Εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση

Η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση είναι μια αιμολυτική αναιμία στο έμβρυο ή το νεογνό που προκαλείται από τη διαπλακουντιακή μεταφορά μητρικών αντισωμάτων σε εμβρυϊκά ερυθρά αιμοσφαίρια. Η διαταραχή συνήθως προκύπτει από ασυμβατότητα μεταξύ των ομάδων αίματος της μητέρας και του εμβρύου, συχνά του αντιγόνου Rh0(D). [ 1 ] Η διάγνωση ξεκινά με τον προγεννητικό έλεγχο μητρικών αντιγόνων και αντισωμάτων και μπορεί επίσης να απαιτήσει πατρικό έλεγχο, σειριακούς τίτλους μητρικών αντισωμάτων και εμβρυϊκό έλεγχο. Η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει ενδομήτρια μετάγγιση στο έμβρυο ή μετάγγιση ανταλλαγής στο νεογνό. Η ενδομήτρια ένεση ανοσοσφαιρίνης έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη του Rh0(D) σε γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο. [ 2 ]

Αιτίες εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση

Παραδοσιακά, η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση είναι το αποτέλεσμα της ασυμβατότητας Rh0(D), η οποία μπορεί να αναπτυχθεί όταν μια γυναίκα με Rh-αρνητικό αίμα κυοφορείται από έναν άνδρα με Rh-θετικό αίμα και το έμβρυο που προκύπτει έχει Rh-θετικό αίμα. Άλλες μητρικές-εμβρυϊκές ασυμβατότητες που μπορούν να προκαλέσουν εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση περιλαμβάνουν τις Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Luteran, Diego, Xg, P, Ee και Cc και άλλα συστήματα αντιγόνων. Η ασυμβατότητα ομάδων αίματος ABO δεν προκαλεί εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση.

Τα εμβρυϊκά ερυθρά αιμοσφαίρια διασχίζουν τον πλακούντα και εισέρχονται στην μητρική κυκλοφορία καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η μετανάστευση είναι μεγαλύτερη κατά τον τοκετό ή τη λήξη της εγκυμοσύνης. Εμβρυομητρική αιμορραγία μπορεί να συμβεί σε περίπτωση τραύματος στην κοιλιακή χώρα της μητέρας. Σε γυναίκες που έχουν Rh-αρνητικό αίμα και κυοφορούν έμβρυο με Rh-θετικό αίμα, τα εμβρυϊκά ερυθρά αιμοσφαίρια διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων κατά των μητρικών Rh αντιγόνων (ισοανοσοποίηση). Ο μηχανισμός είναι ο ίδιος όταν εμπλέκονται και άλλα συστήματα αντιγόνων.

Σε επόμενες εγκυμοσύνες, τα μητρικά αντισώματα διαπερνούν τον πλακούντα και καταστρέφουν τα εμβρυϊκά ερυθρά αιμοσφαίρια, προκαλώντας αναιμία, υπολευκωματιναιμία και πιθανώς υπερσυστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή ενδομήτριο θάνατο.

Η αναιμία διεγείρει τον εμβρυϊκό μυελό των οστών να παράγει και να απελευθερώνει ανώριμα ερυθρά αιμοσφαίρια (ερυθροβλάστες) στην εμβρυϊκή περιφερική κυκλοφορία (εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση). Η αιμόλυση έχει ως αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης στο νεογνό, γεγονός που προκαλεί νεογνική χολερυθρινική εγκεφαλοπάθεια. Η ισοανοσοποίηση σε έγκυες γυναίκες είναι συνήθως ασυμπτωματική.

