακόλουθα:

1. Η έλλειψη ηλεκτρολυτών θα πρέπει να αναπληρώνεται αργά, σταγόνα-σταγόνα, αποφεύγοντας τη χρήση συμπυκνωμένων διαλυμάτων.
2. Ενδείκνυται η περιοδική παρακολούθηση της οξεοβασικής ισορροπίας και των ηλεκτρολυτών ορού, καθώς οι διορθωτικές δόσεις υπολογίζονται μόνο για το εξωκυττάριο υγρό.
3. Δεν υπάρχει λόγος να προσπαθήσουμε να φέρουμε τους δείκτες τους στον απόλυτο κανόνα.
4. Μετά την επίτευξη σταθερών φυσιολογικών επιπέδων ηλεκτρολυτών στον ορό, χορηγείται μόνο δόση συντήρησης.
5. Εάν η νεφρική λειτουργία επιδεινωθεί, είναι απαραίτητο να μειωθεί ο όγκος του χορηγούμενου υγρού, να μειωθεί η ποσότητα του χορηγούμενου νατρίου και να εξαλειφθεί εντελώς η χορήγηση καλίου. Για τη διεξαγωγή θεραπείας αποτοξίνωσης, χρησιμοποιείται ευρέως η μέθοδος της κλασματικής αναγκαστικής διούρησης, με την οποία λαμβάνονται 3000-4000 ml ούρων την ημέρα.

Δεδομένου ότι η υποπρωτεϊναιμία παρατηρείται πάντα σε σηπτικές καταστάσεις λόγω διαταραχής της πρωτεϊνοσύνθεσης, καθώς και λόγω αυξημένης διάσπασης πρωτεϊνών και προηγούμενης απώλειας αίματος, η χορήγηση πρωτεϊνικών σκευασμάτων είναι υποχρεωτική (πλάσμα, αλβουμίνη, πρωτεΐνη).

[ 25 ], [ 26 ]

Αντιπηκτική θεραπεία

Σε εκτεταμένες φλεγμονώδεις διεργασίες, πυελικό περιτόναιο, περιτονίτιδα, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν θρομβοεμβολικές επιπλοκές, καθώς και την ανάπτυξη συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (DIC).

Επί του παρόντος, ένα από τα πρώτα σημάδια της διάχυτης ενδοφλέβιας αιμορραγίας (ΔΕΠ) είναι η θρομβοπενία. Η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων στα 150 x 103 ^/ l είναι το ελάχιστο που δεν οδηγεί σε αιμορραγία λόγω υποπηκτικότητας.

Στην πράξη, ο προσδιορισμός του δείκτη προθρομβίνης, του αριθμού των αιμοπεταλίων, του επιπέδου του ινωδογόνου, των μονομερών ινώδους και του χρόνου πήξης του αίματος είναι επαρκής για την έγκαιρη διάγνωση της διάμεσης πεπτιδικής νόσου (ΔΕΠ). Για την πρόληψη της ΔΕΠ και με μικρές αλλαγές στις παραπάνω εξετάσεις, η ηπαρίνη συνταγογραφείται σε δόση 5000 U κάθε 6 ώρες υπό τον έλεγχο του χρόνου πήξης του αίματος εντός 8-12 λεπτών (σύμφωνα με τον Lee-White). Η διάρκεια της θεραπείας με ηπαρίνη εξαρτάται από την ταχύτητα βελτίωσης των εργαστηριακών δεδομένων και είναι συνήθως 3-5 ημέρες. Η ηπαρίνη πρέπει να συνταγογραφείται πριν μειωθούν σημαντικά οι παράγοντες πήξης του αίματος. Η θεραπεία του συνδρόμου ΔΕΠ, ειδικά σε σοβαρές περιπτώσεις, είναι εξαιρετικά δύσκολη.

[ 27 ], [ 28 ]

Ανοσοθεραπεία

Παράλληλα με την αντιβακτηριακή θεραπεία, σε συνθήκες χαμηλής ευαισθησίας των παθογόνων στα αντιβιοτικά, οι παράγοντες που αυξάνουν τη γενική και ειδική αντιδραστικότητα του σώματος του ασθενούς έχουν ιδιαίτερη σημασία, καθώς η γενίκευση της λοίμωξης συνοδεύεται από μείωση της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας. Με βάση αυτό, ουσίες που αυξάνουν την ανοσολογική αντιδραστικότητα περιλαμβάνονται στην σύνθετη θεραπεία: αντισταφυλοκοκκική γάμμα σφαιρίνη και υπεράνοσο αντισταφυλοκοκκικό πλάσμα. Η γάμμα σφαιρίνη χρησιμοποιείται για την αύξηση της μη ειδικής αντιδραστικότητας. Φάρμακα όπως η λεβαμισόλη, η τακτιβίνη, η τιμογόνος, η κυκλοφερόνη συμβάλλουν στην αύξηση της κυτταρικής ανοσίας. Απορροφητικές μέθοδοι θεραπείας (πλασμαφαίρεση, υπεριώδης και λέιζερ ακτινοβολία αίματος) χρησιμοποιούνται επίσης για την τόνωση της ανοσίας.

