Διαταραχή του εξαερισμού

Παραβίαση αερισμού - είναι να αυξηθεί PaCO ₂ (υπερκαπνία), όπου αναπνευστική λειτουργία μπορεί να είναι πιο σίγουροι των δυνάμεων του σώματος.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες είναι η επιδείνωση του άσθματος και της ΧΑΠ. Εκδηλώνεται ως δύσπνοια, ταχυπενία και άγχος. Μπορεί να είναι η αιτία θανάτου. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά δεδομένα και μελέτες αερίων αρτηριακού αίματος. Η ακτινολογική εξέταση του θώρακα και μια κλινική μελέτη μας επιτρέπουν να διευκρινίσουμε τα αίτια αυτής της κατάστασης. Η θεραπεία εξαρτάται από την ειδική κλινική κατάσταση και συχνά απαιτεί αερισμό.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Τι προκαλεί διαταραγμένο αερισμό;

Η υπερκαπνία εμφανίζεται όταν η μείωση του κυψελιδικού αερισμού ή η αδυναμία αερισμού αντισταθμίζουν την αυξημένη παραγωγή CO2.

Η μείωση του κυψελιδικού αερισμού είναι αποτέλεσμα του μειωμένου αερισμού του λεπτού ή του αυξημένου αερισμού του νεκρού χώρου.

Ο μικρός αερισμός μειώνεται όταν το φορτίο δεν ταιριάζει με το αναπνευστικό σύστημα και την ικανότητα του σώματος να παρέχει επαρκή εξαερισμό.

Ο φυσιολογικός νεκρός χώρος είναι μέρος του αεραγωγού, ο οποίος δεν συμμετέχει στην ανταλλαγή αερίων. Περιλαμβάνει ανατομικό νεκρό χώρο (στοματοφάρυγγα, τραχεία) και κυψελιδικά νεκρός χώρος (τον όγκο των κυψελίδων που αερίζονται, αλλά δεν διαχέεται). Η φυσιολογική νεκρός χώρος κανονικά είναι 30-40% του συνολικού αναπνεόμενου όγκου, αλλά μπορεί να αυξηθεί στο 50% όταν ενδοτραχειακή διασωλήνωση και περισσότερο από το 70% με τη μαζική πνευμονική εμβολή, σοβαρό εμφύσημα και του status asthmaticus. Με συνεχή αερισμό λεπτών, η αύξηση του νεκρού χώρου μειώνει τις εκπομπές CO2.

Το Hypercapnia είναι αποτέλεσμα παραβίασης του εξαερισμού. Η αύξηση της παραγωγής CO2 μπορεί να παρατηρηθεί με πυρετό, σήψη, τραύμα, υπερθυρεοειδισμό, κακοήθη υπερθερμία και αύξηση της επιβάρυνσης του αναπνευστικού συστήματος.

Η υπερκαπνία οδηγεί σε μείωση του ρΗ του αρτηριακού αίματος (αναπνευστική οξέωση). Σοβαρή οξέωση (ρΗ <7,2) προκαλεί στένωση των πνευμονικών αρτηριολίων, συστημική αγγειοδιαστολή, μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, υπερκαλιαιμία, υπόταση, και υπερδιεγερσιμότητα του μυοκαρδίου, αυξάνοντας την πιθανότητα σοβαρές αρρυθμίες. Η οξεία υπερκαπνία προκαλεί εγκεφαλική αγγειοδιαστολή και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Η διόρθωση της οξέωσης οφείλεται στα ρυθμιστικά συστήματα του αίματος και του ουροποιητικού συστήματος. Ωστόσο, η αύξηση της Ra-CO2 γίνεται ταχύτερα από την αντίδραση των αντισταθμιστικών μηχανισμών (στην άπνοια, το PaCO2 αυξάνεται με ρυθμό 3-6 mm Hg).