Διαγνωστικά εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση

Κατά την πρώτη προγεννητική επίσκεψη, όλες οι γυναίκες υποβάλλονται σε λήψη δείγματος αίματος για την κατάσταση Rh. Εάν η γυναίκα είναι Rh αρνητική, προσδιορίζεται η ομάδα αίματος του πατέρα και η ζυγωτία (εάν διαπιστωθεί πατρότητα). Εάν το αίμα είναι Rh θετικό, ο τίτλος αντισωμάτων Rh της μητέρας μετράται στις 26-28 εβδομάδες. Εάν οι τίτλοι είναι θετικοί μόνο σε αραιώσεις μικρότερες από 1:32 (ή κάτω από τις τιμές αποκοπής της τοπικής τράπεζας αίματος), οι τίτλοι μετρώνται πιο συχνά. Εάν οι τίτλοι είναι περίπου 1:32 (ή πάνω από τις τιμές αποκοπής του τοπικού εργαστηρίου), η μέση ροή αίματος στην εγκεφαλική αρτηρία του εμβρύου μετράται σε διαστήματα 12 εβδομάδων ανάλογα με τους τίτλους και το ιστορικό της ασθενούς. Στόχος είναι η ανίχνευση καρδιακής ανεπάρκειας. Εάν η ροή αίματος του εμβρύου είναι αυξημένη για την ηλικία κύησης, θα πρέπει να μετράται η διαδερμική δειγματοληψία αίματος από τον ομφάλιο λώρο (εάν υπάρχει υποψία αναιμίας) ή τα φασματοφωτομετρικά επίπεδα χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό που λαμβάνεται με αμνιοπαρακέντηση κάθε 2 εβδομάδες. Εάν η πατρότητα είναι γνωστή και ο πατέρας είναι πιθανό να είναι ετερόζυγος για RhO(D), η ταυτότητα Rh του εμβρύου προσδιορίζεται από τα κύτταρα στο αμνιακό υγρό. Εάν το εμβρυϊκό αίμα είναι Rh αρνητικό ή εάν η μέση ροή αίματος στην εγκεφαλική αρτηρία ή τα επίπεδα χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό παραμένουν φυσιολογικά, η εγκυμοσύνη μπορεί να συνεχιστεί χωρίς θεραπεία. Εάν το εμβρυϊκό αίμα είναι Rh θετικό ή η ταυτότητα Rh είναι άγνωστη και εάν η μέση ροή αίματος στην εγκεφαλική αρτηρία ή τα επίπεδα χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό είναι αυξημένα, το έμβρυο μπορεί να μεταγγιστεί από ειδικό σε εγκατάσταση εξοπλισμένη για τη διαχείριση κυήσεων με παράγοντες κινδύνου, υποθέτοντας την εμβρυϊκή αναιμία. Οι μεταγγίσεις είναι απαραίτητες κάθε 12 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί η ωριμότητα των εμβρυϊκών πνευμόνων (συνήθως 32-34 εβδομάδες) και ο τοκετός να είναι δυνατός. Τα κορτικοστεροειδή είναι απαραίτητα πριν από την πρώτη μετάγγιση εάν η εγκυμοσύνη είναι 24 εβδομάδες ή περισσότερο.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση

Ο τοκετός πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο ατραυματικός. Η χειρωνακτική αφαίρεση του πλακούντα πρέπει να αποφεύγεται, επειδή μπορεί να προκαλέσει την είσοδο εμβρυϊκών κυττάρων στην μητρική κυκλοφορία. Τα νεογνά με ερυθροβλάστωση αξιολογούνται αμέσως από παιδίατρο για να προσδιοριστεί η ανάγκη για αφαιμαξομετάγγιση.

Πρόληψη

Η ευαισθητοποίηση της μητέρας και η παραγωγή αντισωμάτων λόγω ασυμβατότητας Rh μπορούν να προληφθούν με τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης RhO(D). Αυτό το παρασκεύασμα περιέχει υψηλούς τίτλους αντισωμάτων κατά του Rh που εξουδετερώνουν τα Rh-θετικά εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα. Δεδομένου ότι η ένταση της εμβρυο-μητρικής ανταλλαγής και η πιθανότητα ευαισθητοποίησης αυξάνονται προς το τέλος της εγκυμοσύνης, η παρασκευή πραγματοποιείται εντός 72 ωρών πριν από το τέλος οποιασδήποτε εγκυμοσύνης, ανεξάρτητα από το τέλος της (τοκετός, έκτρωση, θεραπεία έκτοπης κύησης ). Η τυπική δόση του σκευάσματος είναι 300 mcg.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανοσολογική δοκιμασία ροζέτας για τον αποκλεισμό σημαντικής εμβρυομητρικής αιμορραγίας και, εάν είναι θετική, η δοκιμασία Kleihauer-Betke (έκλουση με οξύ) μετρά την ποσότητα του εμβρυϊκού αίματος στην μητρική κυκλοφορία. Εάν η εμβρυομητρική αιμορραγία είναι μαζική (>30 mL συνολικού αίματος), απαιτούνται επιπλέον ενέσεις (έως πέντε δόσεις των 300 mcg εντός 24 ωρών). Η θεραπεία στα τέλη της εγκυμοσύνης είναι μερικές φορές αναποτελεσματική, επειδή η ευαισθητοποίηση μπορεί να έχει ξεκινήσει νωρίτερα στην εγκυμοσύνη. Επομένως, περίπου στις 28 εβδομάδες, όλες οι έγκυες γυναίκες με Rh-αρνητικό αίμα και χωρίς ιστορικό ευαισθητοποίησης λαμβάνουν επίσης μια δόση ανοσοσφαιρίνης. Επειδή δεν υπάρχει κίνδυνος από τη χρήση ανοσοσφαιρίνης RhO(D) σε ευαισθητοποιημένες γυναίκες, η ένεση μπορεί να χορηγηθεί όταν λαμβάνεται αίμα για μέτρηση τίτλου στις 28 εβδομάδες. Μερικοί ειδικοί συστήνουν μια δεύτερη δόση εάν δεν έχει συμβεί τοκετός έως τις 40 εβδομάδες. Η ανοσοσφαιρίνη Rh0(D) θα πρέπει επίσης να χορηγείται μετά από οποιοδήποτε επεισόδιο κολπικής αιμορραγίας και μετά από αμνιοπαρακέντηση ή λήψη χοριακών λαχνών. Τα αντισώματα κατά του IL παραμένουν για περισσότερο από 3 μήνες μετά από μία εφάπαξ δόση.