Συμπτωματική θεραπεία

Βασική προϋπόθεση για τη θεραπεία ασθενών με φλεγμονώδεις παθήσεις των άνω γεννητικών οργάνων είναι η αποτελεσματική ανακούφιση από τον πόνο χρησιμοποιώντας τόσο αναλγητικά όσο και αντισπασμωδικά, καθώς και αναστολείς σύνθεσης προσταγλανδινών.

Είναι υποχρεωτική η εισαγωγή βιταμινών με βάση την ημερήσια απαίτηση: βρωμιούχος θειαμίνη - 10 mg, ριβοφλαβίνη - 10 mg, πυριδοξίνη - 50 mg, νικοτινικό οξύ - 100 mg, κυανοκοβαλαμίνη - 4 mg, ασκορβικό οξύ - 300 mg, οξική ρετινόλη - 5000 U.

Ενδείκνυται η συνταγογράφηση αντιισταμινικών (σουπραστίνη, ταβεγίλη, διφαινυδραμίνη, κ.λπ.).

Αποκατάσταση ασθενών με φλεγμονώδεις παθήσεις των άνω γεννητικών οργάνων

Η θεραπεία των φλεγμονωδών ασθενειών των γυναικείων γεννητικών οργάνων περιλαμβάνει απαραίτητα ένα σύνολο μέτρων αποκατάστασης που αποσκοπούν στην αποκατάσταση των συγκεκριμένων λειτουργιών του γυναικείου σώματος.

Για την ομαλοποίηση της εμμηνορροϊκής λειτουργίας μετά από οξεία φλεγμονή, συνταγογραφούνται φάρμακα που αποσκοπούν στην πρόληψη της ανάπτυξης αλγονομηνόρροιας (αντισπασμωδικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα). Η πιο αποδεκτή μορφή χορήγησης αυτών των φαρμάκων είναι τα πρωκτικά υπόθετα. Η αποκατάσταση του ωοθηκικού κύκλου πραγματοποιείται με τη συνταγογράφηση συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών.

Οι φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι στη θεραπεία των πυελικών φλεγμονωδών παθήσεων συνταγογραφούνται διαφορικά, ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας, τη διάρκεια της νόσου και την αποτελεσματικότητα της προηγούμενης θεραπείας, την παρουσία ταυτόχρονης εξωγεννητικής παθολογίας, την κατάσταση του κεντρικού και του αυτόνομου νευρικού συστήματος και τα ηλικιακά χαρακτηριστικά της ασθενούς. Συνιστάται η χρήση ορμονικής αντισύλληψης.

Στο οξύ στάδιο της νόσου, με θερμοκρασία σώματος κάτω από 38°C, χορηγείται UHF στην υπογαστρική περιοχή και στο οσφυοϊερό πλέγμα χρησιμοποιώντας εγκάρσια τεχνική σε μη θερμική δόση. Με έντονο οιδηματώδες συστατικό, χορηγείται συνδυασμένη έκθεση σε υπεριώδες φως στην περιοχή του εσώρουχου σε 4 πεδία.

Σε περίπτωση υποξείας έναρξης της νόσου, είναι προτιμότερο να συνταγογραφείται ένα ηλεκτρομαγνητικό πεδίο μικροκυμάτων.

Όταν η ασθένεια περάσει στο στάδιο των υπολειμματικών φαινομένων, το καθήκον της φυσικοθεραπείας είναι η ομαλοποίηση του τροφισμού των προσβεβλημένων οργάνων αλλάζοντας τον αγγειακό τόνο, την τελική ανακούφιση από τα οιδηματώδη φαινόμενα και το σύνδρομο πόνου. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αντανακλαστικές μέθοδοι έκθεσης σε υπερηχητικά ρεύματα συχνότητας. D'Arsonval, θεραπεία με υπερήχους.

