Περιγεννητική εγκεφαλοπάθεια: αιτίες και αντιμετώπιση

Η νεογνική εγκεφαλοπάθεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο διαταραχής της εγκεφαλικής λειτουργίας σε τελειόμηνα ή σχεδόν τελειόμηνα νεογνά κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής, που χαρακτηρίζεται από μειωμένη συνείδηση ή/και επιληπτικές κρίσεις, που συχνά συνοδεύονται από καταστολή της αναπνοής, του τόνου και των αντανακλαστικών. Ένας σημαντικός υποτύπος είναι η υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, η οποία ευθύνεται για ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων, αλλά δεν λαμβάνει υπόψη όλες τις αιτίες. Η σωστή ορολογία είναι απαραίτητη, καθώς καθορίζει τη διαγνωστική οδό, την πρόγνωση και τα νομικά δεσμευτικά συμπεράσματα σχετικά με τη συσχέτιση με την υποξία κατά τον τοκετό. [1]

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η κατανόηση της αιτιώδους συνάφειας και των συνεπειών αυτού του συνδρόμου έχει αλλάξει σημαντικά. Μια έκθεση μιας κοινής ομάδας εργασίας του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων και της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής τονίζει τις πολλαπλές οδούς που οδηγούν σε εγκεφαλική βλάβη και την προσοχή στην απόδοση ευθύνης σε ένα οξύ ενδογενές συμβάν. Αυτό έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης λανθασμένων αναδρομικών συμπερασμάτων και έχει βελτιώσει την ποιότητα της περιγεννητικής φροντίδας. [2]

Τα βασικά καθήκοντα του γιατρού είναι να αναγνωρίσει γρήγορα το σύνδρομο, να αξιολογήσει τη σοβαρότητά του χρησιμοποιώντας την τροποποιημένη κλίμακα Sarnat, να προσδιορίσει την πιθανότητα υποξικής-ισχαιμικής αιτιολογίας με βάση έναν συνδυασμό κριτηρίων και να εντοπίσει θεραπεύσιμες εναλλακτικές αιτίες, όπως η υπογλυκαιμία, η σήψη, το εγκεφαλικό επεισόδιο και η ανεπάρκεια πυριδοξίνης. Αυτό καθορίζει την έγκαιρη έναρξη νευροπροστατευτικής θεραπείας, κυρίως θεραπευτικής υποθερμίας. [3]

Οι σύγχρονες στρατηγικές διαχείρισης βασίζονται σε σαφή χρονικά παράθυρα και αντικειμενικούς δείκτες: δεδομένα αερίων αίματος και γαλακτικού οξέος, ενσωματωμένο στο πλάτος ΗΕΓ, πρώιμη μαγνητική τομογραφία και κλίμακα Sarnat. Η σωστή δρομολόγηση σε κέντρο ψύξης κατά τις πρώτες ώρες της ζωής μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα και τη σοβαρή αναπηρία. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στο ICD-10, η υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια του νεογνού κωδικοποιείται στο μπλοκ P91 «Άλλες εγκεφαλικές διαταραχές στα νεογνά», συχνά ως P91.6, με πιθανή περαιτέρω λεπτομέρεια χρησιμοποιώντας διευκρινιστικά σύμβολα. Αυτό είναι σημαντικό για την καταγραφή της νοσηρότητας και την ακριβή τεκμηρίωση των ιατρικών αρχείων. [5]

Το ICD-11 προσδιορίζει κωδικούς για την υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια ως νόσο του νευρικού συστήματος, καθώς και έναν ξεχωριστό κωδικό για την παραλλαγή στα νεογνά. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι κωδικοί είναι 8B24 «Υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια» και KB04 «Υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια σε νεογνό». Αυτή η δομή δίνει έμφαση σε μια κλινικο-αιτιολογική προσέγγιση. [6]

Για περιπτώσεις υποξικής εγκεφαλικής βλάβης εκτός της νεογνικής περιόδου, χρησιμοποιούνται διαφορετικές κατηγορίες, οι οποίες αποτρέπουν στατιστικά και κλινικά σφάλματα. Η κωδικοποίηση βασίζεται πάντα στην ηλικία, το πλαίσιο και την επιβεβαιωμένη αιτιολογία. [7]