Συμπτώματα διαταραχών αερισμού

Το κύριο σύμπτωμα της παραβίασης του εξαερισμού είναι η δύσπνοια. Μπορεί να υπάρχουν ταχύπνοια, ταχυκαρδία, η συμπερίληψη επιπρόσθετων μυών αναπνοή, αυξημένη εφίδρωση, διέγερση, μειώνοντας το συνολικό αναπνεόμενο όγκο, αναπνοή ανώμαλη επιφάνεια, παράδοξη κίνηση του κοιλιακού τοιχώματος.

Οι διαταραχές του ΚΝΣ μπορεί να είναι από ήπια έως σοβαρή με κατάθλιψη και κώμα. Η χρόνια υπερκαπνία είναι καλύτερα ανεκτή από την οξεία υπερκαπνία.

Διάγνωση διαταραχών αερισμού

Παραβίαση του εξαερισμού μπορεί να υπάρχουν υπόνοιες σε ασθενείς με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων, αναπνευστική καταστολή, κυάνωση, διαταραχή της συνείδησης και παθολογία, η οποία οδηγεί σε νευρομυϊκές αδυναμία. Η ταχυπνεία (αναπνευστική συχνότητα> 28-30 ανά λεπτό) δεν μπορεί να διαρκέσει πολύ, ειδικά στους ηλικιωμένους.

Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια μελέτη έκτακτης ανάγκης για τα αρτηριακά αέρια αίματος, να συνεχιστεί η παλμομετρία και να πραγματοποιηθεί μια ακτινολογική εξέταση των πνευμόνων. Η παρουσία αναπνευστικής οξέωσης (π.χ. PH <7,35 και PCO2> 50) επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Σε ασθενείς με χρόνιες διαταραχές αερισμού, παρατηρείται αύξηση της PCO2 (60-90 mm Hg) και το pH αντισταθμίζεται μετρίως. έτσι σε αυτούς τους ασθενείς το επίπεδο της μείωσης του pH δεν αποτελεί σημαντικό σημάδι οξείας υποαερισμού.

Η εξέταση των λειτουργικών εξετάσεων επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση για τη διάγνωση μιας αρχικής βλάβης του αερισμού, ειδικά σε ασθενείς με νευρομυϊκή αδυναμία, στους οποίους μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς πρόδρομες ουσίες. Η ζωτική χωρητικότητα είναι από 10 έως 15 ml / kg και η μέγιστη εισπνευστική πίεση είναι 15 cm νερού. Art. προτείνουν απειλητική κατάσταση.

Μετά τον εντοπισμό αυτής της κατάστασης, θα πρέπει να εγκαταστήσετε την αιτία του. Μερικές φορές η αιτία εμφανής και σχετίζονται με μία συγκεκριμένη ασθένεια (π.χ., άσθμα, βαριά μυασθένεια και άλλοι.). Ωστόσο, άλλες αιτίες, όπως η πνευμονική εμβολή στην μετεγχειρητική περίοδο, νευρολογικές, ή νευρομυϊκές διαταραχές, κ.λπ. κατάσταση Ε Νευρομυϊκές μπορεί να αξιολογηθεί με λειτουργικές δοκιμές (την δύναμη των εισπνοής και εκπνοής), νευρομυϊκές αγωγιμότητας (ηλεκτρομυογράφημα και νευρικής αγωγιμότητας μελέτες) και προκαλεί εξασθένηση μοτίβο ( τοξικολογικές μελέτες, μελέτες του ύπνου, τη λειτουργία του θυρεοειδούς, και άλλοι.).

[8], [9], [10], [11], [12]

Θεραπεία των διαταραχών αερισμού

Η αντιμετώπιση των διαταραχών του αερισμού πρέπει να αποσκοπεί στην εξάλειψη της ανισορροπίας μεταξύ του φορτίου και των αποθεμάτων του αναπνευστικού συστήματος. Προφανή αίτια (όπως ο βρογχόσπασμος, το ξένο σώμα, η απόφραξη της βλέννας των αεραγωγών) πρέπει να εξαλειφθούν.