Όταν η ασθένεια εισέλθει σε ύφεση, συνταγογραφούνται διαδικασίες θερμικής και λασποθεραπείας (παραφίνη, οζοκηρίτης) για την περιοχή των εσώρουχων, λουτροθεραπεία, αεροθεραπεία, ηλιοθεραπεία και θαλασσοθεραπεία.

Σε περίπτωση χρόνιας φλεγμονής της μήτρας και των εξαρτημάτων της κατά την περίοδο ύφεσης, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί θεραπεία απορρόφησης χρησιμοποιώντας βιογενή διεγερτικά και πρωτεολυτικά ένζυμα. Η διάρκεια των μέτρων αποκατάστασης μετά από οξεία φλεγμονή των εσωτερικών γεννητικών οργάνων είναι συνήθως 2-3 εμμηνορροϊκοί κύκλοι. Μετά από θεραπεία με σπα παρατηρείται έντονο θετικό αποτέλεσμα και μείωση του αριθμού των εξάρσεων χρόνιων φλεγμονωδών διεργασιών.

Χειρουργική θεραπεία πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών των εσωτερικών γεννητικών οργάνων

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία πυώδους-φλεγμονωδών ασθενειών των γυναικείων γεννητικών οργάνων είναι επί του παρόντος:

1. Έλλειψη αποτελέσματος όταν η συντηρητική σύνθετη θεραπεία πραγματοποιείται εντός 24-48 ωρών.
2. Επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς κατά τη διάρκεια συντηρητικής θεραπείας, η οποία μπορεί να προκληθεί από διάτρηση ενός πυώδους σχηματισμού στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη διάχυτης περιτονίτιδας.
3. Ανάπτυξη συμπτωμάτων βακτηριακού τοξικού σοκ. Η έκταση της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις των μητρικών εξαρτημάτων εξαρτάται από τα ακόλουθα κύρια σημεία:
   1. φύση της διαδικασίας·
   2. ταυτόχρονη παθολογία των γεννητικών οργάνων.
   3. ηλικία των ασθενών.

Η νεαρή ηλικία των ασθενών είναι ένας από τους κύριους παράγοντες που καθορίζουν τη δέσμευση των γυναικολόγων σε επεμβάσεις εξοικονόμησης. Σε περίπτωση ταυτόχρονης οξείας πυελικής περιτονίτιδας, σε περίπτωση πυώδους βλάβης των μητρικών εξαρτημάτων, πραγματοποιείται εκτομή της μήτρας, καθώς μόνο μια τέτοια επέμβαση μπορεί να εξασφαλίσει την πλήρη εξάλειψη της λοίμωξης και την καλή αποστράγγιση. Μία από τις σημαντικές στιγμές της χειρουργικής θεραπείας των πυωδών φλεγμονωδών ασθενειών των μητρικών εξαρτημάτων είναι η πλήρης αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων μεταξύ των πυελικών οργάνων, της κοιλιακής κοιλότητας και των περιβαλλόντων ιστών. Είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας, να προσδιοριστεί η κατάσταση της σκωληκοειδούς απόφυσης και να αποκλειστούν τα μεσοεντερικά αποστήματα σε περίπτωση πυώδους φύσης της φλεγμονώδους διαδικασίας στα μητρικά εξαρτήματα.

Σε όλες τις περιπτώσεις, κατά την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης για φλεγμονώδεις παθήσεις των μητρικών εξαρτημάτων, ειδικά στην περίπτωση πυώδους διαδικασίας, μία από τις κύριες αρχές θα πρέπει να είναι η υποχρεωτική πλήρης αφαίρεση της θέσης καταστροφής, δηλαδή του φλεγμονώδους σχηματισμού. Ανεξάρτητα από το πόσο ήπια είναι η επέμβαση, είναι πάντα απαραίτητο να αφαιρεθούν πλήρως όλοι οι ιστοί του φλεγμονώδους σχηματισμού. Η διατήρηση ακόμη και ενός μικρού τμήματος της κάψας συχνά οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές στην μετεγχειρητική περίοδο, υποτροπές της φλεγμονώδους διαδικασίας και σχηματισμό συριγγίων. Η αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας (κολυτομή) είναι υποχρεωτική κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η προϋπόθεση για επανορθωτική χειρουργική επέμβαση με διατήρηση της μήτρας είναι, πρώτα απ 'όλα, η απουσία πυώδους ενδομυομητρίτιδας ή πανμητρίτιδας, πολλαπλών εξωγενών πυωδών εστιών στη μικρή λεκάνη και την κοιλιακή κοιλότητα, καθώς και ταυτόχρονης σοβαρής γεννητικής παθολογίας (αδενομύωση, μυόμα), που έχει δημιουργηθεί πριν ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, εάν υπάρχουν παθήσεις, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί εκτομή της μήτρας με διατήρηση, εάν είναι δυνατόν, τουλάχιστον ενός μέρους της αμετάβλητης ωοθήκης.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, η σύνθετη συντηρητική θεραπεία συνεχίζεται.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος ή παρεντερική θεραπεία, θα πρέπει να παρατηρηθεί σημαντική κλινική βελτίωση (π.χ. μειωμένη θερμοκρασία, μειωμένη τάση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, μειωμένη ευαισθησία κατά την ψηλάφηση κατά την εξέταση της μήτρας, των εξαρτημάτων και του τραχήλου της μήτρας) εντός 3 ημερών από την έναρξη της θεραπείας. Οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν τέτοια βελτίωση χρειάζονται διευκρίνιση της διάγνωσης ή χειρουργική επέμβαση.