Σε αμφιλεγόμενες καταστάσεις, είναι χρήσιμο να συμβουλευτείτε τις τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές του ICD-11, καθώς περιγράφουν τις αρχές του μετα-συντονισμού και την επιλογή του κύριου κωδικού, γεγονός που βελτιώνει την ακρίβεια των διατυπώσεων διάγνωσης. [8]

Επιδημιολογία

Στις χώρες υψηλού εισοδήματος, η συχνότητα εμφάνισης υποξικής-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας είναι περίπου 1 έως 3 περιπτώσεις ανά 1000 ζώντες γεννήσεις, με τα ποσοστά να σταθεροποιούνται τα τελευταία χρόνια σε περίπου 1,7 ανά 1000 σύμφωνα με μεγάλες ομάδες. Αυτό αντικατοπτρίζει το όριο μείωσης που έχει επιτευχθεί με τα τρέχοντα επίπεδα μαιευτικής και νεογνικής φροντίδας. [9]

Σε παγκόσμιο επίπεδο, το βάρος παραμένει σημαντικό: σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, τα ποσοστά επικράτησης κυμαίνονται ευρέως, από περίπου 1,5 έως πάνω από 20 ανά 1000, αντανακλώντας τις διακυμάνσεις στην πρόσβαση σε ποιοτική περιγεννητική φροντίδα και νεογνική αναζωογόνηση. Οι διαφορές στους ορισμούς και την καταγραφή επηρεάζουν επίσης τις εκτιμήσεις επικράτησης. [10]

Δεδομένα από τις μελέτες για το Παγκόσμιο Βάρος των Ασθενειών δείχνουν ότι η θνησιμότητα από νεογνικές διαταραχές έχει γενικά μειωθεί μεταξύ 1990 και 2019, αλλά η συχνότητα εμφάνισης νεογνικής εγκεφαλοπάθειας παραμένει υψηλή σε χώρες με περιορισμένους πόρους, γεγονός που υποστηρίζει την προτεραιότητα των προγραμμάτων για τη βελτίωση της ποιότητας της μαιευτικής φροντίδας. [11]

Ακόμη και με τη θεραπευτική υποθερμία, η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων παραμένει σημαντική, επομένως οι προσπάθειες κατευθύνονται προς την πρόληψη, την τυποποίηση της έγκαιρης διάγνωσης και την διερεύνηση πρόσθετων νευροπροστατευτικών προσεγγίσεων. [12]

Αιτιολογικό

Η αιτιολογία της νεογνικής εγκεφαλοπάθειας είναι πολυπαραγοντική. Ο βασικός υποτύπος είναι η υποξική-ισχαιμική βλάβη, που σχετίζεται με οξεία ή υποξεία υποξία και ισχαιμία κατά τη διάρκεια ή λίγο πριν από τον τοκετό, ιδιαίτερα με συμβάντα όπως αποκόλληση πλακούντα, πρόπτωση ομφάλιου λώρου και σοβαρές διαταραχές του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων προκαλείται από άλλους μηχανισμούς. [13]

Εναλλακτικές αιτίες περιλαμβάνουν λοίμωξη στη μητέρα και το νεογνό, φλεγμονή, εγκεφαλικό επεισόδιο στο νεογνό, ενδοκρανιακή αιμορραγία, σοβαρές μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, τοξικές εκθέσεις, ανεπάρκεια βιταμίνης Β6 και κληρονομικές μεταβολικές ασθένειες. Ο εντοπισμός αυτών των παραγόντων είναι κρίσιμος, καθώς πολλοί απαιτούν ειδική θεραπεία. [14]

Οι σύγχρονες ανασκοπήσεις τονίζουν ότι ο όρος «περιγεννητική εγκεφαλοπάθεια» χωρίς να προσδιορίζεται η αιτία δεν θα πρέπει να αποτελεί την τελική διάγνωση: ο λειτουργικός όρος «νεογνική εγκεφαλοπάθεια» είναι καταρχάς κατάλληλος, ακολουθούμενος από διευκρίνιση της αιτιολογίας μετά την εξέταση. Αυτή η προσέγγιση μειώνει τον κίνδυνο λανθασμένης απόδοσης και βελτιώνει την ποιότητα της έρευνας. [15]

Για να διαπιστωθεί η σύνδεση με ένα οξύ ενδογενές υποξικό συμβάν, χρησιμοποιείται ένα σύνολο κριτηρίων: έντονη μεταβολική οξέωση στα αέρια του ομφάλιου λώρου, χαμηλές βαθμολογίες στην κλίμακα Apgar στο δέκατο λεπτό, ανάγκη για παρατεταμένη αναζωογόνηση, χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στην μαγνητική τομογραφία και κλινικά και ηλεκτροφυσιολογικά σημεία. [16]

Παράγοντες κινδύνου

Οι μητρικοί και μαιευτικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την προεκλαμψία, τη χοριοαμνιονίτιδα, την αποκόλληση πλακούντα, τις ανωμαλίες του ομφάλιου λώρου, τον παρατεταμένο δύσκολο τοκετό, καθώς και τον ενδομήτριο περιορισμό ανάπτυξης και την ενδομήτρια υποξία. Αυτός ο συνδυασμός παραγόντων αυξάνει την πιθανότητα ανεπιθύμητης έκβασης και απαιτεί αυξημένη επαγρύπνηση. [17]

Στους εμβρυϊκούς παράγοντες περιλαμβάνονται οι ενδομήτριες λοιμώξεις, η αναιμία, το εγκεφαλικό επεισόδιο, οι συγγενείς δυσπλασίες και τα γενετικά μεταβολικά ελαττώματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα αγγειακά ατυχήματα στο νεογνό αποτελούν την κύρια αιτία, γεγονός που υπαγορεύει έναν διαφορετικό διαγνωστικό αλγόριθμο. [18]

Οργανωτικοί παράγοντες - η καθυστερημένη αναγνώριση της εμβρυϊκής δυσφορίας, η καθυστερημένη έναρξη της αναζωογόνησης, η έλλειψη ή η άκαιρη μεταφορά σε κέντρο ψύξης - επηρεάζουν επίσης το αποτέλεσμα, όπως φαίνεται σε μελέτες σχετικά με την ποιότητα της φροντίδας. [19]

Τέλος, οι παράγοντες κινδύνου για επίμονα νευρολογικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν τη σοβαρότητα της κλίμακας Sarnat, τη διάρκεια και τη σοβαρότητα των διαταραχών στην ηλεκτρική δραστηριότητα υποβάθρου του εγκεφάλου σύμφωνα με το ΗΕΓ και το πρότυπο της βλάβης σύμφωνα με την μαγνητική τομογραφία. [20]

Παθογένεση

Η υποξική-ισχαιμική βλάβη πυροδοτεί μια αλληλουχία ενεργειακού ελλείμματος, διεγερτικής τοξικότητας, οξειδωτικού στρες και φλεγμονής. Η διαδικασία εξελίσσεται σε φάσεις: η πρωτογενής εξάντληση ενέργειας ακολουθείται από μια λανθάνουσα φάση και στη συνέχεια από δευτερογενή ενεργειακή ανεπάρκεια, όταν συμβαίνει ένα σημαντικό μέρος του νευρωνικού θανάτου. Το χρονικό περιθώριο για παρέμβαση με θεραπευτική υποθερμία είναι στην πρώιμη περίοδο. [21]

Μορφολογικά, τα τελειόμηνα βρέφη είναι πιο πιθανό να έχουν αλλοιώσεις στα βασικά γάγγλια και τους θαλάμους, με εμπλοκή των οπίσθιων άκρων των εσωτερικών καψουλών, ή να αναπτύξουν ένα «οριακό» φλοιώδες-υποφλοιώδες πρότυπο. Ο τύπος του προτύπου σχετίζεται με τη φύση και τη διάρκεια της υποξίας και συσχετίζεται με τα κινητικά και γνωστικά αποτελέσματα. [22]

Η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση αποκαλύπτει διαταραχές στη δραστηριότητα υποβάθρου με μετάβαση σε πρότυπα χαμηλής τάσης ή «καταστολής εκρήξεων», συχνά με πρώιμη επιληπτική δραστηριότητα. Ο βαθμός και η διάρκεια της καταστολής υποβάθρου στο ΗΕΓ σχετίζονται αξιόπιστα με την πρόγνωση, η οποία επιμένει ακόμη και κατά τη διάρκεια της υποθερμίας. [23]

Σε συστηματικό επίπεδο, συχνά υπάρχει πολυοργανική βλάβη—μυοκαρδιακή δυσλειτουργία, νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχή της πήξης—που αντανακλά τη σοβαρότητα της πρωτοπαθούς υποξίας και την επιδείνωση της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Η ολοκληρωμένη υποστήριξη των οργάνων-στόχων αποτελεί μέρος της παθογενετικής θεραπείας. [24]

Συμπτώματα

Η κλινική εικόνα κυμαίνεται από ήπια λήθαργο και υπορεφλεξία έως λήθαργο και κώμα, αναπνευστική δυσχέρεια, άπνοια και γενικευμένες ή εστιακές κρίσεις. Η κλίμακα Sarnat ταξινομεί τη σοβαρότητα σε ήπια, μέτρια και σοβαρή σε έξι τομείς, τυποποιώντας την αξιολόγηση και τον έλεγχο για υποθερμία. [25]

Η ήπια μορφή συνήθως έχει ευνοϊκή έκβαση, αλλά τα τρέχοντα δεδομένα υποδεικνύουν κίνδυνο λανθάνουσας γνωστικής ανεπάρκειας, που απαιτεί σχέδιο παρακολούθησης και έγκαιρη παρέμβαση. Αυτό συνηγορεί υπέρ της προσεκτικής νευροπαρακολούθησης ακόμη και με ελάχιστα συμπτώματα. [26]

Σε μέτριες και σοβαρές μορφές, οι κίνδυνοι επιληπτικών κρίσεων, αναπνευστικής ανεπάρκειας, ανάγκης για εντατική θεραπεία και δυσμενών νευροαναπτυξιακών αποτελεσμάτων είναι υψηλοί, γεγονός που δικαιολογεί την έγκαιρη έναρξη ψύξης και παρακολούθησης με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). [27]

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε τη μεταβλητότητα του φαινοτύπου σε εναλλακτικές αιτιολογίες: για παράδειγμα, στη σήψη, προστίθενται πυρετός και αιμοδυναμική αστάθεια, ενώ στην υπογλυκαιμία, τα συμπτώματα μπορεί να παρουσιάζουν διακυμάνσεις και να συγκαλύπτονται ως υποξική βλάβη. [28]

Μορφές και στάδια

Η ταξινόμηση Sarnat παραμένει το κλινικό πρότυπο: αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης, της αυθόρμητης δραστηριότητας, του μυϊκού τόνου, των αντανακλαστικών, των αυτόνομων λειτουργιών και των επιληπτικών κρίσεων. Οι τροποποιημένες κλίμακες βελτιώνουν την αναπαραγωγιμότητα και επεκτείνουν την εφαρμογή τους κατά τις πρώτες ώρες της ζωής. [29]

Η σταδιοποίηση βοηθά στην κατηγοριοποίηση του κινδύνου, στην πρόβλεψη των αποτελεσμάτων και στον προσδιορισμό ενδείξεων για υποθερμία. Ωστόσο, στην εποχή της ψύξης, η προγνωστική αξία της καθαρά κλινικής αξιολόγησης έχει κάπως μεταβληθεί, απαιτώντας ενσωμάτωση με δεδομένα ΗΕΓ και νευροαπεικόνισης. [30]

Στην καθημερινή πρακτική, η κλίμακα συμπληρώνεται με ποσοτικές ηλεκτροεγκεφαλογραφικές μετρήσεις και αυτοματοποιημένες τάσεις δραστηριότητας υποβάθρου, οι οποίες ήδη από τις πρώτες 6-12 ώρες παρέχουν υψηλή προγνωστική ακρίβεια. [31]

Οι φαινότυποι που βασίζονται σε πρότυπα βλάβης με μαγνητική τομογραφία διακρίνονται ξεχωριστά, καθώς συσχετίζονται με τον τύπο των αναπτυξιακών διαταραχών και βοηθούν στον έγκαιρο σχεδιασμό της αποκατάστασης. [32]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η οξεία φάση μπορεί να συνοδεύεται από επιληπτική κρίση, αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση, μυοκαρδιακή δυσλειτουργία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και πήξη του αίματος. Αυτές οι καταστάσεις απαιτούν διαχείριση βάσει πρωτοκόλλου σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών. [33]

Οι μακροπρόθεσμες εκβάσεις περιλαμβάνουν εγκεφαλική παράλυση, γνωστική εξασθένηση, επιληψία και διαταραχές ομιλίας και συμπεριφοράς. Η σοβαρότητα του Sarnat, η παρατεταμένη καταστολή της υποκείμενης δραστηριότητας στο ΗΕΓ και η βαθιά βλάβη της φαιάς ουσίας στην μαγνητική τομογραφία αποτελούν ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες κακής έκβασης. [34]

Ακόμη και παιδιά με ήπια αρχικά συμπτώματα μπορεί να εμφανίσουν ανεπαίσθητα γνωστικά ελλείμματα στην προσχολική ηλικία, γεγονός που υπογραμμίζει την ανάγκη για μακροχρόνια παρακολούθηση και έγκαιρη παρέμβαση. [35]

Η ολοκληρωμένη διεπιστημονική αποκατάσταση με έγκαιρη φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία και λογοθεραπεία βελτιώνει τα λειτουργικά αποτελέσματα, ειδικά με την έγκαιρη αναγνώριση των διαταραχών. [36]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση χρησιμοποιώντας την κλίμακα Sarnat, δεδομένα για το οξύ περιγεννητικό συμβάν, αέρια αίματος ομφάλιου λώρου και πρώιμους εργαστηριακούς δείκτες. Τα κριτήρια για σοβαρή ασφυξία περιλαμβάνουν χαμηλό pH ή/και υψηλό έλλειμμα βάσης κατά την πρώτη ώρα ζωής, χαμηλές βαθμολογίες Apgar στα 10 λεπτά και την ανάγκη για παρατεταμένη αναζωογόνηση. [37]

Το ολοκληρωμένο σε πλάτος ΗΕΓ ή/και το πλήρους κλίμακας ΗΕΓ ενδείκνυνται για όλα τα παιδιά με μέτρια έως σοβαρή εγκεφαλοπάθεια, καθώς και για επιληπτικές κρίσεις: επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, εντοπίζουν σιωπηλές κρίσεις και βοηθούν στην πρόγνωση. Η μακροχρόνια παρακολούθηση του υποβάθρου και των κύκλων ύπνου κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών βελτιώνει την ακρίβεια της αξιολόγησης. [38]

Η νευροαπεικόνιση παίζει βασικό ρόλο: ο πρώιμος υπέρηχος εγκεφάλου βοηθά στον αποκλεισμό σοβαρών αιμορραγιών και υδροκεφαλίας, ενώ η μαγνητική τομογραφία (MRI) κατά την τρίτη έως πέμπτη ημέρα της ζωής αποκαλύπτει πρότυπα βλάβης στην βαθιά φαιά ουσία ή/και στις οριακές ζώνες, επιτρέποντας μια πιο ακριβή πρόγνωση και σχέδιο αποκατάστασης. Η φασματοσκοπία μαγνητικής τομογραφίας βελτιώνει την ακρίβεια της αξιολόγησης της μεταβολικής βλάβης. [39]

Οι προηγμένες εξετάσεις περιλαμβάνουν γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, γαλακτικό οξύ, αμμωνία, δείκτες φλεγμονής και καλλιέργειες αίματος εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης, καθώς και έλεγχο για μεταβολικές ασθένειες εάν η κλινική εικόνα είναι άτυπη ή δεν υπάρχουν ενδείξεις υποξίας. Αυτός ο αλγόριθμος αποτρέπει την παράλειψη θεραπείσιμων αιτιών. [40]

Πίνακας 1. Διαγνωστικά κριτήρια και τα κατώφλια τους

Συστατικό	Τι αξιολογούμε;	Κατώτατα όρια και σημειώσεις
Αέρια αίματος	pH, ανεπάρκεια βάσης	pH ≤ 7,0 ή/και έλλειμμα βάσης ≥ 16 mmol ανά λίτρο κατά την πρώτη ώρα ζωής
Άπγκαρ	Σημείο στο δέκατο λεπτό	Λιγότερο ή ίσο με 5 βαθμούς ή ανάγκη για αερισμό στα 10 λεπτά
ΗΕΓ, αΗΕΓ	Δραστηριότητα στο παρασκήνιο, επιληπτικές κρίσεις	Υπόβαθρο χαμηλής τάσης ή «καταστολής έκρηξης», ηλεκτροκλινικές κρίσεις
Νευροαπεικόνιση	Μαγνητική τομογραφία, φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού	Βλάβες των βασικών γαγγλίων και του θαλάμου ή/και των οριακών ζωνών, αλλαγές στη φωσφοκρεατίνη
Κλινική	Κλίμακα Σάρναθ	Μέτριος ή σοβαρός βαθμός από το άθροισμα των τομέων

Διαφορική διάγνωση

Η νεογνική εγκεφαλοπάθεια είναι ένα σύνδρομο, όχι ένα σύμπτωμα υποξίας. Πρέπει να αποκλειστούν η σήψη, η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η σοβαρή υπογλυκαιμία, η υποασβεστιαιμία, η υπονατριαιμία, το οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο στο νεογνό, η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, οι μεταβολικές ασθένειες και η ανεπάρκεια πυριδοξίνης. Ο προσδιορισμός της αιτίας αλλάζει τη διαχείριση και την πρόγνωση. [41]

Η ηλεκτροεγκεφαλογραφία και η νευροαπεικόνιση βοηθούν στη διαφοροποίηση των υποξικών προτύπων από το εγκεφαλικό επεισόδιο, την αιμορραγία και τη φλεγμονή. Στο εγκεφαλικό επεισόδιο, οι εστιακές αλλαγές και η πλευρίωση στο ΗΕΓ ανιχνεύονται συχνότερα, ενώ στις υποξικές αλλοιώσεις παρατηρούνται διάχυτες διαταραχές υποβάθρου. [42]

Εργαστηριακοί δείκτες καθοδηγούν την αναζήτηση: η υπογλυκαιμία και η υπασβεστιαιμία απαιτούν άμεση διόρθωση, ενώ οι θετικές καλλιέργειες αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού απαιτούν αντιβακτηριακή θεραπεία. Εάν υπάρχει υποψία κληρονομικών μεταβολικών διαταραχών, ενδείκνυται εκτεταμένος έλεγχος για οργανικά οξέα και ακυλοκαρνιτίνες. [43]

Σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις, η δυναμική του ΗΕΓ και της επαναλαμβανόμενης μαγνητικής τομογραφίας είναι καθοριστικής σημασίας, καθώς ορισμένες αλλοιώσεις εκδηλώνονται αργότερα, ειδικά σε παιδιά μετά από υποθερμία. [44]

Θεραπεία

Η βασική θεραπεία για την υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια σε τελειόμηνα και όψιμα πρόωρα βρέφη είναι η θεραπευτική υποθερμία: έναρξη εντός των πρώτων έξι ωρών ζωής, με θερμοκρασία-στόχο περίπου 33,5 βαθμούς Κελσίου και διάρκεια 72 ωρών με ελεγχόμενη επαναθέρμανση. Αυτή η μέθοδος μειώνει τη θνησιμότητα και τη σοβαρή αναπηρία, σύμφωνα με μετα-αναλύσεις και συστάσεις. [45]

Τα κριτήρια επιλογής περιλαμβάνουν ηλικία κύησης 36 εβδομάδων ή περισσότερο, βάρος 1.800 γραμμάρια, βιοχημικά σημάδια σοβαρής ασφυξίας κατά την πρώτη ώρα ζωής και κλινική μέτρια ή σοβαρή εγκεφαλοπάθεια ή/και μη φυσιολογικό υπόβαθρο σύμφωνα με το ολοκληρωμένο ως προς το πλάτος ΗΕΓ. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, η απόφαση λαμβάνεται σε συνεννόηση με το κέντρο ψύξης. [46]

Ο έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων πραγματοποιείται σύμφωνα με τα πρωτόκολλα: η φαινοβαρβιτάλη παραμένει το φάρμακο πρώτης γραμμής, ακολουθούμενη από φωσφαινυτοΐνη, λεβετιρακετάμη και μιδαζολάμη, όπως υποδεικνύεται. Τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν δείξει ότι η φαινοβαρβιτάλη είναι εξαιρετικά αποτελεσματική ως αρχική θεραπεία σε νεογνά, αν και το προφίλ των παρενεργειών της απαιτεί παρακολούθηση. Τα φάρμακα διακόπτονται πριν από το εξιτήριο εάν δεν υπάρχουν συνεχιζόμενες κρίσεις ή σημάδια επιληψίας. [47]

Η εντατική θεραπεία περιλαμβάνει την εξασφάλιση επαρκούς αερισμού και οξυγόνωσης, τη διατήρηση της νορμοθερμίας εκτός της περιόδου ψύξης, τη διόρθωση της γλυκόζης και των ηλεκτρολυτών, την προσεκτική χρήση οξυγόνου υπό έλεγχο παλμικής οξυμετρίας, την αιμοδυναμική υποστήριξη και τη διόρθωση της πήξης του αίματος. Εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης, ξεκινά αμέσως αντιβακτηριακή θεραπεία. [48]

Πίνακας 2. Θεραπευτική υποθερμία: βασικές παράμετροι

Παράμετρος	Συστάσεις
Ενδείξεις	Μέτρια ή σοβαρή εγκεφαλοπάθεια σε ≥ τριάντα έξι εβδομάδες με κριτήρια ασφυξίας ή/και παθολογικού υποβάθρου σύμφωνα με το ολοκληρωμένο ως προς το πλάτος ΗΕΓ
Αρχή	Στις πρώτες έξι ώρες της ζωής, κατά προτίμηση όσο το δυνατόν νωρίτερα
Στόχος	Η θερμοκρασία είναι περίπου τριάντα τρεις και μισό βαθμοί για εβδομήντα δύο ώρες
Θέρμανση	Αργή ταχύτητα, περίπου μισό βαθμό ανά ώρα υπό παρακολούθηση

Πίνακας 3. Θεραπεία επιληπτικών κρίσεων σε νεογνά με εγκεφαλοπάθεια

Γραμμή	Παρασκευή	Τυπική δόση φόρτωσης	Σχόλια
Πρώτα	Φαινοβαρβιτάλη	είκοσι χιλιοστόγραμμα ανά κιλό ενδοφλεβίως	Πιο αποτελεσματικό από τη λεβετιρακετάμη ως αρχική θεραπεία σύμφωνα με δεδομένα τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT)
Δεύτερος	Φωσφαινυτοΐνη ή λεβετιρακετάμη	είκοσι χιλιοστόγραμμα ανά κιλό ή εξήντα χιλιοστόγραμμα ανά κιλό ενδοφλεβίως	Η επιλογή εξαρτάται από συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών
Πυρίμαχος	Μιδαζολάμη, λιδοκαΐνη και άλλα	Σύμφωνα με το πρωτόκολλο του τμήματος	Αναθεώρηση σε συνεργασία με νεογνολόγο-νευρολόγο

Πίνακας 4. Υποστηρικτική φροντίδα στη μονάδα εντατικής θεραπείας

Κατεύθυνση	Στόχος	Σημειώσεις
Αναπνευστική υποστήριξη	Νορμοκαπνία και επαρκής οξυγόνωση	Αποφύγετε την υπεροξία, εστιάστε στην παλμική οξυμετρία και τα αέρια αίματος
Αιμοδυναμική	Σταθερή πίεση έγχυσης	Ινότροπα όπως υποδεικνύεται, προσεκτική θεραπεία με έγχυση
Μεταβολισμός	Νορμογλυκαιμία και νορμονατριαιμία	Συχνή παρακολούθηση, έγκαιρη διόρθωση παραβάσεων
Πήξη	Πρόληψη αιμορραγίας	Παρακολούθηση αιμοπεταλίων και πηκτογραμμάτων, διόρθωση σύμφωνα με τις ενδείξεις

Πίνακας 5. Τι θεωρείται σήμερα ως συμπληρωματική θεραπεία στην υποθερμία

Προσέγγιση	Τρέχουσα κατάσταση των αποδεικτικών στοιχείων
Επικουρικοί νευροπροστατευτές, κυτταρικές και άλλες νέες τεχνολογίες	Έχει ερευνηθεί ενεργά αλλά δεν αποτελεί ρουτίνα· η υποθερμία παραμένει στάνταρ.

Πρόληψη

Η πρωτογενής πρόληψη στοχεύει στη μείωση του κινδύνου οξείας ενδογενούς υποξίας: διαχείριση της εγκυμοσύνης υψηλής ποιότητας, έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία λοιμώξεων και προεκλαμψίας, παρακολούθηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης, ορθολογική διαχείριση του τοκετού και ετοιμότητα για επείγουσες μαιευτικές παρεμβάσεις. [49]

Η δευτερογενής πρόληψη περιλαμβάνει την έγκαιρη αναγνώριση και παραπομπή νεογνών με σημεία εγκεφαλοπάθειας σε κέντρο με πρόσβαση σε υποθερμία και νευροπαρακολούθηση, με έναρξη ψύξης εντός των πρώτων ωρών ζωής. Η τυποποίηση των πρωτοκόλλων μειώνει τις καθυστερήσεις και βελτιώνει τα αποτελέσματα. [50]

Η τριτογενής πρόληψη περιλαμβάνει την έγκαιρη αναγνώριση και διόρθωση παραγόντων που επιδεινώνουν την έκβαση, όπως η υπογλυκαιμία, η υπασβεστιαιμία, η αναιμία, οι λοιμώξεις, καθώς και την έγκαιρη έναρξη αποκατάστασης και οικογενειακής υποστήριξης. [51]

Ένα βασικό στοιχείο σε όλα τα επίπεδα είναι η εκπαίδευση του προσωπικού και ο διεπιστημονικός συντονισμός μεταξύ μαιευτήρων, αναισθησιολόγων, νεογνολόγων και νευρολόγων. [52]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από την αρχική σοβαρότητα σύμφωνα με την κλίμακα Sarnat, τη διάρκεια της καταστολής του υποβάθρου στο ΗΕΓ και το πρότυπο της βλάβης στην μαγνητική τομογραφία. Η βαθιά βλάβη της φαιάς ουσίας και ένα μακροχρόνιο δυσμενές υπόβαθρο σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο σοβαρών συνεπειών. [53]

Η θεραπευτική υποθερμία μειώνει τον κίνδυνο θανάτου και σοβαρής αναπηρίας, αλλά δεν τον εξαλείφει εντελώς, επομένως η έγκαιρη αποκατάσταση και η δυναμική παρακολούθηση από μια διεπιστημονική ομάδα είναι κρίσιμες. [54]

Οι αυτοματοποιημένες και ποσοτικές μέθοδοι ανάλυσης ΗΕΓ κατά τις πρώτες ώρες της ζωής επιδεικνύουν υψηλή προγνωστική ακρίβεια και είναι πιθανό να γίνουν πρότυπο για τη λήψη αποφάσεων και την πληροφόρηση για την οικογένεια. [55]

Ακόμα και με ευνοϊκά πρώιμα σημάδια, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται οι γνωστικές λειτουργίες και η γλώσσα στην πρώιμη παιδική ηλικία, καθώς ορισμένα ελλείμματα εμφανίζονται αργότερα. Η έγκαιρη παρέμβαση βελτιώνει τα εκπαιδευτικά και κοινωνικά αποτελέσματα. [56]

Συχνές ερωτήσεις

• Είναι η «περιγεννητική εγκεφαλοπάθεια» και η «νεογνική εγκεφαλοπάθεια» το ίδιο πράγμα;

Όχι. Η τρέχουσα πρακτική συνιστά τη χρήση του όρου «νεογνική εγκεφαλοπάθεια» ως συνδρομική διάγνωση κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής και στη συνέχεια τον προσδιορισμό της αιτίας, για παράδειγμα, «λόγω υποξικής-ισχαιμικής βλάβης». Ο όρος «περιγεννητική εγκεφαλοπάθεια» χωρίς να προσδιορίζεται η αιτία θεωρείται μη πληροφοριακός. [57]

• Ποια είναι η βέλτιστη στιγμή για να ξεκινήσει η υποθερμία;

Το συντομότερο δυνατό, αλλά όχι αργότερα από έξι ώρες ζωής. Διάρκεια: εβδομήντα δύο ώρες με θερμοκρασία-στόχο περίπου τριάντα τρεις και μισό βαθμούς και ελεγχόμενη θέρμανση. [58]

• Ποιο αντισπασμωδικό φάρμακο πρέπει να επιλέξω πρώτα;

Η φαινοβαρβιτάλη παραμένει το φάρμακο πρώτης γραμμής σε νεογνά, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια. Εάν είναι αναποτελεσματική, η φωσφαινυτοΐνη, η λεβετιρακετάμη και η μιδαζολάμη χρησιμοποιούνται σύμφωνα με το πρωτόκολλο. [59]

• Ποια είναι τα πιο δυσμενή σημάδια στην μαγνητική τομογραφία;

Οι βλάβες των βασικών γαγγλίων, του θαλάμου και των οπίσθιων άκρων των εσωτερικών καψουλών, ειδικά σε συνδυασμό με παρατεταμένη καταστολή υποβάθρου ΗΕΓ, προβλέπουν υψηλότερο κίνδυνο κινητικής και γνωστικής εξασθένησης.[60]

• Είναι αλήθεια ότι οι ήπιες μορφές περνούν πάντα χωρίς συνέπειες;

Όχι πάντα. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν κίνδυνο ανεπαίσθητων γνωστικών και συμπεριφορικών προβλημάτων, επομένως όλα τα παιδιά θα πρέπει να παρακολουθούνται και να λαμβάνουν έγκαιρη παρέμβαση. [61]