Οι δύο άλλες πιο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν το άσθμα (asthmaticus κατάσταση (AU) και COPD. Αναπνευστική ανεπάρκεια στην ΧΑΠ που εκφράζεται από τον όρο «οξεία» σε χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια (OHDN) (οξεία-επί-χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια -ACRF).

Θεραπεία της ασθματικής κατάστασης

Οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Το NIPPV σας επιτρέπει να μειώσετε γρήγορα τη δουλειά των αναπνευστικών μυών και σε μερικούς ασθενείς να αποφύγετε τη διασωλήνωση ή να έχετε ένα χρονικό αποθεματικό για την πραγματοποίηση του αποτελέσματος της φαρμακευτικής θεραπείας. Αντίθετα, οι ασθενείς με ΧΑΠ που έχουν μάσκα προσώπου είναι πολύ αποτελεσματική σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα μάσκα επιδεινώνει την αίσθηση της έλλειψης αέρα, έτσι ώστε να συνηθίσει τη μάσκα πρέπει να είναι σταδιακή. Αφού εξηγεί τα οφέλη της μάσκας, εφαρμόζεται στο πρόσωπο και εφαρμόζεται μια μικρή πίεση - CPAP 3-5 cm νερού. Art. Μετά την εξοικείωση, η μάσκα εφαρμόζεται σφιχτά στο πρόσωπο, η πίεση αυξάνεται μέχρι να εμφανιστεί η άνετη κατάσταση του ασθενούς και η εργασία του αναπνευστικού μυός να μειωθεί. Οι τελικές ρυθμίσεις είναι συνήθως οι ακόλουθες: IPAP 10-15 cm νερού. Art. και EPAP 5-8 cm νερού. Art.

Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση ενδείκνυται με επιδείνωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας, η οποία κλινικά εκδηλώνεται με παραβίαση της συνείδησης, μονοσαυλωτικό λόγο και ρηχή αναπνοή. Το επίπεδο των αερίων αρτηριακού αίματος, που υποδεικνύει αύξηση της υπερκαπνίας, αποτελεί επίσης ένδειξη για διασωλήνωση της τραχείας. Παρόλα αυτά, η μελέτη των αερίων αίματος δεν θεωρείται υποχρεωτική και δεν πρέπει να αντικαθιστά την ιατρική λύση. Η οροτραχειακή διασωλήνωση προτιμάται από τη ρινική διασωλήνωση, καθώς επιτρέπει τη χρήση σωλήνων μεγαλύτερης διαμέτρου μειώνοντας την αντίσταση στη ροή του αερίου.

Μετά τη διασωλήνωση, οι ασθενείς με άσθμα μπορεί να αναπτύξουν υπόταση και πνευμοθώρακα. Ο αριθμός αυτών των επιπλοκών και η σχετική θνησιμότητα μειώθηκαν σημαντικά με την εισαγωγή μιας μεθόδου που στοχεύει στον περιορισμό της δυναμικής υπερανάπτυξης των πνευμόνων παρά στην επίτευξη κανονικής πίεσης του P2O2. Με την ασθματική κατάσταση, ο αερισμός, ο οποίος συμβάλλει στην επίτευξη κανονικού ρΗ, συνήθως έχει ως αποτέλεσμα σημαντική υπερέκφραση των πνευμόνων. Για να αποφευχθεί αυτό, οι αρχικές ρυθμίσεις του ανεμιστήρα γίνονται ως εξής: όγκος αναπνοής 5-7 ml / kg και ρυθμός αναπνοής 10-18 ανά λεπτό. Η ροή των αερίων μπορεί να είναι αρκετά υψηλή (120 l / min) με σχήμα τετραγωνικού κύματος. Αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να μειώσετε τον λεπτό αερισμό και να αυξήσετε το χρόνο εκπνοής. Η επικίνδυνη δυναμική υπερπληθωρισμός των πνευμόνων είναι απίθανη εάν η πίεση του οδοστρώματος είναι κάτω από 30-35 cm νερού. Art. και ένα εσωτερικό PEEP κάτω από 15 cm νερού. Art. Η πίεση του οδοστρώματος είναι πάνω από 35 cm νερού. Art. μπορεί να διορθωθεί μειώνοντας τον παλιρροϊκό όγκο (υποθέτοντας ότι η υψηλή αρτηριακή πίεση δεν είναι το αποτέλεσμα της χαμηλής τάσης του θώρακα ή του κοιλιακού τοιχώματος) ή του αναπνευστικού ρυθμού.

Κατ 'αρχήν, η μέγιστη πίεση μπορεί να μειωθεί μειώνοντας τον ρυθμό ροής ή αλλάζοντας την καμπύλη της αναπνευστικής οδού προς τα κάτω, αλλά αυτό δεν μπορεί να γίνει. Μια χαμηλή ροή αέρα μειώνει τον χρόνο εκπνοής, αυξάνει τον υπολειπόμενο όγκο των πνευμόνων στο τέλος της εκπνοής, με αποτέλεσμα ένα υψηλό εσωτερικό PEEP.

Κατά την εφαρμογή χαμηλής αναπνεόμενους όγκους υπερκαπνία μπορεί να εξελιχθεί, αλλά θεωρείται ότι είναι το μικρότερο κακό σε σύγκριση με την πνευμονική υπερδιάταση. Συνήθως, αρτηριακό pH στο αίμα πάνω από 7,15 κανονικά ανεκτές, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτεί την χρήση υψηλών δόσεων των ηρεμιστικά και οπιοειδών. Μετά διασωλήνωση θα πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση των μυοχαλαρωτικών στα periintubatsionnom περίοδο και σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές και μερικές φορές μη αναστρέψιμες μυοπάθεια, ειδικά όταν εφαρμόζεται πάνω από 24 ώρες. Για τη θεραπεία της διέγερσης πρέπει να χορηγείται ηρεμιστικά, μυοχαλαρωτικά αντ 'αυτού.

Στους περισσότερους ασθενείς, την 2η-5η ημέρα, η κατάσταση βελτιώνεται, πράγμα που μας επιτρέπει να ξεκινήσουμε την αποβολή από τον αναπνευστήρα. Προσεγγίσεις εξαίρεσης από τον εξαερισμό στη σελίδα 456.

OCDD θεραπεία

Σε ασθενείς με OCHD, το κόστος αναπνοής είναι αρκετές φορές υψηλότερο από ότι σε ασθενείς χωρίς ταυτόχρονη πνευμονική νόσο, το αναπνευστικό σύστημα αποικοδομείται γρήγορα. Σε αυτούς τους ασθενείς, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν και να εξαλειφθούν εγκαίρως οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη μιας τέτοιας κατάστασης. Για να αποκατασταθεί η ισορροπία μεταξύ νευρομυϊκή κατάσταση και φορτίο στο αναπνευστικό σύστημα, που χρησιμοποιείται βρογχοδιασταλτικά και κορτικοστεροειδή για την εξάλειψη απόφραξη και δυναμική υπερδιάταση των πνευμόνων, αντιβιοτικά - για τη θεραπεία της λοίμωξης. Η υποκαλιαιμία, η υποφωσφαταιμία και η υπομαγνησιμία μπορούν να επιδεινώσουν την μυϊκή αδυναμία και να επιβραδύνουν τη διαδικασία αποκατάστασης.

Το NIPPV προτιμάται για πολλούς ασθενείς με OCDN. Πιθανώς περίπου το 75% των ασθενών που λαμβάνουν NIPPV δεν χρειάζονται τραχειακή διασωλήνωση. Τα πλεονεκτήματα αυτού του εξαερισμού είναι η ευκολία χρήσης, η δυνατότητα προσωρινής παύσης, ενώ βελτιώνεται η κατάσταση του ασθενούς, διευρύνοντας τις δυνατότητες ανεξάρτητης αναπνοής. Εάν είναι απαραίτητο, γίνεται εύκολη επανεκκίνηση του NIPPV.

Τυπικά, ορίζονται οι ακόλουθες παράμετροι: IPAP10-15 cm νερού. Art. και EPAP 5-8 cm νερού. Art. Στη συνέχεια, ανάλογα με την κλινική κατάσταση, οι παράμετροι διορθώνονται. Η σχέση με την πιθανή επίδραση του υψηλού IPAP στους πνεύμονες είναι η ίδια όπως αναφέρθηκε προηγουμένως.

Η επιδείνωση της κατάστασης (η ανάγκη για διασωλήνωση) αξιολογείται με κλινικά δεδομένα. η αξιολόγηση της σύνθεσης αερίων του αίματος μπορεί να είναι παραπλανητική. Έτσι, μερικοί ασθενείς είναι ικανοί να επιτηρούν υψηλές τιμές υπερκαπνίας, ενώ άλλες σε χαμηλότερες τιμές χρειάζονται διασωλήνωση της τραχείας.

Ο στόχος του μηχανικού αερισμού με OCDD είναι η ελαχιστοποίηση της δυναμικής υπερπληθωρισμού των πνευμόνων και η ανακούφιση του φορτίου από τους υπερβολικά αναπνευστικούς μύες. Αρχικά συνιστάται να χρησιμοποιήσετε το A / C με παλιρροιακό όγκο 5-7 ml / kg, αναπνευστικός ρυθμός 20 έως 24 ανά λεπτό, προκειμένου να περιοριστεί η εμφάνιση των υψηλής εσωτερικής PEEP μερικοί ασθενείς απαιτείται μείωση του αναπνευστικού ρυθμού. Σε αντίθεση με το εσωτερικό PEEP, η συσκευή ορίζει την τιμή του PEEP, που αποτελεί PEEP <85% της εσωτερικής PEEP (συνήθως 5-10 cm H2O). Αυτό μειώνει το έργο που γίνεται στην αναπνοή και σπάνια συμβάλλει στη δυναμική υπέρ-αναπνοή των πνευμόνων.

Στους περισσότερους ασθενείς, το A / C θα πρέπει να διακόπτεται 24-48 ώρες πριν μεταφερθεί σε αυθόρμητη αναπνοή. Με ασθματική κατάσταση, οι ασθενείς είναι συνήθως φορτωμένοι σε μεγάλο βαθμό σε αντίθεση με το SA, το οποίο απαιτεί ήπια καταστολή. Ωστόσο, είναι συχνά αδύνατο να επιτευχθεί επαρκής χαλάρωση. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς, δεδομένου ότι μπορεί να προσπαθήσει να ενεργοποιήσετε τις αναπνευστικών μυών, η οποία θα οδηγήσει σε χαμηλή πίεση στους αεραγωγούς στην αρχή ή στο έμπνευσης, η αδυναμία να τρέξει τον αναπνευστήρα σκανδάλη και υποδεικνύουν υψηλή εσωτερική PEEP ή / και αδυναμία των αναπνευστικών μυών. Οι ρυθμίσεις του αναπνευστήρα θα πρέπει να είναι τέτοιες ώστε να ελαχιστοποιούν αυτό το φαινόμενο με παράταση του χρόνου εκπνοής. οι ανεπιτυχείς προσπάθειες αποβολής από έναν αναπνευστήρα συχνά συνδέονται με την κόπωση των αναπνευστικών μυών. Σε αυτή την περίπτωση, να γίνει διάκριση μεταξύ της αδυναμίας των αναπνευστικών μυών με αποτέλεσμα την κόπωση και μειωμένη δύναμη - είναι αδύνατο.