Εάν ο γιατρός έχει επιλέξει εξωτερική από του στόματος ή παρεντερική θεραπεία, η παρακολούθηση και ο έλεγχος του ασθενούς θα πρέπει να πραγματοποιούνται εντός 72 ωρών, χρησιμοποιώντας τα παραπάνω κριτήρια για κλινική βελτίωση. Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν επίσης επαναλαμβανόμενο έλεγχο για C. trachomatis και N. gonorrhoeae 4 έως 6 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Εάν χρησιμοποιείται PCR ή LCR για την παρακολούθηση της ίασης, θα πρέπει να πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενος έλεγχος ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων

Η εξέταση και η θεραπεία των σεξουαλικών συντρόφων (με τους οποίους είχαν έρθει σε επαφή τις προηγούμενες 60 ημέρες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων) γυναικών με PID είναι απαραίτητη λόγω του κινδύνου επαναμόλυνσης και της υψηλής πιθανότητας γονοκοκκικής ή χλαμυδιακής ουρηθρίτιδας. Οι άνδρες σεξουαλικοί σύντροφοι γυναικών με PID που προκαλείται από γονοκόκκους ή χλαμύδια είναι συχνά ασυμπτωματικοί.

Οι σεξουαλικοί σύντροφοι θα πρέπει να αντιμετωπίζονται εμπειρικά σύμφωνα με το θεραπευτικό σχήμα και για τις δύο λοιμώξεις, ανεξάρτητα από το εάν έχει εντοπιστεί ο αιτιολογικός παράγοντας της πυελικής φλεγμονώδους νόσου.

Ακόμα και σε κλινικές που δέχονται μόνο γυναίκες, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να διασφαλίζουν ότι οι άνδρες σεξουαλικοί σύντροφοι των γυναικών με PID λαμβάνουν θεραπεία. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης που θεραπεύει τη γυναίκα με PID θα πρέπει να διασφαλίζει ότι οι σύντροφοί της λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία.

Ειδικές Σημειώσεις

Εγκυμοσύνη: Δεδομένου του υψηλού κινδύνου ανεπιθύμητης έκβασης της εγκυμοσύνης, οι έγκυες γυναίκες με υποψία PID θα πρέπει να νοσηλεύονται και να λαμβάνουν παρεντερική αντιβιοτική αγωγή.

HIV λοίμωξη. Οι διαφορές στην κλινική εικόνα της PID μεταξύ γυναικών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και γυναικών που δεν έχουν μολυνθεί δεν έχουν περιγραφεί λεπτομερώς. Πρώιμα δεδομένα παρατήρησης υπέδειξαν ότι οι γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV με PID ήταν πιο πιθανό να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση. Μεταγενέστερες, πιο ολοκληρωμένες ανασκοπήσεις γυναικών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV με PID σημείωσαν ότι παρόλο που τα συμπτώματα ήταν πιο σοβαρά από ό,τι στις HIV-αρνητικές γυναίκες, η παρεντερική αντιβιοτική θεραπεία ήταν επιτυχής. Σε μια άλλη δοκιμή, τα μικροβιολογικά ευρήματα ήταν παρόμοια σε γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και σε γυναίκες που δεν έχουν μολυνθεί, εκτός από τα υψηλότερα ποσοστά ταυτόχρονης χλαμυδιακής και HPV λοίμωξης και τις κυτταρικές αλλαγές που σχετίζονται με τον HPV. Οι ανοσοκατεσταλμένες γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV με PID απαιτούν πιο επιθετική θεραπεία χρησιμοποιώντας ένα από τα παρεντερικά αντιμικροβιακά σχήματα που περιγράφονται σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή.